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1、临床神经病学临床神经病学讲座讲座1中枢神经系统感染的临床诊断与治疗中枢神经系统感染的临床诊断与治疗The progression of diagnosisThe progression of diagnosisfor Infectious Diseases of the central Nervous System2内容提要内容提要CNS病毒性感染病毒性感染CNS细菌性感染菌性感染CNS真真菌及寄生虫感染菌及寄生虫感染概概述述其其它它感染感染CNS感染感染3一、概述一、概述各种生物性病原体引起脑或各种生物性病原体引起脑或/ /和脊髓实质或和脊髓实质或/ /和膜和膜急慢性炎症性疾病。急慢性炎症性
2、疾病。全身感染中毒症状；脑实质损害全身感染中毒症状；脑实质损害 ( (出现意识障碍、出现意识障碍、运动障碍、精神症状、认知功能损害及癫痫运动障碍、精神症状、认知功能损害及癫痫) )；脑；脑膜损害出现脑膜刺激症状；颅高压症状。膜损害出现脑膜刺激症状；颅高压症状。 脑炎、脑膜炎、脑脓肿、感染性动脉瘤、髓鞘脱脑炎、脑膜炎、脑脓肿、感染性动脉瘤、髓鞘脱失、脑水肿、肉芽肿和囊肿等。失、脑水肿、肉芽肿和囊肿等。定义定义病理损害病理损害临床表现临床表现诊断方法诊断方法1 1、CSFCSF外观及压力、常规生化、细胞学、病原菌外观及压力、常规生化、细胞学、病原菌及免疫学检查；及免疫学检查；2 2、PCRPCR是
3、检测病原菌的只有方法；是检测病原菌的只有方法；3 3、CSFCSF培养；培养；4 4、EEGEEG；5 5、影像学检查。、影像学检查。4邻近器官直接扩散邻近器官直接扩散血液源性侵入血液源性侵入CNSCNS感染的侵入途径感染的侵入途径神经干逆行感染神经干逆行感染5中枢神经感染的分类中枢神经感染的分类按受累部位：按受累部位：脑和和/或脊膜炎；或脊膜炎；脑炎；炎；脑膜膜脑炎；炎；脑脊髓炎脊髓炎目前尚无统一分类标准，多采用目前尚无统一分类标准，多采用ICD-10ICD-10分分类方法类方法按病原体：病毒性；细菌性；真菌性；寄生虫性等按病原体：病毒性；细菌性；真菌性；寄生虫性等(ICD-10)(ICD-
4、10)按病理特点：包涵体性；出血性；坏死性和脱髓鞘性等按病理特点：包涵体性；出血性；坏死性和脱髓鞘性等按起病及病程：急性；亚急性和慢性等按起病及病程：急性；亚急性和慢性等按流行情况：流行性及按流行情况：流行性及散发性散发性6研究研究现状与挑状与挑战（1）2008年9月10-13日法国巴黎会议“神经系统感染性疾病发病机制与世界性影响”现状与挑战（1）7Infectious diseases of the nervous system:Pathogenesis and worldwide impact. Paris, France 10-13 September 2008焦点焦点问题：utuber
5、culosis meningitis and cerebral malariauHIV-associated neurocognitive disordersuHuman African Trypanosomiasis (HAT)uMycobacterium lepraeumany deadly cases of rabies still occur in Africa, India and China。81981-2006年神年神经系系统感染因子回感染因子回顾9二、病毒性感染二、病毒性感染10（一）概念（一）概念u是指由各种病毒感染引起是指由各种病毒感染引起脑或或/和脊髓的和脊髓的实质或或/
6、和膜炎症性病和膜炎症性病变。11常常见CNS感染的病毒种感染的病毒种类DNADNA病毒病毒疱疹科病毒疱疹科病毒乳多空病毒乳多空病毒-PMLE痘病毒痘病毒腺病毒腺病毒-某些肠道病毒某些肠道病毒细小病毒小病毒组RNARNA病毒病毒无包膜病毒无包膜病毒: :小小RNARNA肠道病毒肠道病毒披膜病毒披膜病毒：正粘病毒正粘病毒- -感冒病毒感冒病毒副粘病毒副粘病毒- -麻疹病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒腮腺炎病毒虫媒病毒虫媒病毒- -黄病毒等黄病毒等风疹病毒风疹病毒逆转录病毒逆转录病毒-HIV/-HIV/ RNA oncovirus RNA oncovirus沙粒病毒及弹病毒沙粒病毒及弹病毒病毒种类病毒种类
7、 慢病毒慢病毒寻常性病毒寻常性病毒：SSPEPRP、PMLE、SDL非寻常因子感染非寻常因子感染： 朊蛋白病蛋白病疑似病毒感染疑似病毒感染边缘叶叶脑炎、炎、Rasmussen脑炎炎其它：其它：HIV感染感染12（二）疱疹科病毒分（二）疱疹科病毒分类(1)-HV-HV属于立即早期型; 常见的嗜神经病毒特点：繁殖周期极短、迅速破坏宿主细胞、潜伏于感觉神经节；包括HSV-I；HSV-II；VSV等。-HV-HV属于早期型特点：只侵犯人类器官；繁殖周期长；有形成巨细胞的特性；潜伏于分泌腺、网状内皮组织及肾脏包括：CMV-HV-HV属于晚期型特点：感染某些靶细胞；常潜伏于淋巴样组织，可在体外淋巴母细胞中
8、复制包括：EBV根据病毒复制的基因表达特性分、三型13人疱疹科病毒分人疱疹科病毒分类(2)14疱疹科病毒疱疹科病毒CNS感染感染（1）单纯疱疹病毒疱疹病毒herpessimplexvirusHSV：是一：是一种嗜神种嗜神经病毒，感染病毒，感染CNS后常侵犯大后常侵犯大脑额叶叶颞叶及叶及边缘系系统，引起，引起脑组织出血坏死。称出血坏死。称为单纯疱疹病毒性疱疹病毒性脑炎炎herpessimplexencephalitisHSE，又称包涵，又称包涵体体脑炎。炎。u流行病学：国外流行病学：国外统计为0.4-1/10万；国内万；国内约占病占病脑的的20%-68%；占全部；占全部脑炎的炎的5%-20%。u
9、病因及病因及发病机制：病机制：90%为HSV-感染，感染，HSV-感染感染只占只占6%-15%；HSV的核心的核心为双双链线状状DNA，其包膜，其包膜为典型典型类脂双脂双层膜，膜的糖蛋白具有独特抗原性，决膜，膜的糖蛋白具有独特抗原性，决定病毒株的特异性。定病毒株的特异性。15HSV-侵犯侵犯CNS的机制的机制潜伏与复制潜伏与复制潜伏与复制潜伏与复制逆神经播散逆神经播散逆神经播散逆神经播散HSEHSE免疫力降低免疫力降低口咽部原发感染口咽部原发感染HSV侵犯CNS的机制（1）原原发发感感染染16HSV-侵犯CNS的机制复制与潜伏复制与潜伏复制与潜伏复制与潜伏骶神经节骶神经节骶神经节骶神经节新生儿
10、感染新生儿感染新生儿感染新生儿感染新生儿新生儿新生儿新生儿HSEHSE分娩分娩生殖器粘膜生殖器粘膜原发感染原发感染HSVHSV侵犯侵犯CNSCNS的机制（的机制（2 2）17HSE的的临床床联系系18临床表床表现（1）u急性或急性或亚急性起病急性起病u发生于任何年生于任何年龄、性、性别无差异无差异u可能出可能出现的症状：的症状：n前前驱症状：上感、症状：上感、发热、头痛、肌痛、乏力痛、肌痛、乏力n患者疱疹，尤其是口唇患者疱疹，尤其是口唇n发热：约90的病例，可达的病例，可达4041，退，退热药效果差，也有不效果差，也有不发热者（者（10）u以局灶性以局灶性脑炎炎为特征：特征： 局灶性神局灶性神
11、经系系统损害（害（1/3病病例有偏例有偏瘫）、涉及）、涉及颞叶的局灶性叶的局灶性痫性性发作作 、头痛、痛、行行为改改变 、人格改、人格改变、发热、意、意识障碍（意障碍（意识模糊）模糊）19临床表床表现（2）u可能出可能出现的症状：的症状：n精神症状：精神症状：达达7085，表，表现为人格改人格改变、缄默、默、懒散、不主散、不主动进食、食、烦躁、躁、记忆力减退、行力减退、行为异常、异常、幻幻觉、妄想、妄想n意意识障碍：障碍：定向力障碍、定向力障碍、严重者昏迷重者昏迷n抽搐：抽搐：多种形式多种形式n偏偏瘫n高高颅压，甚至，甚至脑疝疝n锥体外系症状体外系症状n脑膜刺激征、膜刺激征、脑干炎干炎20【辅
12、助助检查】u血常规：WBC、中性粒、中性粒细胞胞，ESRuCSF：压力力；2/3患者患者细胞数胞数，一般，一般为50150 106/L，可达可达1000 106/L，以淋巴，以淋巴细胞胞为主，有主，有时可可见中性粒中性粒细胞增多；少数可有胞增多；少数可有红细胞，离心可胞，离心可见黄黄变；蛋白含量多数蛋白含量多数；糖和；糖和氯化物多数正常，少数化物多数正常，少数uEEG：弥漫性高幅慢波，或局灶性异常：弥漫性高幅慢波，或局灶性异常u头MRI:额颞叶叶损害最常害最常见。21其它疱疹科病毒其它疱疹科病毒CNS感染感染u（2）带状疱疹病毒性状疱疹病毒性脑炎炎：临床床较少少见。常。常见于老年患于老年患者，
13、者，见于于1支眼部及支眼部及感染后逆神感染后逆神经播散至播散至脑。前者一般症状。前者一般症状重，死亡率高。重，死亡率高。临床以呈床以呈节段分布的水泡段分布的水泡样皮疹皮疹+神神经根痛根痛+脑损害，少数并害，少数并发节段性脊髓炎和段性脊髓炎和脑血管炎血管炎为特点。特点。u（3）巨巨细胞病毒性胞病毒性脑炎炎：发生于免疫功能缺陷的人群，成生于免疫功能缺陷的人群，成人常表人常表现为弥漫性弥漫性脑功能功能损害，有的出害，有的出现偏偏瘫及及癫痫发作。而作。而视网膜网膜损害具有特异性。害具有特异性。u（4）Epstein-BarrEBV病毒感染病毒感染:即即传染性染性单核核细胞增胞增多症。是多症。是EBV自
14、然状自然状态下只感染人的下只感染人的B淋巴淋巴细胞后潜伏，常胞后潜伏，常见于于青少年，青少年，发病后可病后可见发热头痛，全身淋巴器官痛，全身淋巴器官肿大非典型淋巴大非典型淋巴细胞增多，胞增多，马RBC异嗜性抗体及异嗜性抗体及轻度一度一过性肝炎性肝炎。u（5）Mollaret脑膜炎膜炎：一般一般认为是与病毒感染有关，多种是与病毒感染有关，多种文献研究文献研究发现其与其与HSV病毒潜伏于三叉神病毒潜伏于三叉神经半月半月节或脊神或脊神经节中反复感染复中反复感染复发有关。有关。225、细小病毒感染小病毒感染u细小病毒家族包括：小病毒家族包括：猫瘟病毒、犬细小病毒、阿留申群岛水貂病病毒、猪细小病毒、腺病
15、毒以及细小病毒B19等。病毒属于带衣壳的DNA病毒。寄生在RBC中造成急慢性感染症状。u细小病毒小病毒B19感染引起的常感染引起的常见疾病是第十五病（疾病是第十五病（Fifthdisease），表），表现为双双颊部掌掴部掌掴样皮疹、关皮疹、关节炎、一炎、一过性肝炎以及中枢神性肝炎以及中枢神经系系统累及。累及。uCNS累及表累及表现为：无菌性：无菌性脑膜炎、膜炎、脑炎而出炎而出现丰富的丰富的神神经系系统症状。症状。23（三）（三）RNA病毒感染病毒感染241、肠道病毒感染道病毒感染u肠道病毒道病毒71感染：属于小感染：属于小RNA肠道病毒，道病毒，结构构类似于似于CoxA16病毒。主要累及手足口
16、臀四部位的皮疹，并病毒。主要累及手足口臀四部位的皮疹，并且皮疹具有且皮疹具有“四不四不”特征。是目前手足口病最常特征。是目前手足口病最常见的的致病病毒。但少数病人出致病病毒。但少数病人出现CNS累及，累及，导致致无菌性无菌性脑膜炎、急性弛膜炎、急性弛缓性麻痹和菱性麻痹和菱脑膜膜脑炎炎。并且可以出。并且可以出现肌肌阵挛、震、震颤和共和共济失失调。u注：引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)，柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型(Cox A16)和肠道病毒71型(EV 71)最为常见。 25Neurolog
17、ic Complications in Children with Enterovirus 71 Infection (N Engl J Med 1999;341:936-42.)26EV71病毒感染病毒感染CNS累及表累及表现为菱菱脑膜膜脑炎炎272、正粘病毒、正粘病毒-流感病毒流感病毒u流感病毒：属于正粘病毒，呈球形，自外而内可分流感病毒：属于正粘病毒，呈球形，自外而内可分为包膜、基包膜、基质蛋白以及核心三部分。根据其包膜上两种蛋白以及核心三部分。根据其包膜上两种非常重要的糖蛋白非常重要的糖蛋白-血凝素和神血凝素和神经氨酸氨酸酶命名命名为HnNn。根据核蛋白分根据核蛋白分为甲乙丙型；其中香
18、港流感病毒甲乙丙型；其中香港流感病毒为H3N2甲型，而目前流行的高致病型禽流感病毒甲型，而目前流行的高致病型禽流感病毒为H5N1。u流感病毒感染后流感病毒感染后CNS累及主要表累及主要表现为感染中毒性感染中毒性脑病，病，一般死亡率很高。一般死亡率很高。28近百年流感病毒流行情况近百年流感病毒流行情况年份年份起源地起源地蔓延程度蔓延程度死亡人数死亡人数病毒病毒19181918西班牙西班牙全球范围全球范围5 5千万千万流感病毒流感病毒19571957亚洲亚洲全球范围全球范围约约200200万万流感病毒流感病毒1968/1968/香港香港全球全球100100万万流感病毒流感病毒H3N2H3N2197
19、61976美国新泽西美国新泽西美国国内美国国内不详不详猪流感病毒猪流感病毒19971997香港香港全球全球流感病毒流感病毒H1N1/H3N2H1N1/H3N220032003越南越南东南亚东南亚亚洲亚洲数千数千禽流感病毒禽流感病毒H5N1H5N12009.42009.4墨西哥墨西哥进行中进行中已达已达100100人人以上以上猪流感病毒猪流感病毒A/H1N1A/H1N129流行性感冒病毒与禽流感病毒流行性感冒病毒与禽流感病毒303、风疹病毒疹病毒u披膜病毒科，是限于人披膜病毒科，是限于人类的病毒。的病毒。电镜下多呈球形，下多呈球形，直径直径5070nm的核心，的核心，风疹病毒的抗原疹病毒的抗原结
20、构相当构相当稳定，定，现知只有一种抗原型。知只有一种抗原型。风疹病毒可在胎疹病毒可在胎盘或胎儿或胎儿体内生存增殖，体内生存增殖，产生生长期，多系期，多系统的慢性的慢性进行性感染。行性感染。 uCNS累及表累及表现为：进行性行性风疹性全疹性全脑炎，是少炎，是少见的的风疹病毒感染后致死性疾病。一般于感染疹病毒感染后致死性疾病。一般于感染4-14年才出年才出现症状，症状，发病年病年龄多在多在10-14岁。表。表现为进行性智能减行性智能减退、行退、行为异常、异常、锥体束及体束及锥体外系症状，最后体外系症状，最后发展至展至完全性痴呆和完全性痴呆和痉挛状状态。314、虫媒病毒感染、虫媒病毒感染u以蚊和蜱以
21、蚊和蜱为主要主要传播媒介；播媒介；u人畜共患，具有潜在流行危人畜共患，具有潜在流行危险；u病原体病原体为节肢肢动物源性病毒；物源性病毒；u流行特征具有区域性，但目前随着流行特征具有区域性，但目前随着经济全球化，人全球化，人员流流动性加大，疾病性加大，疾病扩散的区域性被弱化。散的区域性被弱化。32虫媒病毒虫媒病毒脑炎及地理分布：中国常炎及地理分布：中国常见乙乙脑和蜱和蜱传脑炎炎病毒科病毒科/ /属属疾病名疾病名传播媒体传播媒体地理分布地理分布病畜病畜披盖病毒科披盖病毒科甲病毒属甲病毒属东方马脑炎东方马脑炎蚊蚊东北美南美东北美南美马、家雉马、家雉西方马脑炎西方马脑炎蚊蚊西北美南美西北美南美马马委内
22、瑞拉马委内瑞拉马脑炎脑炎蚊蚊中南美、佛中南美、佛罗里达罗里达马马 黄病毒科黄病毒科黄病毒属黄病毒属流脑流脑蚊蚊东南亚印度东南亚印度马、猪马、猪圣路易脑炎圣路易脑炎蚊蚊北美中南美北美中南美无无Rocio脑炎脑炎蚊蚊巴西巴西无无Murray脑炎脑炎蚊蚊澳大利亚澳大利亚马马蜱传脑炎蜱传脑炎蜱蜱欧、苏、中欧、苏、中无无羊跃病羊跃病蜱蜱英、以英、以羊马牛羊马牛Powassan脑脑炎炎蜱蜱北美北美无无布尼西亚病布尼西亚病毒科毒科加利福尼亚加利福尼亚脑炎脑炎蚊蚊北美、中、北美、中、前苏联前苏联无无33黄病毒感染及地理分布黄病毒感染及地理分布34黄病毒黄病毒脑炎的流行病学炎的流行病学35流行性乙型流行性乙型脑
23、炎炎u国国际上称上称为日本乙型日本乙型脑炎，我国炎，我国统一称一称为流行性乙型流行性乙型脑炎。是乙炎。是乙脑病毒引起的病毒引起的CNS急性急性传染病，染病，简称乙称乙脑。俗称大俗称大脑炎。炎。u流行病学：温流行病学：温带见于于7-9月份，月份，热带常年常年发病；儿童病；儿童最多，但随着疫苗接种的普及，儿童患者明最多，但随着疫苗接种的普及，儿童患者明显下降而下降而老年患者老年患者发病率增高。大部分病率增高。大部分为隐性感染，少数性感染，少数发病，病，日本日本统计为500:1。u临床表床表现：以高：以高热、意、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭和障碍、抽搐、呼吸衰竭和脑膜刺激征等。分四期：初膜刺激征等。分四
24、期：初热期、极期、恢复期和后期、极期、恢复期和后遗症期；按病情可分四型：症期；按病情可分四型：轻型、普通型、重型和爆型、普通型、重型和爆发型。常型。常遗留帕金森留帕金森综合症。合症。u病因学病因学诊断：急性期特异性血清断：急性期特异性血清IgM抗体抗体+;CSF及及脑组织在部分死亡患者可以分离出病毒。在部分死亡患者可以分离出病毒。36流行性乙型流行性乙型脑炎病原学及炎病原学及临床床联系系37三种黄病毒三种黄病毒脑炎基底炎基底节损害的区害的区别38蜱蜱传脑炎炎森林森林脑炎炎u在我国在我国东北及西北原始森林地区，多在北及西北原始森林地区，多在5-7月春雨季月春雨季节发病，又称病，又称为伐木者伐木者
25、脑炎。炎。u病原体是虫媒病毒病原体是虫媒病毒B组蜱蜱传脑炎病毒复合群的一型，炎病毒复合群的一型，啮齿动物与蜱均可物与蜱均可为病毒宿主，全沟硬蜱是其病毒宿主，全沟硬蜱是其传播媒播媒介。介。u本病常本病常为隐性感染，性感染，发病率病率约20/10万，感染后累及万，感染后累及CNS，病，病变涉及大涉及大脑、脑干及上干及上颈髓的广泛炎性病髓的广泛炎性病变，感染后期表感染后期表现为增殖性病增殖性病变。u临床表床表现：高：高热、头痛、呕吐、痛、呕吐、脑膜刺激征、意膜刺激征、意识障障碍伴碍伴颈部、肩胛部及上肢近端弛部、肩胛部及上肢近端弛缓性性瘫痪。延髓累及。延髓累及迅速出迅速出现呼吸衰竭。病死率高达呼吸衰竭
26、。病死率高达20-25%。20-30岁年年轻男性常男性常见。395、逆、逆转录病毒病毒RNAoncovirusandHIVHTLV-：热带痉挛性截瘫HTLV-：慢性T淋巴细胞白血病和淋巴瘤HTLV-：淋巴瘤相关病毒 RNA oncovirus即RNA致肿瘤病毒人类嗜T淋巴细胞病毒（HTLV）HIV感染慢病毒40热带痉挛性截性截瘫-tropical spastic paraparesis TSPu是是HTLV-感染感染导致慢性致慢性进行性自身免疫疾病，又称行性自身免疫疾病，又称为HTLV相关相关性脊髓病性脊髓病(HTLV-associated myelopathy HAM)。因。因TSP与与HA
27、M是同是同一疾病，故一疾病，故统一命名一命名为HAM/TSP。u由于由于HTLV-是是RNA病毒，具有嗜病毒，具有嗜T淋巴淋巴细胞及神胞及神经组织的双重特的双重特性，性接触是其主要的性，性接触是其主要的传播途径，另外母播途径，另外母婴传播、播、输血及血及恶劣的劣的居住居住环境也是其境也是其传播的重要条件。播的重要条件。u本病本病发病机制不清，目前病机制不清，目前认为可能是可能是HTLV-直接侵直接侵袭神神经组织，或或HTLV-感染后改感染后改变其自身抗原性在神其自身抗原性在神经组织引起免疫反引起免疫反应。u临床特点：床特点：隐袭性起病、多于中年性起病、多于中年发病、病、进行性加重而无行性加重而
28、无缓解复解复发，出，出现痉挛性截性截瘫或或轻截截瘫伴括伴括约肌障碍。感肌障碍。感觉异常可以逐异常可以逐渐缓解。解。u诊断：断：CSF淋巴淋巴细胞增多、胞增多、CSF检测出新碟呤、血和出新碟呤、血和CSF抗抗HTLV-抗体效价升高、抗体效价升高、CSF寡克隆寡克隆带+、皮、皮质激素有效等。激素有效等。41（四）慢病毒感染（四）慢病毒感染常见慢病毒感染分类常见慢病毒感染分类寻常性寻常性病毒病毒非寻常非寻常因子因子疑似疑似病毒病毒HIV感染感染包括包括RNA及及DNA病毒感染病毒感染亚急性硬化性全脑炎亚急性硬化性全脑炎进行性风疹性全脑炎进行性风疹性全脑炎进行性多灶性白质脑病进行性多灶性白质脑病绵羊脱
29、髓鞘性白质脑病绵羊脱髓鞘性白质脑病朊蛋白感染蛋白感染亚急性海绵状脑病亚急性海绵状脑病KuruKuru病病致死性家族性失眠症致死性家族性失眠症Gerstmann -Gerstmann -Straussler Straussler 综合症综合症未确定病因的疑未确定病因的疑似病毒似病毒边缘叶脑干小脑边缘叶脑干小脑炎炎Rasmussen Rasmussen 脑炎脑炎逆逆转录嗜神嗜神经病毒病毒原发性原发性CNSCNS感染感染继发性继发性CNSCNS感染感染继发继发CNSCNS肿瘤肿瘤继发脑血管病继发脑血管病AIDSAIDS痴呆综合症痴呆综合症AIDSAIDS脊髓病脊髓病AIDSAIDS药物相关疾病药物相
30、关疾病42慢病毒感染（慢病毒感染（1）u寻常性病毒：常性病毒：1、亚急性硬化性全急性硬化性全脑炎炎麻疹缺陷病毒感染所致，多麻疹缺陷病毒感染所致，多为麻疹麻疹变异菌株，一般异菌株，一般为衣壳衣壳M蛋白突蛋白突变造成造成变异病毒不能出芽，人体不异病毒不能出芽，人体不能通能通过B细胞及胞及T细胞免疫机制清除病毒而蓄胞免疫机制清除病毒而蓄积致病。病理致病。病理损害害一般开始于皮一般开始于皮层灰灰质，进而累及皮而累及皮层下灰白下灰白质。临床特征：好床特征：好发于儿童及青少年，于儿童及青少年，隐匿性起病，典型者匿性起病，典型者2年前多有年前多有麻疹感染史。极少数麻疹感染史。极少数报道有的无感染史并且正常疫
31、苗接种后道有的无感染史并且正常疫苗接种后发病。慢性病。慢性进行性行性进展的展的临床症状，一般初期表床症状，一般初期表现为性格异常，性格异常，学学习成成绩下降；随之出下降；随之出现行行为异常及智能障碍、运异常及智能障碍、运动障碍。晚障碍。晚期以去大期以去大脑/皮皮层强直状直状态。诊断：血清及断：血清及CSF麻疹病毒麻疹病毒IgG抗体滴度明抗体滴度明显升高；升高；EEG：进行性行性加重慢波至特征性的周期性加重慢波至特征性的周期性4-20s暴暴发-抑制性高波幅慢波或尖慢抑制性高波幅慢波或尖慢波；波；脑组织活活检部分病人能部分病人能够分离出麻疹病毒。分离出麻疹病毒。43SSPE患者早期患者早期头MRI
32、表表现为杏仁核、扣杏仁核、扣带回和回和额下下回灰回灰质容容积下降。下降。K. Aydin et al“Reduced Gray Matter Volume in the Frontotemporal Cortex of Patients with Early Subacute Sclerosing Panencephalitis ” American Journal of Neuroradiology 30:271-275, February 2009 44慢病毒感染（慢病毒感染（1）u寻常性病毒：常性病毒：2、进行性行性风疹性全疹性全脑炎：如前（略）炎：如前（略）3、进行性多灶性白行性多灶性
33、白质脑病病(progressive multifocal leukoencephalopathy PML)：成人罕：成人罕见疾病；是乳疾病；是乳头多多瘤空泡病毒瘤空泡病毒对免疫抑制患者免疫抑制患者脑星形星形细胞和胶胞和胶质细胞双胞双重感染引起的重感染引起的亚急性脱髓鞘性疾病。急性脱髓鞘性疾病。70%健康患者体健康患者体内存在内存在JCV抗体，但免疫抑制患者病毒被激活而造成抗体，但免疫抑制患者病毒被激活而造成脑损害。害。虽然血尿然血尿肾中也可分离出病毒，但目前尚未中也可分离出病毒，但目前尚未发现神神经系系统以外以外组织出出现损害依据。害依据。45进行性多灶性白行性多灶性白质脑病病头颅MRI:46
34、慢病毒感染（慢病毒感染（2）朊蛋白病：自从美国蛋白病：自从美国StanleyPrusiner研究研究证实朊蛋白病是蛋白病是由于一种既具有由于一种既具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子朊蛋白（蛋白（Prionprotein）PrPsc或或PrPcjd所致以来，所致以来，Prion来源于来源于“proteinaceous infectious particle”即“蛋白质传染性颗粒”。是指不依赖于核酸的信息传递而具有自我复制与传递感染因子功能，从而导致传染性海绵状脑病的一类感染因子。是由Stanley Prusiner（USA）提出，并在1997年获得诺贝尔生理和
35、医学奖。47Prion的基本生物学属性的基本生物学属性u正常人的正常人的CNS也存在少量也存在少量PrionProtein，称，称为PrPC.是一种是一种单基因基因编码的膜的膜结合性糖蛋白，具有合性糖蛋白，具有3个个螺旋螺旋和和2个个折叠折叠结构。分子量构。分子量约30-33Kd，能，能轻易地被蛋易地被蛋白激白激酶K(PK)所消化。所消化。u但病理性的但病理性的PrionProtein却不能被却不能被PK消化，因此病消化，因此病理性理性Prions又称又称为PrPres。目前公。目前公认的几种病理性的几种病理性Prions主要有：主要有：PrPsc和和PrPCJD。结构上主要是构上主要是折叠，
36、折叠，分子量分子量约27-30Kd。u病理性病理性Prions能能够引起引起脑海海绵状状变性是因性是因为其能其能够导致致CNS进行性退行性退变，从而在，从而在CNS形成淀粉形成淀粉样斑斑块(amyloid plaques)48PrPC可能具有的功能可能具有的功能49PrPsc的致病机制的致病机制uPrPsc的致病机制目前尚不清的致病机制目前尚不清楚；楚；uPrPC的功能：的功能：1.具有促具有促进神神经突起的生突起的生长2.维持有髓持有髓纤维髓鞘完整性髓鞘完整性3.促促进突触形成和突触功能突触形成和突触功能4.对神神经元抗氧化元抗氧化应激和抗凋激和抗凋亡。亡。uPrPsc可能促可能促进PrPC
37、转化化为PrPsc，人，人类对片片层十分敏十分敏感，感，约半数人感染外来半数人感染外来PrPsc可以可以发病。病。u基因敲除小鼠（基因敲除小鼠（PrPC-/-）对PrPSC感染最敏感，往往迅感染最敏感，往往迅速速发病，并且病情最病，并且病情最严重。重。50人人类朊蛋白病蛋白病uCreutzfeldt-Jakob disease (CJD)uGerstmann-Straussler-Scheinker syndrome (GSS)ufatal familial insomnia (FFI)uKuru Desease51Creutzfeldt-Jakob disease (CJD)uCJD又称又称
38、为克雅病。克雅病。1920年由年由Creutzfeldt从一例酷似从一例酷似MS的病人的病人脑活活检标本本证实为海海绵状状变性，病性，病变主要主要累及皮累及皮质、基底、基底节和脊髓，因此又称和脊髓，因此又称为皮皮质基底基底节脊脊髓髓变性。患者主要性。患者主要为老年人，平均老年人，平均发病年病年龄60岁，临床表床表现为进行性痴呆、肌行性痴呆、肌阵挛以及以及锥体束和体束和锥体外系体外系损害。害。发病率病率1/100万，我国万，我国1980年首先由中山医大年首先由中山医大报道，目前全国各地均有道，目前全国各地均有报道。一般于道。一般于发现明明显症状的症状的数月至数月至1年死亡。年死亡。u病理表病理表
39、现：海海绵状状变性、性、 大大脑皮皮质NC弥漫性脱失、弥漫性脱失、 胶胶质细胞胞增生、白增生、白质改改变和淀粉和淀粉样斑斑块。u诊断：断：典型典型临床表床表现、EEG特征性改特征性改变、CSF14-3-3蛋白阳性蛋白阳性及及130脑蛋白升高、血清蛋白升高、血清S100蛋白持蛋白持续升高。升高。头颅MRI对称性尾称性尾状核壳核状核壳核T2WI高信号高信号T1WI正常。正常。52CJD的特征性表的特征性表现u临床特征：床特征：MillerFisher认为：临床独特的表床独特的表现是是对诊断断CJD具有重要作用。主要有：迅速具有重要作用。主要有：迅速进展的痴呆，常常展的痴呆，常常是一天比一天加重；痴
40、呆形式多是一天比一天加重；痴呆形式多样；幻；幻觉；惊吓性肌；惊吓性肌阵挛等。等。uEEG：弥漫性慢活：弥漫性慢活动伴周期性高波幅棘慢波或尖波伴周期性高波幅棘慢波或尖波发放；周期性放；周期性发放的三相波（放的三相波（periodic sharp-wave complexes）具有特征性。具有特征性。u病理病理诊断：活断：活检标本本见典型淀粉典型淀粉样斑斑块，并且，并且经PK消消化和高温高化和高温高压预处理后，斑理后，斑块增多。增多。u其它其它辅助助检查：CSF14-3-3蛋白阳性的特异性蛋白阳性的特异性95%，但，但敏感性只有敏感性只有45%-85%；血；血S100等等53根据病理性根据病理性朊
41、蛋白的不同蛋白的不同结构构对CJD分分4型型ugenetic CJD：即家族性即家族性CJD。是由于。是由于PrP基因突基因突变导致大量致大量PrPSC产生，但具体机制不清。生，但具体机制不清。usporadic CJD：散散发性性CJD。占所有。占所有CJD的的85%。传播方式播方式不清，可能不清，可能为体体细胞突胞突变。uVariant CJD：变异型异型CJD。很可能与食用。很可能与食用疯牛病牛肉有关。牛病牛肉有关。uIatrogenic CJD：医源性医源性CJD。 可能可能为PrPSC污染有关。极染有关。极少少发生，目前生，目前报道道发生的病例生的病例见于于长期注射生期注射生长激素或
42、尸体来激素或尸体来源的硬源的硬脑脊膜移植。脊膜移植。54目前目前对CJD研究研究进展展1.1.发病机制：泛病机制：泛醌-蛋白蛋白酶降解系降解系统功能的异常功能的异常对错误折折叠造成的淀粉叠造成的淀粉样蛋白沉蛋白沉积降解能力下降。降解能力下降。uMark Kristiansen 等等“Disease-Associated Prion Protein Oligomers Inhibit the 26S Proteasome” Molecular Cell,（26）2：175-188, 27 April 20072、诊断方法：断方法：uZanusso对9例例sCJD患者尸患者尸检发现，从嗅粘膜全部可
43、以，从嗅粘膜全部可以检测到病理性到病理性PrP；而有的学者从患者扁桃体切片中；而有的学者从患者扁桃体切片中发现病理性病理性PrP。因此人。因此人们试图寻找找CNS以外以外组织是是否存在病理性否存在病理性PrP。3、临床治床治疗：u在在实验研究中已研究中已经证实吖啶氮蒽和吩噻嗪（喹吖因与氯丙嗪提取物）混合物能够抑制PrPC转化为PrPSC。55慢病毒感染（慢病毒感染（3）逆逆转录病毒病毒Human Immunodeficiency Viruses HIV561、概述、概述u艾滋病引起神艾滋病引起神经系系统病病变的的发生率很高生率很高,在尸在尸检中中发现75%-90%的患者有神的患者有神经系系统损
44、害害,临床上床上60%的患者的患者有神有神经系系统症状症状,且且10%-20%的患者的患者为首首发临床表床表现.这一情况提示一情况提示,除淋巴除淋巴细胞胞,巨噬巨噬细胞外胞外,神神经系系统也是也是HIV感染的靶感染的靶组织.uHIV属于逆属于逆转录病毒科慢病毒属中的人病毒科慢病毒属中的人类慢病毒慢病毒组,它它进入人体后入人体后,选择性的侵犯性的侵犯CD4+T淋巴淋巴细胞胞,导致机体致机体细胞免疫的胞免疫的严重受重受损,使机体使机体肿瘤的易感性和机会感染瘤的易感性和机会感染的的发生率也因而增加生率也因而增加.感染感染HIV的的单核核细胞可通胞可通过血血脑屏障屏障进入中枢神入中枢神经系系统,直接直
45、接损害大害大脑,脊髓脊髓和周和周围神神经.572、HIV导致致CNS损害的机制害的机制病毒病毒/细菌细菌/新型新型隐球菌感染隐球菌感染脑弓形虫病脑弓形虫病淋巴瘤淋巴瘤/Kaposi肉瘤肉瘤AIDS脑白质病脑白质病空泡性脊髓空泡性脊髓病病急急/亚急性脑膜亚急性脑膜脑炎脑炎/慢性脑炎慢性脑炎机会性感染机会性感染直接损害直接损害CNSCNS逆转录病毒逆转录病毒免疫缺陷免疫缺陷CD4+T下降下降嗜神经嗜神经病毒病毒肉芽肿性血管肉芽肿性血管炎炎-继发性继发性脑血管病脑血管病583、机会性感染、机会性感染1-脑弓形虫病弓形虫病u弓形虫病（弓形虫病（toxoplasmosis）又称弓形体病，是由）又称弓形体
46、病，是由刚地弓形虫地弓形虫（Toxophasmagondii）所引起的人畜共患病。在人体多）所引起的人畜共患病。在人体多为隐性感染。属于性感染。属于细胞内寄生性原虫。其生活史中出胞内寄生性原虫。其生活史中出现5种形种形态，即，即滋养体滋养体（速殖子、包囊可（速殖子、包囊可长期存活于期存活于组织内，呈内，呈圆形或形或椭圆形、形、直径直径10200m），破裂后可），破裂后可释出出缓殖子殖子、裂殖体裂殖体、配子体配子体和和卵囊卵囊。前。前3期期为无性生殖，后无性生殖，后2期期为有性生弓形虫生活史的完成有性生弓形虫生活史的完成需双宿主：在需双宿主：在终宿主（猫与猫科宿主（猫与猫科动物）体内，上述物）体
47、内，上述5种形成俱存。种形成俱存。u患者免疫功能正常，可迅速患者免疫功能正常，可迅速产生特异性免疫而清除弓形虫，形成生特异性免疫而清除弓形虫，形成隐性感染；原虫亦可在体内形成包囊、性感染；原虫亦可在体内形成包囊、长期潜伏；一旦机体免期潜伏；一旦机体免疫功能降低，包囊内疫功能降低，包囊内缓殖子即破囊逸出，引起复殖子即破囊逸出，引起复发。如患者免。如患者免疫功能缺疫功能缺损，则大量繁殖，引起全身播散性大量繁殖，引起全身播散性损害。害。u弓形虫并可作弓形虫并可作为抗原，引起抗原，引起过敏反敏反应、形成肉芽、形成肉芽肿性炎症。此外，性炎症。此外，弓形虫所致的局灶性弓形虫所致的局灶性损害，尚可引起害，尚
48、可引起严重重继发性病性病变如小血栓如小血栓形成、局部形成、局部组织梗死，周梗死，周围有出血和炎症有出血和炎症细胞包胞包绕，久而形成，久而形成空腔或空腔或发生生钙化。化。u弓形虫可侵弓形虫可侵袭各种各种脏器或器或组织，病，病变的好的好发部位部位为中枢神中枢神经系系统、眼、淋巴眼、淋巴结、心、肺、肝和肌肉等。、心、肺、肝和肌肉等。59脑弓形虫病弓形虫病60机会性感染机会性感染2-病毒、病毒、细菌及菌及隐球菌感染球菌感染u新型新型隐球菌感染最常球菌感染最常见，其次是，其次是CNS结核感染。核感染。还有有病毒及社区病毒及社区获得性及院内得性及院内细菌感染等。而病毒感染最菌感染等。而病毒感染最常常见是巨
49、是巨细胞病毒、疱疹科病毒。乳多空病毒感染常胞病毒、疱疹科病毒。乳多空病毒感染常引起引起进行性多灶性白行性多灶性白质脑病。病。uCryptococcosis(隐球菌病）由呼吸道吸入真菌并血行球菌病）由呼吸道吸入真菌并血行播散引起。可表播散引起。可表现为：Cryptococcal MeningitisCryptococcomasChoroid plexitisu一般治一般治疗效果效果较差。差。614、中枢神、中枢神经系系统淋巴瘤淋巴瘤u继弓形虫病之后在弓形虫病之后在AIDS病人病人中引起中引起颅内占位的第二常内占位的第二常见原因。原因。u影像学特点：影像学特点：CT:高密度高密度团块MRI：病灶：
50、病灶单发或多或多发，好，好发于于侧脑室旁白室旁白质、基底、基底节、胼胝体、丘胼胝体、丘脑；均；均质或不均或不均质强化、有灶周水化、有灶周水肿和占位和占位效效应；出血、；出血、钙化少化少见。625、AIDS相关相关CNS直接直接损害害u急性急性HIV脑膜炎：膜炎：HIV感染的感染的6周左右周左右发病，症状表病，症状表现与一般急性病毒性与一般急性病毒性脑膜炎相似，出膜炎相似，出现急性精神症状、急性精神症状、意意识障碍，常合并障碍，常合并强直直阵挛发作。作。CSF为非特异性炎非特异性炎症反症反应。u亚急性急性/慢性慢性脑炎：慢性炎：慢性头痛、痛、脑膜刺激征，可侵犯三膜刺激征，可侵犯三叉神叉神经、面神
51、、面神经和听神和听神经。CSF表表现为慢性炎症反慢性炎症反应。uAIDS脑白白质病：病：进行性麻痹性痴呆行性麻痹性痴呆综合症。合症。u空泡性脊髓病：空泡性脊髓病：类似于似于亚急性脊髓急性脊髓联合合变性的性的临床表床表现。635、AIDS相关相关CNS直接直接损害害-AIDS脑病病uHIVEncephalopathy（艾（艾滋病滋病脑病）：艾滋病病毒原病）：艾滋病病毒原发感染引起感染引起，表，表现为健忘，健忘，步步态不不稳，双下肢乏力，情，双下肢乏力，情感淡漠，社会功能退感淡漠，社会功能退缩等，等，可被可被误诊为抑郁症，有抑郁症，有时也也表表现为谵妄等器妄等器质性精神病。性精神病。影像学特点：影
52、像学特点：1.脑萎萎缩2.弥散、双弥散、双侧、对称的称的脑白白质变性，累及性，累及侧脑室周室周围和和半卵半卵圆中心，无增中心，无增强和占位和占位效效应64AIDS-associated myelopathyuAIDS-associated myelopathy是是AIDS或或HIV-1感感染者中最常染者中最常见的的脊髓病脊髓病变。其其MR特点特点为脊髓脊髓萎萎缩，伴或不伴，伴或不伴髓内髓内传导束的信束的信号异常号异常65三、三、细菌感染菌感染66CNS细菌感染菌感染u成人成人CNS细菌性感染常引起菌性感染常引起脑膜炎和膜炎和脑实质损害。害。许多多细菌均菌均可引起本病，其中可引起本病，其中脑膜炎
53、球菌所致者最多，依次膜炎球菌所致者最多，依次为流感杆菌、流感杆菌、肺炎球菌、大肺炎球菌、大肠杆菌、杆菌、结核分枝杆菌及其他革核分枝杆菌及其他革兰阳性杆菌、葡阳性杆菌、葡萄球菌、李司忒苗、萄球菌、李司忒苗、厌氧菌等。氧菌等。u由于由于结核分枝杆菌感染引起非化核分枝杆菌感染引起非化脓性性脑膜炎，并且起病膜炎，并且起病较慢，在慢，在疾病早期症状疾病早期症状较其它其它细菌感染菌感染轻，病情演，病情演变较慢；而化慢；而化脓性性脑膜炎多由膜炎多由脑膜炎双球菌引起，起病迅速，疾病膜炎双球菌引起，起病迅速，疾病进展快，死亡率展快，死亡率高并且早期抗生素治高并且早期抗生素治疗起效快。因此在疾病早期即及起效快。因
54、此在疾病早期即及时诊断及断及治治疗对预后极其重要。后极其重要。u另外，由于社区抗生素的普遍另外，由于社区抗生素的普遍应用，区分部分治用，区分部分治疗性化性化脑与与结脑是是临床每一位大夫床每一位大夫难点。点。u本本节重点重点阐释结脑的的规范范诊断。断。67一般一般认为：结核分枝杆菌是由核分枝杆菌是由CNS以外的器官以外的器官主要是肺部感染后，通主要是肺部感染后，通过血源性途径播散血源性途径播散至至脑膜，引起膜，引起结核性核性脑膜炎；有的通膜炎；有的通过脑血管的血血管的血脑屏障，播散至屏障，播散至脑实质形成形成结核瘤。核瘤。菌血症或菌血症或菌血症或菌血症或巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞吞噬携带吞
55、噬携带吞噬携带吞噬携带脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎/ /结核瘤结核瘤结核瘤结核瘤颅底及颅底及颅底及颅底及SASA大量大量大量大量炎性渗出炎性渗出炎性渗出炎性渗出结核菌属胞内菌结核菌属胞内菌巨噬细胞内巨噬细胞内肺部感染肺部感染粟粒性肺粟粒性肺TB1 1、结脑的致病机制、结脑的致病机制681、结脑的的临床特征床特征u亚急性起病，有的急性起病，有的发病前有低病前有低热、盗汗、乏力及咳嗽、盗汗、乏力及咳嗽史；史；u进行性加重的行性加重的头痛、食欲下降、呕吐；痛、食欲下降、呕吐；u一般起病至就一般起病至就诊病程大于一周；病程大于一周；u就就诊时多有意多有意识模糊、模糊、发热、脑膜刺激征、膜刺激征、颅高高压症
56、症状，有的有局灶性神状，有的有局灶性神经系系统体征。体征。uCSF：WBC50-500;Glu降低；降低；Cl-降低；有的外降低；有的外观呈呈毛玻璃毛玻璃样改改变。692、结脑的的临床床诊断（断（1）u确确诊：CSF培养或抗酸染色培养或抗酸染色检查出出结核分枝杆菌；核分枝杆菌；u很可能：很可能：1、活、活动性肺性肺结核的核的临床依据；床依据；2、其它、其它CNS以外以外脏器活器活动性性结核的核的临床依据；床依据；u可能可能（大于（大于4点）点）1、意、意识改改变；2、局灶性神、局灶性神经系系统体征；体征；3、脑脊液黄脊液黄变；4、CSF中淋巴中淋巴细胞占胞占优势；5、CSF糖糖/血糖血糖7d；
57、703、目前、目前结脑诊断的断的进展展以英国牛津大学以英国牛津大学Thwait等人等人组成的研究小成的研究小组，与越南多，与越南多家医院合作的研究家医院合作的研究样本本较大，投入大，投入较多，取得了多，取得了较丰丰硕的成果，已的成果，已经在柳叶刀、新英格在柳叶刀、新英格兰杂志和志和临床微生床微生物物杂志志发表了多篇很有影响力的文章。表了多篇很有影响力的文章。713、结脑的的临床床诊断（断（2）-入入选标准准Thwaites GE, Chau TT, Stepniewska K. et al. Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of
58、 clinical and laboratory features.J. Lancet. 2002, 360(9342):1287-92. 72入院入院评价价及及广广谱抗生素治抗生素治疗48h后后评价价Thwaites GE, Chau TT, Stepniewska K. et al. Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features.J. Lancet. 2002, 360(9342):1287-92. 73该诊断断标准准临床床应用的敏感度及特异度用的敏感度及特异度Thw
59、aites GE, Chau TT, Stepniewska K. et al. Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features.J. Lancet. 2002, 360(9342):1287-92. 744、结脑的的MRI表表现75四、四、CNS其它感染其它感染u真菌：真菌：隐球菌、毛霉菌、曲霉菌和念珠菌等。球菌、毛霉菌、曲霉菌和念珠菌等。u寄生虫：寄生虫：脑囊虫病、囊虫病、脑型型疟疾、阿米巴疾、阿米巴脑脓肿、锥虫虫病等。病等。u螺旋体感染：梅毒螺旋体、神螺旋体感染：梅毒螺旋体、神经Lyme病和病和钩端螺旋端螺旋体感染（体感染（脑型）。型）。u立克次体立克次体脑病病临床神经病学临床神经病学讲座讲座76
