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1、儿童肺炎支原体肺炎儿童肺炎支原体肺炎诊治治专家共家共识(2015年版年版)1主要内容n指南出台背景指南出台背景n肺炎支原体是什么？肺炎支原体是什么？n临床特点床特点n诊断及断及鉴别诊断断n抗菌抗菌药的的选择n激素及丙球的激素及丙球的应用用n预后后2指南出台背景n n 肺炎支原体肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)是儿童社区是儿童社区获得性肺炎得性肺炎(Community - acquired pneumoma，CAP)的重要病原之的重要病原之一一n肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniae pneumonia，MPP)占住院儿童占住院儿童C
2、AP的的10%40% ，是儿科医，是儿科医师广泛关注的广泛关注的临床床问题。3n共共识规范了范了MPP的的诊断、抗菌断、抗菌药物的物的选择和和疗程、激素使用等程、激素使用等诸多多问题。4MP是什么？n n MP属于柔膜体属于柔膜体纲，支原体属，革，支原体属，革兰染色阴性染色阴性n难以用光学以用光学显微微镜观察，察，电镜下下观察由察由3层膜膜结构构组成，内外成，内外层为蛋白蛋白质及多糖，中及多糖，中层为含胆固含胆固醇的脂醇的脂质成分，形成分，形态结构不构不对称，一端称，一端细胞膜向胞膜向外延伸形成黏附外延伸形成黏附细胞器，黏附于呼吸道上皮。胞器，黏附于呼吸道上皮。 5MP是什么？nMP直径直径为
3、25 um，是最小的原核致病微生物，是最小的原核致病微生物n缺乏缺乏细胞壁，胞壁，对作用于作用于细胞壁的抗菌胞壁的抗菌药物（如青霉素与物（如青霉素与头孢菌素菌素类 ）固有耐）固有耐药。不同抗生素的作用机制：抑制细菌细胞壁的合成（青霉素类和头孢菌素不同抗生素的作用机制：抑制细菌细胞壁的合成（青霉素类和头孢菌素不同抗生素的作用机制：抑制细菌细胞壁的合成（青霉素类和头孢菌素不同抗生素的作用机制：抑制细菌细胞壁的合成（青霉素类和头孢菌素类等）、与细胞膜相互作用（多粘菌素、制霉菌素、两性霉素类等）、与细胞膜相互作用（多粘菌素、制霉菌素、两性霉素类等）、与细胞膜相互作用（多粘菌素、制霉菌素、两性霉素类等）
4、、与细胞膜相互作用（多粘菌素、制霉菌素、两性霉素B B等等等等 ）、干）、干）、干）、干扰蛋白质的合成（氨基糖苷类、四环素类和氯霉素等）、抑制核酸的转扰蛋白质的合成（氨基糖苷类、四环素类和氯霉素等）、抑制核酸的转扰蛋白质的合成（氨基糖苷类、四环素类和氯霉素等）、抑制核酸的转扰蛋白质的合成（氨基糖苷类、四环素类和氯霉素等）、抑制核酸的转录和复制抑制（大环内酯类等）。录和复制抑制（大环内酯类等）。录和复制抑制（大环内酯类等）。录和复制抑制（大环内酯类等）。 6MP致病机制致病机制n直接直接损伤：黏附于上皮：黏附于上皮细胞表面，抵抗黏膜胞表面，抵抗黏膜纤毛的清除和吞噬毛的清除和吞噬细胞的吞噬；胞的吞
5、噬；n间接接损伤：合成：合成过氧化氧化氢，分泌社区，分泌社区获得性肺得性肺炎呼吸窘迫炎呼吸窘迫综合征合征(CARDS)毒素毒素n免疫因素：固有免疫及适免疫因素：固有免疫及适应性免疫性免疫7流行病学n经飞沫和直接接触沫和直接接触传播，潜伏期播，潜伏期1-3周，潜伏周，潜伏期内至症状期内至症状缓解数周均有解数周均有传染性。染性。n可可发生在任何季生在任何季节，北方地区秋冬季多，北方地区秋冬季多见，南，南方地区方地区则是夏秋季是夏秋季节高高发。n好好发于学于学龄期儿童，近年来期儿童，近年来5岁以下增多。以下增多。nMP进入体内不一定均会出入体内不一定均会出现感染症状感染症状8临床表现n呼吸系呼吸系统
6、n以发热和咳嗽为主要表现。以发热和咳嗽为主要表现。n病初大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中病初大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血丝，咳嗽会逐渐加剧，个别患儿可出现百日带血丝，咳嗽会逐渐加剧，个别患儿可出现百日咳样痉咳，病程可持续咳样痉咳，病程可持续2周甚至更长周甚至更长n多数患儿精神状况良好，而婴幼儿症状相对较重，多数患儿精神状况良好，而婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难。可出现喘息或呼吸困难。n年长儿肺部湿哕音出现相对较晚，可有肺部实变年长儿肺部湿哕音出现相对较晚，可有肺部实变体征。体征。n可合并胸腔积液和肺不张、纵隔积气和气胸、坏可合并胸腔积液和肺不张、纵隔积气和气胸、坏
7、死性肺炎、呼吸窘迫等。死性肺炎、呼吸窘迫等。910其他系其他系统表表现n大大约25%出出现n皮肤、黏膜系皮肤、黏膜系统、心血管系、心血管系统、血液系、血液系统、神、神经系系统、消化系、消化系统等多系等多系统。n起病起病2d至数周内出至数周内出现11其他系其他系统表表现n皮肤、黏膜皮肤、黏膜损伤常常见，表，表现多多样，斑丘疹多，斑丘疹多见，重者表重者表现为斯一斯一琼综合征合征(Stevens -Johnson syndrome)。黏膜。黏膜损伤通常累及口腔、通常累及口腔、结膜膜和泌尿道，可表和泌尿道，可表现为水泡、糜水泡、糜烂和和溃疡。n 心血管系心血管系统受累亦受累亦较常常见，多，多为心肌心肌
8、损害，害，也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎，可出也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎，可出现胸胸闷、头晕、心悸、面色、心悸、面色苍白、出冷汗等症状。白、出冷汗等症状。12其他系其他系统表表现n血液系血液系统以自身免疫性溶血性以自身免疫性溶血性贫血常血常见，其他，其他还有有血小板减少性紫癜及血小板减少性紫癜及单核核细胞增多症、噬血胞增多症、噬血细胞胞综合征、弥散性血管内凝血等。合征、弥散性血管内凝血等。nMP感染感染还可可导致肺、致肺、脑、脾、脾脏等器官及外周等器官及外周动脉的脉的栓塞。栓塞。n神神经系系统可有吉可有吉兰一巴雷一巴雷综合征合征(Guillain Barre syndrome)、脑炎、
9、炎、脑膜炎、膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脊髓膜炎和梗阻性脑积水等表水等表现。n消化系消化系统受累可引起肝大和肝功能障碍，少数患儿受累可引起肝大和肝功能障碍，少数患儿表表现为胰腺炎。胰腺炎。13其他系其他系统表表现n其他尚有其他尚有肾小球小球肾炎和炎和IgA肾病、中耳炎、突病、中耳炎、突发性耳性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横炎及横纹肌溶解等肌溶解等。14难治性肺炎支原体肺炎（治性肺炎支原体肺炎（ RMPP ）n是指是指MPP经大大环内内酯类抗菌抗菌药物正物正规治治疗7d及以上，及以上，临床征象加重、仍持床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者、肺部影像学加重者n
10、年年长儿多儿多见，病情，病情较重，重，发热时间及住院及住院时间长n常表常表现为持持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困烈咳嗽、呼吸困难等等n胸部影像学胸部影像学进行性加重，表行性加重，表现为肺部病灶范肺部病灶范围扩大、大、密度增高、胸腔密度增高、胸腔积液，甚至有坏死性肺炎和肺液，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。n容易累及其他系容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。，甚至引起多器官功能障碍。15影像学表影像学表现n胸部胸部X线检查可表可表现以下以下4种种类型：型：n(1)与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影；影；n(2)与病毒性肺炎与病毒性肺炎类似的似的间质性改性改变；n(
11、3)与与细菌性肺炎相似的菌性肺炎相似的节段性或大叶性段性或大叶性实质浸浸润影；影；n(4)单纯的肺的肺门淋巴淋巴结肿大型。大型。n婴幼儿多表幼儿多表现为间质病病变或散在斑片状阴影，年或散在斑片状阴影，年长儿儿则以肺以肺实变及胸腔及胸腔积液多液多见。n1617n胸部胸部CT可表可表现为结节状或小斑片状影、磨玻状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、璃影、支气管壁增厚、马赛克征、克征、树芽征、支芽征、支气管充气征、支气管气管充气征、支气管扩张、淋巴、淋巴结大、胸腔大、胸腔积液等。液等。n部分部分MPP可表可表现为坏死性肺炎。坏死性肺炎。1819n肺肺实变较间质病病变吸收慢，合并混合感染吸收慢，合并
12、混合感染时吸吸收亦慢。一般在收亦慢。一般在4周周时大部分吸收，大部分吸收，8周周时完完全吸收；也有症状消失全吸收；也有症状消失1年后胸部年后胸部X线才完全才完全恢复的恢复的报道。道。20实验室诊断n病原学病原学诊断断从肺炎患儿咽喉、鼻咽部、胸水或体液中分离出从肺炎患儿咽喉、鼻咽部、胸水或体液中分离出MP是诊断是诊断MP感染的可靠标准感染的可靠标准血清学诊断包括特异性试验（明胶颗血清学诊断包括特异性试验（明胶颗粒凝集试验粒凝集试验(PA)、酶联免疫吸附试验、酶联免疫吸附试验(ELISA) ）和）和非特异性试验（冷凝集试验非特异性试验（冷凝集试验(CA) ）等。）等。MP-Igm抗体抗体核酸诊断：
13、可用于早期诊断，包括核酸诊断：可用于早期诊断，包括RT-PCR技术，环技术，环介导的等温扩增介导的等温扩增(LAMP)技术，技术，RNA恒温扩增实时荧光恒温扩增实时荧光检测检测(SAT)技术等。但须注意区分携带状态，因为技术等。但须注意区分携带状态，因为MP感染后感染后1个月时其个月时其DNA的检出率仍然高达的检出率仍然高达50%，MP-DNA持续携带的中位数时间为持续携带的中位数时间为7周，个别长达周，个别长达7个月之个月之久久21实验室诊断n病原学病原学诊断断核酸和血清学核酸和血清学2种方法的种方法的联合合检测22实验室诊断n血氧血氧饱和度和度测定：警惕低氧血症定：警惕低氧血症n外周血外周
14、血细胞胞计数：白数：白细胞胞(WBC)计数多正常，重症数多正常，重症患儿的患儿的WBC计数可数可10109/L或或4109/L。部分。部分患儿出患儿出现血小板增多。血小板增多。nC反反应蛋白蛋白(CRP) :多明多明显升高。升高。n血清乳酸脱血清乳酸脱氢酶(LDH)-激素激素nCoombs试验阳性阳性nD-二聚体二聚体检测n降降钙素原素原(PCT)浓度：不能用以区分度：不能用以区分MP和非和非MP病原。病原。23诊断和鉴别诊断n诊断：断：临床上有肺炎的表床上有肺炎的表现和或影像学改和或影像学改变，结合合MP病原学病原学检查即可即可诊断断为MPP。n鉴别诊断：断：细菌性肺炎、肺菌性肺炎、肺结核、
15、支气管异物、核、支气管异物、肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎等肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎等n部分部分MPP可以混合可以混合细菌和病毒性感染。菌和病毒性感染。24治疗n治治疗原原则nMPP -般治般治疗和和对症治症治疗同儿童同儿童CAP（第二（第二辑P15）。）。n普通普通MPP采用大采用大环内内酯类抗菌抗菌药物治物治疗n耐大耐大环内内酯类抗菌抗菌药物者：可以考物者：可以考虑其他抗菌其他抗菌药物。物。nRMPP和重症和重症MPP：可能需要加用可能需要加用糖皮糖皮质激素激素及支气管及支气管镜治治疗。25抗MP治疗n大大环内内酯类抗菌抗菌药物：首物：首选n第第1代代红霉素，第霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素
16、、代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素；第霉素；第3代代酮内内酯类如泰利霉素如泰利霉素(telithromycin)、塞、塞红霉素霉素(cethromycin)等，等，n阿奇霉素每日阿奇霉素每日仅需需1次，次，10 mg (kgd)，轻症症3d为1个个疗程，程，重症可重症可连用用57 d，4d后可重复第后可重复第2个个疗程，但程，但对婴儿，阿奇儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重的使用要慎重n红霉素：霉素：10-15 mg/ (kg次次)，q12 h，疗程程10 14 d，个，个别严重者可适当延重者可适当延长。n停停药指征：指征：应以以临床症状、影像学表床症状、影像学表
17、现以及炎性指以及炎性指标决定，决定，不宜以肺部不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或完全吸收和抗体阴性或MP-DNA转阴作阴作为停停药指征。指征。26非大环内酯类抗菌药物n对大大环内内酯类抗菌抗菌药物的耐物的耐药者。者。n四四环素素类包括多西包括多西环素、米素、米诺环素（美素（美满霉素）霉素）、替加、替加环素等，可能使牙素等，可能使牙齿发黄或牙釉黄或牙釉质发育育不良等不良反不良等不良反应，应用于用于8岁以上患儿。以上患儿。n喹诺酮类抗生素抗生素对MP有抑制作用，可能有抑制作用，可能对骨骨骼骼发育育产生不良影响，生不良影响，18岁以下儿童使用受以下儿童使用受到限制。到限制。n环丙沙星或莫西沙星治丙沙
18、星或莫西沙星治疗27混合感染的治疗nMP对呼吸道黏膜上皮完整性的破坏可能呼吸道黏膜上皮完整性的破坏可能为其其他病原的他病原的继发感染感染创造条件。若有合并其他病造条件。若有合并其他病原微生物的原微生物的证据，据，则参照参照CAP指南指南选择联用用其他抗菌其他抗菌药物。物。对RMMP患儿避免盲目患儿避免盲目联合使合使用其他抗菌用其他抗菌药物。物。28糖皮质激素n普通普通MPP无需常无需常规使用使用n急性起病、急性起病、发展迅速且病情展迅速且病情严重，尤其是重，尤其是RMPP可考可考虑使用使用全身糖皮全身糖皮质激素。激素。n常常规剂量与短量与短疗程：甲程：甲泼尼尼龙1-2 mg/ (kgd)，疗程
19、程35 d。n如持如持续高高热大于大于7d、CRP110 mg/L，白，白细胞分胞分类中性粒中性粒细胞胞 0. 78，血清，血清LDH478 IU/L，血清，血清铁蛋白蛋白 328 g/L及肺及肺CT提示整叶致密影，可能提示整叶致密影，可能预示常示常规剂量糖皮量糖皮质激素治激素治疗效果不效果不佳佳n吸入糖皮吸入糖皮质激素：激素：MPP急性期如有明急性期如有明显咳嗽、喘息，胸部咳嗽、喘息，胸部X线显示肺部有明示肺部有明显炎性反炎性反应及肺不及肺不张时可可应用，用，疗程程l3周。周。29丙种球蛋白n不常不常规推荐用于普通推荐用于普通MPP的治的治疗n应用指征：合并中枢神用指征：合并中枢神经系系统病
20、病变、免疫性溶、免疫性溶血性血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病疫性疾病n用法：一般采用用法：一般采用1g(kgd)，12 d。30其他n儿科儿科软式支气管式支气管镜术n肺内外并肺内外并发症的治症的治疗31预后n多数多数MPP患儿患儿预后良好，而重症及后良好，而重症及RMPP患儿可患儿可遗留肺留肺结构和或功能构和或功能损害，需害，需进行行长期随期随访。nMPP可引起感染后可引起感染后闭塞性塞性细支气管炎、支气管炎、单侧透明肺、透明肺、闭塞性塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺支气管炎伴机化性肺炎、肺纤维化等。化等。nMPP在急性期后可出在急性期后可出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽反复呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。及哮喘。n有其他系有其他系统累及的累及的MPP患儿可能危及生命或患儿可能危及生命或遗留后留后遗症症。32课后思考题n n1 肺炎支原体肺炎两个不一致？n nn n 2 肺炎支原体肺炎影像学特点？33参考资料儿科学第八版教材2015年肺炎支原体肺炎专家共识UPTODATE34谢谢35课件部分内容来源于网络，如对内容有异议或侵权的请及时联系删除！此课件可编辑版，请放心使用！
