《脑出血护理查房.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑出血护理查房.ppt（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 护理查房护理查房ICU ICU XXXXXXXX汇报时间：汇报时间：2020.07Contents目录0101040403030202知识回顾知识回顾基本资料基本资料护理措施护理措施异常化验护理诊断护理诊断并发症并发症病史介绍病史介绍健康教育健康教育0505060607070808异常化验异常化验病史介绍病史介绍 知识回顾知识回顾冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease)冠心病指由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭
2、窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease)心脏是人体的重要器官，它的作用就好比是一个永不停止工作的泵，随着心脏每心脏是人体的重要器官，它的作用就好比是一个永不停止工作的泵，随着心脏每次收缩将携带氧气和营养物质的血流经主动脉输送到全身，以供给各组织细胞代次收缩将携带氧气和营养物质的血流经主动脉输送到全身，以供给各组织细胞代谢需要。谢需要。心脏自身的氧气和营养又如何得到呢？心脏自身的氧气和营养又如何得到呢？在主动脉的根部分出两条动脉，负责心脏本身的血液循环，称为冠状动脉。在主动脉的根部分出两条动脉，负
3、责心脏本身的血液循环，称为冠状动脉。由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。冠心病疾病分类冠心病疾病分类延迟符心肌梗死型心肌梗死型在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。心绞痛型心绞痛型在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征。心力衰竭型心力衰竭型（缺血性心肌病） 心
4、肌纤维化，心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增生所致。01020304隐匿型隐匿型患者有冠状动脉硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或患者痛阈较高因而无疼痛症状。05猝死型猝死型分类标准 患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常所致。冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease)延迟符致病原因：致病原因： 冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果认本病
5、发生的危险因素有：年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在55 岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病），血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低)，高血压，尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风，不运动，等。发病机制发病机制： 由于脂质代谢异常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉
6、痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉挛超过30分钟，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）。 心绞痛症状在诊断冠心病方面的价值（可能性，%）延迟符年龄：30-39年龄：40-49典型心绞痛 男（女）87.3 (55.2)年龄：50-59典型心绞痛 男（女）92.0 (79.4)年龄：60-69典型心绞痛 男（女）94.3 (90.1)典型心绞痛 男（女）69.7 (25.8)不典型心绞痛 男（女）21.8 (4.2)不典型心绞痛 男（女）46.1 (13.3)不典型心绞痛 男（女）58.9 (32.4)不典型心绞痛 男（女）67.1 (54.4)冠心病的疾病症状：临床分为隐匿型、心
7、绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五个类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群：（1）胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持续1-5分钟，偶有长达15分钟，可自行缓解；（2）疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指；（3）疼痛在心脏负担加重（例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒）时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失；（4） 疼痛发作时，可伴有（也可不伴有）虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状。心肌梗塞是冠心病的危急症候，通常多有心绞痛发作频繁和加重作为基础
8、，也有无心绞痛史而突发心肌梗塞的病例（此种情况最危险，常因没有防备而造成猝死）。 心肌梗塞的表现为：（1） 突发时胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或他处放射，且疼痛持续半小时以上，经休息和含服硝酸甘油不能缓解；（2） 呼吸短促、头晕、恶心、多汗、脉搏细微；（3） 皮肤湿冷、灰白、重病病容；（4）大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克。冠心病的本质：患冠状动脉疾病的人，大约99%是由冠状动脉粥样硬化引起的。所以，冠状动脉性心脏病实际上就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。当冠状动脉粥样硬化发展到一定程度，而导致冠状动脉的管腔严重狭窄、阻塞时，即可造成心肌缺血、缺氧，从而发生一系列的症状(
9、如胸闷、心绞痛等)，甚至发生心肌梗塞而危及生命。这种病变就是冠状动脉粥样硬化性心脏病。其实质是心肌缺血。所以也称为缺血性心脏病。正常动脉血管壁一船分三层：内膜、中层和外膜。内膜是一层光滑的扁平上皮细胞，极为纤薄而光滑，可保证血液在动脉中的流动畅通无阻；中层由平滑肌组成，有收缩和舒张功能：外膜比较疏松，是一层保护组织。正常的动脉管壁相当柔软而富有弹性，能随心脏有节动地舒张和收缩。动脉因各种原因失去弹性而变硬，医学上统称为动膝硬化。动脉硬化根据其原因、后果和病理形态的不同，大体上可分为3种类型：细小功脉硬。的增厚变硬，主要发在高血压病人的动脉中层钙化。多发生在四肢的中等大小的动脉，一胶不引起管腔狭
10、窄，不产生症状。动脉粥样硬化。常发生在大型动脉，如主动脉、冠状动脉、脑动脉等重要部位的血管。动脉粥样硬化是一种与脂质代谢障碍，特别是与坦固醇代谢降碍有密切关系的疾病。病变早期，血液中的胆固醇及其他脂质和复合糖类在动脉内膜中沉淀下来，继而引起内膜纤维组织增生，内膜逐渐隆起、增厚，形成肉眼能够看到的灰黄色斑块；以后斑块不断扩大，中心部分因营养不足而发生软化、崩溃，可见黄色“粥样”物质；再以后动脉的中层也有脂质沉淀下来，而且中层的弹性纤维和乎滑肌纤维断裂，血管内膜下逐渐发生纤维组织增生，还有钙质沉淀下来，结果，动脉管壁就变脆、变硬，管腔变窄，这种病变称为动脉粥样硬化。它是导致心肌缺血、冠心病的最主要
11、原因。脑出血（脑出血（cerebral hemorrhagecerebral hemorrhage）脑出血（脑出血（cerebral hemorrhagecerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%30%，急性期病死率为30%40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。脑出血（脑出血（cerebral hemorrhagecerebral hemorrh
12、age）分型分型：1.1.基底节区出血基底节区出血，基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。1）壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约50%60%。2）丘脑出血3）尾状核头出血2.2.脑叶出血脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%10%。3.3.脑桥出血脑桥出血：约占脑出血的10%4.4.小脑出血小脑出血：约占小脑出血的10%5.5.脑室出血脑室出血：约占脑出血的3%5%脑出血临床表现：脑出血临床表现： 1.运动和语言障碍 运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。 2.呕吐 约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受
13、到血液刺激有关。 3.意识障碍 表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。 4.眼部症状 瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。 5.头痛头晕 头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。脑出血诊断：脑出血诊断：中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速
14、明确诊断。脑出血诊断主要依据： 1.大多数为50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。 2.体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛，呕吐，意识障碍等症状。 3.发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状。 4.查体有神经系统定位体征。 5.脑CT扫描检查可见脑内血肿呈高密度区域，对直径1.5cm的血肿均可精确地示，可确定出血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。 6.腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。脑出血治疗：脑出血治疗：治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强
15、护理维持生命功能。防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率，减少复发。 1.一般应卧床休息24周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。 2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者禁食2448小时，必要时应排空胃内容物。 3.水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500ml计算，如有高热、多汗、呕吐，维持中心静脉压在512mmHg水平。注意防止水电解质紊乱，以免加重脑水肿。每日补钠、补钾、糖类、补充热量，必要时给脂肪乳剂注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。
16、 4.调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在69mmol/L之间。 脑出血治疗：脑出血治疗： 5.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。 6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持35天后逐渐消退，可持续23周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。 7.一般来说，病情危重致颅内压过高出现脑疝，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。 8.康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶
17、段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益 基本资料基本资料基本资料基本资料延迟符15%25%个人信息床位医生诊断床位：8床姓名：张XX性别：男 年龄：61岁王XXXXX1 1.脑疝、2 2.硬膜下出血3 3.冠状动脉支架植入后状态4 4.冠心病5 5.心功能级6 6.高血压1级7 7.2型糖尿病 病史介绍病史介绍病史介绍病史介绍患者1月前无明确诱因下出现反复左侧胸痛，位于心前区，呈刺痛或搏动样痛性质，单次持续时间1分钟以内，间隔3-5分钟即复发，无心悸，无头晕黑矇，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰等不适，后自行服用保心丸后胸痛发稍缓解。于2020.6.1至我院门诊就诊，行心电图：
18、窦性心律，完全性右束支传导阻滞。床边心梗三项：正常；2020/6/1 普放检查报告：胸部正侧位胸部平片未见明显异常。考虑冠心病，予氯吡格雷，阿托伐他汀、美托洛尔缓释片等治疗，患者症状未发作。2周前自行停药，昨日夜间再次出现胸痛，持续约1分钟，伴有出冷汗。故今日再次至我院门诊就诊，复查心电图较前无明显变化，心梗三项：正常。为进一步就诊，拟“冠心病”收入住院。病史介绍病史介绍患者于2020-07-14在局麻下行CAG+PCI+IVUS术，术后予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂稳斑，抑酸护胃：泮托拉唑；稳定冠脉板块：阿托伐他汀；抑制心室重构：缬沙坦；降低心肌耗氧：美托洛尔缓释片；活血化
19、瘀：丹参多酚酸盐；营养心肌：二丁酰；降糖：格列美脲、二甲双胍、伏格列波糖；扩张冠脉：尼可地尔、麝香通心滴丸等治疗，7.17患者突发头痛、呕吐伴意识减退，急查头颅CT提示右侧额颞顶硬膜下血肿，中线移位。神经外科急会诊有急诊开颅手术指征，拟转神经外科ICU，全麻下行“右额颞顶硬膜下血肿清除术+颅骨切除减压术+ICP导管置入术”。术后入ICU，告病危，现鼻导管3-4l/min吸氧，留置胃管55cm，鼻饲瑞代1000ml/QD，留置导尿畅，色情。四肢均有活动。 异常化验异常化验异常化验D-二聚体2.26mg/L0-0.55mg/L肌红蛋白72.12ng/ml 70ng/mlPCT降钙素原0.26ng/
20、ml 0.25ng/ml一D-二聚体2.26mg/L 0-0.55mg/L二降钙素原 0.26ng/ml 0.25ng/ml三葡萄糖 12.3mmol/L 3.6-6.1mmol/L四血红蛋白 96g/L 131-172g/L五红细胞 3.19* 1012/L 4.09-5.74* 1012/L六凝血因子活性 4.70分钟 5-10分钟七异常化验EKGEKG示示：1.窦性心律 2.完全性右束支阻滞B B超示超示：肝脏囊性病灶 ，左肾囊性病灶心脏超声心脏超声：三尖瓣少量反流（压差17mmHg）CTCT检查示检查示：右侧额颞顶枕部急性硬膜下血肿术后，额颞顶骨局部骨质缺损，与2020-07-18头颅
21、CT相比：术区软组织肿胀、残留血肿相仿，颅内积气部分吸收，脑室内少量积血基本吸收。少量蛛网膜下腔出血与前相仿；右侧颞枕叶及基底节区见缺血性改变，较前增大。右侧基底节区及左侧外囊低密度灶基本相仿。右侧侧脑室受压变窄局部闭塞，中线向左侧移位。胸部胸部CTCT检查示检查示：气管插管术后。两侧胸廓对称，纵隔居中。与2020-07-18胸部CT相比：右肺上叶见新发渗出性病灶；左肺上叶、两肺下叶病灶部分吸收，边界模糊。所见各肺叶段支气管通畅。主动脉及冠状动脉管壁钙化。胸膜局部增厚，两侧少量胸腔积液较前减少。 护理诊断护理诊断 护理诊断护理诊断延迟符意识障碍 与脑损伤，脑水肿等因素有关01语言沟通障碍：与语
22、言中枢功能受损有关02清理呼吸道低效：与呼吸道炎症及无力咳痰有关 03肺部感染：与肺部炎症有关04血糖异常 与糖尿病有关05 护理诊断护理诊断延迟符活动无耐力：有肌力下降有关06进食模式的改变：与患者吞咽功能障碍，机体所需能量不能得到满足，需插胃管鼻饲有关。07水、电解质紊乱 与使用脱水剂有关08营养失调：低于机体需要量 与昏迷无法进食有关09自理能力缺陷：与活动减少、卧床以及各种管路留置有关 10 护理诊断护理诊断延迟符口腔粘膜改变的可能 与肺部感染有关 11皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关12泌尿系统感染可能 与留置导尿有关13有误吸的危险与鼻饲肠内营养 14排便异常 与长期卧床 肠蠕
23、动减少有关15 护理诊断护理诊断延迟符潜在并发症 （窒息 与痰液粘稠无力排痰有关 ；再出血;脑疝;上消化道出血;高血压危象；酮症酸中毒，低血糖）16护理措施延迟符1.1.意识障碍意识障碍 与脑损伤，脑水肿等因素有关1.严密观察病人意识状态，瞳孔变化，监测生命体征。2.经常巡视病人，注意观察患者有无恶心呕吐，癫痫发作现象。3.遵医嘱及时准确的应用脱水剂。应用甘露醇应快速注入，250毫升需在30分钟内输完。并且要注意输注部位有无肿胀，不得外渗。4.保持呼吸道通畅。5.给予适当的体位。效果评价：患者意识有所恢复但模糊，继续观察治疗护理措施延迟符2.2.语言沟通障碍语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关1
24、.说话时用简短而清楚的句子，速度比正常缓慢点2.鼓励说话，不要强逼，发问时用简单直接的问题，使病人能答“是”或“不是”3.对于有严重沟通问题者，可以用手势及面部表情表达你的意见，亦可鼓励病人用手势去沟通4.每次与病人交谈时，腰给予足够的时间让他思考组织说话内容5.用他熟悉的名称及术语跟他交流效果评价：患者意识有所恢复但模糊，继续观察治疗护理措施延迟符3 3. .清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与呼吸道炎症有关1、认真观察咳嗽咳痰的情况，准确记录痰液的色质量，及时正确采取痰标本送检，以提供可靠的诊断指标；2、定时翻身拍背，并遵医嘱使用化痰药物等协助患者排痰，使痰液及时排出，必要时准备负压吸引器吸痰
25、；3、给予充分的水分以保证呼吸道黏膜的湿润与黏膜病变的恢复，有利于痰液的排出。护理措施延迟符4 4. .肺部感染肺部感染与肺部炎症有关1、加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食；2、帮助病人定时翻身拍背，及时清理呼吸道分泌物；3、每日早晚做好口腔护理，观察口腔黏膜的变化，动作轻柔；4、进行吸痰等侵入性操作前应严格做好手卫生；5、注意观察患者生命体征的变化，床头抬高30度，观察患者白细胞的变化，根据医嘱合理使用抗生素。护理措施延迟符5.5.血糖异常血糖异常 与糖尿病有关1.饮食的护理，合理控制饮食，保证足够的热量和蛋白质的供给以增强机体抵抗力。2.口服降压药及胰岛素治疗的护理，遵医嘱
26、合理用药。3.了解胰岛素使用及使用注意事项4.与家属沟通，制定出训练方案，共同促使患者运动功能。5.对患者四肢进行主动和被动运动护理措施延迟符6.6.躯体活动障碍躯体活动障碍 与脑出血导致肢体障碍有关 1. 保持患者肢体功能位，及早开始患肢的被动运动，保持适当体位，预防畸形保持肢体功能位，防止关节屈曲、过伸或过展，使用足脱预防足下垂。 2. 全范围关节活动，定时进行全身所有关节的全范围被动运动和按摩，以促进循环，预防关节肌肉僵硬挛缩。 效果评价：目前四肢均有少量活动护理措施延迟符7.7.进食模式的改变进食模式的改变 与患者吞咽功能障碍，机体所需能量不能得到满足，需插胃管鼻饲有关。1.鼻饲前应先
27、回抽胃液确定后方可注入，灌注量以每次150200毫升为宜，速度以3050毫升每分钟为宜，以防止胃反射性引起脑水肿、颅高压。鼻饲后不应立即翻身吸痰。每次鼻饲结束后应用温开水冲尽管内残渣，防止变质。2.如发现患者呕吐咖啡色样胃内容物恶化有胃部疼痛表现，提示有胃肠道出血，应予禁食和使用止血药物，必要时行胃肠减压。3.加强做好口腔护理。效果评价：患者目前未出现鼻饲肠内并发症营养护理措施延迟符8 8. .水、电解质紊乱水、电解质紊乱 与高渗脱水有关1.记录24小时尿量，观察尿量情况。2.监测血钾钠氯等变化。遵医嘱留置胃管，大量鼻饲温开水3.严密观察患者皮肤黏膜全身浮肿情况4.根据医嘱监测血电解质变化，并
28、遵医嘱合理补钾。护理措施延迟符9.9.营养失调，低于营养失调，低于机体需要量机体需要量 与改变进食模式有关1、给予鼻饲饮食增加营养，及时评估各种营养状况。2、给予高蛋白、高营养丰富的食物，定时监测血常规，了解营养情况。3、锻炼患者经口进食。护理措施延迟符10.10.自理能力缺陷自理能力缺陷 与活动减少、卧床及各种管路留置有关1、及时满足患者的生活需求；2、认真做好各种生活护理、基础护理；3、认真做好各管路护理，保持各管路引流通畅护理措施延迟符11.11.口腔粘膜改变的口腔粘膜改变的可能可能 与肺部感染有关1.观察口腔粘膜形态，有无溃疡、白斑、霉菌等。2.做好口腔护理，动作轻柔，防止损伤粘膜。效
29、果评价：患者目前口腔粘膜完整护理措施延迟符12.12.皮肤完整性受损皮肤完整性受损的危险的危险 与长期卧床有关1.鼓励及协助患者q2h翻身拍背，定时按摩受压部位。2.保持床单位的清洁干燥，保持平整。3.保持皮肤清洁干燥，及时清除大小便，防止污染无刺激皮肤。4.加强营养。效果评价：患者目前皮肤完整护理措施延迟符13.13.有泌尿系统感染有泌尿系统感染的危险的危险与留置导尿管有关1、每天四次做好会阴护理，每周更换精密集尿袋，每2中铺周更换导尿管，注意无菌操作；2、防止尿液逆流，集尿袋应低于膀胱位，密切观察尿液的色质量。护理措施延迟符14.14.有误吸的危险有误吸的危险1.保护呼吸道通畅，头偏向一侧
30、，防止误吸2.鼻饲肠内营养过程中应尽量床头摇高30 - 4 5度3.鼻饲营养液速度不宜过快,防止胃潴留发生4.鼻饲期间翻身拍背吸痰动作应轻柔，以防强烈刺激造成返流效果评价：患者鼻饲肠内营养期间未出现误吸情况护理措施延迟符15.15.排便异常排便异常与长期卧床、肠蠕动减少有关1.观察患者大便情况，增加粗纤维的摄入2.定时给予床上翻身，如有便秘，可遵医嘱应用通便药物。 效果评价：患者有大便解出，未出现便秘或腹泻情况护理措施延迟符16.16.潜在并发症潜在并发症 （一）窒息 与痰液粘稠无力排痰有关 1.密切观察痰液的性质，并详细记录，及时发现窒息的先兆。2.保持气道的湿化，随时吸痰，保持呼吸道通畅。
31、（二）再出血：1.密切观察生命体征 2.避免搬动 3.减少刺激（三）脑疝：注意防止颅内压突然升高，注意瞳孔的变化（四）上消化道出血：注意观察有无呃逆，上腹部饱胀不适，呕血便血尿量减少等症状，遵医嘱给予保护胃黏膜的药物（五）高血压危象：1.密切观察患者血压的变化 2.遵医嘱使用降压药及脱水剂（六）酮症酸中毒，低血糖：1.密切观察患者指末血糖的变化 2.遵医嘱合理使用降糖药1.告知家属进入ICU时要带好口罩、穿好隔离衣，有呼吸道感染的家属避免进入ICU2.教会患者家属对患者进行功能锻炼，避免长期卧床致关节僵硬萎缩。4.指导患者及家属注意季节气候的变化，适当添加衣物，注意保暖 5.遵医嘱按时服用降血压药物。健健康康宣宣3.保持大便通畅，饮食 宜清淡，多食营养丰富的食物，经常给患者按摩腹部，如有便秘可遵医嘱使用缓泻剂。教教 感谢观看感谢观看
