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1、抗心肌缺血药抗心肌缺血药（抗心绞痛药（抗心绞痛药心绞痛心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时缺血与缺氧综合症。急剧的、暂时缺血与缺氧综合症。典型表现：典型表现：胸骨后压榨样绞痛，可放射胸骨后压榨样绞痛，可放射至左肩。至左肩。概述心绞痛发生的主要机制心绞痛发生的主要机制：心肌对氧的需求心肌对氧的需求增加和冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧增加和冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧心绞痛分类心绞痛分类：劳累性心绞痛（稳定型）、劳累性心绞痛（稳定型）、自发性心绞痛（变异型）、混合性心绞痛自发性心绞痛（变异型）、混合性心绞痛冠脉粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是冠脉粥样硬化、血小板
2、聚集、血栓形成是诱发重要因素诱发重要因素心绞痛的病生基础：心绞痛的病生基础：心肌氧的供需失衡心肌氧的供需失衡室室内内压压室室内内容容积积心肌供氧与需氧的关系心肌供氧与需氧的关系 冠脉血流冠脉血流 心肌收缩力心肌收缩力 心心 率率 心室壁张力心室壁张力 心率失常心率失常心肌缺血心肌缺血胸胸 痛痛 左室功左室功能障碍能障碍O O2 2 demand demandO O2 2 supply supply灌灌注注压压血血流流量量侧侧支支循循环环抗心绞痛药的基本作用抗心绞痛药的基本作用 1. 1.增加供氧：增加供氧：舒张冠状动脉，解除痉挛，舒张冠状动脉，解除痉挛， 促进侧支循环形成；促进侧支循环形成；
3、2.降低耗氧：降低耗氧： 舒张静脉舒张静脉 舒张外周小动脉舒张外周小动脉 减慢心率、抑制心肌收缩力减慢心率、抑制心肌收缩力抗心绞痛药的基本作用抗心绞痛药的基本作用 3.改善心肌能量代谢障碍改善心肌能量代谢障碍 4.抵制血小板聚集，防止血栓形成抵制血小板聚集，防止血栓形成治治疗疗措措施施供血氧供血氧降低耗氧降低耗氧扩张冠脉扩张冠脉促进侧枝循环开放促进侧枝循环开放增加冠脉灌流量增加冠脉灌流量延长舒张期延长舒张期心率心率灌注压灌注压心率心率心肌收缩力心肌收缩力心室壁张力心室壁张力心室容积心室容积心室压力心室压力扩张扩张A A、V V抗血栓形成：抗血栓形成：阿司匹林、肝素等阿司匹林、肝素等 硝酸酯类：
4、硝酸酯类：硝酸甘油硝酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯( (消心消心痛痛) )、戊四硝酯、单硝酸异山梨酯戊四硝酯、单硝酸异山梨酯 - -受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等普萘洛尔、美托洛尔等 钙通道阻滞药：钙通道阻滞药：硝苯地平、维拉帕米等硝苯地平、维拉帕米等药药物物分分类类一、硝酸酯和亚硝酸类一、硝酸酯和亚硝酸类硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)药理作用：药理作用：基本作用：直接松弛各种平滑肌基本作用：直接松弛各种平滑肌松弛松弛血管平滑肌最显著血管平滑肌最显著舒张舒张V回心血量回心血量心室舒张末期压力心室舒张末期压力室室壁壁心室容积心室容积张力张力抗心绞痛机制：抗心绞痛机
5、制：1心肌耗心肌耗O2：舒张阻力血管舒张阻力血管外周总阻力外周总阻力BP（较大剂量（较大剂量)心脏后负荷心脏后负荷 心脏做工耗氧心脏做工耗氧（1）选选择择性性舒舒张张冠冠A输输送送血血管管，并并舒舒张张狭狭窄窄血血管管，利于血液流入狭窄远心端利于血液流入狭窄远心端舒舒张张非非缺缺血血区区输输送送血血管管利利于于血血液液从从侧侧枝枝分分流流向向缺血区缺血区（2）心心前前负负荷荷心心室室舒舒张张末末期期压压力力利利于于血血从心外膜下区流向心内膜下区从心外膜下区流向心内膜下区2、舒张冠、舒张冠A，心肌供血供心肌供血供O23、重新分配冠脉血流，增加缺血区的血流量、重新分配冠脉血流，增加缺血区的血流量
6、非缺血区非缺血区缺血区缺血区心肌局部缺血时心肌局部缺血时给硝酸甘油后给硝酸甘油后非缺血区非缺血区 缺血区缺血区 输输送送血血管管阻阻力力血血管管硝酸甘油对冠状动脉的作用部位示意图硝酸甘油对冠状动脉的作用部位示意图CGMP松弛血管机制：松弛血管机制：NitroglycerinSHNO+鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶抑血小板抑血小板Ca2+内流内流Ca2+外流外流激活蛋白激酶激活蛋白激酶血管平滑肌胞内血管平滑肌胞内Ca2+血管舒张血管舒张 硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin）【体内过程体内过程】 1.舌下含服：12分钟起效，持续2030分钟，F为80%， 且可避免“
7、首过效应”。（急救） 2.口服：首关消除大，F仅为8%。 3.外用：2%硝酸甘油软膏或贴膜剂涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。（预防） 4.静脉给药。（急救）应用：应用：1 1各型心绞痛：（首选）各型心绞痛：（首选）速效、高效、方便、经济速效、高效、方便、经济一一般般舌舌下下含含0.30.6mg或或喷喷雾雾剂剂每每次次0.4mg，12min起起效效，必必要要时时min再再给一次给一次预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类 急性心肌梗塞急性心肌梗塞：心肌损伤，缩小梗塞范围心肌损伤，缩小梗塞范围需静脉给药的指征：需静脉给药的指征：1长时间或反复胸痛长时间或反复
8、胸痛2BP高（高（150/100mmHg）3左室功能不全左室功能不全3、心功能不全、心功能不全局局部部全全身身面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BP反反射射性性心心悸悸诱诱发心绞痛发心绞痛头晕、头痛头晕、头痛颅内压颅内压体位性体位性BP晕厥晕厥不良反应：不良反应：血管舒张所致不良反应血管舒张所致不良反应 长期大剂量可致高铁血红蛋白血症、快速耐受性长期大剂量可致高铁血红蛋白血症、快速耐受性 【长期连续用药不良反应长期连续用药不良反应】 连用2周即可出现耐受性，剂量、途径、频度、剂型等都影响耐受性的产生；不同类的硝酸酯之间存在交叉耐受性；停药12周耐受性可消失。 防止措施：用最小有效量；间歇给药 【用药
9、注意事项用药注意事项】 控制急性发作用药时，患者宜采取坐位或半卧位，因立位易发生脑缺血且患者难以支撑，而卧位会因静脉回流增加影响缓解效果。 舌下含服前最好使口腔湿润，便于药物溶化 青光眼、高颅压、低血容量、低血压患者禁用硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯（IsosorbideDinitrate）特点：特点：起效较慢，较弱，较持久起效较慢，较弱，较持久5-单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）疗效与硝酸异山梨醇酯相似疗效与硝酸异山梨醇酯相似二、受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔(Propranolol)作用作用 主要通过阻滞过多的儿茶酚胺兴奋主要通过阻滞过多的儿茶
10、酚胺兴奋受体，减慢心率，减弱收缩力，从而受体，减慢心率，减弱收缩力，从而减少减少心肌耗氧，心肌耗氧，另外由于另外由于HR，舒张期，舒张期，冠冠脉灌流脉灌流，该药还能，该药还能改善心肌代谢改善心肌代谢，达到，达到抗心绞痛作用。抗心绞痛作用。用途用途1、抗心绞痛（稳定型好，不宜单独用、抗心绞痛（稳定型好，不宜单独用 于变异型）于变异型）2、降血压、降血压3、抗心律失常、抗心律失常4、抗甲亢、抗甲亢（一药多效。（一药多效。硝酸甘油和硝酸甘油和受体阻断药受体阻断药合用抗心绞痛优点！合用抗心绞痛优点！）。）。【临床应用临床应用】 1.治疗心绞痛：主要用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，对伴有高血
11、压或心律失常者尤为适用；对变异型心绞痛，因冠脉上的2-R被阻断后，-R占优势，导致冠脉痉挛，可加重心绞痛，故不适用于变异型心痛。 2.治疗心肌梗死：对心肌梗死患者，可缩小梗死面积，但因抑制心肌收缩力，故应慎用。【硝酸酯类与【硝酸酯类与-R-R阻断药联合应用的依据】阻断药联合应用的依据】1.协同作用：增加冠脉血流量；降低耗氧量；增加缺血区血流量；降低心室压力，对心绞痛有利。2.拮抗作用：-R阻断药可取消硝酸酯类药引起的反射性心率加快、心收缩性增强的副作用；硝酸酯类药物可缩小-R阻断药所致的心室容积增大和心室射血时间延长的副作用。3.两药合用疗效增加，用量减少，副作用也减少；但应监测血压，以免因过
12、度降压而加重心绞痛。【不良反应及注意事项不良反应及注意事项】 本类药物可抑制心肌收缩力心室容积增大耗氧量增多、减慢传导、降低血压，故窦缓、传导阻滞、低血压、哮喘及慢性肺阻塞病患者不宜应用；血脂异常者禁用。 普萘洛尔个体差异大，应从小剂量开始，逐渐增加剂量。长期应用后不可骤然停药，否则，可因反跳现象而加重心绞痛甚至诱发心肌梗死。三、钙拮抗药三、钙拮抗药常用药物：常用药物：硝苯地平（硝苯地平（Nifedipine 心痛定）心痛定）维拉帕米（维拉帕米（Kdrapamil 异搏定）异搏定）地尔硫卓（地尔硫卓（Diltiazem）抗心绞痛作用：抗心绞痛作用：阻断阻断Ca2+通道通道引起下述效应：引起下述
13、效应：1舒张血管舒张血管心脏负荷心脏负荷 心肌收缩力心肌收缩力， 耗氧耗氧 硝苯地平作用最强硝苯地平作用最强2保护心肌作用保护心肌作用3舒张冠舒张冠A心肌供心肌供O2应用：应用： 抗心绞痛：对各型心绞痛有效，抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异对变异型心绞痛疗效尤佳（首选）型心绞痛疗效尤佳（首选）注意：硝苯地平可致注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋反射性心脏兴奋，治，治疗心绞痛时，疗心绞痛时，应与应与-受体阻断药合用受体阻断药合用 血管舒张致头痛、头晕、脸部潮红血管舒张致头痛、头晕、脸部潮红 心悸，踝部水肿心悸，踝部水肿不良反应不良反应小结硝酸甘油硝酸甘油受体阻断药受体阻断药钙钙转转运运阻阻断断药
14、药扩张全身血管扩张全身血管阻断阻断受体受体阻断钙通道阻断钙通道回心血量回心血量回心血量回心血量回心血量回心血量心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力扩张冠脉扩张冠脉冠状阻力冠状阻力扩张冠脉扩张冠脉心率心率心率心率心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量四、抗心绞痛药的合并应用原则上用一种药物控制心绞痛，但如效果欠佳者应合并用药由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药可疗效，互相抵销不良反应。问题1硝酸甘油抗心绞痛机制是什么硝酸甘油抗心绞痛机制是什么?它有哪些不良反应它有哪些不良反应?2受体阻断药抗心绞痛机制是什受体阻断药抗心绞痛机制是什么么?3硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点心绞痛有何优点?为什么为什么?（从其作（从其作用原理解释合用疗效用原理解释合用疗效，不良影响，不良影响互相抵销）互相抵销）
