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1、腹部损伤肝损伤急诊外科孙娟肝脏损伤 肝脏的解剖特点肝脏的解剖特点：1） 体积大，重量大，质地脆弱胸腹钝性伤或穿透伤中容易受累。2）血运丰富，结构和功能复杂伤情较重 易发生失血性休克或胆汁性腹膜炎。肝脏损伤损伤特点损伤特点：死亡率高、并发症发生率高。肝脏损伤原因肝脏损伤原因：战时多为火器伤。刺伤、交通或工业事故。复苏时粗暴的胸外按压。新生儿分娩时受到狭窄的产道挤压。助产、人工呼吸时手法不当。肝脏损伤开放性损伤开放性损伤刺伤贯通伤或盲管伤广泛损伤或损毁 肝脏损伤分类肝脏损伤分类闭合性损伤闭合性损伤肝包膜下血肿肝实质挫裂伤浅表的裂伤深在的中央型挫裂伤肝脏损伤 手术探查目的手术探查目的： 彻底查明伤情
2、、确切止血、防止胆瘘、清除失活的肝组织和充分引流。肝脏损伤 手术探查原则手术探查原则：1）可用纱垫压迫）可用纱垫压迫 创面暂时止血，创面暂时止血， 同时用手指或同时用手指或 橡皮管阻断肝橡皮管阻断肝 十二指肠韧带十二指肠韧带 控制出血。控制出血。2）将止血海绵等）将止血海绵等 填入创面，再填入创面，再 以纱布堵塞。以纱布堵塞。止血止血 缝合缝合是治疗肝脏裂伤最是治疗肝脏裂伤最常用的方法，但并常用的方法，但并非所用的裂伤都适非所用的裂伤都适用单纯缝合。用单纯缝合。引流引流充分的腹腔引流可充分的腹腔引流可防止发生膈下脓肿、防止发生膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、感胆汁性腹膜炎、感染等染等。 缝合：是治疗肝
3、脏裂伤最常用的方法，但并非所用的裂伤缝合：是治疗肝脏裂伤最常用的方法，但并非所用的裂伤都适用单纯缝合。都适用单纯缝合。 边缘整齐的裂伤边缘整齐的裂伤可做间断普通缝合，常规放置引流管。 深在的裂伤深在的裂伤做浅表的缝合及缝合损伤的血管和胆管，然后穿过底部缝合引流。 创面有失活组织者创面有失活组织者先清除失活组织，再止血缝合。 不整齐和创面大的挫裂伤不整齐和创面大的挫裂伤先清除失活组织，再止血缝合。对于有时已不可能对拢缝合，可用网膜覆盖创面并加以固定、放置引流管。 肝脏损伤 手术方式： 肝动脉结扎术 肝切除术 肝脏损伤合并肝静脉主干或后段下腔静脉 破裂的处理 肝动脉结扎术 适应症适应症：深在而复杂
4、的肝裂伤经缝扎创面血管,仍不能 控制出血时。 分类分类： 1）肝总动脉结扎术 2）左肝或右肝动脉结扎术 3）结扎肝固有动脉术 肝切除术 适应症适应症：肝动脉结扎效果不满意。 1）肝组织严重破裂。 2）伤及肝内主要血管和（或）胆管。 3）创伤造成大片失活组织。 4）无法控制的出血。肝切除术 肝切除是把双刃剑临床和实验室证明，保存20%的正常肝组织便能存活。手术创伤大，死亡率高达 50%肝切除术 肝切除原则： 彻底切除失活、坏死组织，结扎损伤的血管，同时尽量保存正常的肝细胞。放置充分的腹腔引流。肝切除术 并发症感染感染胆瘘胆瘘出血出血胆道出血胆道出血表现：表现：肝囊肿膈下囊肿、胆汁性腹膜炎。原因原
5、因：异物、血凝块、胆管创面缝扎不善、引流不畅等。处理处理：保持引流通畅，抗生素治疗，全身支持。表现：表现：脓肿、胆汁性腹膜炎、外瘘。原因原因：术中遗漏较大肝管分支，遗留的失活组织液化、感染、脱落。处理处理：早期加强引流，长期不愈手术治疗。表现：表现：出血。原因：原因：肝包膜下血肿破裂。处理处理：出血缓和的经输液或少量输血能保持病情稳定的，保守治疗。出血猛烈，引起血压波动的予手术治疗。表现：表现：周期性上腹疼，黄疸、呕血、黑便。原因原因：来源于损伤处动脉，因局部坏死、液化造成血管与胆道相通。处理处理：选择性动脉栓塞（首选）。病案介绍 患者舒春斌，男性，27岁，于2014年6月14日以“右侧胸腹部
6、外伤4小时”为主诉入院。 现病史 患者于4小时前工作时不慎坠落，当即感右侧胸部疼痛，呼吸时疼痛加重，感腹部持续性钝痛，以右侧上腹部为主，无放射，腹痛持续性加重，伴腹胀，立即被他人送往当地医院就诊，计测血压75/50mmHg,当地医院给予补液及升压药物应用（具体不详），行胸片提示右侧多发肋骨骨折，腹部B超提示肝破裂，大量腹腔积液，因当地条件有限立即转来我院，来我院急诊开放两路静脉通道补液纠正休克行胸部CT, 及全身增强CT，检查提示，右前肋骨多发骨折，双肺下叶炎症，右侧胸膜腔积液，并少量积气，左侧胸膜肥厚，肝脏破裂并肝内及肝脾周围腹盆腔积血积液胃腔扩张积液积气。腹部彩超提示：肝破裂，腹腔大量积液
7、，并以创伤失血性休克，严重多发伤，腹部闭合性损伤，创伤性肝破裂，胸部闭合性损伤，右侧多发肋骨骨折，右侧少量胸腔积液，右侧少量气胸，多发软组织损伤为诊断收入我科。现病史 于6月14日 在急诊全麻下行清创性肝右叶部分切除，肝破裂修补，肝后下腔静脉破裂修补，无菌绷带破裂创面填塞止血。止血术腹腔引流术，术毕反ICU复苏继续治疗于6月18日，经主管医生会诊后，转入我科，平车入室，患者神志清，精神欠佳，自述胸部及腹部切口处疼痛，右侧肩胛及全身多处皮肤青紫，胸部双侧胸廓呼吸活动度一致，予以胸带外固定，腹部切口处敷料清洁，留有肝固引流管一根呼吸活动度一致，予以胸带外固定，腹部切口处敷料清洁，留有肝周引流管一根
8、引出血性液20ml,盆腔引流管一根引出少量血性液，予以腹带外固定，留置导尿管一根，小便质清色黄，予以间断夹闭，于6月20日拔除尿管后，自行排尿，于6月29日21点患者自述胸闷气憋，SPO285%-88%之间通知主治医生请胸外科会诊后，予以床旁行双侧胸侧闭式引流术，术后右侧胸腔引出血性液400ml，左侧胸引出血性液200ml，遵医嘱给予间断夹闭，血氧饱和度在99%-95%之间。患者于6月1821日体温波动在38.936度之间。 过往史 患者既往体键。婚姻史已婚未育家族史家庭主要成员体健，否认有家族中有遗传病患者。辅助检查 6月14日腹部B超检查提示肝破裂，肝周积液，大量腹水6月18日胸腹部B超检
9、查提示：双侧胸腔积液，少量腹水。6月23日CT检查提示：两侧胸膜腔积液较前减少，两肺炎症较前吸收，双肺下叶膨胀不全较前复张，肝周积液较前吸收，右侧少量气胸。护理问题：1.皮肤完整性受损：与强迫体位、大小便失禁、营养缺乏有关。2.清理呼吸道无效：与痰液粘稠及无力咳嗽有关。3.焦虑：与角色改变，对疾病缺乏了解有关。4.营养失调（低于机体需要量）：与摄入不足和消耗增加有关。5.知识缺乏：与缺乏综合治疗知识及康复知识有关。6.舒适的改变（疼痛）：与体位受限、手术切口、组织创伤、引流管牵拉有关。7.有关潜在的并发症：有肺部张，坠积性肺炎，伤口感染，皮肤坏死，患侧肢体水肿，压疮，泌尿系感染，便秘等。8. 有的病情反复的危险：与机体低抵抗力，各种管道，低营养，状况等因素有关。 护理措施1.严密监测生命体征：神志，瞳孔，T,P,R,BP,出入量，各种管道护理，以及各种药物的效果及不良反应的监测的，有异常及时通知医生处理。2给予雾化吸入，指导有效咳嗽，预防肺部感染，指导患者吹气球深呼吸等措施。3.做好基础护理，管道护理，六洁，病房陪客的管理，严格无菌操作，减少感染率。4.给予气垫床增加营养，肠内肠外等，给予受压皮肤按摩，预防压疮。5.心理护理，跟患者多交流，增进感情，增加患者恢复疾病的信心。6.术后饮食指导：少量多餐，进易消化的高蛋白，高热量，高维生素饮食，忌辛辣刺激生冷，产气的食物。 谢谢大家
