消化性溃疡课件(新).ppt

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1、消化性溃疡peptic ulcern消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡肠的慢性溃疡n类型：类型：胃溃疡（胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU) )n溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过膜缺损超过黏膜肌层黏膜肌层概 述胃胃 的的 结结 构构起搏点起搏点胃底胃底贲门贲门迷走神经迷走神经胃体胃体幽门幽门十二指肠十二指肠胃窦胃窦胃腔胃腔粘膜粘膜粘膜肌层粘膜肌层环行肌层环行肌层纵行肌层纵行肌层浆膜浆

2、膜粘膜下神经丛粘膜下神经丛 肌间神经丛肌间神经丛近端胃近端胃远端胃远端胃流行病学流行病学nDUDU：GU 2-3GU 2-3：1 1nDUDU男：女男：女 3 3：1-101-10：1 1nGUGU男略多于女男略多于女 nGUGU发病年龄较发病年龄较DUDU晚晚1010年年nPUPU近近1010余年发病率呈下降趋势，余年发病率呈下降趋势，DUDU明显明显 n消化性溃疡的形成：消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御胃、十二指肠黏膜的自身防御- -修复（保护）因素修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调和侵袭（损害）因素平衡失调nGUGU：自身防御：自身防御- -修复（保护）因素减弱为主修

3、复（保护）因素减弱为主nDUDU：侵袭（损害）因素增强为主：侵袭（损害）因素增强为主nH.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与素三者参与PUPU的发生的发生病因和发病机制攻击攻击因子因子防御防御因子因子 溃疡病的发病机制溃疡病的发病机制胃酸及胃蛋白酶胃酸及胃蛋白酶幽门螺杆菌幽门螺杆菌 (H. pylori )NSAID 应激应激氧自由基氧自由基机械性损伤机械性损伤烟、酒烟、酒黏液碳酸氢盐屏障黏液碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜屏障黏膜血流黏膜血流细胞更新细胞更新前列腺素（前列腺素（PG）生长因子（生长因子（EGF、TGF、FGF)

4、胃肠激素（胃肠激素（SS、bombesin、neurotensin)抗氧化系统抗氧化系统攻 击 因 子 幽门螺杆幽门螺杆Hp菌菌(H. pylori,):PU 病病 人人 Hp 检出率显著检出率显著高于普通人群高于普通人群 DU90%，GU70-80% 根除根除 Hp 后溃疡年复发率后溃疡年复发率明显下降明显下降(70%5%)H.pyloriH.pylori 感染的全球情况感染的全球情况尿素酶和VacA是H.pylori 主要致病因子 ( ( ( (萧树东主编萧树东主编萧树东主编萧树东主编. . . .江绍基胃肠病学江绍基胃肠病学江绍基胃肠病学江绍基胃肠病学.P358).P358).P358)

5、.P358)尿素酶尿素酶产氨引起细胞损伤产氨引起细胞损伤1 1空泡细胞毒素空泡细胞毒素(VacA(VacA) )引起细引起细胞空泡变性胞空泡变性细胞毒素相关基因细胞毒素相关基因(cagA(cagA) )诱诱导导IL-8IL-8释放释放, ,产生中性粒细产生中性粒细胞性炎症胞性炎症菌体细胞壁菌体细胞壁Lewis X, Lewis X, LewxisLewxis Y Y抗原引起自身免疫抗原引起自身免疫反应反应1 1 Warren & Marshall Warren & Marshall Warren & Marshall Warren & Marshall 1983198319831983年：年：

6、年：年： “ “ No HP, no ulcer No HP, no ulcer ” ”无幽门螺杆菌无溃疡无幽门螺杆菌无溃疡2005200520052005年年年年: : : : “ “ “ “No HP,No GastriNo HP,No GastriNo HP,No GastriNo HP,No Gastri cancer cancer cancer cancer” ” ” ” -无幽门螺杆菌无胃癌？无幽门螺杆菌无胃癌？无幽门螺杆菌无胃癌？无幽门螺杆菌无胃癌？ 随着根除随着根除HPHP治疗的广泛开展，治疗的广泛开展，抗菌素耐抗菌素耐药率药率逐年上升，以致逐年上升，以致HPHP根除率越来越低

7、根除率越来越低流行病学特点流行病学特点流行病学特点流行病学特点传染源传染源 ： 人、动物人、动物Stages (4)Stages (4)(Megraud(Megraud报道报道报道报道) )HPHPHPHP对甲硝唑耐对甲硝唑耐对甲硝唑耐对甲硝唑耐药率是全球性的药率是全球性的药率是全球性的药率是全球性的发展中国家发展中国家发展中国家发展中国家耐药率达耐药率达耐药率达耐药率达50%-80%50%-80%50%-80%50%-80%发达国家发达国家发达国家发达国家9%-12%9%-12%9%-12%9%-12%口口- -口途径口途径粪粪- -口途径口途径密切接触密切接触传播方式传播方式幽门螺杆菌根除

8、失败原因依从性差胃内pH机体免疫H.pyloriH.pylori菌株菌株宿主因素宿主因素环境因素环境因素 耐药 定植部位 球形变 再感染二、非甾体抗炎药n直接损伤胃黏膜直接损伤胃黏膜n抑制抑制COX-1COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用保护作用NSAID-induced ulcerGastric ulcerGastric ulcer多于多于Duodenal ulcerDuodenal ulcer 溃疡较大、多发，多见于胃体大弯侧和胃窦部溃疡较大、多发，多见于胃体大弯侧和胃窦部常为无痛性，多以严重出血、穿孔首发常为无痛性，多以严重出血、穿孔首发 （50

9、%80%50%80%）无痛与）无痛与NSAIDNSAID的镇痛有关的镇痛有关NSAID溃疡的高危因素溃疡的高危因素n有溃疡易感因素的人（高酸分泌、溃疡病史、有溃疡易感因素的人（高酸分泌、溃疡病史、H. H. pyloripylori感染等）感染等）n年龄年龄 ArainsArains多变量分析，多变量分析， 每增加每增加1 1岁，并发症增加岁，并发症增加 4%4%。7575岁属最高危人群岁属最高危人群NSAIDs溃疡的高危因素溃疡的高危因素n剂量、疗程、品种剂量、疗程、品种 aspirin 75mg/d aspirin 75mg/d 增至增至1 200mg/d 1 200mg/d 相对危险度增

10、加相对危险度增加 2.3 6.4 2.3 6.4 疗程疗程 1 3 3个月个月 1.91.9倍倍 n联合用药联合用药 两种以上危险性增加两种以上危险性增加 与与 类固醇激素、抗凝剂合用危险度明显增加类固醇激素、抗凝剂合用危险度明显增加三、胃酸和胃蛋白酶三、胃酸和胃蛋白酶n PU PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在在“HPHP时代时代”仍未改变仍未改变n 胃蛋白酶胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pHpH4 4，失活，失活降解蛋白质分子降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用胃酸起决定性的作用H H+ +DUDU患者胃酸分泌增多与

11、下列因素有关：患者胃酸分泌增多与下列因素有关：1.1.壁细胞总数增多壁细胞总数增多2.2.壁细胞对刺激物的敏感性增强壁细胞对刺激物的敏感性增强3.3.胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 遗传、遗传、H.Pylori感染感染4.4.迷走神经的张力增高迷走神经的张力增高 刺激壁细胞分泌盐酸、刺激刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G G细胞分泌促胃液素细胞分泌促胃液素四、遗传因素nPUPU有家族史：发病率是一般人群的有家族史：发病率是一般人群的3 3倍倍 “O O”型血人群发病率可高出型血人群发病率可高出40%40%n现现“遗传因素遗传因素”受到挑战，受到挑战，“家族史家族史

12、”可能为可能为HPHP感感染的染的“家庭聚集家庭聚集”现象现象五、胃十二指肠运动异常nDUDU患者胃排空快患者胃排空快 十二指肠酸的负荷加大十二指肠酸的负荷加大黏膜黏膜损伤损伤nGUGU患者胃排空延缓患者胃排空延缓胃窦张力胃窦张力GG细胞分泌促胃细胞分泌促胃液素液素胃酸分泌胃酸分泌 同时存在十二指肠同时存在十二指肠- -胃反流，损伤胃黏膜，加重胃反流，损伤胃黏膜，加重HPHP感染感染六、应激与心理因素n紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡七、其他危险因素n吸烟：增加胃酸、

13、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力盐，降低幽门括约肌张力n饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多n病毒感染：病毒感染：型单纯疱疹病毒型单纯疱疹病毒病 理n部位部位：DU 95%DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%GU 85%发生于胃窦小弯、胃角发生于胃窦小弯、胃角n同一部位有同一部位有2 2个以上的溃疡称个以上的溃疡称多发性溃疡多发性溃疡n胃、十二指肠同时有溃疡称胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡复合性溃疡 直径大于直径大于2cm2cm称称

14、巨大溃疡巨大溃疡n形态：形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5cm2.5cm，深度，深度1.0cm1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物，干净或有灰白色渗出物演变与转归n修复愈合，一般需修复愈合，一般需4 48 8周周n溃疡发展损伤血管溃疡发展损伤血管上消化道出血上消化道出血n穿孔穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡穿透性溃疡n幽门狭窄幽门狭窄幽门梗阻幽门梗阻n恶变恶变（1%1%以下）以

15、下）消化性溃疡的临床特点：消化性溃疡的临床特点：n慢性过程（数年至数十年）慢性过程（数年至数十年）n周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性n发作时上腹痛呈节律性发作时上腹痛呈节律性临床表现一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：疼痛原因：n溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低n局部肌张力的增高或痉挛局部肌张力的增高或痉挛n胃酸刺激溃疡面的神经末梢胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质：疼痛性质：n饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位疼痛部位：nGUGU剑突下

16、正中或偏左剑突下正中或偏左nDUDU上腹正中或偏右上腹正中或偏右疼痛的节律性：疼痛的节律性：nDUDU：进食：进食疼痛缓解疼痛缓解疼痛疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）nGUGU：进食：进食疼痛疼痛缓解缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作）（多为餐后痛，一小时左右发作）二、其它症状n伴随症状伴随症状：上腹膨胀、嗳气、反酸上腹膨胀、嗳气、反酸n并发症症状：并发症症状：后壁慢性穿孔后壁慢性穿孔急性穿孔急性穿孔出血出血幽门梗阻幽门梗阻三、体征n缓解期：无明显体征缓解期：无明显体征n发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点四、特殊类型的消化性溃

17、疡n无症状性溃疡无症状性溃疡：约：约15%15%35%35%，老年人多见，老年人多见n老年消化性溃疡老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见：临床表现多不典型，无症状者多见 GUGU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大n复合性溃疡复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高：幽门梗阻发生率较高n球后溃疡球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血血n幽门管溃疡幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血

18、、穿孔实验室和其他检查 1.1.内镜检查和黏膜活检首选检查内镜检查和黏膜活检首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（黏膜充血，水肿，分活动期（A1A1、A2A2）、愈）、愈合期（合期（H1H1、H2H2）和疤痕期（）和疤痕期（S1S1、S2S2）病理区别良、恶性溃疡病理区别良、恶性溃疡 送送HPHP检测检测胃角溃疡十二指肠溃疡2. X线钡餐检查n直接征象：溃疡龛影直接征象：溃疡龛影可确诊可确诊n间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧间接征象：激惹、

19、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据痉挛性切迹不能作为确诊依据胃胃体体小小弯弯溃溃疡疡钡钡餐餐造造影影切切面面观观示示胃胃体体小小弯弯龛龛影影，口口部部光光整整，并并出出现现项项圈圈征征。 胃溃疡胃溃疡X线线胃体后壁溃疡：胃体后壁溃疡：钡餐造影正面观钡餐造影正面观示龛影周围粘膜示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。影粘膜纹愈细。 胃溃疡胃溃疡X线线3.3.幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HPHP）检测：）检测：n侵入性试验：侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCRn非侵入性试验：非侵入性试验： 13C、

20、14C尿素呼气试验（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验细菌鉴定n菌落形态：透明针尖样菌落形态：透明针尖样n显微镜下观察显微镜下观察n生化反应生化反应尿素酶尿素酶触酶（触酶（3%H3%H2 2O O2 2）氧化酶氧化酶 快速尿素酶试验组织学检查nGU：胃酸分泌正常或低于正常nDU：部分DU胃酸分泌n对PU的诊断与鉴别诊断价值不大n主要用于胃泌素瘤的辅助诊断： 胃酸、胃泌素同时nBAO15mmol/hnMAO60mmol/hnBAO/MAO60%4.4.胃液分析胃液分析n血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低

21、，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃酸高，胃泌素低n胃泌素瘤时胃泌素瘤时, ,两者同时升高两者同时升高, ,胃泌素胃泌素200pg/ml200pg/mlnPUPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义时血清胃泌素稍高，无诊断意义5.5.血清胃泌素测定血清胃泌素测定诊 断1.1.病史与主要症状可作出初步诊断病史与主要症状可作出初步诊断2.2.X X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%80%90%90%有有阳性发现。阳性发现。直接征象：溃疡龛影直接征象：溃疡龛影可确诊可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据痉

22、挛性切迹不能作为确诊依据3.3.内镜检查和黏膜活检可以确诊内镜检查和黏膜活检可以确诊十二指肠球部溃疡十二指肠球部线样溃疡胃角溃疡 胃体溃疡幽门管溃疡并发症1. 1. 上消化道出血上消化道出血急诊内镜检查可明确出血原因、部位急诊内镜检查可明确出血原因、部位胃窦溃疡伴活动性出血胃角溃疡伴出血十二指肠球部溃疡伴出血2.2.穿孔穿孔 发生率发生率GUGU为为2%2%5%5%，DUDU为为6%6%10% 10% 三种后果：三种后果：n溃破入腹腔引起溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎（游离穿孔）（游离穿孔）n溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透

23、性溃疡穿透性溃疡）n溃疡穿孔入空腔器官形成溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管瘘管3.3.幽门梗阻幽门梗阻n发生率发生率2%2%4%4%，由，由DUDU或幽门管溃疡引起或幽门管溃疡引起n表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻物，营养不良和体重减轻n功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛n器质性梗阻：疤痕、粘连器质性梗阻：疤痕、粘连4.4.癌变癌变 GUGU癌变率癌变率1%1% 注意癌变可能：注意癌变可能：长期慢性长期慢性GUGU病史、年龄病史、年龄4545岁以上岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效

24、差无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GIGI检查示胃癌检查示胃癌粪粪OBOB试验持续阳性试验持续阳性经一个疗程（经一个疗程（6 68 8周）的严格内科治疗，症状无好转周）的严格内科治疗，症状无好转者者胃角溃疡癌变鉴别诊断1.功能性消化不良：n有消化不良的症状，无器质性病变n病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效nX线、内镜检查为阴性结果2. 2. 慢性胆囊炎和胆石症：慢性胆囊炎和胆石症： 疼痛与进食油腻食物有关疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸可伴有发热、黄疸 B B超、内镜或超、内镜或ERCPERCP检查有

25、助鉴别检查有助鉴别n病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GIGI区别区别n怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检再次活检n强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡溃疡3.3.胃癌：胃癌：右侧为恶性溃疡：溃疡形状不规则，底凹凸不平，右侧为恶性溃疡：溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘呈结节状隆起，周围皱襞中断，胃壁僵硬、蠕边缘呈结节状隆起，周围皱襞中断，胃壁僵硬、蠕

26、动减弱动减弱。n胰腺非胰腺非 细胞瘤分泌大量细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小胃泌素所致，肿瘤一般很小（1cm)200pg/ml200pg/ml4.4.胃泌素瘤胃泌素瘤( (Zollinger-Ellison综合征）：综合征）： 治疗 治疗目的治疗目的n促进愈合促进愈合n缓解疼痛缓解疼痛n防止复发防止复发n预防并发症预防并发症 治疗策略治疗策略n抑酸抑酸n保护胃粘膜保护胃粘膜n根除根除Hp1. 一般治疗一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物合理饮食，避免对胃有刺

27、激的食物和药物戒烟酒戒烟酒停服停服NSAIDNSAID2. . 药物治疗药物治疗n7070年代以前：抗酸药、抗胆碱药年代以前：抗酸药、抗胆碱药n第一次变革：第一次变革：H H2 2RARAn第二次变革：根除第二次变革：根除H.Pylori H.pyloriH.pylori相关胃十二指肠疾病相关胃十二指肠疾病n活动性胃炎活动性胃炎n消化性溃疡消化性溃疡nMALTMALTnE-GCE-GC术后术后需要治疗需要治疗n消化不良症状消化不良症状n长期长期NSAIDNSAIDnGCGC家族史家族史nCAG/IM/DYSCAG/IM/DYS防防GCGCnOthers(Others(缺铁贫缺铁贫/ITP)/I

28、TP)支持治疗支持治疗根除根除幽门螺杆菌幽门螺杆菌个性化根除治疗？HP感染与胃疾病n 所有的HP感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎n 15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡n HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍世界胃肠病学组织世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)(WGO-OMGE)临床指南临床指南- -发展中国家幽门螺杆菌感染发展中国家幽门螺杆菌感染. . 胃肠病学胃肠病学. 2007;12(1):40-52. 2007;12(1):40-52.(1) (1) 根除根除H.Pylori治疗治疗药物：药物：n铋剂：铋剂：n枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 22

29、0220240mg bid240mg bidn果胶铋果胶铋 200mg200mg bid bidn抗生素：抗生素：n阿莫西林阿莫西林 1.01.0 bid bidn甲硝唑甲硝唑0.40.4 bid bidn替硝唑替硝唑0.50.5 bid bidn克拉霉素克拉霉素 0.50.5 bid bidn左氧氟沙星左氧氟沙星 0.50.5 qd qd方方 案案n三联疗法：质子泵抑制剂三联疗法：质子泵抑制剂+ +二种抗生素二种抗生素 铋剂铋剂+ +二种抗生素二种抗生素n如如Losec40mg/d+Losec40mg/d+克拉霉素克拉霉素500mg/d +500mg/d +甲硝唑甲硝唑800mg/d800m

30、g/dn枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾480mg/d+480mg/d+阿莫西林阿莫西林1.0/d+1.0/d+甲硝唑甲硝唑 800mg/d800mg/dn疗程为疗程为1 12 2周周n四联疗法：四联疗法：PPI+PPI+铋剂铋剂+ +二种抗生素二种抗生素 用于初次治疗失败者用于初次治疗失败者PPI三联治疗三联治疗根除失败根除失败易感性靶向疗法易感性靶向疗法抗生素敏感性抗生素敏感性测试Tailored therapy个体化治疗个体化治疗 四联疗法四联疗法PPI, bid甲硝唑甲硝唑,500mg,tid四环素四环素,500mg,tid铋剂铋剂, tid 7-14d 序贯疗法序贯疗法PPI bid阿莫西林阿莫

31、西林,1g bid 5dPPI bid克拉霉素克拉霉素,0.5g bid替硝唑替硝唑, 0.5g bid 5d补救治疗补救治疗PPI, Bid+阿莫西林阿莫西林,1g,Bid+左氧氟沙星左氧氟沙星,500mg/d或或利福布丁利福布丁 300mg/d或或呋喃唑酮呋喃唑酮200-400mg/d 10d一线根除治疗失败后的策略：一线根除治疗失败后的策略：(Nimish Vakil, et al. Eradication Therapy for (Nimish Vakil, et al. Eradication Therapy for (Nimish Vakil, et al. Eradication

32、 Therapy for (Nimish Vakil, et al. Eradication Therapy for Helicobacter pylori.Helicobacter pylori.Helicobacter pylori.Helicobacter pylori.Gastroenterology 2007;133:9851001)Gastroenterology 2007;133:9851001)Gastroenterology 2007;133:9851001)Gastroenterology 2007;133:9851001) 治疗小结l PPI-克拉霉素-阿莫西林或甲硝唑组

33、合仍是基本的一线疗法 （在克拉霉素耐药15%20%或甲硝唑耐药40的地区）l 延长疗程可提高根除率，一般采用1014天为好l 复治病例加用铋剂或序贯治疗l 补救治疗 选用敏感抗生素，合理组合，调整用量及疗程（3 3）保护胃黏膜治疗）保护胃黏膜治疗n硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+H+逆弥散逆弥散 用法：用法：1.0 31.0 34 4次次/d/d，疗程，疗程4 48 8周周n枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜 用法：用

34、法：110mg 3-4110mg 3-4次次/d/d，疗程，疗程4-64-6周周n前列腺素类前列腺素类3. 3. 溃疡复发的预防溃疡复发的预防n除去危险因素：除去危险因素：HPHP感染、服用感染、服用NSAIDNSAID、吸烟等，溃疡复发、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤频繁，应排除胃泌素瘤n预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者伴有严重疾病者n预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H H2 2RARA或奥美拉唑或奥美拉唑10mg/d10mg/d，每周，每周2 23 3次维持治疗，采用自我

35、调节方式，间次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗3 36 6个月个月或更长或更长4. PU4. PU治疗的策略治疗的策略n区分区分HP(+)(-)HP(+)(-)n如如HP(+)HP(+)，抗，抗HPHP治疗治疗+ +抑酸治疗（抑酸治疗（H H2 2RARA或或PPIPPI）n如如HP(-)HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗n疗程：抗疗程：抗HPHP治疗治疗1-21-2周周n抑酸治疗：抑酸治疗：DU 4DU 46 6周；周；GU 6GU 68 8周周n维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄

36、、服用维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAIDNSAID、吸烟、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定5. NSAID5. NSAID溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防n暂停或减少暂停或减少NSAIDNSAID剂量剂量n检测检测H.Pylori感染并行根除治疗感染并行根除治疗n未能终止未能终止NSAIDNSAID者，选择者，选择PPIPPI治疗治疗n既往有既往有PUPU病史或溃疡高危人群，必须用病史或溃疡高危人群，必须用NSAIDNSAID治疗者，同治疗者，同时服用抗时服用抗PUPU药药 PPIPPI或米索前列醇，或米索前列醇，H H2 2RARA无预

37、防作用无预防作用6.PU6.PU手术治疗适应证手术治疗适应证n上消化道大出血经内科紧急处理无效者上消化道大出血经内科紧急处理无效者n急性穿孔急性穿孔n疤痕性幽门梗阻疤痕性幽门梗阻n内科治疗无效的顽固性溃疡内科治疗无效的顽固性溃疡n胃溃疡疑有癌变胃溃疡疑有癌变复习思考题1. .胃酸和胃蛋白酶在十二指肠溃疡致病中的作用，十二指胃酸和胃蛋白酶在十二指肠溃疡致病中的作用，十二指肠溃疡和胃溃疡二者发病机制有何异同？肠溃疡和胃溃疡二者发病机制有何异同？H.Pylori在本病在本病致病中的地位。致病中的地位。2.PU2.PU的主要临床表现及特点。的主要临床表现及特点。3.PU3.PU的主要诊断方法。的主要诊断方法。4.PU4.PU常见并发症，其中最多见的是哪种并发症，如何诊断常见并发症，其中最多见的是哪种并发症，如何诊断和处理？和处理？5.PU5.PU治疗原则？治疗原则？6.6.目前临床常用的抑酸制剂和胃目前临床常用的抑酸制剂和胃黏黏膜保护剂有哪些？膜保护剂有哪些？