2023年儿科复习最全面精品资料2友谊病例题库2 3

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1、结缔组织病病例题 病例一 病例摘要（难） 性别: 女 年龄 10 岁 5 月 主 诉: 指趾端红肿、鼻部红斑 20 天，发热 5 天 现 病 史: 患儿于入院前 20 天无明显诱因的出现双手胀痛，指端皮肤红肿破溃，同时鼻尖、鼻翼皮肤出现充血性红斑，给予热水湿敷双手后无效，指端红肿加重，鼻部斑疹逐渐扩大，于入院前 1 周患儿双足趾端皮肤亦出现红肿，于入院前 5 天患儿出现发热，体温为 38 度，伴盗汗、乏力，肩部及大腿肌肉酸痛，无咳嗽、咳痰、腹痛、面色苍白、鼻衄等，自服百服宁，仍每日下午及晚上发热，体温波动于 38-39 度之间，于入院前 2 天患儿下唇粘膜出现溃疡，于入院前 1 天患儿体温升至

2、 39.3 度，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，今日来我院门诊，查血常规示白细胞 4.4 109/ L，血色素 101g/L ，红细胞 3.17 1012/ L，血小板 66109/ L，中性 50.9 ，淋巴 45.3 ，单核 3.8 ，CRP8mg/L ；尿常规：蛋白 3，潜血 3，白细胞微量，镜检白细胞 1-2 个/ HP，镜检红细胞 2-3 个/ HP，为进一步诊治收入院。 患儿自发病来，精神较弱，睡眠食欲可，无体重减轻、关节疼痛、脱发、日光过敏等。病程中未服用激素。尿量偏少，色黄，大便正常， 既往史: 体健。 家族史: 父母体健，否认家族遗传病史。 查体: 血压 130/60 mmHg ，

3、精神反应稍弱，指趾端皮肤红肿、破溃，鼻尖及鼻翼皮肤可见充血性斑疹，左颈部可及 2-3 个直径 0.5 厘米大小淋巴结，光滑活动无压痛，下唇可见直径 0.5 厘米大小溃疡，双肺呼吸音清，心音有力，心率 100 次/ 分，律齐，肝脾未及，神经系统检查未见异常。 问题： 一、 诊断 二、 诊断依据 三、 鉴别诊断 四、 辅助检查 五、 治疗原则 参考答案（10 分） 一、诊断（2 分） 系统性红斑狼疮 二、诊断依据（2 分） （症状 0.75 分；体征 0.75 分；化验检查 0.5 分） 患儿为青春期女童，病史 20 天，以雷诺氏征、皮疹、发热、肌肉疼痛、口腔溃疡、乏力为主要临床表现。入院查体可见

4、鼻尖及鼻翼皮肤可见充血性斑疹，指趾端皮肤红肿、破溃，左颈部可及2-3 个直径 0.5 厘米大小淋巴结，光滑活动无压痛，下唇可见直径0.5 厘米大小溃疡，辅助检查血常规提示血色素及血小板减低，尿蛋白及尿潜血均为阳性，故系统性红斑狼疮可能性大，入院后进一步完善相关辅助检查如自身抗体、补体 C3、补体 C4、循环免疫复合物、心电图、超声心动图、腹部 B超、脑电图、脑血流图、头颅 CT等协诊。 三、鉴别诊断（2 分） 1. 皮肌炎（1分） 本患儿有面部皮疹，伴肌肉疼痛，故应注意本病可能。但患儿无眼眶周围浮肿，掌指关节和近端指间关节背侧红色鳞屑样皮疹（即Gottron 氏征），无对称性近端肌无力，与本患

5、儿临床不符，故依据不足，待入院后查肌酶、必要时查肌电图、肌活检以协诊。 2. 血液系统疾病（0.5 分） 本患儿有发热、乏力、肌肉疼痛，查体颈部淋巴结肿大，于门诊查血常规提示血色素及血小板均减低，故需注意本病可能，待入院后行骨髓穿刺活检以协助诊断。 3. 混合性结缔组织病（0.5 分） 本患儿有雷诺氏征，伴发热，血常规二系减低，故应注意本病的可能性。但本患儿无手指腊肠样改变，无严重肌炎表现，不支持本病，继续动态观察患儿病情变化以协助诊断。 四、辅助检查（2 分） （一）1自身抗体 2. 补体C3、补体C4 3. 循环免疫复合物，4. 生化全套心肌酶（注意肌酶）、肌电图，5. 骨髓穿刺。6. 眼

6、底/PPD（各0.25 分） （二）1. 心电图 2. 超声心动图 3. 胸片 4. 腹部B超 5. 脑电图、脑血流图、头颅CT（各0.1 分） 五、治疗原则（2 分） 1. 对症支持治疗：予能量合剂保护脏器治疗；（0.5 分） 2. 患儿有雷诺氏征，可加用潘生丁及丹参抗凝治疗；（0.5 分） 3. 明确诊断后可加用激素或免疫抑制剂等治疗。（1分） 病例二 病例摘要（中） 性别: 男 年龄 10 岁 5 月 主 诉: 间断发热，伴双膝关节，左肩关节肿痛 28 天 现 病 史: 患儿于入院前 28 天，外伤后出现左肩关节脱臼，就诊于当地医院，手法复位后缓解，但仍有疼痛，肿胀。于入院前 25 天，

7、患儿出现发热，体温高峰达 38.5 ，每日约 2 次体温高峰，伴左膝关节肿痛（发热时疼痛著），无皮疹，热前无寒战，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，遂就诊于当地医院，拍左膝关节正位片：双膝关节组成骨质稀疏明显，关节周围软组织欠清晰，予患儿输液（青霉素） 2 周，及激素（具体药物不详）治疗 2天后，关节肿痛症状好转，停用激素后，关节肿痛再次加重。遂就诊于上级医院，行左侧膝关节腔穿刺，具体报告不详，家长诉为化脓性，予患儿抗感染治疗 1 周后，左侧膝关节肿痛好转，出现右侧膝关节肿痛，发热时加重，伴右侧腹股沟疼痛，体温高峰较前有所下降，最高达 37.5 。为进一步诊治前来我院门诊，查心电图：正常，胸片：双肺纹理

8、增粗，肺门著。 患儿自发病以来，精神反应弱，饮食可，体重略有下降（具体不详），无口唇、眼睛红，无指趾端脱皮，无足跟及肌肉附着点疼痛，二便如常。 既往史: 体健。家族史: 父亲：确诊强直性脊柱炎20余年。母亲：体健。否认其他家族遗传病史。 查体: 体温 37，呼吸 20 次/ 分，脉搏 95 次/ 分，血压 105/75mmHg ，精神反应可，全身皮肤无皮疹、出血点及黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇红润，心肺腹查体未见异常。右侧膝关节肿胀，触痛明显，浮髌征阴性，左侧 4 字征阴性，右侧阳性。左侧膝关节周径 27 厘米，右侧 28 厘米。Schober 征阳性（5 厘米）。 问题： 一、诊断 二、诊断

9、依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗原则 参考答案（10 分） 一、诊断（2 分） 强直性脊柱炎 二、诊断依据（2 分） 症状 0.25 分；体征（包括右侧四字征阳性，Schober 征阳性）0.75 分；家族史 0.5分；化验检查 0.5 分 患儿外伤后起病，以发热，双膝关节肿痛为主要表现，查体：强迫体位，右侧膝关节肿胀，压痛明显，无关节畸形，右侧四字征阳性，Schober 征阳性，结合患儿有明确家族病史，双膝关节正位片：双膝关节组成骨质稀疏明显，关节周围软组织欠清晰，故目前考虑强直性脊柱炎可能性大，需完善抗核抗体、抗双链 DNA 抗体，骨盆平片，双手平片，血沉、CRP ，骶髂关节 C

10、T，B27 等协诊。 三、鉴别诊断（2 分） （1） 结核性关节炎（0.5 分）：该患儿10岁，以大关节起病，多关节受累，以肿胀、疼痛、及关节活动受限为主要表现，应考虑有本病可能，但其无结核接触史，无结核中度症状，且无皮温升高，不支持，入院后进行PPD 试验等协诊。 （2） 化脓性关节炎（1 分）：患儿以发热，双膝关节肿痛及关节活动受限为主要表现，当地医院膝关节腔穿刺考虑为“化脓性”，抗感染治疗似有效，应注意本病可能，但患儿为多关节受累，发病以来无高热、寒战等败血症表现，查体可见典型强直性脊柱炎体征，血常规白细胞不高，双膝关节正位片改变不支持，故本病基本可除外。 （3）系统性红斑狼疮（0.5

11、分）：该患儿为学龄儿童，以发热，双膝关节肿痛及关节活动受限为主要表现，应注意本病可能，但患儿有典型强直性脊柱炎体征，进一步查抗核抗体，抗双链 DNA 抗体，CRP 、ESR除外。 三、辅助检查：（2 分） 抗核抗体、抗双链 DNA 抗体（0.4 分） 骨盆平片，双手平片，骶髂关节CT（0.4 分） 血沉、CRP （0.4 分） B27（0.4 分） PPD（0.4 分） 五、治疗原则（2 分） 1. 可加用奈普生，帕夫林等非甾体类抗炎药口服。（0.5 分） 2. 注意B27结果回报，必要时加用柳氮黄胺吡啶。（0.5 分） 3. 监测体温及关节症状。（0.5 分） 4. 能量合剂保护脏器治疗。（

12、0.5 分） 病例三 病例摘要（中） 性别: 女 年龄：11 岁 3 月 主 诉: 发现双下肢及面部皮疹 1 个月 现 病 史: 患儿于入院前 1 个月无明显诱因于双下肢出现 34 个淡红色皮疹，米粒大小，略高于皮面，伴痒感，家长未予重视。皮疹逐渐蔓延至双手十指末端及双足足底，及颜面部，伴颜面浮肿，无脱屑，躯干未见，未予处理。入院前 3 周，患儿自觉皮疹颜色加重，伴日晒后加重，入院前 1 周患儿出现低热，体温最高 38，伴呼吸困难，肩，四肢关节酸痛，无红肿，无明显活动障碍，无明显寒战、咳嗽、流涕、胸痛表现。口服退热药后，体温降至正常，无口腔溃疡，无恶心及呕吐。期间患儿皮疹逐渐增多，融合范围扩大

13、，体温仍低热，我院门诊查 ANAs，大于 1：1000，ds-DNA（），滴度 1：100，抗 SSA，SSB 均为阳性，血沉 87mm/h，血常规：白细胞 2.4 109/ L，中性 43.4 ，血红蛋白 91g/L，血小板 72109/ L，CRP 正常。 患儿自发病以来，精神较弱，食欲不佳，乏力，无夜间盗汗，无血尿，无腹痛及腹泻。 查体: BP90/60mmHg ，精神好，面部浮肿，双侧面颊部可见对称分布的充血性斑疹，不高于皮面，跨越鼻梁，不累及眼睑， 双侧外耳廓可见冻疮， 双十指指尖及双足足底均可见红色点状充血性皮疹，颈部可及肿大淋巴结，心肺腹查体未见异常，神经系统无异常。 既往史:

14、体健，无反复口腔溃疡表现。家族史: 父母体健，否认相关家族遗传病史。 问题： 一、诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗原则 参考答案（10 分） 四、诊断（2 分） 系统性红斑狼疮 五、诊断依据（2 分） （症状 0.75 分；体征 0.75 分；白细胞减少 0.25 分，余化验检查 0.25 分） 本患儿为学龄期女童，病史近一月，以皮疹, 伴间断发热、关节酸痛为主要临床表现。入院查体可见面部散在充血性斑疹，跨越鼻梁，呈蝶形分布，辅助检查提示白细胞减少，抗核抗体、抗双链 DNA抗体阳性，故考虑系统性红斑狼疮可能性大，入院后进一步完善相关辅助检查如补体 C3、 补体 C4、

15、心电图、 超声心动图、腹部 B超，头颅 CT 等协诊。 青春期女童，急性起病，病史1个月 三、鉴别诊断 （2分） 1. 皮肌炎（0.5 分） 本患儿有面部皮疹，抗核抗体阳性，故应注意本病可能。但皮肌炎患儿的皮疹可累及上眼睑皮肤并伴有眼眶周围浮肿，掌指关节和近端指间关节背侧可见红色鳞屑样皮疹（即Gottron 氏征），伴对称性近端肌无力，肌酶、肌电图和肌活检亦可见异常。与本患儿临床不符，目前没有肌肉损害的改变，故依据不足，必要时查肌电图、肌活检以协诊。 2. 血液系统疾病（1分） 本患儿病史近一月，以皮疹, 伴间断发热、关节酸痛为主要临床表现。于门诊查血常规提示白细胞、血色素及血小板均减低，故需

16、注意本病可能，待入院后行骨髓穿刺活检以协助诊断。 3. 混合性结缔组织病（0.5 分） 本患儿有面部蝶形红斑，有发热关节酸痛，血常规三系减低，故应注意本病的可能性。但本患儿无手指腊肠样改变，无严重肌炎表现，不支持本病，继续动态观察患儿病情变化以协助诊断。 四、辅助检查: （一）1四病毒抗体, 抗磷脂抗体，B19 2. 补体C3、补体C4 3. 循环免疫复合物，4. 生化全套心肌酶（注意肌酶）、肌电图，5. 骨髓穿刺。6. 眼底/PPD/关节正位片（双侧）（各0.25 分） （二）1. 心电图 2. 超声心动图 3. 胸片 4. 腹部 B超 5. 脑电图、脑血流图、头颅 CT（各 0.1 分）

17、五、治疗原则（2 分） 1. 对症支持治疗：予能量合剂保护脏器治疗；（0.5 分） 2. 明确诊断后可加用激素或免疫抑制剂等治疗。（1.5 分） 病例四 病例摘要（易） 性别: 女 年龄：9 岁 入院日期:2007-03-01 08:05:15 主 诉: 面部红斑，肌无力4 个月, 加重 2 个月。 现 病 史: 患儿于入院前 4 个月无明显诱因下眼眶周围出现对称分布、针尖样红色皮疹，压之褪色，无脱屑，伴双侧手指指间关节散在红色皮疹、伴脱屑。在当地医院就诊，考虑“ 皮肤湿疹” ，详细用药不详。患儿于 3个月前自觉全身乏力明显，易劳累。面部皮疹颜色加深，无痒感，双侧眼睑轻度水肿。无发热，饮水无呛

18、咳，无吞咽困难，无呼吸困难，家长未予足够重视，无特殊处理。患儿于 2 个月前病情较前加重，面部皮疹明显，蹲下后不能自行起立，遂于青岛市城阳医院查尿微球蛋白 4mg/L,磷酸肌酸激酶 284u/L,乳酸脱氢酶 618u/L，肌酸激酶同工酶酶29u/L,2 月 13 日复查磷酸肌酸激酶 312u/L,乳酸脱氢酶 588u/L，肌酸激酶同工酶酶 21u/L,肌钙蛋白 0.051 。予肌苷，参麦等营养心肌对症处理，无效，皮疹未消退，肌无力未见好转。为求进一步诊治来我院。 病程中患儿精神尚可，纳食稍差，睡眠尚可，无发热，无咳嗽，无呕吐、腹泻，否认激素类药物使用史。 二便正常。 既往史: 体健。家族史:

19、父母体健，家族成员均健康，否认其他家族遗传病史。 查体: 发育正常，营养稍差，稍消瘦，精神反应尚可。全身皮肤粘膜稍干燥，皮肤轻度脱屑。双侧眼睑发红，水肿明显，可见粟粒样红色皮疹，压之褪色。口唇发红，干燥。双侧指间关节及肘关节伸可见少许紫红色，米粒至绿豆大小斑块，表面有细小鳞屑，局部可见色素减退；双肘关节伸直 160 度，双手指间关节轻度肿胀，无发红及皮温增高。双侧膝关节伸面可见浅红色脱屑皮疹。双侧踝关节伸侧面可见小片状苔藓样变。双上肢近端肌力 III 级，远端肌力 III 级，双下肢近端肌力 IV 级, 远端肌力 IV 级。 问题： 一、诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗

20、原则 参考答案（10 分） 六、诊断（2 分） 皮肌炎 七、诊断依据（2 分） 症状（包括双眼见皮疹）0.75 分；体征（包括近端肌无力、高春征阳性）0.75 分；肌酶升高 0.5 分 本患儿为学龄期女性，起病缓慢，呈渐进性加重。双眼睑浮肿伴红色皮疹，呈对称性，伴蹲下不能自行起立，不能自行上下楼等进行性近端肌无力表现。查体见双眼睑浮肿、发红，双侧眶周呈对称性红色斑疹；高春征阳性。双上肢肌力近端级，远端级，双下肢肌力近端级，远端级，查肌酶明显升高，以肌酸肌酶及乳酸脱氢酶增高为主，故考虑皮肌炎诊断，可进一步复查肌酶，查肌电图，必要时做肌活检协诊。 三、鉴别诊断（2分） （1）混合性结缔组织病：（0

21、.5 分） 本患儿有肌无力，有皮疹，肌酶明显升高，应注意本病，但患儿无肾脏、心脏、神经系统等受累，不支持，进一步查抗核抗体滴度除外本病。 （2）重症肌无力：（0.5 分） 本患儿以近端肌无力为主，病程中有累及眼睑的典型皮疹，肌酶升高。不支持本病诊断。 （3）系统性红斑狼疮：（1 分） 本患儿为学龄期女孩，病史较长，病情进行性加重，有肌无力，应注意本病可能，但患儿发病以来无发热，皮疹分布以眶周为主，未见明显跨鼻分布特征，且压之褪色；血生化提示酶学改变，不支持，可进一步查自身抗体、补体 C3、C4等协诊。 四. 辅助检查: （2 分） 复查肌酶（0.5 分） 肌电图（0.5 分） 补体C3 、C4

22、 （0.25分） 四病毒抗体、血常规、CRP 、ESR （0.5 分） 自身抗体（0.25分） 五、治疗原则： （2 分） 1. 可予激素或免疫抑制剂治疗，注意监测血压。（1分） 2. 口服钙片防止发生骨质疏松。（0.5 分） 3. 治疗过程中监测肌酶、肌电图（0.5 分）。 病例五 病例摘要（易） 性别: 女 年龄：12 岁 4 月 主 诉: 间断发热、关节疼痛、皮疹 4 月 现 病 史: 患儿 4 月前无明显诱因出现发热，体温最高 39.8 度，同时出现双膝、双肘关节及以下各关节疼痛，无局部红肿及活动受限，伴全身皮疹，为红色斑丘疹，无脱屑，压之褪色，不伴有痒感，口服退热药体温可降至正常，皮

23、疹随之消退，不久体温又上升，无鼻塞、流涕、咳嗽咳痰、腹痛腹泻症状，当地医院查血常规：白细胞 25.2109/L，中性 82， 血色素 128g/L，血小板 252109/L，血沉 23mm/h，HLA-B27 阴性，肝功示ALT 47.0IU/L ，CRP22.1mg /L ，ASO 阴性，类风湿因子阴性，尿常规：镜下红细胞 10-12/HP，予头孢类抗生素抗感染治疗 20 余天（具体剂量不详），体温控制不满意，关节疼痛较前无明显缓解，为进一步诊治前来我院。 患儿自发病来精神反应可，食纳可，体重无下降，小便色黄，无尿频尿急，尿痛症状，大便正常，。 查体: 反应可，面部可见散在、全身皮肤可见较多

24、红色斑丘疹，局部融合成片，压之褪色，无脱屑，浅表淋巴结不大，心肺查体未见异常，腹软，无压痛，肝肋下 3 厘米，质中，边钝，脾肋下未及。双膝关节及双肘关节外形正常，局部无红肿，压痛（），无活动障碍，双肘关节周径 22 厘米，双膝关节 43 厘米，双踝关节 22.5厘米，浮髌征（-），双侧 4 字征 阳性，schober 征 8 厘米，四肢肌张力正常，肌力 V 级。神经系统查体未见异常。 既往史: 体健。家族史: 父母体健，否认家族遗传病史。 问题： 一、诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗原则 参考答案（10 分） 八、诊断（2 分） 幼年类风湿性关节炎 九、诊断依据（2 分

25、） 本患儿为青春期女孩，起病隐匿，病史 4月，以间断发热，四肢大关节疼痛、皮疹为主要表现，热退疹退，热出疹出，各关节无明显活动受限，查体面部可见散在、全身皮肤可见较多红色斑丘疹，局部融合成片，压之褪色，无脱屑，肝脏肿大，结合患儿存在肾脏、肝脏等多脏器受损，故考虑幼年类风湿性关节炎全身型，入院后可完善辅助检查，如C反应蛋白，血沉，血常规，四肢骨片等协诊。 三、鉴别诊断（2分）： 1. 系统性红斑狼疮（0.4 分）：本患儿为学龄女童，有发热，四肢关节疼痛，皮疹症状，应注意本病可能，但患儿无面部蝶形红斑，入院后可查自身抗体以协诊。 2. 风湿热（0.4 分）：本患儿有发热，四肢关节疼痛，不固定，应注

26、意本病，但患儿无游走性关节炎，不支持，入院后可查抗“ O” ，心电图，关节片等以协诊。 3. 血液系统疾病（0.4 分）：如白血病早期可出现不典型关节症状，常伴有发热及出血，肝脾淋巴结肿大，本患儿发热，四肢多关节疼痛为主要特点，查体肝肋下3厘米，质中，边钝，应注意本病。入院后可行骨穿协诊。 4. 结核性关节炎（0.4 分）：患儿为青春期女孩，病史较长，以发热，四肢关节疼痛表现，无明显活动受限，应注意本病。不支持点为患儿无结核中毒症状，无结核接触史，入院后可复查 PPD 试验等协诊。 5. 化脓性关节炎（0.4 分）：本患儿为四肢多关节炎症，局部无发红及发热，无全身中毒症状，院外抗生素抗感染治疗

27、无效，不支持。入院后可做骨平片、复查血常规等以协诊。 四 、辅助检查：（2分） C反应蛋白，血沉，ASO ，血常规，（0.25 分） 四肢骨片（包括关节），（0.25 分） 四病毒抗体，（0.25 分） 自身抗体，（0.5 分） 骨穿，（0.5 分） 胸片，PPD （0.25 分） 五、治疗原则（2 分） 1.监测体温及关节症状。（ 1分） 2. 明确诊断后予非甾体类抗炎药口服，必要时加甲强冲击治疗。（1分） 病例六 病例摘要（易） 性别: 女 年龄：7 岁 2 月 主 诉: 头痛、咽痛 1 周，双踝皮疹 5 天，加重 2 天 现 病 史: 入院前 1 周患儿无明显诱因出现发热、头痛、咽痛，伴

28、疲乏无力，患儿家长自予双黄连、儿童清肺等口服治疗，体温降至正常，余病情无明显好转，入院前 5 天患儿家长发现患儿自踝部出现数个米粒大小深红色斑疹，左侧为重，未予重视。入院前 2 天，家长发现患儿双下肢皮疹增多、渐融合成片，紫红色，伴痒感，膝关节疼痛。当地县中医院查血常规：白细胞14.1 109/ L，红细胞 3.83 1012/ L，血红蛋白 105g/L，血小板 260109/ L，中性粒细胞 69.7 ，淋巴细胞 16.3 ，尿常规：酮体 1，潜血 2，蛋白(-) ，为进一步诊治前我院， 门诊查血常规： 白细胞 13.4 109/ L， 红细胞 4.28 1012/ L， 血红蛋白 126

29、g/L， 血小板 427109/ L，中性粒细胞 78.5 ，淋巴细胞 17.1 ，快速 C 反应蛋白 87mg/L，尿常规：酮体/-，潜血(-) ，蛋白(-) 。 患儿发病以来，精神弱，睡眠差，近一周食欲差，偶诉一过性腹痛，小便色黄，气味重，大便次数减少。 查体: 精神可，咽充血，两侧扁桃体度肿大，心肺腹未见异常。皮科情况：双前臂、双下肢、双臀部可见针尖至黄豆大小的红色至暗红色瘀点、瘀斑，部分融合成片，界清，皮疹压之不褪色，皮疹分布双前臂以伸侧为主，下肢以伸侧及外侧为主。双膝关节肿痛，压痛明显，余关节未及肿痛。 既往史: 体健 家族史: 父母体健，无其他遗传病史 问题： 一、诊断 二、诊断依

30、据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗原则 参考答案（10 分） 十、诊断（2 分） 1. 过敏性紫癜（1.5 分） 2. 上呼吸道感染（0.5 分） 二、诊断依据（2分） 1. 过敏性紫癜（1.5 分）：（上呼吸道感染史0.25 分、症状0.5 分、体征（皮疹特点）0.5 分、检查（血小板正常）0.25 分） 本患儿有明确的上呼吸道感染史，以四肢对称性皮疹、关节痛为主要表现，皮损为四肢伸侧瘀点、瘀斑，以双下肢为主，皮疹高出皮面，压之不褪色，伴双膝关节肿痛，血象无三系减低，故考虑本诊断明确，可入院后行过敏原筛查，了解有无过敏引起的可能。 2. 上呼吸道感染（0.5 分） 患儿病程中有一过性发

31、热，伴头痛、咽痛，查体：咽充血，两侧扁桃体度肿大，双肺呼吸音清，血象高，中性为主，CRP 升高，故诊断为上呼吸道感染。 三、鉴别诊断：（2分） 1. 皮肤坏死性小静脉炎（0.5 分） 本患儿有关节痛，发热，皮疹可见瘀点、瘀斑，血象高，中性为主，CRP升高，故应注意本病可能，但患儿皮疹较为单一，未见红斑、斑丘疹、溃疡等皮损，不支持，可进一步做咽培养、ASO等协诊。 2. 血小板减少性紫癜（1 分） 患儿有上感史，以四肢出血性皮疹为主要表现，应注意本病可能，但患儿皮疹为四肢伸侧瘀点、瘀斑，以双下肢为主，皮疹高出皮面，压之不褪色，伴关节肿痛，无口腔、胃肠道等粘膜出血，多次查血小板正常，故本病可除外。

32、 3. 风湿热（0.5 分） 患儿为学龄期儿童，发热、皮疹、关节肿痛为主要表现，病程中伴头痛、咽痛，血象高，中性为主，CRP升高，因注意本病可能，但患儿发热呈一过性，关节痛为非游走性，无心脏受累，不支持。可进一步查心电图、心脏彩超、ASO等协诊。 四. 辅助检查: （2 分） CRP 、ASO 、ESR （0.4 分） 心电图、心脏彩超（0.4 分） 过敏原筛查（0.4 分） 咽试子培养（0.4 分） 凝血三项（0.2 分） 胸片（0.2 分） 五、治疗原则（2 分） 1、予抗感染治疗；（0.5 分） 2、对症支持及活血化瘀治疗，（0.5 分） 3、钙尔奇D，维生素C，芦丁片保护血管，洁维乐凝

33、胶保护胃肠粘膜，仙特明滴剂口服抗过敏治疗。（1分） 病例七 病例摘要（易） 性别: 男 年龄：8 岁 8 月 主 诉: 咳嗽、头痛 10 余天，全身皮疹 5 天 现 病 史: 入院前 10 余天患儿受凉后出现头痛，咽红肿，鼻塞等，无明显咽痛。口服“ 头孢拉丁、安乃近” （具体剂量不详） 3-4 天后上述症状有所好转。入院前 5 天，患儿双足背部出现数个红点，逐渐增多，同时出现双小腿屈侧疼痛，阵发性腹痛，排便后可缓解。就诊当地医院，予静点“ 先锋类抗生素” （具体药物及剂量不详）等，患儿自觉小腿疼痛症状有所好转。入院当天患儿出现双手肿胀伴双前臂疼痛，为求进一步诊治前来我院，查血常规：白细胞 12

34、.1 109/L，红细胞 4.62 1012/L，血红蛋白 144g/L ，血小板 335109/L，中性粒细胞80.2 ，淋巴细胞 15.3 。尿常规：浅黄、清晰，潜血(-) ，蛋白微量。 患儿自发病以来精神稍差，食欲有所下降，睡眠一般，无发热、呕吐、腹泻等，二便无异常。 查体: 体温正常，咽充血，心肺腹查体未见异常。皮肤科情况：双前臂、双下肢、双臀部可见针尖至黄豆大小的红色至暗红色瘀点、瘀斑，部分融合成片，界清，皮疹压之不褪色，皮疹分布双前臂以外侧为主，下肢以屈侧及外侧为主。双手明显肿胀，呈现可凹性水肿，双前臂轻触痛。 既往史: 体健 家族史: 父母体健，否认家族遗传病史 一、诊断 二、诊

35、断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗原则 参考答案（10 分） 四、诊断（2 分） 1. 过敏性紫癜（1.5 分） 2. 上呼吸道感染（0.5 分） 二、诊断依据（2分） 1. 过敏性紫癜（提及肾脏损害1.5 分）：上呼吸道感染史0.25 分、症状0.5 分、体征（皮疹特点）0.5 分、检查（血小板正常）0.25 分、 本患儿有明确的上呼吸道感染史，病史中有腹痛、关节肌肉痛等症状，皮损为双前臂、双下肢、双臀部对称性瘀点、瘀斑，高出皮面，伴双手水肿、双前臂触痛，血象示血小板正常，故考虑此病的诊断明确，患儿尿常规示微量尿蛋白，考虑存在肾脏损害，可进一步复查尿常规，必要时作肾穿明确是否有紫癜

36、性肾炎；可入院后行细菌培养以明确有无感染灶，并行过敏原筛查，了解有无过敏引起的可能。 2. 上呼吸道感染（0.5 分） 患儿病程中有头痛、咽红肿、鼻塞等症状，查体：咽充血，双肺呼吸音清，血象高，中性为主，故诊断为上呼吸道感染。 三鉴别诊断：（2分） 1. 皮肤坏死性小静脉炎（1分） 本患儿有关节痛，头痛、咽红肿、鼻塞，皮疹可见瘀点、瘀斑，血象高，中性为主，故应注意本病可能，但患儿皮疹较为单一，未见红斑、斑丘疹、溃疡等皮损，不支持，可进一步做CRP 、咽培养、ASO等协诊。 2. 血小板减少性紫癜（1 分） 患儿有上感史，以四肢出血性皮疹为主要表现，应注意本病可能，但患儿皮疹为四肢伸侧瘀点、瘀斑

37、，以双下肢为主，皮疹高出皮面，压之不褪色，伴关节肿痛，无口腔、胃肠道等粘膜出血，血小板正常，故本病可除外。 四. 辅助检查: （2 分） CRP 、ASO 、ESR （0.4 分） 尿常规、24小时尿蛋白（0.4 分） 过敏原筛查（0.4 分） 咽试子培养（0.4 分） 凝血三项（0.2 分） 胸片（0.2 分） 五、治疗原则（2 分） 1、抗感染治疗；（0.75 分） 2、能量等对症支持治疗，美能活血化瘀治疗（0.25 分）； 3、予口服青紫合剂活血化瘀，钙尔奇D，维生素C，芦丁片保护血管，洁维乐凝胶保护胃肠粘膜，扑尔敏片抗过敏治疗；（1分） 病例八 病例摘要（易） 性别: 男 年龄：4 岁

38、 6 月 主 诉: 发热伴眼红 5 天，皮疹 2 天。 现 病 史: 患儿入院前 5 天，着凉后出现发热，体温最高 38.5 度，伴寒战、眼红、口唇干裂，无呼吸困难、咳嗽、 吐泻、 抽搐等表现， 当地医院多次查血细菌培养阴性， 血常规： 白细胞： 18.8 109/ L， 中性粒细胞 64，淋巴细胞 32，血沉 45mm/h，CRP35mg/L ，Ig 系列大致正常，尿常规阴性，心电图正常，胸片示两肺纹理增多，予“头孢噻肟、阿奇霉素”（具体药量不详）抗感染治疗 3 天，患儿发热、眼红等症状无明显缓解；入院前 2 天，患儿面部、手指、臀部开始出现鲜红色皮疹，伴有少许脱皮，为进一步诊治前来我院。

39、患儿自发病以来，精神反应较差，食纳差，体重未见明显减轻，无关节疼痛、肿胀、腹痛及腹泻，二便正常。 查体: 血压90/60mmHg，心率128次/ 分，呼吸32次/ 分，精神反应稍弱，热型病容，面部、手指、臀部可见较多鲜红色皮疹，局部融合呈小片，伴有少许脱皮，右颈部可触及1cm2cm大小淋巴结，活动可，无压痛、质中、无粘连，球结膜充血，口唇红、干裂，未见杨梅舌，咽红，扁桃体I度肿大，心肺查体未见异常，腹软，肝肋下及边，质中、边钝，脾肋下未及。双手足硬肿，双指端脱皮，手掌及足底未见潮红。 既往史: 入院前 1 个半月，患儿患水痘，15 天后水痘逐渐消退。 家族史: 父母体健，患儿奶奶患高血压。 问

40、题： 一、诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗原则 参考答案（10 分） 五、诊断（2 分） 川崎病 二、诊断依据（2分）年龄5岁 0.25 分、症状0.5 分、体征0.5 分、检查0.5 分、抗感染效差0.25 分 根据患儿为4岁学龄前儿童，急性起病，主要表现为持续发热5天，伴口唇干裂，手指指端脱皮，双球结膜充血，颈部淋巴结肿大及皮疹，血沉增快，血象高，中性为主，CRP 升高，血培养阴性，外院抗感染治疗效果欠佳，故诊断为川崎病，入院后复查血常规、CRP 、血培养、心电图等，动态观察患儿心脏彩超。 三、鉴别诊断： （2分） 1.败血症（1分） 患儿急性起病，表现为持续发热，

41、伴皮疹，发病以来精神反应弱，食欲差，血象升高，中性为主， CRP升高，故应注意败血症可能，但外院多次血细菌为阴性，抗生素抗感染治疗效差，不支持。可待入院后继观病情变化，监测血常规变化，行血培养检查除外。 2.传染性单核细胞增多症（1分） 患儿为临床表现有发热，颈部淋巴结肿大，皮疹，院外口服抗生素治疗未见明显效果，应注意本病可能，但患儿无咽峡炎，血象分类以中性为主，不支持，入院后查四病毒抗体，必要时行 EB 病毒四项、EB 病毒抗体滴度，末梢异型淋巴细胞等以协助诊断。 四. 辅助检查: （2 分） 血沉、CRP （0.5 分） 血常规（异淋）（0.5 分） 血培养（0.25分） 四病毒抗体（0.25分） 心脏彩超（0.5 分） 五、治疗原则（2 分） 1、川崎病诊断明确时需予丙种球蛋白（400mg/kg）及阿司匹林治疗。(1 分) 2、能量合剂改善脏器功能，佛迪保护心肌。（1分）