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1、糖尿病糖尿病规范化治疗规范化治疗湖南省人民医院内分泌科湖南省人民医院内分泌科张张 弛弛1 1糖尿病的危害糖尿病的危害 发病率高发病率高 致死致残率高致死致残率高 医疗费用高医疗费用高 发病隐袭发病隐袭 不可治愈性不可治愈性2 2发病率高发病率高1 1患者人数（亿）患者人数（亿）3 32.52.52 21.51.50.50.50 01.201.351.752.393.00在发达在发达国家上国家上升升4545，在发展在发展中国家中国家上升上升20020019941994年年19971997年年20002000年年20102010年年20252025年年糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显糖
2、尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显WHO 20013 3中国中国糖尿病流行情况糖尿病流行情况3.50%3.50%3.00%3.00%2.50%2.50%2.00%2.00%1.50%1.50%1.00%1.00%0.50%0.50%0.00%0.00%0.67%2.51%3.21%患病率（患病率（%)%)19801980年年19941994年年19961996年年15 15 年上升约年上升约4 4- -5 5倍，倍，现有糖尿病患者现有糖尿病患者3 3千万，千万，发病率约发病率约5-6%5-6% ，IGTIGT约约3 34 4千万。千万。这其中，超过这其中，超过9595以上的患者为以上的
3、患者为2 2型糖尿病型糖尿病4 4糖尿病并发症患病率糖尿病并发症患病率40%40%35%35%30%30%25%25%20%20%15%15%10%10%5%5%0%0%糖尿病肾病糖尿病肾病足损害足损害神经病变神经病变坏疽坏疽MAU蛋白尿蛋白尿心梗心梗脑卒中脑卒中5 52型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较3倍倍17倍倍5-7倍倍25倍倍 心脑血管疾病心脑血管疾病 失明失明 尿毒症尿毒症 截肢截肢 在美国，在美国，糖尿病肾病糖尿病肾病占尿毒症病人的占尿毒症病人的25%25%，占西方国家，占西方国家终末期肾病终末期肾病的首位。的首位。6 6发病隐袭发病隐袭 糖尿病的确诊状况糖尿病的确诊
4、状况 (US, 1996)7 7医疗费用高医疗费用高美国美国19971997年人均的医疗花费年人均的医疗花费Source: ADA. Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in 1997, Diabetes Care, Feb 1998 p.296-3098 8定义定义 糖尿病糖尿病是一种以是一种以高血糖高血糖为共同为共同特征的常见的综合征，由特征的常见的综合征，由胰岛素绝对胰岛素绝对或相对不足和或相对不足和/ /或胰岛素抵抗或胰岛素抵抗而引起而引起的。的。9 91010 1999年年WHO糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准vv 1
5、.1.1.1.有糖尿病症状，同时任意血糖有糖尿病症状，同时任意血糖有糖尿病症状，同时任意血糖有糖尿病症状，同时任意血糖 11.1mmol/L;11.1mmol/L;vv 2.2.2.2.FPG7.0mmol/L;FPG7.0mmol/L; vv 3.3.3.3.OGTTOGTT中，中，中，中，2h2h血糖血糖血糖血糖 11.1mmol/L11.1mmol/L; ; ; ; 具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中任意两项备其中任意两项备其中任意两项备其中任意两项( (
6、( (可以同一项重复可以同一项重复可以同一项重复可以同一项重复) ) ) )即可确诊糖尿病即可确诊糖尿病即可确诊糖尿病即可确诊糖尿病。1111WHO血糖指标图示血糖指标图示糖尿病糖尿病IFG正常糖耐量IGT空腹血糖空腹血糖 (mmol/L)7.0 6.175g OGTT2小时小时 血糖值血糖值(mmol/L)7.811.11212血糖异常的病因学分型与临床分期血糖异常的病因学分型与临床分期分期分期分型分型正常血糖正常血糖 高血糖高血糖 糖糖 尿尿 病病1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型其他特殊类型妊娠糖尿病妊娠糖尿病正常正常糖耐量糖耐量IGT 和和/或或 IFG不需要不需要胰岛素
7、胰岛素需要胰岛素需要胰岛素控制血糖控制血糖依赖胰岛素依赖胰岛素生存生存1313治治 疗疗1414糖尿病控制目标糖尿病控制目标（亚洲（亚洲-太平洋地区太平洋地区2型糖尿病政策组，型糖尿病政策组，2002年）年）理想理想理想理想尚可尚可尚可尚可差差差差血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖mmol/lmmol/l空腹空腹空腹空腹4.46.14.46.17.07.07.07.0非空腹非空腹非空腹非空腹4.48.04.48.010.010.010.010.0GHbA1CGHbA1C %6.57.57.5血压血压血压血压mmHgmmHg130/80130/80130/80140/90140/90BMI
8、BMIKg/mKg/m2 2男男男男252527272727女女女女242426262626总胆固醇总胆固醇总胆固醇总胆固醇mmol/lmmol/l4.51.11.11.10.91.10.9 0.9 0.9甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯mmol/lmmol/l1.51.52.22.22.22.2LDL-CLDL-Cmmol/lmmol/l2.5 4.0 4.01515 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 l l纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险的风险l l提高糖尿病患者的
9、生活质量和保持患者良好提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分 l l考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素家庭和心理因素 l l综合性的治疗综合性的治疗 l l饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗我管理教育和药物治疗 l l降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯1616 生活方式的干预-饮食治疗l l饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中
10、任何阶段预防和控制糖尿病手病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重血脂异常和肥胖的出现和加重 1717 饮食治疗的目标和原则 l l控制体重在正常范围内控制体重在正常范围内, , 保证青少年的生长保证青少年的生长发育发育l l单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压（血糖、血脂、血压) )l l饮食治疗应尽可能做到个体化饮食治疗应尽可能做到个体化l l热量分配：热量分
11、配：2525 3030脂肪、脂肪、5555 6565碳水化合碳水化合物、物、15%16.7mmol/L16.7mmol/L（300mg/dl300mg/dl）时）时, , 应测定血、应测定血、尿酮体尿酮体2525 血糖自我监测的注意事项血糖自我监测的注意事项l l血糖监测时间血糖监测时间l l每餐前每餐前l l餐后餐后2 2小时小时l l睡前睡前l l出现低血糖症状时出现低血糖症状时l l如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 l l血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的或两天。具有良好并稳定
12、血糖控制者监测的次数可更少次数可更少l l血糖控制差血糖控制差/ /不稳定的病人或患其他急性病不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制者应每天监测直到血糖得到良好控制血糖自我监测的注意事项2626 糖化血红蛋白l l糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c(HbA1c)A1c(HbA1c)是评价血糖控制方是评价血糖控制方案的金标准案的金标准l l血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每尿病患者应每3 3个月检查一次个月检查一次HbA1c HbA1c l l血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查检查
13、2 2次次HbA1cHbA1c2727平均血糖水平mg/dl糖化血红蛋白水平 %平均血糖估计值30.9(糖化血红蛋白值)60.6糖化血红蛋白每变化1% 所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.控制目标需要调整治疗2828糖化血清蛋白l l反映反映1-21-2周内的血糖平均水平周内的血糖平均水平 l l在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化反映短期内的平均血糖变化 l l不能做为血糖控
14、制的目标不能做为血糖控制的目标 2929 尿糖和尿酮体的监测l l尿糖的监测尿糖的监测l l尿糖的监测不能代替血糖的监测尿糖的监测不能代替血糖的监测 l l尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况化情况l l尿糖的控制目标应为阴性尿糖的控制目标应为阴性 l l尿酮体的监测尿酮体的监测l l是是1 1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分 3030糖尿病的治疗-口服降糖药 l l促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂: :包括磺脲类药物和格列奈包括磺脲类药物和格列
15、奈类药物。刺激胰岛类药物。刺激胰岛 细胞细胞分泌胰岛素，增加分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。体内胰岛素的水平。l l常用的磺脲类药物：甲磺丁脲（常用的磺脲类药物：甲磺丁脲（D860D860），优），优降糖，达美康，美吡达，灭糖尿，糖适平等。降糖，达美康，美吡达，灭糖尿，糖适平等。l l双胍类药物双胍类药物: : 主要抑制肝脏葡萄糖的产生，主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。敏感性的作用。3131 糖尿病的治疗-口服降糖药 l l - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂: :延缓肠道对淀粉和果糖的延缓肠道对淀粉和果糖的吸收
16、，降低餐后血糖吸收，降低餐后血糖l l格列酮类药物格列酮类药物: :属胰岛素增敏剂，可通过减属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用3232选择降糖药物应注意的事项l l肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择康状况如肾病、肝病可影响药物选择l l联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物l l口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛
17、素治疗或单独胰岛素治疗3333选择降糖药物应注意的事项l l三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费费- -效益比尚有待评估效益比尚有待评估l l严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案疗方案3434 糖尿病的治疗胰岛素l l正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基
18、础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的泌占全部胰岛素分泌的40-50%40-50%，其主要的生，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存 3535基础和进餐时的胰岛素分泌模式108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmo
19、l/L)时 间餐后血糖餐时胰岛素分泌36361型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗胰岛素注胰岛素注射时间射时间早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前（10pm)10pm)方案方案1 1RIRI或或IAIA+ +NPHNPHRIRI或或IAIARIRI或或IAIANPHNPH方案方案2 2RIRI或或IAIA+ +NPHNPHRIRI或或IAIA+ +NPHNPH方案方案3 3RIRI或或IAIA+ +PZIPZIRIRI或或IAIARIRI或或IAIA注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）3737常用胰
20、岛素制剂和作用特点胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间（h h）高峰时间高峰时间（h h）有效作用时有效作用时间（间（h h）药效持续时药效持续时间（间（h h）超短效胰岛超短效胰岛素类似物素类似物（IAIA）0.25-0.50.25-0.50.5-1.50.5-1.53-43-44-64-6短效胰岛素短效胰岛素（RIRI）0.5-10.5-12-32-33-63-66-86-8中效胰岛素中效胰岛素（NPHNPH）2-42-46-106-1010-1610-1614-1814-18长效胰岛素长效胰岛素（PZIPZI）4-64-610-1610-1618-2018-2020-2420-24预混胰
21、岛素预混胰岛素70/3070/30，（70%NPH 70%NPH 30%30%短效）短效）0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-1814-1850/5050/50，（50%NPH 50%NPH 50%50%短效）短效）0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-1814-1838382型糖尿病的胰岛素补充治疗l l在在2 2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2 2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗治疗l l在在
22、2 2型糖尿病病程的晚期：大多数的型糖尿病病程的晚期：大多数的2 2型糖尿型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗岛素的联合治疗 。当联合治疗效果仍差时，。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同素泵治疗）。此时胰岛素的治疗
23、方案同1 1型糖型糖尿病尿病 39392型糖尿病的治疗程序新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗40402型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+ -糖苷酶抑制剂血糖控制不满
24、意血糖控制不满意口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂4141糖尿病急性并发症4242糖尿病急性并发症与糖尿病相关的急性并发症与糖尿病相关的急性并发症l l糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒l l糖尿病高血糖高渗性综合征糖尿病高血糖高渗性综合征l l乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒l l糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症4343糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）糖尿病患者在各种诱
25、因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症4444糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）胰岛素分泌量升糖激素分泌病理生理脂肪分解高血糖乙酰CoA草酰乙酸酮体羟丁酸丙酮柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸+4545DKA治疗l l胰岛素胰岛素 小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按0.1u/Kg/0.1u/Kg/小时开始，约小时开始，约4 4 6u/6u/小时，血糖下降速小
26、时，血糖下降速度度7070 110mg/110mg/小时为宜，根据血糖下降速度调整小时为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射改为皮下注射4646DKA治疗l l输液输液 是抢救是抢救DKADKA的重要措施。的重要措施。DKADKA者输液量可按原体者输液量可按原体重的重的10%10%估计估计 10001000 2000ml/2000ml/前前4 4小时内小时内 40004000 5000ml/245000ml/24小时内小时内4747DKA治疗血糖血糖13.9mmol/L13.9mmol/L以上：以上： 可补生理盐水
27、，伴低血压或休克者联合胶可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠体溶液，注意监测血钠 血糖血糖13.9mmol/L9090次次/ /分分l l深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸6 6次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应最小心率之差，正常应1515次次/ /分，心脏自分，心脏自主神经病变时主神经病变时1010次次/ /分分l l瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以1515秒内秒内吹气达吹气达40mmHg40mmHg压力的速度吹气同时描记心电压力的速度吹气同
28、时描记心电图，正常人最大与最小心率之比应图，正常人最大与最小心率之比应1.211.21，心脏自主神经病变者心脏自主神经病变者1.11.1103103握拳试验：持续用力握拳5分钟后立即测血压，正常人收缩压升高16mmHg，如收缩压升高10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于3分钟内快速测量血压，如收缩压下降30mmHg（正常人10mmHg）可以确诊有体位性低血压，下降11-29mmHg为早期病变24小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压104104l lB B超超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量量10
29、0 ml100 ml可诊断有尿潴留可诊断有尿潴留l l经皮血流量测定：皮肤加温至经皮血流量测定：皮肤加温至4545，再降，再降低至低至3535或用力握拳时皮肤血流量变化很或用力握拳时皮肤血流量变化很小小l l经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高分压升高l l神经活检神经活检105105糖尿病神经病变的治疗l l糖尿病神经病变治疗的目标糖尿病神经病变治疗的目标l l缓解症状缓解症状l l预防神经病变的进展与恶化预防神经病变的进展与恶化l l病因治疗病因治疗l l纠正高血糖及其他代谢紊乱纠正高血糖及其他代谢紊乱l l已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛
30、已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用作用106106l l对症治疗对症治疗l l止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等钠等l l辣椒素膏辣椒素膏107107l l体体位性低血压位性低血压预防为主预防为主下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜下肢用弹力
31、绷带加压包扎或穿弹力袜严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松禁止使用扩张小动脉的降压药禁止使用扩张小动脉的降压药降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位血压降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位血压为达标血压为达标血压- -胃轻瘫胃轻瘫少食多餐，减少食物中脂肪含量少食多餐，减少食物中脂肪含量口服胃复安、多潘立酮口服胃复安、多潘立酮108108l l腹泻腹泻对症处理对症处理l l膀胱自主神经病变膀胱自主神经病变可用甲基卡巴胆硷，可用甲基卡巴胆硷，11受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒外有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒外阴后导尿阴后
32、导尿老年人可通过外科手术膀胱造瘘老年人可通过外科手术膀胱造瘘109109糖尿病足溃疡与坏疽 110110l l足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因主要原因l l尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生l l糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的1515倍倍l l美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿美国每年糖尿病的医疗
33、中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上病足病的治疗上l l截肢的医疗费用更高。美国平均费用截肢的医疗费用更高。美国平均费用为为2500025000美元，瑞典美元，瑞典4300043000美元美元111111糖尿病足病变的分类和分级l l糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染变和血管病变的基础上合并感染l l根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性经性、缺血性和混合性l l根据病情的严重程度进行分级。常用的分级根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为方法为WagnerWagn
34、er分级法分级法 112112糖尿病足溃疡和坏疽的原因 神经病变神经病变 血管病变血管病变 感染感染113113 糖尿病足的Wagner分级法l l分级分级 临床表现临床表现l l0 0级级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无有发生足溃疡危险因素的足，目前无 溃疡溃疡l l1 1级级 表面溃疡，临床上无感染表面溃疡，临床上无感染l l2 2级级 较深的溃疡，常合并软组织炎较深的溃疡，常合并软组织炎l l3 3级级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿深度感染，伴有骨组织病变或脓肿l l4 4级级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。l l5 5级级 全足坏疽。全足坏疽。11
35、4114识别糖尿病足的危险因素l l糖尿病病程超过糖尿病病程超过1010年年l l男性男性l l高血糖未得到控制高血糖未得到控制l l合并心血管病变合并心血管病变l l合并肾脏、眼底病变合并肾脏、眼底病变l l合并周围神经病合并周围神经病l l足底压力改变足底压力改变l l周围血管病变周围血管病变l l以往有截肢史以往有截肢史115115足的检查l l所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足l l评估保护性感觉评估保护性感觉l l足的结构和力学有否异常足的结构和力学有否异常l l有否血管病变有否血管病变l l皮肤是否正常皮肤是否正常l l有高危因素的患者
36、更要定期随访有高危因素的患者更要定期随访116116l l感觉的评估手段感觉的评估手段l l尼龙丝检查触觉尼龙丝检查触觉l l音叉震动觉音叉震动觉l l感觉阈值测定（如感觉阈值测定（如TSA-IITSA-II感觉测定仪）感觉测定仪）l l特殊情况下可能需要接受肌电图检查特殊情况下可能需要接受肌电图检查l l周围血管周围血管l l皮肤温度皮肤温度l l足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动l l踝肱动脉指数（踝肱动脉指数（ABIABI）l l血管超声血管超声l l血管造影血管造影117117l l踝踝- -肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压/
37、/肱肱动脉压动脉压l l正常比值正常比值1.01.0l l0.60.6，下肢有严重的阻塞性病变，下肢有严重的阻塞性病变l l偶尔，有明显下肢动脉病变者，踝偶尔，有明显下肢动脉病变者，踝- -肱动脉血肱动脉血压指数是正常的压指数是正常的l l神经病变引起足部肌肉萎缩和压力失衡神经病变引起足部肌肉萎缩和压力失衡l l足趾外翻足趾外翻l lCharcotCharcot关节病所致关节畸形关节病所致关节畸形l l糖尿病有关的关节运动受限糖尿病有关的关节运动受限118118l l足部感染足部感染l l表浅的感染表浅的感染金黄色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌和/ /或酿脓链球菌所致或酿脓链球菌所致l l骨髓炎和深
38、部脓肿骨髓炎和深部脓肿多种需氧的多种需氧的G G+ +细菌、细菌、G G- -杆菌如大肠杆菌、变异杆菌如大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属、杆菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致链球菌并存所致探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎及骨组织，要考虑骨髓炎取溃疡底部的标本作细菌培养取溃疡底部的标本作细菌培养X X平片可发现局部组织内的气体平片可发现局部组织内的气体深部感染深部感染平片上见到骨组织被侵蚀平片上见到骨组织被侵蚀骨髓炎骨髓炎119119糖尿病足的治疗l l基础病治疗基础病治疗l l尽量使血糖、血
39、压正常尽量使血糖、血压正常l l神经性足溃疡的治疗神经性足溃疡的治疗l l处处理理的的关关键键是是通通过过特特殊殊的的改改变变压压力力的的矫矫形形鞋鞋子子或足的矫形器来达到改变患者足的局部压力或足的矫形器来达到改变患者足的局部压力l l根根据据溃溃疡疡的的深深度度、面面积积大大小小、渗渗出出多多少少以以及及是是否否合合并并感感染染来来决决定定溃溃疡疡的的换换药药的的次次数数和和局局部部用用药药l l采采用用一一些些生生物物制制剂剂或或生生长长因因子子类类物物质质治治疗疗难难以以治治愈愈的的足足溃溃疡疡。适适当当的的治治疗疗可可以以使使90%90%的的神神经经性性溃疡愈合溃疡愈合120120 缺
40、血性病变的处理内科治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物外科治疗，血管重建手术，如血管置换、血管成形或血管旁路术介入治疗坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术改善者，才考虑截肢 控制感染121121多学科的协作-预防糖尿病足病变l l糖尿病专科护士糖尿病专科护士l l糖尿病知识的普及教育糖尿病知识的普及教育l l足病医生足病医生l l随访患者的足并进行皮肤、指甲和防治溃疡随访患者的足并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套择或定做特制的鞋或矫形鞋套l l专科医生加强糖尿病的控制专科医生加强糖尿病的控制122122l l糖尿病足保护教育的基本原则糖尿病足保护教育的基本原则l l了解糖尿病足的危险因素了解糖尿病足的危险因素l l控制或消除这些危险因素控制或消除这些危险因素l l如何来应付一些特殊的情况如何来应付一些特殊的情况l l如何来保护自己的足如何来保护自己的足l l什么情况下应及时看医生等什么情况下应及时看医生等123123
