神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断.ppt

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1、第一节第一节 中枢神经中枢神经 第七节第七节 感觉系统感觉系统 第二节第二节 脑与脊髓的血管脑与脊髓的血管 第五节第五节 肌肉肌肉 第四节第四节 周围神经周围神经 第六节第六节 运动系统运动系统 第三节第三节 脑神经脑神经 第八节第八节 反射反射 第一节第一节 中枢神经中枢神经 第二节第二节 脑与脊髓的血管脑与脊髓的血管 第四节第四节 周围神经周围神经 第三节第三节 脑神经脑神经 第二章第二章 神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断 定位诊断定位诊断（病变部位诊断）（病变部位诊断）定性诊断定性诊断（病因诊断）（病因诊断）根据解剖学、生理学和病理学知识及辅助检查

2、结果对症状进行分析 推断其发病部位 确定病变的性质和原因 定位诊断是诊断神经系统疾病的第一步，正确完成定位诊断取决于三个因素：一是对神经系统解剖、生理和病理的理解二是对这些结构病损后症状的掌握三是临床基本功的扎实运用概概 述述神经系统疾病的诊断神经系统疾病的诊断 缺损症状缺损症状 刺激症状刺激症状 u指神经结构受损时，正常功能的减弱或消失指神经结构受损时，正常功能的减弱或消失u指神经结构受激惹后所引起的过度兴奋表现指神经结构受激惹后所引起的过度兴奋表现 释放症状释放症状 指高级中枢受损后，原来受其抑制低级中枢因抑制解除而出现指高级中枢受损后，原来受其抑制低级中枢因抑制解除而出现功能亢进功能亢进

3、 断联休克症状断联休克症状 指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起功能上与受损部位有密切指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短暂丧失联系的远隔部位神经功能短暂丧失神经结构病损后出现的症状神经结构病损后出现的症状第一节第一节 中枢神经中枢神经 中枢神经系统中枢神经系统 脑脑大大 脑脑 间间 脑脑 脑脑 干干 小小 脑脑 脊髓脊髓上、下行传导束上、下行传导束灰质灰质CNS 概概 述述 一、大脑半球一、大脑半球 二、内囊二、内囊 三、基底神经节三、基底神经节 四、间脑四、间脑 六、小脑六、小脑 七、脊髓七、脊髓 五、脑干五、脑干 额叶、顶叶、颞叶

4、和枕叶额叶、顶叶、颞叶和枕叶 岛叶岛叶 扣带回扣带回 边缘叶边缘叶 海马回海马回 钩回钩回 杏仁核杏仁核 丘脑前核丘脑前核 下丘脑下丘脑边缘系统边缘系统大大脑脑半半球球 一、大脑半球一、大脑半球 概概 述述优势半球优势半球 在语言、逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势在语言、逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势 多位于左侧，只有一小部分右利手和约半数左利手者可能在右侧多位于左侧，只有一小部分右利手和约半数左利手者可能在右侧 非优势半球非优势半球 多为右侧大脑半球，主要在音乐、美术、综合能力、空间、几何图形和人物多为右侧大脑半球，主要在音乐、美术、综合能力、空间、几何图形和人物面容的识别

5、及视觉记忆功能等方面占优势面容的识别及视觉记忆功能等方面占优势 位于皮质运动区前方位于皮质运动区前方额中回后部额中回后部 运动前区运动前区: 皮质侧视中枢皮质侧视中枢:位于中央前回；身体各部位代表区在此的排列由上位于中央前回；身体各部位代表区在此的排列由上向下呈向下呈“倒人状倒人状” 皮质运动区皮质运动区: （图图2-4） 占大脑半球表面的前三分之一，位于外侧裂上方和中央沟前方，是大脑半球主要功能区之一（图图2-1） 额叶主要功能与精神、语言和随意运动有关。其主要功能区包括： 书写中枢书写中枢优势半球的额中回后部优势半球的额中回后部 运动性语言运动性语言中枢（中枢（Broca区）区）优势半球外

6、侧裂上方和额下优势半球外侧裂上方和额下 回后部交界的三角区回后部交界的三角区 额叶前部额叶前部与记忆、判断、抽象思维、情感和冲动行为有关与记忆、判断、抽象思维、情感和冲动行为有关（一）额（一）额 叶叶解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能1. 外侧外侧 面：面： 以脑梗死、肿瘤和外伤多见以脑梗死、肿瘤和外伤多见 额极病变：额极病变：记忆力和注意力减退记忆力和注意力减退 表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力思维和综合能力下降，可有欣快或易怒思维和综合能力下降，可有欣快或易怒以精神障碍为主，表现为：以精神障碍为主，表现为： 中央前回病变：中央前回病变： 刺激性

7、病灶刺激性病灶 对侧上、下肢或面部的抽（对侧上、下肢或面部的抽（Jackson癫痫）癫痫） 继发全身性癫痫发作继发全身性癫痫发作 破坏性病灶破坏性病灶多引起单瘫多引起单瘫 上部受损产生对侧下肢瘫痪上部受损产生对侧下肢瘫痪下部受损产生对侧面、舌或上肢的瘫痪下部受损产生对侧面、舌或上肢的瘫痪 严重而广泛的损害可出现对侧偏瘫严重而广泛的损害可出现对侧偏瘫病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断 额上回后部病变：额上回后部病变： 强握反射强握反射 / 摸索反射摸索反射 强握反射是指物体触及患者病变对侧手掌时，引起手指和手掌屈曲反应，出现紧握该物不放的现象 摸索反射是指当病变对侧手掌被物体触及时，该肢体向各

8、方向摸索，直至抓住该物紧握不放的现象 额中回后部病变：额中回后部病变： 刺激性病灶刺激性病灶 引起双眼向病灶对侧凝视破坏性病灶破坏性病灶 双眼向病灶侧凝视额中回更后部位病变额中回更后部位病变产生书写不能 优势额下回后部病变：优势额下回后部病变： 产生运动性失语2. 内侧面：内侧面： 大脑前动脉闭塞大脑前动脉闭塞矢状窦旁脑膜瘤矢状窦旁脑膜瘤多见于：多见于： 对侧膝以下瘫痪对侧膝以下瘫痪 旁中央小叶病变旁中央小叶病变矢状窦旁脑膜瘤可压迫两侧下肢运动区而使其产生瘫痪，伴有尿便障碍矢状窦旁脑膜瘤可压迫两侧下肢运动区而使其产生瘫痪，伴有尿便障碍3. 底面：底面： 多见于：多见于：额叶底面的挫裂伤嗅沟脑膜

9、瘤蝶骨嵴脑膜瘤病损主要位于额叶眶面病损主要位于额叶眶面表现为饮食过量、胃肠蠕动过度、多尿、高热出汗和皮肤血管扩张等症状表现为饮食过量、胃肠蠕动过度、多尿、高热出汗和皮肤血管扩张等症状 福斯特福斯特-肯尼迪综合征：肯尼迪综合征：同侧嗅觉缺失和视神经萎缩同侧嗅觉缺失和视神经萎缩 对侧视乳头水肿对侧视乳头水肿 位于中央沟后、顶枕沟前和外位于中央沟后、顶枕沟前和外侧裂延线的上方。侧裂延线的上方。 图图2-1 左侧大脑半球外侧面结构及功能区左侧大脑半球外侧面结构及功能区 （二）顶（二）顶 叶叶解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能 皮质感觉区：皮质感觉区：（图图2-4人体各部位在感觉区的定位关系）人体各部

10、位在感觉区的定位关系） 为触觉和实体觉的皮质中枢中央后回中央后回 为深浅感觉的皮质中枢接受对侧肢体的深浅感觉信息顶上小叶顶上小叶 运用中枢运用中枢 位于优势半球的缘上回 与复杂动作和劳动技巧有关 视觉性语言中枢视觉性语言中枢 又称阅读中枢 位于角回，靠近视觉中枢 为理解看到的文字和符号的皮质中枢 顶叶病变主要产生皮层性感觉障碍、失用和失认症等顶叶病变主要产生皮层性感觉障碍、失用和失认症等1. 中央后回和顶上小叶病变：中央后回和顶上小叶病变： 破坏性病灶破坏性病灶 病灶对侧肢体复合性感觉障碍如实体觉、位置觉、两点辨别觉和皮肤定位觉的减退和缺失刺激性病灶刺激性病灶可出现病灶对侧肢体的部分性感觉性癫

11、痫如扩散到中央前回运动区，可引起部分性运动性发作，也可扩展为全身抽搐及意识丧失2. 顶下小叶（缘上回和角回）病变：顶下小叶（缘上回和角回）病变： （1）体象障碍：）体象障碍： 顶叶病变可产生体象障碍 体象障碍分类及特点详见第三章 （2）古茨曼综合征：）古茨曼综合征： 优势侧角回损害所致 主要表现主要表现 计算不能（失算症） 手指失认 左右辨别不能（左右失认症） 书写不能（失写症） 有时伴失读 （3）失用症：）失用症： 优势侧缘上回病变时可产生双侧失用症优势侧缘上回病变时可产生双侧失用症 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断位于外侧裂的下方，顶枕裂前方位于外侧裂的下方，顶枕裂前方颞上回颞上回颞中

12、回颞中回颞下回颞下回 图图2-1 左侧大脑半球外侧面结构及功能区左侧大脑半球外侧面结构及功能区 （三）颞（三）颞 叶叶解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能 感觉性语言中枢（感觉性语言中枢（Wernicke 区）：区）： 位于优势半球颞上回后部 听觉中枢：听觉中枢： 位于颞上回中部及颞横回 嗅觉中枢：嗅觉中枢： 位于钩回和海马回前部，接受双侧嗅觉纤维的传入 颞叶前部：颞叶前部： 与记忆、联想和比较等高级神经活动有关 颞叶内侧面：颞叶内侧面： 此区域属边缘系统，海马是其中的重要结构，与记忆、精神、行为和内脏功能有关颞叶病变时主要引起听觉、语言、记忆及精神活动障碍颞叶病变时主要引起听觉、语言、记忆及

13、精神活动障碍1. 优势半球颞上回后部（优势半球颞上回后部（Wernicke区）损害区）损害患者能听见对方和自己说话声音，但不能理解其含义，即感觉性失语2. 优势半球颞中回后部损害优势半球颞中回后部损害命名性失语：患者对于一个物品，能说出它的用途，但说不出它的名称 解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断可出现幻嗅和幻味，做舔舌、咀嚼动作，称为钩回发作3. 颞叶钩回损害颞叶钩回损害4. 海马损害海马损害可发生癫痫，出现错觉、幻觉、自动症、似曾相识感、情感异常、精神异常、内脏症状和抽搐，还可致严重近记忆障碍5. 优势侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变优势侧颞叶广泛病变或双

14、侧颞叶病变 可出现精神症状，多为人格改变、情绪异常、记忆障碍、精神迟钝及表情淡漠6. 颞叶深部的视辐射纤维和视束受损颞叶深部的视辐射纤维和视束受损 可出现视野改变，表现为两眼对侧视野的同向上象限盲病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断 其后端为枕极，内侧面以其后端为枕极，内侧面以距状裂分成楔回和舌回距状裂分成楔回和舌回图图2-2 右侧大脑半球内侧面结构及功能区右侧大脑半球内侧面结构及功能区（四）枕（四）枕 叶叶解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能围绕距状裂皮质为视中枢，亦称纹状区，接受外侧膝状体传来视网膜视觉冲动距状裂上方的视皮质接受上部视网膜传来的冲动 下方的视皮质接受下部视网膜传来的冲动 枕

15、叶主要与视觉有关 枕叶损害主要引起视觉障碍 1. 视觉中枢病变视觉中枢病变刺激性病灶刺激性病灶 出现闪光、暗影、色彩等幻视现象 破坏性病灶破坏性病灶 可出现视野缺损，视野缺损的类型取决于视皮质损害范围的大小 双侧视觉中枢病变双侧视觉中枢病变 产生皮质盲，表现为全盲，视物不见，但对光反射存在 一侧视中枢病变一侧视中枢病变 可产生偏盲，特点为对侧视野同向性偏盲，而中心视力不受影响，称黄斑回避解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断 距状裂以下舌回损害距状裂以下舌回损害 对侧同向性上象限盲 距状裂以上楔回损害距状裂以上楔回损害 对侧同向性下象限盲 2. 优势侧纹状区周

16、围病变优势侧纹状区周围病变 患者对图形、面容或颜色等都失去辨别能力，有时需借助于触觉方可辨认如给患者看钥匙不能认识，放在手上触摸一下即能辨认，称之为视觉失认3. 顶枕颞交界区病变顶枕颞交界区病变 可出现视物变形 患者对所看物体发生变大、变小、形状歪斜及颜色改变等现象，这些症状有时是癫痫的先兆（五）岛（五）岛 叶叶解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能又称脑岛，与内脏感觉和运动有关病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断刺激性病灶刺激性病灶 可以引起内脏运动改变，如唾液分泌增加、恶心、呃逆、胃肠蠕动增加和饱胀感等破坏性病灶破坏性病灶 多引起内脏运动和感觉的障碍 包括隔区、扣带回、海马回、海马旁回和钩回

17、（图包括隔区、扣带回、海马回、海马旁回和钩回（图2-2、2-3）杏仁核 丘脑前核下丘脑 中脑被盖岛叶前部 额叶眶面等结构边缘系统边缘系统 边缘叶边缘叶 边缘系统与网状结构和大脑皮质有广泛联系，参与高级神经、精神（情绪和记忆等）和内脏的活动边缘系统损害时可出现情绪及记忆障碍、行为异常、幻觉、反应迟钝等精神障碍及内脏活动障碍 （六）边缘叶（六）边缘叶解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断图图2-5 行经内囊的纤维束行经内囊的纤维束 位于尾状核、豆状核及丘脑之间二、内二、内 囊囊解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能1.完全性内囊损害完全性内囊损害“三偏三偏”综合征：

18、综合征： 病灶对侧可出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲 2. 部分性内囊损害部分性内囊损害由于前肢、膝部、后肢的传导束不同，不同部位和程度的损害可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、偏身共济失调、一侧中枢性面舌瘫或运动性失语中的12个或更多症状 亦称基底节位于大脑白质深部，其主要由尾状核、豆状核、屏状核、杏仁核组成（图2-6、2-7） 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断二、内二、内 囊囊三、三、 基底神经节基底神经节解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能基基底底节节杏杏仁仁核核 旧纹状体旧纹状体 纹纹状状体体 屏屏状状核核 尾尾状状核核豆豆状状核核 苍苍白白球球 壳壳核核 新纹状体新纹状体 古纹状体古纹状

19、体 图图2-7基底节的构成基底节的构成 运动异常（动作增多或减少）、肌张力改变（增高或降低） 1. 新纹状体病变新纹状体病变肌张力减低-运动过多综合征 壳核病变壳核病变 舞蹈样动作舞蹈样动作尾状核病变尾状核病变手足徐动症手足徐动症丘脑底核病变丘脑底核病变偏身投掷运动偏身投掷运动此类综合征可见于：此类综合征可见于： 风湿性舞蹈病风湿性舞蹈病 遗传性舞蹈病遗传性舞蹈病 肝豆状核变性等肝豆状核变性等2. 旧纹状体及黑质病变旧纹状体及黑质病变 张力增高张力增高-运动减少综合征运动减少综合征 肌张力增高肌张力增高动作减少动作减少缓慢的静止性震颤缓慢的静止性震颤临床表现临床表现常见病：常见病： 帕金森病帕

20、金森病 帕金森综合症帕金森综合症病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断 丘脑丘脑上丘脑上丘脑下丘脑下丘脑底丘脑底丘脑 图图2-8 间脑间脑 四四 间间 脑脑 图图2-9 丘脑丘脑 前核群前核群内侧核群内侧核群外侧核群外侧核群 腹前核腹前核 腹外侧核腹外侧核 腹后外侧核腹后外侧核 腹后内侧核腹后内侧核 外侧膝状体外侧膝状体内侧膝状体内侧膝状体 （一）丘（一）丘 脑脑解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能丘脑综合征丘脑综合征 1. 丘脑外侧核群尤其是腹后外侧核和腹后内侧核受损产生对侧偏身感觉障碍，丘脑外侧核群尤其是腹后外侧核和腹后内侧核受损产生对侧偏身感觉障碍，具有如下特点：具有如下特点： 各种感觉均

21、发生障碍 深感觉和精细触觉障碍重于浅感觉 对侧的感觉缺失和/或刺激症状 对侧不自主运动 并可有情感与记忆障碍 肢体及躯干的感觉障碍重于面部 可有深感觉障碍所导致的共济失调 感觉异常 对侧偏身自发性疼痛（丘脑痛） 疼痛部位弥散、不固定 疼痛的性质多难以描述 疼痛可因各种情绪刺激而加剧 常伴有自主神经功能障碍，如血压增高或血糖增高 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断产生面部表情分离性运动障碍，即当患者大哭大笑时，病灶对侧面部表情丧失，但令患者做随意动作时，面肌并无瘫痪2. 丘脑至皮质下（锥体外系统）诸神经核的纤维联系受累丘脑至皮质下（锥体外系统）诸神经核的纤维联系受累 3. 丘脑外侧核群与红核、

22、小脑、苍白球的联系纤维受损丘脑外侧核群与红核、小脑、苍白球的联系纤维受损 产生对侧偏身不自主运动，可出现舞蹈样动作或手足徐动样动作4. 丘脑前核与下丘脑及边缘系统的联系受损丘脑前核与下丘脑及边缘系统的联系受损 产生情感障碍，表现为情绪不稳及强哭强笑 视前区视前区 视前核视前核体温调节体温调节 视上区视上区 视上核视上核水代谢水代谢 室旁核室旁核 糖代谢糖代谢 结节区结节区 腹内侧核腹内侧核 背内侧核背内侧核 乳头体区乳头体区 产热保温产热保温 下丘脑后核下丘脑后核 乳头体核乳头体核 脂肪代谢脂肪代谢 性机能性机能 下丘下丘脑的脑的核团核团分区分区（二）下丘脑（二）下丘脑解剖结构及生理功能解剖结

23、构及生理功能视上核、室旁核及其纤维束视上核、室旁核及其纤维束中枢性尿崩症中枢性尿崩症散热和产热中枢散热和产热中枢体温调节障碍体温调节障碍饱食中枢和摄食中枢饱食中枢和摄食中枢摄食异常摄食异常视前区与后区网状结构视前区与后区网状结构发作性睡眠综合征发作性睡眠综合征 腹内侧核和结节区腹内侧核和结节区生殖与性功能障碍生殖与性功能障碍后区和前区后区和前区自主神经功能障碍自主神经功能障碍病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断主要结构有：主要结构有：松果体松果体缰连合缰连合后连合后连合常见于：常见于：松果体肿瘤 可出现由肿瘤压迫中脑四叠体而引起的帕里诺综合征： 瞳孔对光反射消失（上丘受损） 眼球垂直同向运动障

24、碍，特别是向上凝视麻痹（上丘受损） 神经性聋（下丘受损） 小脑性共济失调（结合臂受损）（三）上丘脑（三）上丘脑解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（四）底丘脑（四）底丘脑苍白球和额叶运动前区苍白球和额叶运动前区丘脑底丘脑底核核苍白球苍白球黑黑 质质红红 核核中脑被盖中脑被盖损损 害害偏身投掷运动：偏身投掷运动：出现对侧以上肢为重的舞蹈运动，表现为连续的不能控制的投掷运动1. 脑干神经核：脑干神经核：为脑干内的灰质核团为脑干内的灰质核团 中脑有第、对脑神经核脑桥有第、对脑神经核延髓有第、对脑神经核除上述脑神经核以外还有传导深感觉的中继核（薄束核和楔束核）及与锥

25、体外系有关的红核和黑质等第二章 神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断 2. 脑干传导束脑干传导束深浅感觉传导束锥体束锥体外通路内侧纵束等3. 脑干网状结构脑干网状结构 网状结构网状结构:脑干中轴内呈弥散分布的胞体和纤维交错排列的“网状”区域；其中细胞集中的地方称为网状核五、脑五、脑 干干解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能、图图2-10 脑干内颅神经核团（背面）脑干内颅神经核团（背面） 图图2-11 脑干内颅神经核团（侧面）脑干内颅神经核团（侧面） 与大脑皮质、间脑、小脑、边缘系统及脊髓均有密切而广泛的联系心血管运动中枢血压反射中枢呼吸中枢呕吐中枢等 神经调节中枢神经调节中枢维持机体正常生理活

26、动维持机体正常生理活动 上行网状激活系统上行网状激活系统网状结构的一些核团接受各种信息，又传至丘脑，再经丘脑非特异性核团中继后传至大脑皮层广泛区域，以维持人的意识清醒如网状结构受损，可出现意识障碍脑干解剖结构及生理功能脑干解剖结构及生理功能（1）延髓上段背外侧区病变：延髓背外侧综合征。（2）延髓中腹侧损害：延髓内侧综合征。1. 延髓延髓延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征表现为： 前庭神经核损害：眩晕、恶心、呕吐及眼震。 疑核及舌咽、迷走神经损害：病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪，表现为吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂及咽反射消失。 绳状体及脊髓小脑束、部分小脑半球损害：病灶侧共济失调。 交感N下行纤维损害

27、：Horner综合征。 三叉神经脊束核损害：交叉性感觉障碍，即同侧面部痛、温觉缺失 脊髓丘脑侧束损害：对侧偏身痛、温觉减退或丧失。图2-12延髓综合征损伤部位及表现 脑干病损表现及定位诊断脑干病损表现及定位诊断延髓内侧综合征延髓内侧综合征表现为：表现为： 舌下神经损害：病灶侧舌肌瘫痪及肌肉萎缩。 锥体束损害：对侧肢体中枢性瘫痪。 内侧丘系损害：对侧上下肢触觉、位置觉、振动觉减退或丧失。2. 脑脑 桥桥 （1）脑桥腹外侧综合征）脑桥腹外侧综合征（2）脑桥被盖下部综合征）脑桥被盖下部综合征 脑桥腹外侧综合征脑桥腹外侧综合征主要表现：主要表现： 展神经麻痹：病灶侧眼球不能外展。 面神经核损害：周围性

28、面神经麻痹。 锥体束损害：对侧中枢性偏瘫 内侧丘系和脊髓丘脑束损害：对侧偏身感觉障碍。 多见于小脑下前动脉阻塞。 脑桥被盖下部综合征表现为： 前庭神经核损害：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤。 展N损害：病侧眼球不能外展。 面N核损害：病侧面肌麻痹。 脑桥侧视中枢及内侧纵束损害：双眼患侧注视不能。 三叉神经脊束损害：交叉性感觉障碍，即同侧面部痛、温觉缺失。 脊髓丘脑侧束损害：对侧偏身痛、温觉减退或丧失。 内侧丘系损害：对侧偏身触觉、位置觉、振动觉减退或丧失。 交感神经下行纤维损害：病侧Horner征。 小脑中脚、下脚和脊髓小脑前束损害：病侧偏身共济失调 。 图2-13 脑桥综合征损伤部位及表现 （3

29、）脑桥腹内侧综合征，又称福维尔综合征）脑桥腹内侧综合征，又称福维尔综合征 病灶侧眼球不能外展（展N麻痹）及周围性面N麻痹（面N核损害）。 两眼向病灶对侧凝视（脑桥侧视中枢及内侧纵束损害）。 对侧中枢性偏瘫（锥体束损害），多见于脑桥旁正中A阻塞。（4）闭锁综合征，又称去传出状态）闭锁综合征，又称去传出状态 主要见于基底动脉脑桥分支双侧闭塞。 出现双侧中枢性瘫痪（双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损）。 只能以眼球上下运动示意（动眼神经与滑车神经功能保留），眼球水平运动障碍，不能讲话，双侧面瘫，舌、咽及构音吞咽运动均障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射，常被误认为昏迷。 3.

30、 中中 脑脑（1）大脑脚综合征（2）红核综合征大脑脚综合征大脑脚综合征多见于：多见于：小脑幕裂孔疝。 表现为：动眼神经麻痹：病侧除外直肌和上斜肌外所有眼肌麻痹，瞳孔散大。锥体束损害：对侧中枢性面舌瘫和上下肢瘫痪。图2-14 中脑综合征损伤部位及表现 红核综合征表现为：动眼神经麻痹：病侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大。黑质损害：对侧肢体震颤、强直；红核损害：舞蹈、手足徐动及共济失调。内侧丘系损害：对侧肢体深感觉和精细触觉障碍。（一）小脑的结构（一）小脑的结构 绒球小结叶绒球小结叶 三个主三个主叶叶前叶前叶后叶后叶 四个小脑核，由内向外依次为：四个小脑核，由内向外依次为：顶核、球状核、

31、栓状核、齿状核。顶核、球状核、栓状核、齿状核。 图图2-15 小脑的结构小脑的结构 六、小六、小 脑脑解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能 脊髓小脑束 前庭小脑束 脑桥小脑束 橄榄小脑束 （二）小脑的纤维及联系（二）小脑的纤维及联系1. 传入纤维传入纤维 2. 传出纤维传出纤维 齿状核红核脊髓束：齿状核红核脊髓束：参与运动的调节 齿状核红核丘脑束：齿状核红核丘脑束：参与锥体束及锥体外系的调节 顶核脊髓束：顶核脊髓束：小脑顶核发出纤维经小脑下脚至延髓网状结构和前庭核，一方面经网状脊髓束和前庭脊髓束至脊髓前角细胞，参与运动的调节，另一方面经前庭核与内侧纵束和眼肌神经核联系，参与眼球运动的调节（三）

32、小脑的功能（三）小脑的功能代表区代表区 上半部分代表上肢下半部分代表下肢 蚓部则代表躯干 功功 能能 维持躯体平衡控制姿势和步态调节肌张力协调随意运动的准确性 小脑病变最主要症状为共济失调小脑病变最主要症状为共济失调 小脑占位性病变压迫脑干，可发生阵发性强直性惊厥出现去大脑强直状态（称小脑发作）：四肢强直 、角弓反张 、神志不清。 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断 小脑蚓部损害小脑蚓部损害 出现躯干共济失调，即轴性平衡障碍躯干不能保持直立姿势，站立不稳、向前或向后倾倒及昂伯征阳性。呈醉酒步态。睁眼并不能改善此种共济失调 但肢体共济失调及眼震很轻或不明显，肌张力常正常，言语障碍常不明显多见于

33、儿童小脑蚓部的髓母细胞瘤等 小脑半球损害小脑半球损害 肢体共济失调指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验笨拙常有水平性也可为旋转性眼球震颤往往出现小脑性语言多见于小脑脓肿、肿瘤、脑血管病、遗传变性疾病等 小脑慢性弥漫性变性患者，蚓部和小脑半球虽同样受损，但临床上多只表小脑慢性弥漫性变性患者，蚓部和小脑半球虽同样受损，但临床上多只表现躯干性和言语的共济失调，四肢共济失调不明显，此由于新小脑的代偿作现躯干性和言语的共济失调，四肢共济失调不明显，此由于新小脑的代偿作用所致。急性病变则缺少这种代偿作用，故可出现明显的四肢共济失调。用所致。急性病变则缺少这种代偿作用，故可出现明显的四肢共济失调。（一）脊髓外部结

34、构（一）脊髓外部结构31对脊神经对脊神经 颈神经颈神经8对胸对胸神经神经12对骶对骶神经神经5对腰神对腰神经经5对尾神经对尾神经1对对 图图2-16 脊髓节段与椎骨序数的关系脊髓节段与椎骨序数的关系脊髓的主要结构脊髓的主要结构颈膨大C5-T2 支配上肢 腰膨大L1-S2 支配下肢脊髓圆锥S3-5 马尾L2C0共10对神经根组成脊髓表面有六条纵行的沟裂脊髓表面有六条纵行的沟裂 前正中裂深达脊髓前后径的1/3，后正中沟伸入脊髓将后索分为对称左右两部前、后外侧沟左右各一，脊神经前根由前外侧沟离开脊髓，后根由后外侧沟进入脊髓七、脊七、脊 髓髓解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能脊脊髓髓膜膜硬脊膜硬脊膜

35、硬脑膜在椎管内的延续，在骶髓节段水平，硬脊膜形成盲端 蛛网膜蛛网膜软脊膜软脊膜 最内层为富有血管的薄膜，紧包于脊髓表面 脊椎骨膜脊椎骨膜硬膜外腔硬膜外腔 硬膜下腔硬膜下腔 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 T T6 6 T4C C3 3 C3C C7 7 C6T T10 10 T7C C1 1C C4 4C1C41 1 T T9 9T T12123 3 T1T1T8T8 2 2 全部腰神经腰神经T T1010T T1212全部骶神经、尾神经骶神经、尾神经 脊髓节段与椎骨序数的对应关系例例:C5C5C8C8一对脊神经根丝所连的那一段脊髓叫一个脊髓节段一对脊神经根丝所连的那一段脊髓叫一个脊髓节段 L1L1图图

36、2-16 脊髓节段与椎骨序数的关系脊髓节段与椎骨序数的关系1、脊髓灰质：、脊髓灰质：前角、后角和侧角图2-17 脊髓横断面感觉运动传导束排列（二）脊髓内部结构（二）脊髓内部结构2. 脊髓白质脊髓白质上行纤维束 薄束和楔束 脊髓小脑束 脊髓丘脑束 下行纤维束 皮质脊髓束 红核脊髓束 前庭脊髓束 网状脊髓束 顶盖脊髓束 内侧纵束（三）脊髓反射（三）脊髓反射 1. 牵张反射：牵张反射：骨骼肌被牵引时，引起肌肉收缩和肌张力增高。2. 屈曲反射：屈曲反射：当肢体受到伤害性刺激时，屈肌快速收缩，以逃避这种刺激，为一种防御反射。 （四）脊髓的功能（四）脊髓的功能 主要有两方面：主要有两方面：下行传导通路中继

37、站； 反射中枢。 脊髓反射脊髓反射 内脏反射 躯体反射 屈曲反射牵张反射浅反射 竖毛反射膀胱排尿反射直肠排便反射 （一）不完全性脊髓损害（一）不完全性脊髓损害 1. 前角损害前角损害 节段性下运动神经元性瘫痪2. 后角损害后角损害 进行性脊髓性肌萎缩症 脊髓前角灰质炎 损害部位损害部位临床表现临床表现常见疾病常见疾病常见脊髓空洞症 髓内胶质瘤早期 分离性感觉障碍：病灶侧相应皮节出现同侧痛温觉缺失、触觉保留3. 中央管附中央管附附近损害附近损害双侧对称的分离性感觉障碍，痛温觉减弱或消失，触觉保留 脊髓空洞症脊髓中央管积水或出血 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断损害部位损害部位临床表现临床表现

38、4. 侧角损害侧角损害 颈颈8腰腰2侧角侧角 颈颈8胸胸1病变病变 骶骶24侧角侧角 血管舒缩功能障碍泌汗障碍、营养障碍 Horner征：眼裂缩小、眼球轻微内陷、瞳孔缩小、伴同侧面部少汗或无汗） 膀胱直肠功能障碍、性功能障碍 205. 前索损害前索损害 脊髓丘脑前束受损脊髓丘脑前束受损对侧病变水平以下粗触觉障碍刺激性病变刺激性病变病灶对侧水平以下难以形容的弥散性疼痛，常伴感觉过敏6. 后索损害后索损害 薄束楔束损害薄束楔束损害后索刺激性病变后索刺激性病变出现振动觉、位置觉障碍，感觉性共济失调，由于精细触觉障碍不能辨别在皮肤书写的字和几何图形相应支配区可出现电击样剧痛 对侧肢体病变水平以下上运动

39、神经元性瘫和痛温觉障碍 7. 侧索损害侧索损害 损害部位损害部位临床表现临床表现8. 脊髓束性损害脊髓束性损害 薄束楔束损害薄束楔束损害锥体束损害锥体束损害深感觉障碍中枢性瘫痪脊髓小脑束损害脊髓小脑束损害小脑性共济失调9. 脊髓半侧损害脊髓半侧损害 脊髓半切综合征：病变节段以下同侧上运动神经元性瘫、深感觉障碍、精细触觉障碍及血管舒缩功能障碍，对侧痛温觉障碍 （二）脊髓横贯性损害（二）脊髓横贯性损害1. 高颈髓（颈高颈髓（颈14） 损害平面以下各种感觉缺失，四肢呈上运动神经元性瘫痪，括约肌障碍，四肢和躯干多无汗 常伴有枕部疼痛及头部活动受限 颈35节段受损将出现膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失 三叉

40、神经脊束核受损三叉神经脊束核受损 副神经核受累副神经核受累 病变由枕骨大孔波及颅后窝病变由枕骨大孔波及颅后窝 同侧面部外侧痛、温度觉丧失 同侧胸锁乳突肌及斜方肌无力和萎 缩 引起延髓及小脑症状，如吞咽困难、饮水呛咳、共济失调和眼球震颤等2. 颈膨大（颈颈膨大（颈5胸胸2）两上肢呈下运动神经元性瘫痪，两下肢呈上运动神经元性瘫痪 病灶平面以下各种感觉缺失，可有肩部和上肢放射性痛，尿便障碍颈8胸1节段侧角细胞受损产生Horner征3. 胸髓（胸胸髓（胸312） 胸45脊髓节段是血供较差而最易发病的部位 损害时，该平面以下各种感觉缺失，双下肢呈上运动神经元性瘫痪（截瘫）及括约肌障碍，受损节段常伴有束带

41、感 比弗（Beevor）征:病变位于胸1011时可导致腹直肌下半部无力，当患者于仰卧位用力抬头时，可见脐孔被腹直肌上半部牵拉而向上移动4. 腰膨大（腰腰膨大（腰1骶骶2） 受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部位各种感觉缺失，括约肌障碍 腰膨大上段受损时，神经根痛位于腹股沟区或下背部，下段受损时表现为坐骨神经痛 损害平面在腰24则膝反射往往消失，如在骶12则踝反射往往消失如骶13受损则出现阳痿5. 脊髓圆锥（骶脊髓圆锥（骶35和尾节）和尾节） 支配下肢运动神经来自腰膨大，故脊髓圆锥损害无下肢瘫痪及锥体束征 肛门周围和会阴部感觉缺失，呈鞍状分布，肛门反射消失和性功能障碍 髓内病变可出

42、现分离性感觉障碍 脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，因此圆锥病变可出现真性尿失禁 见于外伤和肿瘤6. 马尾神经根马尾神经根 马尾神经损害时症状和体征可为单侧或不对称 根性疼痛和感觉障碍位于会阴部、股部和小腿，下肢可有下运动神经元性瘫，括约肌障碍常不明显 见于外伤性腰椎间盘脱出（腰1、2以下）和马尾肿瘤 第二节第二节 脑与脊髓的血管脑与脊髓的血管 （一）脑的动脉（一）脑的动脉 眼动脉 脉络膜前动脉 后交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 1. 颈内动脉颈内动脉来源于颈内动脉和椎动脉（图2-18 脑的动脉供应A、B、C） 2. 椎动脉椎动脉 （1）椎动脉主要分支）椎动脉主要分支 （2）基底动脉主要分支

43、）基底动脉主要分支 脊髓前、后动脉 小脑下后动脉 小脑下前A 迷路A（内听A） 脑桥动脉 小脑上动脉 大脑后动脉 一、脑的血管一、脑的血管解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能图2-19 Willis环的组成及分支 3. 大脑动脉环（大脑动脉环（Willis环）环） 两侧大脑前动脉起始段两侧颈内动脉末端两侧大脑后动脉前交通动脉两侧后交通动脉2. 大脑深静脉大脑深静脉 图2-20 脑的静脉b 图2-20 脑的静脉a （二）脑的静脉（二）脑的静脉 1. 大脑浅静脉大脑浅静脉 大脑上静脉 大脑中静脉 大脑下静脉 大脑内静脉 大脑大静脉 可出现病侧单眼一过性黑矇、病侧Horner征、对侧偏瘫、偏身感觉障

44、碍和偏盲，优势半球受累可出现失语症，非优势半球受累可出现体象障碍 （一）颈内（一）颈内A主干受累主干受累 （二）大脑中动脉受累（二）大脑中动脉受累 1. 主主 干干: “三偏”症状； 可有不同程度的意识障碍； 优势半球受累可出现失语症，非优势半球受累可出现体象障碍。 2. 皮层支：皮层支： 上分支病损：出现对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失语（优势半球）和体象障碍（非优势半球）； 下分支病损：出现Wernicke失语、命名性失语和行为异常等，常无偏瘫3. 深穿支：深穿支： 对侧中枢性偏瘫，上下肢均等，可有面舌瘫； 对侧偏身感觉障碍； 可有对侧同向性偏盲； 优势半球可出现皮质下

45、失语，常为底节性失语，表现自发性言语受限，音量小，语调低。 （三）大脑前动脉受累（三）大脑前动脉受累 1. 主主 干：干： 病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、以面舌瘫及下肢瘫为重，可伴轻度感觉障碍； 尿潴留或尿； 精神障碍如淡漠、反应迟钝、欣快、始动障碍和缄默等，常有强握与吸吮反射； 优势半球受累可出现上肢失用，也可出现Broca失语。病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断 3. 深穿支深穿支 ： 对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫； 肌张力增高，呈强直性。 2. 皮层支：皮层支： 对侧下肢远端为主的中枢性瘫，可伴感觉障碍； 对侧下肢短暂性共济失调、强握反射及精神症状。（四）大脑后动脉受累（四）大脑后动脉

46、受累 1. 主主 干：干：出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，丘脑综合征，优势半球病变可有失读征。 2. 皮层支：皮层支： 对侧同向性偏盲或象限盲，而黄斑视力保存（黄斑回避现象），双侧病变可出现皮质盲； 优势侧颞下A受累可见视觉失认及颜色失认；顶枕A受累可有对侧偏盲，视幻觉痫性发作，优势侧病损可有命名性失语。 3. 深穿支：深穿支： 丘脑穿通动脉受累产生红核丘脑综合征，出现病灶侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动及对侧感觉障碍。 丘脑膝状体动脉受累可见丘脑综合征，表现为对侧感觉障碍（深感觉为主）、自发性疼痛、感觉过度、共济失调和不自主运动，如舞蹈症、手足俆动症和震颤等。 中脑支受累出现

47、Weber综合征或Benedikt综合征。（五）基底动脉受累（五）基底动脉受累 1. 主主 干：干：引起脑干广泛性病变，累及脑神经、锥体束及小脑。出现眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等，甚至死亡。 2. 基底动脉尖部：基底动脉尖部： 眼球运动及瞳孔异常。 对侧偏盲或皮质盲。 严重记忆障碍。 少数可有脑干幻觉，表现为大脑脚幻觉及脑桥幻觉。 甚至意识障碍。 3. 内听动脉：内听动脉：表现为病灶侧耳鸣、听力减退、眩晕、呕吐及眼球震颤。4. 中脑支：中脑支：可出现Weber综合征或Benedikt综合征。 5. 脑桥支：脑桥支：可出现Millard-Gubler

48、综合征。 6. 脑桥旁正中动脉：脑桥旁正中动脉：可出现Foville综合征。 7. 小脑上动脉：小脑上动脉：可出现脑桥上部外侧综合征。 （六）椎动脉受累（六）椎动脉受累 小脑下后动脉起于椎动脉，此两动脉受累可出现Wallenberg综合征（一）脊髓动脉（一）脊髓动脉 1. 脊髓前动脉 2. 脊髓后动脉 3. 根动脉 （二）脊髓静脉（二）脊髓静脉图2-21 脊髓血液供应（一）脊髓前动脉损害：（一）脊髓前动脉损害：为供应脊髓前2/3区域脊髓前动脉发生闭塞所致。 脊髓前动脉综合征：脊髓前动脉综合征：主要表现为病灶水平以下的上运动神经元瘫，分离性感觉障碍（痛温觉缺失而深感觉正常）及膀胱直肠功能障碍。（

49、二）脊髓后动脉损害：（二）脊髓后动脉损害：为供应脊髓后1/3区域的脊髓后动脉闭塞所致。 脊髓后动脉综合征：脊髓后动脉综合征：主要表现为病变水平以下的深感觉障碍，可伴有不同程度的上运动神经元性瘫痪，轻度膀胱直肠功能障碍。（三）中央动脉损害（三）中央动脉损害 中央动脉综合征：中央动脉综合征：病变水平相应节段的下运动神经元性瘫痪，肌张力减低，肌萎缩，多无感觉障碍和锥体束损害。二、脊髓血管二、脊髓血管解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断第三节第三节 脑神经脑神经 脑神经为与脑相连的周围神经，共脑神经为与脑相连的周围神经，共12对对图图2-22 12对颅神经进出脑的部

50、位对颅神经进出脑的部位 、图图2-11 脑干内颅神经核团脑干内颅神经核团 图图2-11 脑干内颅神经核团（侧面）脑干内颅神经核团（侧面） 感觉性神经（第感觉性神经（第、对）对）12对脑神经除面神经核下部及舌下神经核只受对侧皮质脑干束支配外，其余脑神经运动核均受双侧支配脑神经按功能可分为：脑神经按功能可分为： 运动性神经（第运动性神经（第、对）对） 混合性神经（第混合性神经（第、对）对）有些脑神经（第有些脑神经（第、对）中还含有副交感神经纤维对）中还含有副交感神经纤维图2-23 嗅觉传导径路嗅细胞（级神经元） 嗅球（级神经元） 颞叶钩回海马回前部杏仁核） 嗅中枢嗅中枢（一）嗅中枢病变（一）嗅中枢

51、病变:不引起嗅觉丧失，因左右两侧有较多的联络纤维 刺激性病灶刺激性病灶 引起幻嗅发作,患者常发作性地嗅到特殊的气味，如臭皮蛋、烧胶皮气味.可见于颞叶癫痫的先兆期或颞叶海马附近的肿瘤 一、嗅神经一、嗅神经（）解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（二）嗅神经、嗅球及嗅束病变（二）嗅神经、嗅球及嗅束病变（三）鼻腔局部病变（三）鼻腔局部病变 颅前窝颅底骨折累及筛板，可撕脱嗅神经造成嗅觉障碍，可伴脑脊液流入鼻腔 额叶底部肿瘤或嗅沟病变压迫嗅球嗅束，可导致一侧或两侧嗅觉丧失往往产生双侧嗅觉减退或缺失，与嗅觉传导通路无关见于鼻炎、鼻部肿物及外伤等外侧膝状体外侧膝状体感光细

52、胞感光细胞双极细胞双极细胞神经节细胞神经节细胞视视网网膜膜视神经（级神经元） （级神经元） 视杆细胞 视锥细胞 视交叉 视束 （级神经元） 视放射 枕叶视皮质中枢枕叶视皮质中枢内囊后肢 （距状裂两侧的楔回和舌回） 二、视神经二、视神经（）解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能视网膜为视觉冲动感受器视杆细胞与视锥细胞构成视网膜最深层视网膜双极细胞通过树突与视杆细胞和视锥细胞联络神经节细胞发出轴索、穿过视神经乳头，构成视神经视网膜双极细胞外侧膝状体视放射视中枢视神经视交叉视交叉之后，同侧视网膜颞侧半的纤维与对侧视网膜鼻侧半的纤维合成视束中止于外侧膝状体第二级神经元神经节细胞1. 视神经损害 2. 视

53、交叉损害 3. 视束损害 4. 视辐射损害 5. 枕叶视中枢损害图2-24 视觉传导径路及各部位损伤表现（一）视神经不同部位损害所产生视力障碍与视野缺损（一）视神经不同部位损害所产生视力障碍与视野缺损 同侧视力下降或全盲同侧视力下降或全盲:常由视神经本身病变、受压迫或高颅压引起。 突然失明突然失明:眼动脉或视网膜中央动脉闭塞,视力障碍及中央部视野缺损（中心暗点），视力障碍由数小时或数天达高峰。 视神经乳头炎或球后视神经炎。病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断1. 视神经损害视神经损害周边部视野缺损及生理盲点扩大：周边部视野缺损及生理盲点扩大：高颅压所致视乳头水肿。 不规则视野缺损，最终产生视神

54、经萎缩及全盲：不规则视野缺损，最终产生视神经萎缩及全盲：视神经压迫性病变 重度周边视野缺损称管状视野：重度周边视野缺损称管状视野：癔病和视觉疲劳 视交叉外侧部病变引起同侧眼鼻侧视野缺损视交叉外侧部病变引起同侧眼鼻侧视野缺损：见于颈内动脉严重硬化压迫视交叉外侧部。 视交叉正中部病变，可出现双眼颞侧偏盲：视交叉正中部病变，可出现双眼颞侧偏盲：常见于垂体瘤、颅咽管瘤和其他鞍内肿瘤的压迫等。整个视交叉损害，可引起全盲：整个视交叉损害，可引起全盲：如垂体瘤卒中。 一侧视束损害出现双眼对侧视野同向性偏盲，偏盲侧瞳孔直接对光反射消失：一侧视束损害出现双眼对侧视野同向性偏盲，偏盲侧瞳孔直接对光反射消失：常见于

55、颞叶肿瘤向内侧压迫时。1. 视神经损害视神经损害2. 视交叉损害视交叉损害3. 视束损害视束损害视辐射下部损害，出现两眼对侧视野的同向上象限盲：视辐射下部损害，出现两眼对侧视野的同向上象限盲：颞叶后部肿瘤或血管病。 视辐射上部受损，出现两眼对侧视野的同向下象限盲：视辐射上部受损，出现两眼对侧视野的同向下象限盲：顶叶肿瘤或血管病 视辐射全部受损，出现两眼对侧视野的同向偏盲：视辐射全部受损，出现两眼对侧视野的同向偏盲：病变累及内囊后肢 。 一侧枕叶视皮质中枢局限性病变，可出现对侧象限盲一侧枕叶视皮质中枢局限性病变，可出现对侧象限盲 一侧枕叶视中枢完全损害，可引起对侧偏盲，但偏盲侧对光反射存在，有黄

56、一侧枕叶视中枢完全损害，可引起对侧偏盲，但偏盲侧对光反射存在，有黄斑回避现象斑回避现象 枕叶视中枢刺激性损害，可使对侧视野出现闪光型幻视枕叶视中枢刺激性损害，可使对侧视野出现闪光型幻视 枕叶前部受损引起视觉失认枕叶前部受损引起视觉失认 多见于脑梗死、枕叶出血或肿瘤压迫等多见于脑梗死、枕叶出血或肿瘤压迫等4. 视辐射损害视辐射损害5. 枕叶视中枢损害枕叶视中枢损害 1. 视乳头水肿视乳头水肿2. 视神经萎缩视神经萎缩 表现为：视力减退或消失，瞳孔扩大，对光反射减弱或消失。外侧膝状体后和视辐射的病变不出现视神经萎缩。（二）视乳头异常（二）视乳头异常原发性原发性视乳头苍白而界限清楚，筛板清晰 视神经

57、受压球后视神经炎多发性硬化变性疾病继发性继发性视乳头苍白，边界不清，不能窥见筛板视乳头水肿视神经乳头炎晚期表现于表现于表现于表现于2. 视神经萎缩视神经萎缩图2-25 眼球运动神经（一）动眼神经（一）动眼神经（二）滑车神经（二）滑车神经（三）展神经（三）展神经图2-26 动眼神经各亚核示意图图2-27 右眼各眼外肌运动方向三、动眼、滑车和展神经（三、动眼、滑车和展神经（、）解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能.滑滑车神神经上斜肌上斜肌脚间窝脚间窝(中脑中脑)眶眶 上上 裂裂上直肌上直肌 、上睑提肌、上睑提肌内、下直肌，下斜肌内、下直肌，下斜肌下支下支瞳孔括约肌瞳孔括约肌睫状肌睫状肌.展神展神经

58、外直肌外直肌 海海 绵绵 窦窦 睫状睫状N节节 前髓帆前髓帆(下丘下方下丘下方)滑滑车N核核展展N核核桥延沟桥延沟(内侧内侧)外侧核外侧核 正中核正中核 E-W核核 动动眼眼N 核核.动眼神经动眼神经（一）不同部位眼肌损害（一）不同部位眼肌损害 1. 周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹 （1）动眼神经麻痹：）动眼神经麻痹：完全损害时表现为上睑下垂，眼球向外下斜视（由于外直肌及上斜肌的作用），不能向上、向内、向下转动，复视，瞳孔散大，光反射及调节反射均消失。常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤等。 （2）滑车神经麻痹：）滑车神经麻痹：单纯滑车神经麻痹少见，多合并动眼神经麻痹。其单纯损害表现为眼球位

59、置稍偏上，向外下方活动受限，下视时出现复视。 （3）展神经麻痹：）展神经麻痹：患侧眼球内斜视，外展运动受限或不能，伴有复视。常见于鼻咽癌颅内转移、桥小脑角肿瘤或糖尿病等。2. 核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹 双侧眼球运动障碍：双侧眼球运动障碍：动眼神经核紧靠中线，病变时常为双侧动眼神经的部分受累，引起双侧眼球运动障碍。 脑干内临近结构损害：脑干内临近结构损害：展N核病变常损伤围绕展N核的面N纤维，故同时出现同侧周围性面N麻痹，同时累及三叉N和锥体束，出现三叉N麻痹和对侧偏瘫。 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断 分离性眼肌麻痹分离性眼肌麻痹:核性眼肌麻痹可表现为个别神经核团选择性损害。如：动眼神经

60、核亚核多且分散，病变时可仅累及其中部分核团而引起某一眼肌受累，其他眼肌不受影响，称为分离性眼肌麻痹 动眼神经核性麻痹需与核下性麻痹相鉴别，见表2-32. 核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹3. 核间性眼肌麻痹：核间性眼肌麻痹：（1）前核间性眼肌麻，（2）后核间性眼肌麻痹痹，（3）一个半综合征双眼向对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球可外展，伴单眼眼震 两眼同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常 患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展，但有水平眼震 图2-28 核间性眼肌麻痹4. 核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹图2-29 侧视麻痹示意图 其有三个特点：其有三个

61、特点： 双眼同时受累； 无复视； 反射性运动仍保存。 （1）水平注视麻痹）水平注视麻痹 皮质侧视中枢（额中回后部）皮质侧视中枢（额中回后部）受损：受损：可产生两眼侧视麻痹。 破坏性病灶破坏性病灶 出现双眼向病灶对侧凝视麻痹，故表现双眼向病灶侧共同偏视（如脑出血） 刺激性病灶刺激性病灶 可引起双眼向病灶对侧共同偏视（如癫痫） 位于展神经核附近的副外展神经核及旁中线网状结构，发出纤维到达同侧展神经核和对侧的动眼神经内直肌核，支配双眼向同侧注视，并受对侧皮质侧视中枢控制 脑桥侧视中枢受损脑桥侧视中枢受损 此处破坏性病变可造成双眼向病灶侧凝视麻痹，向病灶对侧共同偏视（2）垂直注视麻痹）垂直注视麻痹 帕

62、里诺综合征：帕里诺综合征：上丘上半损害时，双眼向上同向运动不能 。常见于松果体区肿瘤 动眼危象：动眼危象：上丘上半刺激性病变可出现发作性双眼转向上方；上丘下半损害时，可引起两眼向下同向注视障碍（二）不同眼肌麻痹导致的复视（二）不同眼肌麻痹导致的复视复视成像规律是：复视成像规律是：一侧外直肌麻痹时眼球偏向内侧，虚像位于实像外侧一侧内直肌麻痹时眼球偏向外侧，虚像位于实像内侧支配眼球向上运动的眼肌麻痹时眼球向下移位，虚像位于实像之上支配眼球向下运动的眼肌麻痹时眼球向上移位，虚像位于实像之下1. 瞳孔大小：瞳孔大小：正常直径约34mm 小于2mm为瞳孔缩小 大于5mm为瞳孔散大 图2-30 眼交感神经

63、径路 （三）不同部位损害所致瞳孔改变（三）不同部位损害所致瞳孔改变 （1）颈上交感神经径路损害）颈上交感神经径路损害 颈上交感N径路损害常导致瞳孔缩小，见于Horner综合征。 如果损害双侧交感神经的中枢径路，则出现双侧瞳孔针尖样缩小，见于脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静安眠药中毒等。（2）动眼神经麻痹）动眼神经麻痹 常导致瞳孔散大由于动眼神经的副交感神经纤维在神经的表面，所以当颞叶钩回疝时，可首先出现瞳孔散大而无眼外肌麻痹图图2-31 对光反射通对光反射通路路2. 光反射径路损害光反射径路损害 光反射径路光反射径路光线光线视网膜视网膜 视神经视神经 视交叉视交叉 视束视束 上丘臂上丘臂 上丘

64、上丘中脑顶盖前区中脑顶盖前区双侧双侧E-W核核动眼神经动眼神经睫状神经节睫状神经节节后纤维节后纤维瞳孔括约肌瞳孔括约肌 传导径路上任何一处损害均可引起瞳孔光反射消失和瞳孔散大 调节反射丧失见于白喉（损伤睫状神经）及脑炎（损伤中脑）辐辏反射丧失见于帕金森综合征（由于肌强直）及中脑病变 3. 辐辏及调节反射径路损害辐辏及调节反射径路损害 4、阿、阿-罗瞳孔：罗瞳孔：表现为两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射消失而调节反射存在。是由于顶盖前区的光反射径路受损所致，常见于神经梅毒、偶见于多发性硬化及带状疱疹等。由于顶盖前区内支配瞳孔光反射和调节反射的神经纤维并不相同，所以调节反射仍然存在。伴有全身

65、腱反射（特别是膝反射和跟腱反射）减弱或消失。若同时伴有节段性无汗及直立性低血压等，称为艾迪综合征调节反射也同样反应缓慢，以一般方法检查瞳孔不缩小，但让患者较长时间注视一近物后，瞳孔可缓慢缩小，而且比正常侧还小，停止注视后可缓慢恢复 5. 艾迪瞳孔又称强直性瞳孔：艾迪瞳孔又称强直性瞳孔：多见于中年女性，表现为一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节反射异常。在普通光线下检查病变瞳孔光反射消失，但在暗处强光持续照射，瞳孔可出现缓慢的收缩，光照停止后瞳孔又缓慢散大。 （一）感觉神经纤维 1. 眼神经（第1支） 2. 上颌神经（第2支） 3. 下颌神经（第3支）（二）运动神经纤维图图2-32 三叉神经传导

66、径路三叉神经传导径路四、三叉神经（四、三叉神经（）解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能 角膜反射是由三叉神经的眼神经与面神经共同完成的。当三叉神经第1支（眼神经）或面神经损害时，均可出现角膜反射消失（三）角膜反射通路（三）角膜反射通路 刺激角膜通过以下通路引起闭眼反应：角膜角膜三叉神经眼支三叉神经眼支三叉神经半月神经节三叉神经半月神经节三叉神经感觉主核三叉神经感觉主核两侧面神经核两侧面神经核面神经面神经眼轮匝肌（出现闭眼反应）眼轮匝肌（出现闭眼反应）（一）三叉神经周围性损害（一）三叉神经周围性损害 1. 三叉神经半月节和三叉神经根病变 2. 三叉神经分支的病变 （二）三叉神经核性损害（二）三叉

67、神经核性损害 1. 感觉核： 分离性感觉障碍 痛温觉缺失而触觉和深感觉存在 洋葱皮样分布 2. 运动核 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（一）运动神经（二）感觉纤维： 1. 味觉纤维、 2. 一般躯体感觉纤维 （三）副交感神经纤维 图图2-33 面神经分支及分布面神经分支及分布 五、面神经（五、面神经（）解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能病变在一侧中央前回下部或皮质延髓束临床仅表现为病灶对侧下面部表情肌瘫痪，即鼻唇沟变浅、口角轻度下垂，而上部面肌（额肌和眼轮匝肌）不受累，皱眉、皱额和闭眼动作均无障碍（图 2-34）。常见于脑血管病等（一）上运动神经元损伤所致中枢性面神经麻痹（一）上运动神

68、经元损伤所致中枢性面神经麻痹图2-34 中枢性和周围性面神经麻痹病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断图2-35 面神经各节段示意图 膝状神经节损害膝状神经节损害 周围性面神经麻痹，舌前2/3味觉障碍及泪腺、唾液腺分泌障碍（鼓索受累），可伴有听觉过敏（镫骨肌支受累）；亨特（Hunt）综合征，见于膝状神经节带状疱疹病毒感染 只表现为周围性面神经麻痹表现为周围性面神经麻痹伴有舌前2/3味觉障碍及唾液腺分泌障碍，为鼓索神经受累；伴有听觉过敏，病变多在镫骨神经以上面神经核损害面神经核损害 周围性面神经麻痹，病变在脑桥。 常见于脑干肿瘤及血管病（二）下运动（二）下运动N元损伤所致周围性面元损伤所致周围性面

69、N麻痹麻痹1. 面N管前损害：（1）面N核损害；（2）膝状神经节损害。亨特综合征 2. 面神经管内损害； 3. 茎乳孔以外病变 前庭蜗神经前庭蜗神经(位听神经位听神经)蜗神经前庭神经传导听觉 反射性调节机体平衡，调节机体对各种加速度的反应 六、六、 前庭蜗神经（前庭蜗神经（）解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能图2-36 蜗神经传导径路双极神经元（双极神经元（级神经元）级神经元） 内耳螺旋器（内耳螺旋器（Corti器）毛细胞器）毛细胞 周围突中枢突 蜗神经 蜗神经前后核（蜗神经前后核（级神经元）级神经元） 经斜方体至对侧 一部分在同侧上行，形成外侧丘系 四叠体的下丘（听反射中枢）内侧膝状体级神

70、经元级神经元颞横回皮质听觉中枢颞横回皮质听觉中枢 听辐射 （二）前庭神经（二）前庭神经图图2-37 前庭神经传导径路前庭神经传导径路椭圆囊、球囊和壶腹椭圆囊、球囊和壶腹 双极细胞（双极细胞（级神经元）级神经元） 周围突 中枢突 前庭神经 前庭神经核群（前庭神经核群（级神经元）级神经元）（内侧核、上核和脊髓核）外侧核绒球小结叶绒球小结叶 前庭脊髓束 同侧前角细胞同侧前角细胞 内侧纵束 眼球运动神经核眼球运动神经核上颈髓上颈髓 调节躯体平衡 调节眼球及颈肌反射性活动 部分纤维（一）蜗神经：（一）蜗神经：听力障碍和耳鸣（二）前庭神经：（二）前庭神经：眩晕、眼球震颤、平衡障碍（一）舌咽神经（一）舌咽神

71、经 1. 感觉感觉N： 特殊内脏感觉纤维。 一般内脏感觉纤维。 一般躯体感觉纤维。图2-38 舌咽神经分支和分布 2. 特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维:起自延髓疑核，经颈静脉孔出颅，支配茎突咽肌，功能是提高咽穹隆，与迷走神经共同完成吞咽动作病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能七、舌咽、迷走神经七、舌咽、迷走神经 3. 副交感纤维：副交感纤维：起自下泌涎核，经鼓室神经、岩浅小神经，终止于耳神经节，其节后纤维分布于腮腺，司腮腺分泌。 （二）迷走神经：（二）迷走神经：迷走神经是行程最长、分布范围最广的脑神经。 1. 感觉纤维：感觉纤维： 一般躯体感觉纤维。 一般

72、内脏感觉纤维。 2. 特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维。 3. 副交感纤维。副交感纤维。图2-39 迷走神经分支及分布（一）舌咽、迷走神经共同损伤（一）舌咽、迷走神经共同损伤 真性球麻痹 假性球麻痹 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（二）舌咽、迷走神经单独受损（二）舌咽、迷走神经单独受损 舌咽神经麻痹舌咽神经麻痹 咽部感觉减退或丧失咽反射消失 咽肌轻度瘫痪舌后1/3味觉丧失迷走神经麻痹迷走神经麻痹 声音嘶哑 构音障碍软腭不能提升 吞咽困难咳嗽无力 心动过速为运动神经包括为运动神经包括躯体运动特殊内脏运动由延髓支和脊髓支两部分组成图2-40 副神经分支及分布八、副神经（八、副神经（）解剖结构

73、及生理功能解剖结构及生理功能（一）一侧副神经核或其神经损害：（一）一侧副神经核或其神经损害：同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，患者向病变对侧转颈不能，患侧肩下垂并耸肩无力 （二）双侧副神经核或其神经损害：（二）双侧副神经核或其神经损害：双侧胸锁乳突肌均力弱，患者头前屈无力，直立困难，多呈后仰位，仰卧位时不能抬头 为躯体运动神经，支配舌肌运动、舌下神经只受对侧皮质脑干束支配 （一）舌下神经核上性病变（一）舌下神经核上性病变 一侧病变时，伸舌偏向病灶对侧 若一侧颏舌肌肌力减弱，则健侧肌运动将舌推向偏瘫侧，无舌肌萎缩及肌束颤动，称中枢性舌下神经麻痹 常见于脑血管病等（二）舌下神经及核性病变（二）舌下神经及

74、核性病变 一侧病变表现为患侧舌肌瘫痪，伸舌偏向患侧两侧病变则伸舌受限或不能，同时伴有舌肌萎缩舌下神经核病变可伴有肌束颤动，见于肌萎缩侧索硬化或延髓空洞症等病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断九、舌下神经（九、舌下神经（）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能第四节第四节 周围神经周围神经 周围神经系统：周围神经系统：脑神经、脊神经、躯体神经、内脏神经31对脊对脊N可分为可分为5部分：部分： 8对颈神经 12对胸神经 5对腰神经 5对骶神经 1对尾神经 脊神经在皮肤阶段性分布：脊神经在皮肤阶段性分布： 胸2分布于胸骨角水平 胸4分布于乳头平面 胸6分布于剑突水平

75、 胸8分布于肋弓下缘 胸10分布于脐水平 胸12和腰1分布于腹股沟水平概概 述述解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能一、脊神经一、脊神经图2-41脊神经在皮肤的节段性分布 肌束震颤 肌痉挛 肌肉痛性痉挛 （一）脊神经病变导致运动障碍（一）脊神经病变导致运动障碍 1. 刺激性症刺激性症 状状 肌力减弱或丧失 肌萎缩 2. 麻痹性症状麻痹性症状 （二）脊神经病变导致感觉障碍（二）脊神经病变导致感觉障碍 脊神经病变可出现分布区内感觉障碍 后根损害为节段分布的感觉障碍，常有剧烈根痛 神经丛和神经干损害为分布区感觉障碍，常伴有疼痛、下运动神经元瘫痪和自主神经功能障碍 神经末梢损害为四肢远端对称分布的手套

76、-袜套样感觉障碍，常伴有运动和自主神经功能障碍（三）脊神经病变导致反射变化（三）脊神经病变导致反射变化 可出现浅反射及深反射减弱或消失腱反射消失为神经病的早期表现，尤以踝反射丧失为最常见在主要损伤小纤维的神经病可至后期才出现腱反射消失病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（四）脊（四）脊N病变导致自主病变导致自主N障碍障碍 可出现多汗或无汗、粘膜苍白或发绀、皮温降低、皮肤水肿、皮下组织萎缩、角化过度、色素沉着、皮肤溃疡、毛发脱落、指甲光泽消失、甲质变脆、突起增厚及关节肿大 另可有性障碍、膀胱直肠功能障碍、直立性低血压及泪腺分泌减少等 自主神经症状在病程较长或慢性多发性周围神经病中较为常见，如遗传

77、性神经病或糖尿病性神经病（五）脊神经病变导致其他症状（五）脊神经病变导致其他症状 动作性震颤：动作性震颤：见于某些多发性神经病 周围神经肿大：周围神经肿大：见于麻风、神经纤维瘤、雪旺细胞瘤、遗传性及慢性脱髓鞘性神经病 畸形：畸形：出现马蹄足、爪形手和脊柱侧弯等 营养障碍：营养障碍：可出现手指或足趾无痛性缺失或溃疡，常见于遗传性感觉性神经病，可出现Charcot关节 自主N支配内脏器官（消化呼吸道、心血管及膀胱等）及内分泌腺、汗腺活动和分泌，并参与调节糖脂肪、水电解质代谢，以及体温、睡眠和血压等图2-42自主神经系统组成二、自主神经二、自主神经解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能（一）中枢自主神

78、经（一）中枢自主神经 包括大脑皮质、下丘脑、脑干的副交感神经核团以及脊髓各节段侧角区大脑皮质各区均有自主大脑皮质各区均有自主N代表区：代表区：旁中央小叶与膀胱、肛门括约肌调节有关；岛叶、边缘叶与内脏活动有关下丘脑是自主N皮质下中枢，前区是副交感N代表区，后区是交感N代表区，共同调节机体糖、水、盐、脂肪代谢，以及体温、睡眠、呼吸、血压和内分泌的功能（二）周围自主神经（二）周围自主神经 1. 交感神经系统交感神经系统:节前纤维起始于颈8腰2脊髓侧角神经元，经脊神经前根和白交通支到脊髓旁交感干的椎旁神经节和腹腔神经节并换元。节后纤维随脊神经分布到汗腺、血管、平滑肌，而大部分节后纤维随神经丛分布到内脏

79、器官。交感神经兴奋时引起机体消耗增加、器官功能活动增强。 2. 副交感副交感N系统：系统：节前纤维起自脑干和骶24脊髓侧角核团，发出纤维在其支配脏器附近或在脏器内神经节换元。节后纤维支配瞳孔括约肌、睫状肌、颌下腺、舌下腺、泪腺、鼻腔粘膜、腮腺、气管、支气管、心脏、肝、胰、脾、肾和胃肠等。副交感与交感N作用互相拮抗，兴奋时可抑制机体耗损、增加储能。解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能 自主N功能紊乱也称植物N功能紊乱，交感NS病损可表现副交感N功能亢进的症状，而副交感N病损可表现为交感N功能亢进症状 （一）交感神经病损（一）交感神经病损:可出现副交感N功能亢进症状，表现为瞳孔缩小、唾液分泌增加、

80、心率减慢、血管扩张、血压降低、胃肠蠕动和消化腺分泌增加、肝糖原储存增加以增加吸收功能、膀胱与直肠收缩促进废物排除。可见于任何可导致交感N功能降低或副交感N功能亢进疾病。 （二）副交感神经病损（二）副交感神经病损:可出现交感神经功能亢进的症状，表现为瞳孔散大、眼裂增宽、眼球突出、心率加快、内脏和皮肤血管收缩、血压升高、呼吸加快、支气管扩张、胃肠道蠕动分泌功能抑制、血糖升高及周围血容量增加等。可见于任何可导致副交感神经功能降低或交感神经功能亢进的疾病。（一）华勒变性 （二）轴突变性（三）神经元变性 （四）节段性脱髓鞘病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断三、周围三、周围N损伤病理类型损伤病理类型华勒

81、变性华勒变性 轴突变性轴突变性 神经元变性神经元变性 节段性脱髓鞘节段性脱髓鞘 损伤远端轴索&髓鞘变性脱髓鞘自远端向近端发展轴索髓鞘变性 轴索可无损害正正 常常图2-43 周围神经损伤病理类型 是指任何外伤使轴突断裂后，远端神经纤维发生的一切变化 神经纤维断裂后，由于不再有轴浆运输提供维持和更新轴突所必需的成分，其断端远侧的轴突自近向远发生变化和解体 接近细胞体的轴突断伤则可使细胞体坏死（图2-43B） 是常见一种周围N病理改变，可由中毒、代谢营养障碍以及免疫介导性炎症等引起 基本病理生理变化为轴突的变性、破坏和脱失，病变通常从轴突的远端向近端发展，故有“逆死性（dying back）神经病”

82、之称（图2-43C） 其轴突病变本身与华勒变性基本相似，只是轴突的变性、解体以及继发性脱髓鞘均从远端开始（一）华勒变性（一）华勒变性（二）轴突变性（二）轴突变性 髓鞘破坏而轴突相对保存的病变称为脱髓鞘。可见于炎症、中毒、遗传性或后天性代谢障碍 病理上表现为神经纤维有长短不等的节段性髓鞘破坏，雪旺细胞增殖（图2-43E）。在脱髓鞘性神经病时，病变可不规则地分布在周围神经的远端及近端，但长的纤维比短的更易于受损而发生传导阻滞，因此临床上运动和感觉障碍以四肢远端为重 是神经元胞体变性坏死继发轴突及髓鞘破坏，其纤维病变类似于轴突变性，不同是神经元一旦坏死，其轴突全长在短期内即变性和解体，称神经元病（图

83、2-43D） 可见于后根神经节感觉神经元病变，如有机汞中毒、大剂量维生素B6中毒或癌性感觉神经病等；也可见于运动神经元病损，如急性脊髓灰质炎和运动神经元病等（三）神经元变性（三）神经元变性（四）节段性脱髓鞘（四）节段性脱髓鞘第五节第五节 肌肉肌肉 肌肉根据构造不同可分为:平滑肌、心肌、骨骼肌。 一个运动神经元发出一根轴突，在到达肌纤维之前分成许多神经末梢，每根末梢到达一根肌纤维形成神经肌肉接头（突触），这样，一个运动神经元同时支配许多肌纤维 图2-44 神经和支配的肌肉解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能（一）神经肌肉接头损伤（一）神经肌肉接头损伤 重症肌无力 癌性类肌无力综合征 高镁血症 肉

84、毒及有机磷中毒等（二）肌肉损伤（二）肌肉损伤 肌肉本身病变多表现为：进行性发展的对称性肌肉萎缩和无力，可伴肌肉假性肥大：由于特定肌肉萎缩和无力出现特殊的体态（翼状肩）及步态（鸭步），可见于肌营养不良。伴有肌肉酸痛可见于肌炎。伴有肌强直可见于强直性肌病。伴有皮炎或结缔组织损害见于多发性皮肌炎 。病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断 第六节第六节 运动系统运动系统 上运动神经元（锥体S）下运动神经元 肌肉 锥体外系统 小脑组成图2-45锥体束传导径路运动系统：运动系统：（一）上运动神经元（锥体系统）：（一）上运动神经元（锥体系统）：皮质脊髓束、皮质脑干束 注意：除面注意：除面N核下部及舌下核下部及

85、舌下N核受对侧皮质核受对侧皮质延髓束支配外，余脑干运动延髓束支配外，余脑干运动N核均受双侧皮质核均受双侧皮质脑干束支配脑干束支配解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能（二）下运动神经元（二）下运动神经元 下运动神经元包括脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突。 它是接受锥体系统、锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后通路，是冲动到达骨骼肌的唯一通路，其功能是将这些冲动组合起来，通过周围神经传递至运动终板，引起肌肉的收缩 锥体系统 锥体外系统 小脑系统神经冲动 脊髓前角细胞脑神经运动核及其发出神经轴突下运动神经元下运动神经元周围神经传递至运动终板 骨骼肌 肌肉收缩 （三）锥体外系统：（三）

86、锥体外系统：广义锥体外系统是指锥体系统以外的所有躯体运动的神经系统结构，包括纹状体系统和前庭小脑系统。目前锥体外系统的解剖生理尚不完全明了，其结构复杂，纤维联系广泛，涉及脑内许多结构，包括大脑皮质、纹状体、丘脑、丘脑底核、中脑顶盖、红核、黑质、脑桥、前庭核、小脑、脑干的某些网状核以及它们的联络纤维等。 锥体外系统多条复杂神经环路：锥体外系统多条复杂神经环路： 皮质-新纹状体-苍白球-丘脑-皮质环路。 皮质-脑桥-小脑-皮质环路。 皮质-脑桥-小脑-丘脑-皮质环路。 新纹状体-黑质-新纹状体环路 小脑齿状核-丘脑-皮质-脑桥-小脑齿状核环路。 狭义锥体外系统狭义锥体外系统主要指纹状体系统，包括纹

87、状体（尾状核、壳核和苍白球）、红核、黑质及丘脑底核，总称为基底节 大脑皮质（主要是额叶）发出纤维，止于新纹状体（尾状核和壳核），由此发出大脑皮质（主要是额叶）发出纤维，止于新纹状体（尾状核和壳核），由此发出纤维止于旧纹状体（苍白球），旧纹状体发出纤维分别止于红核、黑质、丘脑底核和纤维止于旧纹状体（苍白球），旧纹状体发出纤维分别止于红核、黑质、丘脑底核和网状结构等处。由红核发出纤维组成红核脊髓束，由网状结构发出纤维组成网状脊髓网状结构等处。由红核发出纤维组成红核脊髓束，由网状结构发出纤维组成网状脊髓束，均止于脊髓前角运动细胞，调节骨骼肌随意运动。束，均止于脊髓前角运动细胞，调节骨骼肌随意运动。图

88、2-46纹状体系统纤维联系 红 核 丘脑底核 脊 髓 网状结构 黑 质 苍白球 新纹状体 大脑皮质 （四）小脑系统（四）小脑系统 主要功能主要功能 维持躯体平衡调节肌张力协调随意运动 小脑受损小脑受损 共济失调 平衡障碍 运动系统病变时，临床上常常产生：瘫痪 肌萎缩肌张力改变 不自主运动共济失调病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断 第七节第七节 感觉系统感觉系统 痛觉痛觉温度觉温度觉触觉触觉运动觉运动觉 位置觉位置觉 振动觉振动觉实体觉实体觉 图形觉图形觉 两点辨别觉两点辨别觉 定位觉定位觉 重量觉等重量觉等浅感觉浅感觉 深感觉深感觉 复合感觉复合感觉 （皮质感觉）（皮质感觉） 一一般般感感觉

89、觉解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能1. 痛觉、温度觉传导径路痛觉、温度觉传导径路 图2-46浅感觉传导径路 （一）各种感觉传导径路（一）各种感觉传导径路 周围突 经脊神经 中枢突 经后根入脊髓 丘脑皮质束 经内囊后肢 脊髓丘脑侧束 前连合交叉 皮肤感受器脊神经节级神经元脊髓后角细胞级神经元丘脑腹后外侧核级神经元中央后回2. 触觉传导径路触觉传导径路周围突 经脊神经 中枢突 经后根入脊髓后索 丘脑皮质束 经内囊后肢 脊神经节级神经元脊髓后角细胞级神经元薄束核、楔束核级神经元丘脑腹后外侧核级神经元内侧丘系 脊髓丘脑前束 皮肤感受器中央后回3. 深感觉传导径路深感觉传导径路 图2-48深感觉传导

90、径路周围突 经脊神经 中枢突经后根入脊髓成后索 内侧丘系 交 叉 丘脑皮质束 经内囊后肢 脊神经节级神经元 薄束核、楔束核级神经元 丘脑腹后外侧核级神经元 肌肉、肌腱、骨膜、关节感受器中央后回中上部旁中央小叶后部中央前回 图2-49 各种感觉传导径路简易动画 （二）脊髓内感觉传导束排列（二）脊髓内感觉传导束排列图2-50 脊髓内感觉传导束的排列图2-51 脊神经节段皮肤分布 （三）节段性感觉支配（三）节段性感觉支配 （四）周围性感觉支配（四）周围性感觉支配 若干相邻脊N前支在颈部和腰骶部组成神经丛，如颈丛、腰丛和骶丛。 再通过神经纤维的重新组合和分配，从神经丛发出多支周围神经，每支周围神经含多

91、个节段的脊神经纤维，因此周围神经在体表的分布与脊髓的节段性分布不同（一）神经干型感觉障碍（一）神经干型感觉障碍 受损害某一神经干分布区内各种感觉均减退或消失如桡神经麻痹、尺神经麻痹、腓总神经损伤和股外侧皮神经炎等单神经病图2-53 股外侧皮神经炎 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（二）末梢型感觉障碍（二）末梢型感觉障碍 图2-54 手套-袜套样感觉障碍 表现为四肢对称性末端各种感觉障碍（温、痛、触和深感觉），呈手套-袜套样分布，远端重于近端。常伴有植物神经功能障碍。 见于多发性神经病等。（三）后根型感觉障碍（三）后根型感觉障碍 为单侧节段性感觉障碍，感觉障碍范围与神经根的分布一致。常伴有剧

92、烈的放射性疼痛（神经痛）。 如腰椎间盘脱出、髓外肿瘤等。（四）髓内型感觉障碍（四）髓内型感觉障碍 1. 后角型：后角型：损伤侧节段性分离性感觉障碍，出现病变侧痛温觉障碍，而触觉和深感觉保存。这是由于痛、温度觉纤维进入后角，而一部分触觉和深感觉纤维不经过后角直接进入后索。见于脊髓空洞症、脊髓内肿瘤等。 图2-55 节段型感觉障碍2. 后索型后索型 后索薄束、楔束损害，则受损平面以下深感觉障碍和精细触觉障碍，出现感觉性共济失调 见于糖尿病、脊髓痨或亚急性联合变性等3. 侧索型：侧索型： 因影响了脊髓丘脑侧束，表现病变对侧平面以下痛、温觉缺失而触觉和深感觉保存（分离性感觉障碍）。 4. 前连合：前连

93、合： 受损部位双侧节段性分布的对称性分离性感觉障碍，表现为温、痛觉消失而深感觉和触觉存在。见于脊髓空洞症和髓内肿瘤早期。 病变侧损伤平面以下深感觉障碍及上运动神经元瘫痪，对侧损伤平面以下痛温觉缺失，亦称脊髓半切综合征。 见于髓外占位性病变、脊髓外伤等。5. 脊髓半切型脊髓半切型 图2-57 脊髓半切型感觉障碍 6. 横贯性脊髓损害横贯性脊髓损害 即病变平面以下所有感觉（温、痛、触、深）均缺失或减弱，平面上部可能有过敏带。 如在颈胸段可伴有锥体束损伤的体征，表现为截瘫或四肢瘫、大小便功能障碍。 常见于脊髓炎和脊髓肿瘤等。 7. 马尾圆锥型：马尾圆锥型：主要为肛门周围及会阴部呈鞍状感觉缺失，马尾病

94、变出现后根型感觉障碍并伴剧烈疼痛。见于肿瘤、炎症等。图2-58 脊髓横贯性脊髓损害感觉障碍图2-59 交叉型感觉障碍（五）脑干型感觉障碍（五）脑干型感觉障碍 损害脊髓丘脑侧束及三叉N脊束和脊束核，出现同侧面部和对侧半身分离性感觉障碍（痛温觉缺失而触觉存在），如Wallenberg综合征等 损害内侧丘系引起对侧深感觉缺失，而位于延髓外侧的脊髓丘脑束未受损，故痛、温度觉无障碍，即出现深、浅感觉分离性障碍 图2-59 交叉型感觉障碍 内侧丘系、三叉丘系和脊髓丘脑束已合并在一起，损害时出现对侧面部及半身各种感觉均发生障碍，但多伴有同侧脑神经麻痹，见于炎症、脑血管病、肿瘤等延髓外侧和桥脑下部一侧病变延髓

95、外侧和桥脑下部一侧病变延髓内部病变损害延髓内部病变损害脑桥上部和中脑损害脑桥上部和中脑损害（六）丘脑型感觉障碍（六）丘脑型感觉障碍 丘脑为深浅感觉第3级神经元起始部位，损害时出现对侧偏身（包括面部）完全性感觉缺失或减退。其特点是深感觉和触觉障碍重于痛温觉，远端重于近端，并常伴发患侧肢体自发性疼痛（丘脑痛）。多见于脑血管病。（七）内囊型感觉障碍（七）内囊型感觉障碍 为偏身型感觉障碍，即对侧偏身（包括面部）感觉缺失或减退，常伴有偏瘫及偏盲，称三偏综合征。见于脑血管疾病。（八）皮质型感觉障碍（八）皮质型感觉障碍 出现病灶对侧复合觉（精细感觉）障碍，如实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉和对各种感觉强度

96、的比较障碍，而痛温觉障碍轻。皮层感觉区范围广，如部分区域损害，可出现对侧一个上肢或一个下肢分布的感觉缺失或减退，称为单肢感觉减退或缺失。如为刺激性病灶，则出现局限性感觉性癫痫（发作性感觉异常）。图2-59偏身型感觉障碍 第八节第八节 反反 射射 反射解剖学基础是反射弧 反射弧组成是：反射弧组成是：感受器传入神经元（感觉神经元）中间神经元传出神经元（脊髓前角细胞或脑干运动神经元）周围神经（运动纤维）效应器官（肌肉、分泌腺等）。 1. 深反射：深反射：是刺激肌腱、骨膜的本体感受器所引起的肌肉迅速收缩反应，亦称腱反射或肌肉牵张反射。 临床上常做腱反射有临床上常做腱反射有： 桡骨膜反射（颈58） 肱二

97、头肌反射（颈56） 肱三头肌反射（颈67） 膝腱反射（腰24 ） 跟腱反射（骶12）。 2. 浅反射：浅反射：是刺激皮肤、粘膜及角膜引起的肌肉快速收缩反应。临床上常用有临床上常用有： 腹壁反射（胸712） 提睾反射（腰12） 跖反射（骶12） 肛门反射（骶45） 角膜反射 咽反射解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能图图2-60 深反射（膝腱反射）传导径路深反射（膝腱反射）传导径路 图图2-61 浅反射（腹壁反射）传导径路浅反射（腹壁反射）传导径路 1. 深反射减弱或消失； 2. 深反射增强 3. 浅反射减弱或消失 Hoffmann征和Rossolimo征本质应属牵张反射，阳性时可认为是生理牵张

98、反射亢进现象，只有在锥体束损伤或一侧出现时方有意义4病理反射病理反射是锥体束损害确切指征，常与下肢腱反射亢进、浅反射消失同时存在。 Babinski（巴宾斯基）征是最重要的病理征。有时巴宾斯基征虽为阴性，但可引出其他形式的病理反射，常用的有：Chaddock征、Oppenhiem征、ordon征、Schaeffer征、Gonda征。 脊髓完全横贯性损害 脊髓自动反射脊髓自动反射，它是巴宾斯基征的增强反应，又称防御反应或回缩反应；表现为刺激下肢任何部位均可出现双侧巴宾斯基征和双下肢回缩（髋膝屈曲、踝背曲）；若反应更加强烈时，还可合并大小便排空、举阳、射精、下肢出汗、竖毛及皮肤发红，称为总体反射。

99、病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断反射检查法反应肌肉神经节段定位下颌反射轻叩微张的下颌中部下颌上举咀嚼肌三叉神经下颌支脑桥肩胛反射叩击两肩胛间胛骨向内移动大圆肌、肩胛下肌肩胛下神经颈56肱二头肌反射叩击置于肱二头肌腱上的检查者的手指肘关节屈曲肱二头肌肌皮神经颈56肱三头肌反射叩击鹰嘴上方肱三头肌腱肘关节伸直肱三头肌桡神经颈68桡骨膜反射叩击桡骨茎突肘关节屈曲、旋前和手指屈曲桡肌肱三头肌旋前肌肱二头肌正中神经桡神经肌皮神经颈58膝反射叩击膝盖下髌韧带膝关节伸直股四头肌股神经腰24跟腱反射叩击跟腱足向跖面屈曲腓肠肌坐骨神经骶12Hoffmann征弹刮中指指盖其余各指屈曲指深屈肌正中神经颈7胸1Rossolimo征叩击足趾基底部跖面足趾向跖面屈曲足底肌胫神经腰5骶1 图2-1 左侧大脑半球外侧面结构及功能区 图2-2 右侧大脑半球内侧面结构及功能区图2-2 右侧大脑半球内侧面结构及功能区图2-3 边缘叶分区图2-4 人体各部位在皮质运动区和感觉区的定位关系FLASH图2-4 人体各部位在皮质运动区和感觉区的定位关系FLASH图2-18 脑的动脉供应图2-18 脑的动脉供应图2-18 脑的动脉供应