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1、 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症妇产科妇产科 段黄段黄 l定义l病因l临床表现l实验室检查l诊断l鉴别诊断l对母儿的影响l治疗 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症( (IntrahepaticIntrahepatic CholestasisCholestasis of Pregnancy, ICP )of Pregnancy, ICP )是一种妊娠期特有的疾病,多发生在妊娠中、晚期,临床上以皮肤瘙痒、黄疸和生化上以总胆汁酸增高为特征。发病率0.1%-15.6%，有明显的地域和种族差异。智利瑞典及我国长江流域等地发病率较高。 定定 义义 ICPICP病因尚不清楚病因尚不清楚 雌激
2、素影响雌激素影响( (孕妇特有孕妇特有) ) 遗传易感性遗传易感性 环境因素环境因素 其它因素其它因素 病病 因因 孕妇体内雌激素水平大幅增加，雌激素可使孕妇体内雌激素水平大幅增加，雌激素可使Na+-K+-ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆汁酸代谢障碍；酶活性下降，能量提供减少，导致胆汁酸代谢障碍； 雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻；性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻； 雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁
3、回流增加。蛋白质合成，导致胆汁回流增加。一、雌激素水平增高一、雌激素水平增高 临床研究认为，高雌激素水平不是临床研究认为，高雌激素水平不是ICP致病的惟一因致病的惟一因素，可能是与雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加素，可能是与雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性有关。的雌激素高敏感性有关。 在母亲或姐妹中有在母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中病史的妇女中ICP发生率发生率明显增高。明显增高。 有报道一家庭六代中有五代出现有报道一家庭六代中有五代出现ICP 二、遗传因素二、遗传因素 ICP的的发发病率病率 与季与季节节有关，有关，冬季冬季高于夏季。高于夏季。三、环境因素三、环
4、境因素四、四、其他因素其他因素一些一些减少胆小管转运胆汁的药物，减少胆小管转运胆汁的药物，如肾移植后服用的硫唑嘌呤可引起如肾移植后服用的硫唑嘌呤可引起ICP。1、瘙痒、瘙痒 首发症状首发症状(发生率约发生率约1/32/3) 约约80%患者在妊娠患者在妊娠30周后出现周后出现 瘙痒特征瘙痒特征(白轻夜重白轻夜重,由远到近由远到近) 产后迅速消退产后迅速消退(12天天,10umol/L可作ICP诊断血清TBA40umol/L提示病情严重实验室检查实验室检查2.肝功能测定大多数ICP患者的门冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）轻至中度升高，为正常水平的210倍，一般不超1000U/L 。A
5、LT较AST更敏感；部分患者血清胆红素轻中度升高。实验室检查实验室检查 3.病理检查病理检查在诊断不明而病情严重时可行肝组织活检。在诊断不明而病情严重时可行肝组织活检。ICP患者肝组织活检见肝细胞无明显炎症或患者肝组织活检见肝细胞无明显炎症或变性表现，仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积，变性表现，仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细胆管胆汁淤积及胆栓形成。电镜切片发毛细胆管胆汁淤积及胆栓形成。电镜切片发现毛细胆管扩张合并微绒毛水肿或消失。现毛细胆管扩张合并微绒毛水肿或消失。 实验室检查实验室检查 产后胎盘病理检查可见胎盘及羊膜均呈不产后胎盘病理检查可见胎盘及羊膜均呈不同程度黄色和灰色斑块，绒毛膜板和羊
6、膜有胆同程度黄色和灰色斑块，绒毛膜板和羊膜有胆盐沉积，滋养细胞肿胀、数量增多，绒毛基质盐沉积，滋养细胞肿胀、数量增多，绒毛基质水肿、间隙狭窄。水肿、间隙狭窄。实验室检查实验室检查1、疾病诊断、疾病诊断 病史病史 妊娠中、晚期出现瘙痒和黄疸妊娠中、晚期出现瘙痒和黄疸 无明显消化道症状无明显消化道症状 血清总胆汁酸增高血清总胆汁酸增高 血清转氨酶正常或增高血清转氨酶正常或增高 排除其他肝脏疾病排除其他肝脏疾病 分娩后黄疸、瘙痒迅速消退，分娩后黄疸、瘙痒迅速消退， 肝功能迅速恢复正常肝功能迅速恢复正常诊诊 断断ICP对母儿的影响对母儿的影响:ICP 对孕妇的影响：ICP患者伴发明显的脂肪痢时，脂溶性
7、维生素K的吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血。ICP 对胎婴儿的影响：由于胆汁酸毒性作用使围产儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎儿窘迫，早产，羊水胎盘胎粪污染。胎死宫内，新生儿颅内出血等。2、鉴别诊断诊断ICP需排除其他能引起瘙痒、黄疸和肝功能异常的疾病。若患者出现剧烈呕吐、精神症状或高血压，应考虑妊娠期急性脂肪肝和子痫前期；转氨酶水平轻、中度升高应考虑妊娠合并肝炎，尤其是妊娠合并慢性肝炎。治治 疗疗l治疗目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆汁酸水平，加强胎儿宫内状况的监护，延长孕周，改善妊娠结局。处处 理理一般处理一般处理l休息休息l间断吸氧间断吸氧l维生素、高渗葡萄糖及能量维生素
8、、高渗葡萄糖及能量l定期复查肝功能，血胆汁酸了解病情。定期复查肝功能，血胆汁酸了解病情。1）熊去氧胆酸 (ICP治疗一线用药)抑制肠道对疏水性胆酸重吸收，降低胆酸，改善胎儿环境，从而延长胎龄。瘙痒症状和生化指标均可明显改善。常用剂量1g/日或15mg/(Kg.d)药物治疗药物治疗 药物治疗药物治疗（2）S-腺苷蛋氨酸 治疗ICP临床二线用药该药可防止雌激素升高所引起的胆汁淤积，保护雌激素敏感者的肝脏。临床中可改善ICP的症状，延缓病情进一步的发展。常用剂量1g/日静脉滴注，或500mg每日2次口服。（3）地塞米松）地塞米松 可诱导酶活性，能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱可诱导酶活性，能通过胎盘减少胎
9、儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生，减轻胆氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生，减轻胆汁淤积；汁淤积；能促进胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综能促进胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合征；可使瘙痒症状缓解甚至消失。合征；可使瘙痒症状缓解甚至消失。药物治疗药物治疗（4）苯巴比妥 此药可诱导酶活性和产生细胞素P450，从而增加胆汁流量，改善瘙痒症状。药物治疗药物治疗 辅助治疗辅助治疗1.护肝治疗护肝治疗2改善瘙痒症状：炉甘石液，薄荷类，抗组胺药改善瘙痒症状：炉甘石液，薄荷类，抗组胺药物对瘙痒有缓解作用。物对瘙痒有缓解作用。3.维生素维生素K：预防产后出血，应及时补充维生素：预防产后出血，应及时
10、补充维生素K,每日每日5-10mg，口服或肌内注射。，口服或肌内注射。4.中药：如茵陈，川中药：如茵陈，川芎芎等降黄药物。等降黄药物。 加强胎儿监护，把握终止妊娠加强胎儿监护，把握终止妊娠时机，降低围产儿死亡率。时机，降低围产儿死亡率。产科处理产科处理 1）产前监护 从孕34周开始每周行NST试验，必要时行胎儿生物物理评分，以便及早发现隐性胎儿缺氧。NST、基线胎心率变异消失可作为预测ICP胎儿缺氧的指标。每日数胎动，若12小时内胎动少于10次，应警惕胎儿宫内窘迫。定期超声检查，注意有无羊水过少。产科处理产科处理（2） 适时终止妊娠适时终止妊娠ICP不是剖宫产指征不是剖宫产指征但但ICP容易发生胎儿急性缺氧及死胎。容易发生胎儿急性缺氧及死胎。目前多数学者建议目前多数学者建议ICP妊娠妊娠37-38W引产，积极终止引产，积极终止妊娠，产时加强胎儿监护。对重度妊娠，产时加强胎儿监护。对重度ICP治疗无效，治疗无效，合并多胎，重度子痫前期等，可行剖宫产终止妊娠合并多胎，重度子痫前期等，可行剖宫产终止妊娠产科处理产科处理
