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1、车队安全经验分享车队安全经验分享 1中国石油天然气集团公司版权所有安全经验分享安全经验分享每人只错了一点点每人只错了一点点 “ “环大西洋环大西洋环大西洋环大西洋” ”号海轮沉船事件号海轮沉船事件号海轮沉船事件号海轮沉船事件 2中国石油天然气集团公司版权所有安全经验分享安全经验分享环环球球时时报报上上曾曾登登载载过过一一篇篇震震撼撼人人心心的的文文章章，大大意意是是这这样样的的：巴巴西西海海顺顺远远洋洋运运输输公公司司门门前前立立着着一一块块高高5米米宽宽2米米的的石头，上面密密麻麻地刻满葡萄牙语。石头，上面密密麻麻地刻满葡萄牙语。那是关于责任的、让人心情沉重的真实故事。那是关于责任的、让人心
2、情沉重的真实故事。以下的就是石头上所刻的文字：以下的就是石头上所刻的文字： 3中国石油天然气集团公司版权所有安全经验分享安全经验分享当当巴巴西西海海顺顺远远洋洋运运输输公公司司派派出出的的救救援援船船到到达达出出事事地地点点时时，“环环大大西西洋洋”号号海海轮轮消消失失了了，21名名船船员员不不见见了了，海海面面上上只只有有一一个个救救生生电电台台有有节节奏奏地地发发着着求求救救的的摩摩氏氏码码。救救援援人人员员看看着着平平静静的的大大海海发发呆呆，谁谁也也想想不不明明白白在在这这个个海海况况极极好好的的地地方方到到底底发发生生了了什什么么，从从而而导导致致这这条条最最先先进进的的船船沉沉没没
3、。这这时时有有人人发发现现电电台台下下面面绑绑着着一一个个密密封封的的瓶瓶子子，打打开开瓶瓶子子，里里面面有有一一张张纸纸条条，21种种笔笔迹迹，上上面面这样写着：这样写着： 4中国石油天然气集团公司版权所有安全经验分享安全经验分享一水理查德：一水理查德：3月月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。想给妻子写信时照明用。二副瑟曼：二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。三副帕蒂：三副帕蒂：3月月21日下午船离港
4、，我发现救生筏施放器有日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。问题，就将救生筏绑在架子上。二水戴维斯：二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。铁丝将门绑牢。二管轮安特耳：二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。船长麦凯姆：船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。的安全检查报告。 5中国石油天然气集团公司版权所有安全经验分
5、享安全经验分享机匠丹尼尔：机匠丹尼尔：3月月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。机匠瓦尔特：机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。我就是瓦尔特。大管轮惠特曼：大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿拿给你们。我说正忙着，等一会儿拿给你们。服务生斯科尼：服务生斯科尼：3月月23日日13点到理查德房间找他，他不在，点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。坐了一会儿，随手开了他的台灯。大副克姆普：大副克
6、姆普：3月月23日日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间你们的房间自己进去看看自己进去看看”。一水苏勒：一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。二水罗伯特：二水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。我也没有进房间，跟在苏勒后面。 6中国石油天然气集团公司版权所有安全经验分享安全经验分享机电长科恩：机电长科恩：3月月23日日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现点我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，没多想，就将阀合上，没有查
7、明原因。象，没多想，就将阀合上，没有查明原因。三管轮马辛：三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。机舱打开通风阀。大厨史若：大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在这里有什么问题？你还我接马辛电话时，开玩笑说，我们在这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吧？我们这里都安全吧？”二厨乌苏拉：二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。继续做饭。机匠努波：机匠努波：我接到马辛
8、电话后，打开通风阀。我接到马辛电话后，打开通风阀。管事戴思蒙：管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。会餐。医生莫里斯：医生莫里斯：我没有巡诊。我没有巡诊。电工荷尔因：电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。晚上我值班时跑进了餐厅。7中国石油天然气集团公司版权所有安全经验分享安全经验分享最最后后是是船船长长麦麦凯凯姆姆写写的的话话：19点点半半发发现现火火灾灾时时，理理查查德德和和苏苏勒勒房房间间已已经经烧烧穿穿，一一切切糟糟糕糕透透了了，我我们们没没有有办办法法控控制制火火情情，而而且且火火越越来来越越大大，直直到到整
9、整条条船船上上都都是是火火。我我们们每每个个人人都都犯犯了了一一点点错错误误，但但酿酿成了船毁人亡的大错。成了船毁人亡的大错。 8中国石油天然气集团公司版权所有安全经验分享安全经验分享 3月23日13点，服务生斯科尼在一水理查德的房间里随手开了台灯，而后离去。14点，由于海浪引起船身的晃动，导致台灯倒在船上，灯和灯泡被打碎并且短路引燃周围物质。机电长科恩“没多想，就将阀合上”，这时燃烧的物质又把电线烧着，由于这是一条“最先进的船”，照明系统必然是电线象蜘蛛网一样密集而且遍布全船，所以燃烧的电火花立刻遍布全船的照明线路，由于电线一般都要隐藏在装修材料的里面，而且出于防火考虑，这艘船的装修材料一定
10、具有相当的阻燃性，短时间还不可能起火，这时全船的电线已着火了，所以许多船员“感到空气不好”。这时三管轮马辛打电话到厨房，证明没有问题，又让机舱打开了通风阀，我们知道起火点在一水理查德的的房间，而理查德的房间在甲板以下，并且理查德的房间已有明火燃烧，其它房间虽电线着火，介质材料尚未见明火，由于通风管道大量空气的导入，氧气量的巨增导致理查德的房间火势更猛，而其他许多房间也呈现明火。14点起火，14点半在火势正在发展时，管事戴思蒙“召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐”，从而放弃了对各起火点的监控和及时扑救的机会。从从从从2121种笔迹的绝笔字条的描述，我们不难勾画种笔迹的绝笔字条的描述，我
11、们不难勾画种笔迹的绝笔字条的描述，我们不难勾画种笔迹的绝笔字条的描述，我们不难勾画出这样一副惨烈的图画：出这样一副惨烈的图画：出这样一副惨烈的图画：出这样一副惨烈的图画： 9中国石油天然气集团公司版权所有安全经验分享安全经验分享19点半，当有人从各个岗位上向船长麦凯姆报告，船上起火后，船长知道主要的着火点在一水理查德的房间时，发出第一道命令：关闭水手区的通道，以阻挡火势发展到甲板上！当几个船员赶到水手区通道门时，发现戴维斯早已用铁丝将通道门绑在船体上，浓烟卷着大火迅速通过水手区通道门而串向甲板。当得知没能挡住大火时，船长发出第二道命令：打开水手区消防栓，就地灭火！几个船员又冲进火海，冒着刺鼻的
12、气味和烈火的熏烤，来到水手区消防栓旁，拼劲全力也拧不动锈蚀的阀门，这几个船员坚持了几十秒钟后，只好逃出火海向船长报告。这时船长不断接到四处着火的报告，整条船上都是火，而且越来越大，这时船长下了第三道命令：放下救生筏，弃船求生！20多个船员已经是浑身是火，近距离都能闻到头发、皮肤烧焦的味道，虽然都已伤痕累累，但船长身边的几个船员还是忠实地执行着船长的命令。可是，天啊，到了放救生筏的船舷才发现，由于施放器有问题，救生筏在起航前被三副帕蒂牢牢地绑在架子上，怎么也无法把救生筏放到海里去，可以想像，全船已是一条火船，再到舱下去拿消防斧，钳子也来不及，而且再进船舱必将被熊熊大火活活烧死。底舱的火势越来越大
13、，引起了柴油罐的爆炸，四溅的柴油更助长了火势，绝望的船员门在船上到处乱窜，这时船体猛的感到向右倾斜，有经验的船长意识到，这是右底舱烧漏了海水大量涌入的缘故，船长这时意识到已无回天之力了，绝望地下达了第四道也是他船长生涯的最后一道命令：把救生电台和写有21种笔迹的字条抛入茫茫大海之中。不久整条船伴着水火不相容的嘶鸣声，带着驾驭它的21名船员沉入大西洋海底。 10中国石油天然气集团公司版权所有安全经验分享安全经验分享判判断断这这次次海海滩滩事事故故发发生生的的原原因因，“环环大大西西洋洋”号号的的21名名船船员员在在20个个关关键键的的细细节节上上出出了严重问题，从而引发了这场灭顶之灾。了严重问题
14、，从而引发了这场灭顶之灾。 细节一：细节一：一水理查德，违反船上的安全规定，把一个台灯带上了一水理查德，违反船上的安全规定，把一个台灯带上了船，成为事故的导火索，无疑于带了一个定时炸弹上船。船，成为事故的导火索，无疑于带了一个定时炸弹上船。细节二：细节二：二副瑟曼虽然指出了二副瑟曼虽然指出了“这个台灯底座轻，船晃时别让它这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来倒下来”，但并没有制止其带上船，也违反了互相监督，确保安，但并没有制止其带上船，也违反了互相监督，确保安全的有关规定，看到有危险而不加以制止。瑟曼对理查德的放纵，全的有关规定，看到有危险而不加以制止。瑟曼对理查德的放纵，毁了整条船，也毁了包括船
15、长在内的毁了整条船，也毁了包括船长在内的21名船员，当然也包括自己。名船员，当然也包括自己。11中国石油天然气集团公司版权所有安全经验分享安全经验分享细节三：细节三：三副帕蒂三副帕蒂3月月21日下午发现救生筏施放器有问题，违反日下午发现救生筏施放器有问题，违反安全设施维护保养规定，没有立刻修复，而是把救生筏绑在架子安全设施维护保养规定，没有立刻修复，而是把救生筏绑在架子上，以至于上，以至于55个小时后，全体船员指望用救生筏逃生时，却放不个小时后，全体船员指望用救生筏逃生时，却放不下救生筏，因此而失去了最后的逃生机会。事后的结果证明，帕下救生筏，因此而失去了最后的逃生机会。事后的结果证明，帕蒂不
16、仅把救生筏绑在架子上，也把蒂不仅把救生筏绑在架子上，也把21个船员的生命绑在了船上。个船员的生命绑在了船上。细节四：细节四：二水戴维斯在离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，二水戴维斯在离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门紧紧绑在船体上，按照安全规程应立即更换闭门器，用铁丝将门紧紧绑在船体上，按照安全规程应立即更换闭门器，因为水手区的门是用来挡烟、挡火甚至堵水用的，一旦发生事故，因为水手区的门是用来挡烟、挡火甚至堵水用的，一旦发生事故，这是最后一道安全屏障。由于这道门失去了屏障作用，当火灾发这是最后一道安全屏障。由于这道门失去了屏障作用，当火灾发生时，挡不住火龙，而未能给救火和逃生赢得
17、时间。生时，挡不住火龙，而未能给救火和逃生赢得时间。细节五：细节五：当二管轮安特耳发现水手区消防栓锈蚀，没有及时排出当二管轮安特耳发现水手区消防栓锈蚀，没有及时排出故障，以至于无法用水灭掉水手区的火。安特耳原想故障，以至于无法用水灭掉水手区的火。安特耳原想“还有几天还有几天就到码头了，到时候再换就到码头了，到时候再换”，他做梦也没想到，他的失职使，他做梦也没想到，他的失职使“环环大西洋大西洋”号和他自己永远到不了码头了。号和他自己永远到不了码头了。12中国石油天然气集团公司版权所有安全经验分享安全经验分享细节六：最大的错误莫过于船长麦凯姆的安全意识也极差，随意忽略安检程序，起航时，“没有看甲板
18、部和轮机部的安全检查报告”，假如严格的按程序看了安检报告的话，假如及时排出救生筏施放器的故障，假如及时排除水手区闭门器的故障，假如及时排除水手区消防栓的故障，至少是能局部灭火。而且扩而广之，其他各环节船员的失误，都与船长平时对安全疏与管理有直接关系。麦凯姆未看安检报告的理由是“工作繁忙”，船离港55个小时后，麦凯姆船长与20名船员连同“环大西洋”号一道沉入海底，这回他永远的清闲了。细节七：在发生火灾的前4个小时，机匠丹尼尔发现理查德的房间消防探头误报警，就拆掉了探头，而没有及时换装新的探头，以至于4小时后房间着火时，无探头可报警，延误了扑火时间。13中国石油天然气集团公司版权所有安全经验分享安
19、全经验分享细节八：大管轮惠特曼，由于正在忙别的事情，而没有及时拿新探头给丹尼尔，更没有跟踪此事，造成了管理上的空白置全船于死地的空白。细节九：23日13点服务生斯科尼在理查德房间，完全忘记了安全条例中的人走灯灭，完全没有对电器火灾的防范意识，而是“随手开了他的台灯”，斯科尼随手打开的岂是一个台灯开关，而是打开了全船通向地狱之门。假如斯科尼人离开房间时关掉台灯，或者拨下台灯电源线的插头，这场灾难本可以避免。细节十：大副克姆普在起火前半小时进行安全巡检时，没有进理查德和苏勒的房间，只是随意地与同行的理查德和苏勒说：“你们的房间自己进去看看”，克姆普身为全船主要管理干部之一，放弃了船长授予的安检责任
20、，而且也没有监督理查德和苏勒检查房间。半小时后，这间没有检查的房间恰恰成为大火的发源地。14中国石油天然气集团公司版权所有安全经验分享安全经验分享细节十一：一水苏勒没有执行大副克姆普的指示，也未检查既将起火的房间，如果进行例检，关掉台灯开关，这场灾难也是可以避免的。细节十二：一水罗伯特也没有执行大副的指示，也没有检查房间。最后一次避险的机会，就这样擦肩而过。细节十三：当14点跳闸时，机电长科恩如果认真检查原因，也可发现打摔短路的台灯，从而排除险情。然而他“没多想，就将闸合上”这时引起了大面积火灾。细节十四：三管轮马幸感到空气不好时，便问了厨房，证明没有问题，并没有向大副克姆普（显然他是全船的安
21、检员）报告，而是让机舱打开通风舱，从而加速了明火的蔓延。细节十五：大厨史若也是个安全观念淡薄的人，他在确认厨房未起火的同时，没有提醒三管轮马辛和大副克姆普检查船上其它部位，而是要求其他人来帮助做饭。15中国石油天然气集团公司版权所有安全经验分享安全经验分享细节十六：二厨乌苏拉也“感觉到空气不好”，但觉得厨房很安全，就继续做饭，而没有提醒有关船员，更没有向大副和船长报告，要求检查空气不好的原因。细节十七：机匠努波肯定也闻到全船的焦糊味，但他没有向有关人员提出检查的意见，而是打开通风阀，实际上是向火区打开了鼓风机。细节十八：管事戴思蒙在14点半时，火势正在蔓延，焦糊味充满全船的时刻，也没引起警惕，
22、不是发动不在岗的人员去查找空气不好的原因，而是召集所有不在岗人员到厨房帮忙做饭。细节十九：医生莫里斯假如坚持例行巡诊，不仅理查德房间着火能够发现，而且还可以发现许多舱室在冒烟，然而这最后一次发现火情的机会也丧失了细节二十：电工荷尔因本是晚上值班的，如果他坚守岗位，坚持巡查，必然会发现电线起火，倘若及早断电，或许还能为扑救火灾赢得一些时间，然而事实上，荷尔因“值班时跑进了餐厅”16中国石油天然气集团公司版权所有安全经验分享安全经验分享从这20个细节的分析，我们不难看出，整个“环大西洋”号上船员安全意识极差，制度形同虚设，岗位职责落空，作业标准走样。不能不说船长麦凯姆是一个相当失职的船长。由此看来，起火沉船是必然的，安全航行才是偶然的，“环大西洋”号3月23日不起火沉船，月23号必然也要起火沉船。“环大西洋”号20个细节失误的总和导致了这条船和21名船员的沉入海底。17中国石油天然气集团公司版权所有安全经验分享安全经验分享 一滴水可以折射出太阳的光辉，一件小事可以反映一个人的人生态度。不以善小而不为，不以恶小而为之。认真做人，做一个认真的人. 18中国石油天然气集团公司版权所有谢谢大家！谢谢大家！ 19
