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1、FBSS 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属新新 华华 医医 院院 骨骨 科科蒋雷生蒋雷生 FBSSfailed back surgery syndrome腰椎手术失败综合症腰椎手术失败综合症FBSS 定义定义 n腰椎术后持续或复发腰痛，伴有或不伴有坐骨腰椎术后持续或复发腰痛，伴有或不伴有坐骨神经痛神经痛n腰椎术后疗效没有达到患者与医生的期望值腰椎术后疗效没有达到患者与医生的期望值FBSS 疼痛疼痛n生物因素生物因素(biological)n心理因素心理因素(psychological)n社会因素社会因素(social)腰痛腰痛流行病学流行病学n成年发生率：成年发生率：37%n发生率
2、发生率/人：人：60-85%脊柱手术脊柱手术医疗费用医疗费用n1997: 317,000例腰椎手术，例腰椎手术，48亿美金亿美金n2002: 100万例腰椎手术，其中万例腰椎手术，其中40万例内固定手术万例内固定手术n2004: 仅脊柱融合手术医疗费用为仅脊柱融合手术医疗费用为160亿美金亿美金n1990-2000：脊柱融合手术增长率为：脊柱融合手术增长率为220%脊柱手术脊柱手术脊柱手术率脊柱手术率n美国脊柱手术率为发达国家加拿大、澳大利亚、美国脊柱手术率为发达国家加拿大、澳大利亚、芬兰的芬兰的2倍倍n美国脊柱手术率为英国的美国脊柱手术率为英国的5倍倍脊柱手术脊柱手术Mainen手术率低的区
3、域脊柱手术临床疗效手术率低的区域脊柱手术临床疗效(疼痛与功能疼痛与功能)好好n手术率高的区域脊柱手术临床疗效手术率高的区域脊柱手术临床疗效(疼痛与功能疼痛与功能)差差脊柱手术脊柱手术 差异原因差异原因n手术指征选择手术指征选择n手术治疗策略手术治疗策略FBSS手术成功率手术成功率n第一次手术：第一次手术：50%n第二次手术：第二次手术：30%n第三次手术：第三次手术：15%n第四次手术：第四次手术：5%FBSS发生率发生率n脊柱手术增加，脊柱手术增加，FBSS发生率增加发生率增加n10-40%FBSS病因病因n术前因素术前因素n术中因素术中因素n术后因素术后因素术前因素术前因素患者患者n心理因
4、素：焦虑、抑郁、术前处理不当、心理因素：焦虑、抑郁、术前处理不当、疑病疑病n社会因素：诉讼、工伤社会因素：诉讼、工伤术前因素术前因素手术因素手术因素n翻修手术：翻修手术： 4 次翻修次翻修 脊柱不稳定风险脊柱不稳定风险50%n病例选择：微创椎间盘切除治疗轴性疼痛病例选择：微创椎间盘切除治疗轴性疼痛n手术策略：多节段病变减压不彻底手术策略：多节段病变减压不彻底术中因素术中因素术中因素术中因素n手术技术：侧隐窝与椎间孔减压不彻底、螺钉手术技术：侧隐窝与椎间孔减压不彻底、螺钉位置位置n手术节段：手术节段错误手术节段：手术节段错误 术中发现节段错误：术中发现节段错误：2.1-2.7% 术中未发现节段错
5、误：术中未发现节段错误：0.57-0.72%术中因素术中因素术中因素术中因素n没有达到手术目标：椎间孔狭窄没有达到手术目标：椎间孔狭窄n韧带肥厚或极外侧椎间盘突出韧带肥厚或极外侧椎间盘突出n常常合并峡部裂常常合并峡部裂术后因素术后因素疾病进展疾病进展n椎间盘突出复发：椎间盘突出复发：15%(手术节段或邻近节段手术节段或邻近节段)n腰椎滑脱术后邻近节段椎管狭窄腰椎滑脱术后邻近节段椎管狭窄术后因素术后因素硬膜外疤痕形成硬膜外疤痕形成nFBSS疼痛原因：疼痛原因：20-36%n神经根栓系神经根栓系n影响脑脊液介导的营养，导致神经根超敏影响脑脊液介导的营养，导致神经根超敏n影响神经根血供影响神经根血供
6、术后因素术后因素不稳定不稳定n关节突切除引起关节突切除引起imcompetent导致轴性疼痛导致轴性疼痛n关节突切除后不稳定导致疼痛关节突切除后不稳定导致疼痛n椎间盘切除后椎间盘塌陷与椎间隙高度丢失导致椎间盘切除后椎间盘塌陷与椎间隙高度丢失导致椎间孔狭窄椎间孔狭窄(vertical stenosis)，出现根性疼痛，出现根性疼痛术后因素术后因素手术并发症手术并发症n椎间隙感染椎间隙感染n硬膜内血肿与硬膜外血肿硬膜内血肿与硬膜外血肿术后因素术后因素手术并发症手术并发症n假性脊膜膨出假性脊膜膨出n病因：脊膜撕裂病因：脊膜撕裂n临床表现：伤口肿胀、头痛与神经症状临床表现：伤口肿胀、头痛与神经症状术后
7、因素术后因素手术并发症手术并发症nbattered root syndromen危险因素：神经根牵拉时间过长与过度、危险因素：神经根牵拉时间过长与过度、出血过多与并根畸形出血过多与并根畸形术后因素术后因素手术并发症手术并发症n蛛网膜炎蛛网膜炎n激惹神经根激惹神经根n临床表现：腰部与下肢疼痛临床表现：腰部与下肢疼痛术后因素术后因素肌筋膜因素肌筋膜因素n椎旁肌剥离与拉钩对肌肉牵拉性损伤椎旁肌剥离与拉钩对肌肉牵拉性损伤n失神经支配萎缩失神经支配萎缩n术后姿势的改变导致肌肉痉挛与萎缩术后姿势的改变导致肌肉痉挛与萎缩n神经瘤神经瘤如何预防如何预防FBSS手术指征手术指征与患者良好的沟通与患者良好的沟通如
8、何预防如何预防FBSS手术指征手术指征n手术指征明确：运动功能障碍与严重脊柱手术指征明确：运动功能障碍与严重脊柱创伤创伤n手术指征不明确：腰痛与下肢痛手术指征不明确：腰痛与下肢痛如何预防如何预防FBSS手术手术 Vs 非手术非手术n保守治疗：保守治疗：75%坐骨神经痛患者坐骨神经痛患者3个月内缓解个月内缓解n根性疼痛持续时间超过根性疼痛持续时间超过3个月椎间盘突出患者：个月椎间盘突出患者：手术治疗优于保守治疗手术治疗优于保守治疗n腰痛：融合手术与康复治疗相比无优势腰痛：融合手术与康复治疗相比无优势如何预防如何预防FBSS腰椎滑脱腰椎滑脱n椎板切除：椎板切除：82%患者获满意疗效患者获满意疗效n
9、长期随访：长期随访：2.7%患者需行融合手术患者需行融合手术如何预防如何预防FBSS术前要评估患者的心理与社会压力术前要评估患者的心理与社会压力FBSS患者评估患者评估FBSS患者评估患者评估FBSS患者评估患者评估FBSS患者评估患者评估治疗治疗药物治疗药物治疗n对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚nNSAIDsnCOX-2抑制剂抑制剂n曲马多曲马多n肌松剂肌松剂n抗抑郁药抗抑郁药n阿片类阿片类治疗治疗理疗理疗n运动疗法运动疗法n脊椎推拿脊椎推拿n按摩按摩n针灸针灸n经皮电刺激经皮电刺激n瑜伽瑜伽n干扰电流止痛治疗干扰电流止痛治疗治疗治疗心理治疗与教育心理治疗与教育n认知行为治疗认知行为治疗n教育教育n健康学校健康学校治疗治疗介入治疗介入治疗n关节突阻滞与射频关节突阻滞与射频n骶髂关节阻滞骶髂关节阻滞n硬膜外封闭硬膜外封闭n经皮硬膜外粘连松解术经皮硬膜外粘连松解术 麻醉剂、皮质类固醇、高渗盐水麻醉剂、皮质类固醇、高渗盐水(10%NaCl溶液溶液)和透明质酸酶和透明质酸酶 治疗治疗 手术治疗手术治疗n脊髓刺激器脊髓刺激器n鞘内药物输注治疗鞘内药物输注治疗n翻修手术翻修手术
