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1、维生素维生素 D 缺乏与防治缺乏与防治上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属新华医院儿童与青少年保健科儿童与青少年保健科盛晓阳盛晓阳维生素维生素D缺乏的各个阶段缺乏的各个阶段n第一阶段第一阶段n25-OHD 血钙血钙 ，血磷，血磷 正常正常 1,25-OH2D n第二阶段第二阶段n25-OHD PTH 血钙血钙 ，磷，磷 ，AKP n第三阶段第三阶段n25-OHD 血钙血钙 ，磷，磷 ， AKP ，骨矿化，骨矿化 Pediatrics 2008;122:1142维生素维生素D缺乏的临床症状缺乏的临床症状n膳食钙吸收率膳食钙吸收率 nPTH n佝偻病佝偻病n骨软化骨软化n骨质疏松骨
2、质疏松n骨折骨折n免疫功能不良免疫功能不良n先天免疫功能紊乱先天免疫功能紊乱nI型糖尿病型糖尿病n高血压高血压n心血管疾病心血管疾病Pediatrics 2008;122:1142儿童维生素儿童维生素D与钙代谢与钙代谢胎儿和婴儿期是骨钙蓄积的最高峰期胎儿和婴儿期是骨钙蓄积的最高峰期维生素维生素D缺乏易导致佝偻病缺乏易导致佝偻病围生期维生素围生期维生素D与钙代谢与钙代谢n整个胎儿期储存整个胎儿期储存30g钙钙n28-40周骨钙增加四倍周骨钙增加四倍n胎盘主动转运钙胎盘主动转运钙n胎盘总钙和离子钙水平高胎盘总钙和离子钙水平高于母体于母体 1mg/dLn妊娠母亲的妊娠母亲的25-OHD可以可以通过胎
3、盘通过胎盘母亲维生素母亲维生素D不足不足后代早期维生素后代早期维生素D缺乏缺乏出生后维生素出生后维生素D和钙代谢改变和钙代谢改变n母亲钙供应中断母亲钙供应中断n依靠肠道钙吸收依靠肠道钙吸收n血清总钙和离子钙血清总钙和离子钙 nPTH释放释放 n1,25-(OH)2D合成合成出生早期容易出现出生早期容易出现 低钙惊厥低钙惊厥n母亲维生素母亲维生素D供应中断供应中断n依靠皮肤合成依靠皮肤合成n早产儿早产儿25-OHD储存少储存少n早产儿已能将早产儿已能将25-OHD转化转化成成1,25-(OH)2D维生素维生素D是钙吸收的保证是钙吸收的保证n维生素维生素 D 缺乏状态下缺乏状态下n钙吸收率：钙吸收
4、率：10%15%，磷吸收率：，磷吸收率：60%n维生素维生素 D 充足状态下充足状态下n钙吸收率：钙吸收率：30%40%，磷吸收率：，磷吸收率：80%维生素维生素D水平在正常范围内水平在正常范围内 血血25-OHD水平水平 20ng/mL 35ng/mL 钙吸收率提高钙吸收率提高65%婴幼儿容易缺乏维生素婴幼儿容易缺乏维生素Dn摄入量不足摄入量不足n食物不能提供足够需要食物不能提供足够需要的维生素的维生素Dn阳光照射不足阳光照射不足n生长迅速生长迅速n需要量大需要量大n维生素维生素D和钙储存不足和钙储存不足n早产儿早产儿n低出生体重儿低出生体重儿n母亲有缺乏母亲有缺乏n疾病、药物影响疾病、药物
5、影响其他容易缺乏维生素其他容易缺乏维生素D的人群的人群n生长迅速生长迅速n青春期少年青春期少年n妊娠期和哺乳期妇女妊娠期和哺乳期妇女n阳光照射不足阳光照射不足n居住在高纬度地区居住在高纬度地区n缺乏户外活动缺乏户外活动n老年人老年人n疾病影响疾病影响n脂肪吸收不良脂肪吸收不良n使用抗惊厥药物使用抗惊厥药物维生素维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病婴幼儿常见疾病之一婴幼儿常见疾病之一维生素维生素D缺乏性佝偻病远未消失缺乏性佝偻病远未消失不仅发生在婴幼儿不仅发生在婴幼儿 也发生在儿童或青少年也发生在儿童或青少年n美国，美国，1986年年2003年，确认年，确认166例例n加拿大，加拿大，2002年年2
6、004年，确认年，确认104例例n发病率发病率2.9/10万万n澳大利亚，悉尼，澳大利亚，悉尼，1993年年-2003年，确认年，确认128例例n有逐年增加趋势有逐年增加趋势n黎巴嫩黎巴嫩，也有病例报道，也有病例报道佝偻病是缺维生素佝偻病是缺维生素D还是钙还是钙维生素维生素D缺乏？钙缺乏？缺乏？钙缺乏？两者都缺？两者都缺？佝偻病诊断佝偻病诊断“金标准金标准”nX-线摄片线摄片n骨骼钙丢失骨骼钙丢失30%以上，才会表现以上，才会表现佝偻病的其他诊断佝偻病的其他诊断n生化检查生化检查n血清钙血清钙 正常或正常或 n血清磷血清磷 n碱性磷酸酶碱性磷酸酶 n超声骨强度测定超声骨强度测定n25-OHD测
7、定测定血血25-OHD20ng/mln7.5%，具佝偻病影象，具佝偻病影象n32.5%，骨矿化不良，骨矿化不良Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162:513-9国外佝偻病的治疗推荐国外佝偻病的治疗推荐n建议快速大剂量治疗建议快速大剂量治疗维生素维生素D口服口服n每天每天2,000 - 4,000IU， 连续连续3-6个月个月n一次一次20-60万万IU， 3个月后可重复一次个月后可重复一次维生素维生素D肌肉注射肌肉注射n脂肪吸收不良者脂肪吸收不良者n在在6-10天内天内n纠正血钙、磷水平纠正血钙、磷水平n1-2个月内个月内nPTH水平恢复正常水平恢复正常n3-6个月
8、内个月内n碱性磷酸酶降低碱性磷酸酶降低n影像学恢复正常影像学恢复正常我国佝偻病治疗推荐方案我国佝偻病治疗推荐方案n活动期轻度佝偻病活动期轻度佝偻病口服维生素口服维生素Dn每天每天5,000-10,000IU 连服连服1个月；个月；口服或肌注维生素口服或肌注维生素Dn一次一次20-30万万IU 间隔间隔1个月可重复个月可重复n活动期中度佝偻病活动期中度佝偻病口服或肌注维生素口服或肌注维生素Dn一次一次20-30万万IU 间隔间隔1个月后重复个月后重复 共共2-3次次 我国最近佝偻病治疗推荐方案我国最近佝偻病治疗推荐方案n建议以口服为主建议以口服为主n口服维生素口服维生素D 每天每天2,000-4
9、,000IU 一个月后改一个月后改400IUn口服困难或腹泻口服困难或腹泻n大剂量突击疗法大剂量突击疗法n肌肉注射维生素肌肉注射维生素D 一次一次1530万万IU 1-3个月后维持剂量个月后维持剂量 每天每天400IU维生素维生素D不仅仅与钙代谢相关不仅仅与钙代谢相关维生素维生素D受体广泛分布于各种细胞受体广泛分布于各种细胞1,25-(OH)2D作用广泛作用广泛维生素维生素D与人体健康与人体健康n骨软化和佝偻病骨软化和佝偻病n骨质疏松和骨折骨质疏松和骨折n乳腺癌、肠癌、前列腺癌乳腺癌、肠癌、前列腺癌n高血压高血压n糖尿病糖尿病n结核病结核病n免疫功能异常免疫功能异常n。妊娠期维生素妊娠期维生素
10、D水平与后代健康水平与后代健康n妊娠期血妊娠期血25-OHD水平水平 相关与相关与n新生儿新生儿25-OHD水平水平n胎儿生长和发育胎儿生长和发育n骨骼生长骨骼生长n牙釉质形成牙釉质形成n过敏性疾病过敏性疾病n母亲妊娠后期母亲妊娠后期n血血25-OHD水平高水平高 后代骨量和骨矿物质后代骨量和骨矿物质 含量高（含量高（9岁时）岁时）n妊娠期维生素妊娠期维生素D摄入量摄入量n相关与新生儿出生体重相关与新生儿出生体重 摄入量每增加摄入量每增加40IU， 出生体重增加出生体重增加11g 妊娠期维生素妊娠期维生素D补充的效应补充的效应n印度妇女妊娠晚期口服维生素印度妇女妊娠晚期口服维生素D，1,200
11、IU/d n母亲和新生儿的碱性磷酸酶水平低于对照组母亲和新生儿的碱性磷酸酶水平低于对照组n胎儿宫内生长迟缓减少，新生儿出生体重较高胎儿宫内生长迟缓减少，新生儿出生体重较高n英国亚裔妇女孕晚期口服维生素英国亚裔妇女孕晚期口服维生素D 1,000IU/dn对婴儿身长、体重、头围的影响持续到对婴儿身长、体重、头围的影响持续到12个月个月维生素维生素D与与I型糖尿病型糖尿病n早期补充维生素早期补充维生素Dn明显减少明显减少I型糖尿病型糖尿病 并有并有剂量效应剂量效应n最佳剂量？最佳剂量？n最佳补充时间？最佳补充时间？婴儿出生第一年婴儿出生第一年维生素维生素D3 2,000IU/d随访随访31年年I型糖
12、尿病发病减少型糖尿病发病减少78%Lancet 2001;358:1500. J Nutr 2005;135:323. Arch Dis Child 2008;93:512维生素维生素D与呼吸道感染的机理与呼吸道感染的机理n1,25-OH2Dn刺激与先天性免疫功能相关的调节基因表达刺激与先天性免疫功能相关的调节基因表达n肺上皮细胞肺上皮细胞n表达高水平表达高水平1- -羟化酶，低水平羟化酶，低水平24- -羟化酶羟化酶n维生素维生素D基因多样性基因多样性维生素维生素D与过敏性疾病与过敏性疾病n妊娠期维生素妊娠期维生素D缺乏，增加后代哮喘风险缺乏，增加后代哮喘风险n母亲妊娠期维生素母亲妊娠期维生
13、素D摄入量摄入量 与后代哮喘、反复喘息成负相关与后代哮喘、反复喘息成负相关n母亲妊娠期维生素母亲妊娠期维生素D摄入量高摄入量高 后代哮喘风险下降，最高达到后代哮喘风险下降，最高达到40%n维生素维生素D受体基因多样性受体基因多样性n与哮喘，湿疹发生有关与哮喘，湿疹发生有关维生素维生素D营养状况的判断营养状况的判断维生素维生素D的来源的来源对维生素对维生素D正常水平和需要量的新认识正常水平和需要量的新认识维生素维生素D的来源的来源n天然食品维生素天然食品维生素D含量含量n母乳母乳 20 -80IU/Ln三文鱼三文鱼 500-1000IU/100gn强化食品维生素强化食品维生素D 含量含量n婴儿配
14、方奶婴儿配方奶 400IU/100gn奶米粉奶米粉 400 IU/100gn阳光照射是维生素阳光照射是维生素D的重要来源的重要来源n紫外线使皮肤的紫外线使皮肤的7-脱氢脱氢胆固醇转化为维生素胆固醇转化为维生素D3成年白人暴晒成年白人暴晒10-12分钟分钟产生产生10,000IU 维生素维生素D3阳光照射与维生素阳光照射与维生素D产生产生n居住在高纬度地区居住在高纬度地区n冬季冬季n生活方式改变生活方式改变n空气污染、高楼遮挡空气污染、高楼遮挡n不同肤色、体型、衣着不同肤色、体型、衣着n使用防晒产品使用防晒产品nSPF 15，维生素，维生素D产生损失产生损失99%Pediatrics 2008;
15、122:1142产生产生1000IU维生素维生素D3所需阳光照射时间所需阳光照射时间阳光照射时间难以确定阳光照射时间难以确定目前还难以确定所需要的目前还难以确定所需要的阳光照射时间阳光照射时间，能产生足够的维生素能产生足够的维生素D，满足人体需要量，满足人体需要量n过度暴露于紫外线过度暴露于紫外线 有引起皮肤癌可能有引起皮肤癌可能n建议建议6个月以下婴儿个月以下婴儿 避免被阳光直射避免被阳光直射25-OHD反映维生素反映维生素D营养状况营养状况n血清血清25-OHDn维生素维生素D储存形式储存形式n半衰期为三周半衰期为三周n25-OHD检测检测方法有待标准化方法有待标准化n放射免疫法放射免疫法
16、nELISA检测检测n高效液相法高效液相法n质谱法质谱法维生素维生素D缺乏的标准缺乏的标准n旧维生素旧维生素D缺乏标准缺乏标准血血25-OHD11ng/mL 只能保证不出现佝偻病典型只能保证不出现佝偻病典型影象学表现影象学表现目前建议：目前建议：n维生素维生素D缺乏标准缺乏标准血血25-OHD20ng/mLn维生素维生素D不足标准不足标准血血25-OHD1034826044415796688940201120968131230164414161948成人维生素成人维生素D需要量的估计需要量的估计n长期口服维生素长期口服维生素Dn每每100IU维生素维生素D血血25-OHD 0.7ng/ml成人
17、维生素成人维生素D补充剂量补充剂量可能需要可能需要1000IU/d血血25-OHD30ng/mln3800IU/dn基线水平基线水平20ng/mln5000IU/dn基线水平基线水平20ng/mlAm J Clin Nutr 2008;88:1535. Am J Clin Nutr 2008;87:1952-8. Am J Clin Nutr 2001;73:288. Am J Clin Nutr 2003;77:204维生素维生素D 缺乏的流行病研究缺乏的流行病研究估计全世界估计全世界 30-50% 的儿童和成人，的儿童和成人，25-OHD 20 ng/mL母亲与新生儿维生素母亲与新生儿维生
18、素D水平水平n美国北部，纬度美国北部，纬度34oN， 母亲分娩前及脐带血检测母亲分娩前及脐带血检测n25-OHD 30ng/mln母亲母亲42.1%白人，白人，54.1%黑人黑人n新生儿新生儿56.4%白人，白人，46.8%黑人黑人n美国东南部，纬度美国东南部，纬度33oN 新生儿脐带血新生儿脐带血25-OHDn平均平均13.58.3 ng/mLn黑人黑人 10.56.0 ng/mln白人白人 19.59.6 ng/ml婴幼儿维生素婴幼儿维生素D水平水平n美国波士顿，纬度美国波士顿，纬度42oN8-24月龄月龄血血25-OHD20ng/mLn12.1%血血25-OHD30ng/mLn40.0%
19、n美国爱荷华，纬度美国爱荷华，纬度41oN280天婴儿天婴儿 血血25-OHD，25.2ng/mLn使用补充剂使用补充剂（冬（冬-夏）夏） 血血25-OHD 23.828.5n未使用补充剂（冬未使用补充剂（冬-夏）夏） 血血25-OHD 7.826.7我国幼儿维生素我国幼儿维生素D水平水平n山西农村，纬度山西农村，纬度37.4oNn12-24月龄月龄 （4月份）月份） 25-OHD 平均平均 13.829.7ng/mL 63.5% 12ng/ml，84.3% 20ng/mL （9月份）月份）25-OHD 平均平均 51.157.4ng/mL 2.9% 12ng/mL，8.1% 20ng/mL国
20、外少年女性维生素国外少年女性维生素D水平水平n欧洲芬兰，纬度欧洲芬兰，纬度61oN12岁女孩岁女孩25-OHD20ng/mLn2-3月间，月间，90%n7-8月间，月间，5%n美国缅因州，纬度美国缅因州，纬度44oN9-11岁女孩岁女孩25-OHD20ng/mLn3月，月，48%n9月，月，17%国外青少年维生素国外青少年维生素D与骨骼代谢与骨骼代谢n美国匹兹堡美国匹兹堡 6-10岁，黑人儿童岁，黑人儿童nPTH与与25-OHD负相关负相关n血清血清25-OHD 28ng/mLnPTH达到平台达到平台n欧洲芬兰欧洲芬兰 青春期前及青春期女孩青春期前及青春期女孩n血血25OH-D10ng/mLn
21、桡、胫骨密度降低桡、胫骨密度降低我国少年女性维生素我国少年女性维生素D水平水平n北京，纬度北京，纬度40oN 12-14岁女孩岁女孩n 1月份，月份，25-OHD平均平均 5.5 ng/mLn10月份，月份，25-OHD 平均平均11.3 ng/mL美国美国2000-2004年年25-OHD水平水平n年龄（岁）年龄（岁） g/mln 1- 5 30.620.63n 6-11 28.050.44n12-19 25.580.39n20-49 24.860.34n50-69 23.730.39n 70 23.020.30n相比相比1988-1994年年 降低降低 2-3.6 g/ml（男）（男）相关
22、因素相关因素n高高BMIn牛奶摄入减少牛奶摄入减少n防晒防晒Am J Clin Nutr 2008;88:1519-27维生素维生素D缺乏的干预缺乏的干预在阳光照射不能保证的情况下在阳光照射不能保证的情况下必须补充维生素必须补充维生素D妊娠母亲维生素妊娠母亲维生素D补充补充n妊娠母亲补充维生素妊娠母亲补充维生素D 400IU/d，不影响母亲血清，不影响母亲血清25OH-D 1000IU/d，提高脐带血清，提高脐带血清25OH-Dn妊娠母亲补充维生素妊娠母亲补充维生素D，1000IU/dn血清血清25-OHD 10ng/mL267ng/mL 对照组对照组138ng/mLObstet Gyneco
23、l 1986;280:751妊娠母亲维生素妊娠母亲维生素D补充补充妊娠母亲适宜的维生素妊娠母亲适宜的维生素D状况状况血清血清25-OH-D 30ng/mLn推荐妊娠中晚期补充维生素推荐妊娠中晚期补充维生素D，1,000IU/dayn妊娠期间钙的摄入量应达到适宜推荐量，并以妊娠期间钙的摄入量应达到适宜推荐量，并以奶制品等食物作为钙来源奶制品等食物作为钙来源Obstet Gynecol 1986;280:751哺乳母亲维生素哺乳母亲维生素D补充补充n母乳维生素母乳维生素D含量受母亲影响含量受母亲影响n补充补充 400IU/d，难以维持母亲血，难以维持母亲血25-OHD水平水平n补充补充2,000I
24、U/d，母亲达到适宜血，母亲达到适宜血25-OHD水平水平n补充补充4,000IU/d，可以提高乳儿血，可以提高乳儿血25-OHD水平水平n哺乳母亲补充维生素哺乳母亲补充维生素D3 6400IU/dn连续连续6个月，母乳维生素个月，母乳维生素D 达到达到 873 IU/Ln无不良事件无不良事件哺乳母亲维生素哺乳母亲维生素D补充尚处于探索阶段补充尚处于探索阶段婴幼儿维生素婴幼儿维生素D补充效应补充效应纯母乳喂养儿纯母乳喂养儿n200IU/d，不出现佝偻病，不出现佝偻病 29.7%，血，血25-OHD20ng/mL （从（从14ng/mL43ng/mL）婴幼儿婴幼儿n维生素维生素D 2,000IU
25、/天天或或50,000IU/周周n钙（钙（50mg/kgd）n连续补充连续补充6周周n25-OHD 50-60ng/mL n血清钙无变化血清钙无变化儿童维生素儿童维生素D补充效应补充效应n学龄儿童学龄儿童n补充维生素补充维生素D一年一年血清血清25-OHD 1519ng/ml（1,400IU/周）周）1536ng/ml（14,000IU/周）周）血清钙无变化血清钙无变化1,25-OH2D无变化无变化n青春早期女孩青春早期女孩n11-12岁岁n补充维生素补充维生素D一年一年 股骨骨矿物质相比对照组股骨骨矿物质相比对照组增加增加14.3%，200IU/d增加增加17.2%，400IU/dJ Cli
26、n Endocrinol Metab 2008;93:2716-21。 J Clin Endocrinol Metab 2008;93:2693-701儿童维生素儿童维生素D补充剂量的考虑补充剂量的考虑n维生素维生素D的膳食摄入量的膳食摄入量n喂养方式喂养方式n母乳维生素母乳维生素D含量含量 2070IU/Ln配方奶粉维生素配方奶粉维生素D含量含量 400IU/Ln维生素维生素D强化食品强化食品n儿童体内维生素儿童体内维生素D储存情况储存情况n母亲维生素母亲维生素D营养状况营养状况n特殊情况，特殊情况，早产、低体重、药物、疾病早产、低体重、药物、疾病儿童维生素儿童维生素D补充剂量的推荐补充剂量
27、的推荐n儿童适宜的血清儿童适宜的血清25-OHD水平水平 20ng/mL补充维生素补充维生素D 400IU/d 血清血清25-OHD20ng/mL（从从14ng/mL43ng/mL）建议所有儿童补充维生素建议所有儿童补充维生素D3， 400IU/d美国儿科学会推荐美国儿科学会推荐n2008年年12月，重新推荐月，重新推荐在出生后几天内，所有婴儿、儿童、青少在出生后几天内，所有婴儿、儿童、青少年，推荐摄入维生素年，推荐摄入维生素D 400IU/dn推荐依据推荐依据n长期的使用经验长期的使用经验n补充补充400IU/d ，血清，血清25-OHD20ng/mlPediatrics 2008;122:
28、1142-52美国儿科学会推荐（美国儿科学会推荐（1）n母乳喂养和部分母乳喂养婴儿，在生后的几天内，母乳喂养和部分母乳喂养婴儿，在生后的几天内，开始补充维生素开始补充维生素D 400IU/dn非母乳喂养婴儿及儿童，每天饮用维生素非母乳喂养婴儿及儿童，每天饮用维生素D强化配强化配方奶或牛奶不足方奶或牛奶不足1000ml，补充维生素，补充维生素D 400IU/dn儿童青少年不能从维生素儿童青少年不能从维生素D强化奶或其他强化食品强化奶或其他强化食品每天获得每天获得400IU维生素维生素D，补充维生素，补充维生素D 400IU/dPediatrics 2008;122:1142-52美国儿科学会推荐
29、（美国儿科学会推荐（2）n婴儿和儿童的适宜婴儿和儿童的适宜25-OHD水平应该水平应该 20ng/mln有慢性脂肪吸收不良或长期使用抗惊厥药物者，有慢性脂肪吸收不良或长期使用抗惊厥药物者，维生素维生素D缺乏风险增加，需要更大剂量维生素缺乏风险增加，需要更大剂量维生素D，每每3个月重复检测血个月重复检测血25-OHDPediatrics 2008;122:1142-52我国维生素我国维生素D缺乏性佝偻病预防缺乏性佝偻病预防n婴幼儿预防性补充维生素婴幼儿预防性补充维生素Dn足月儿足月儿: 生后生后2周开始，补充维生素周开始，补充维生素D 400IU/d， 至至2周岁周岁n早产儿、低出生体重儿、双胎
30、儿早产儿、低出生体重儿、双胎儿: 生后生后2周开始，补充周开始，补充维生素维生素D 800IU/d，3个月后改个月后改400IU/dn建议妊娠母亲孕中晚期补充维生素建议妊娠母亲孕中晚期补充维生素D和钙和钙维生素维生素D3与与D2的比较的比较维生素维生素D3 （胆骨化醇）（胆骨化醇）生物效应优于生物效应优于维生素维生素D2 （钙化醇）（钙化醇）口服不同维生素口服不同维生素D后后25-OHD变化变化单次口服单次口服50,000IU维生素维生素D3或或D2 血清血清25-OHD变化变化维生素维生素D3优于维生素优于维生素D2n提高血提高血25-OHD水平，维生素水平，维生素D3优于优于D22000
31、g VitD2 125 g375 g VitD3 （单次）（单次） 250 g VitD2/d 100 g VitD3/d （连续（连续3个月）个月）维生素维生素D2的生物效应的生物效应维生素维生素D3的的 30-50%维生素维生素D3和和D2的代谢不同的代谢不同n肝脏线粒体肝脏线粒体25-羟化酶羟化酶n转化维生素转化维生素D325-OHD3比比 维生素维生素D225-OHD2，快快5倍倍n25-OHD2与与DBP亲和力低，半衰期短亲和力低，半衰期短儿童维生素儿童维生素D 中毒中毒维生素维生素D中毒是医源性疾病中毒是医源性疾病维生素维生素D中毒中毒n婴幼儿口服维生素婴幼儿口服维生素D 达到达到
32、5000IU/d持续持续6个月以上个月以上可能造成中毒可能造成中毒n高钙血症高钙血症n高钙尿症高钙尿症n肾结石肾结石维生素维生素D中毒标准中毒标准 血血25-OHD150ng/ml婴幼儿维生素婴幼儿维生素D中毒病例中毒病例n国外报道最低中毒剂量国外报道最低中毒剂量维生素维生素D 4,000IU/d，连续数月，连续数月n曾有牛奶维生素曾有牛奶维生素D强化剂量错误，致高钙血症强化剂量错误，致高钙血症n误用补充剂而导致中毒病例误用补充剂而导致中毒病例n国内报道典型病例国内报道典型病例n每周一次口服或肌注大剂量维生素每周一次口服或肌注大剂量维生素D 30-60万万IU可耐受最大剂量（可耐受最大剂量（U
33、L）n目前美国目前美国1岁以内婴儿的岁以内婴儿的UL：1,000IU/dn新生儿：口服新生儿：口服 20万万IU或或3,000IU/d，无不良反应，无不良反应n出生第一年：口服出生第一年：口服 2,000IU/d，没有中毒报道，没有中毒报道n美国美国1岁以上儿童和成人岁以上儿童和成人UL：2,000IU/d最新美国认定成人最新美国认定成人UL为：为：10,000IU/dn目前我国的目前我国的UL统一为：统一为：800IU/d一次口服一次口服10万万IU维生素维生素D3血清血清25-OHD水平水平n 基线水平：基线水平：27.1ng/mln 平均高峰：平均高峰：42.0ng/mln 最高峰：最高
34、峰：90ng/ml实验期间无高钙血症实验期间无高钙血症前前5天血清钙略有下降天血清钙略有下降PTH没有变化没有变化Am J Clin Nutr 2008;87:688-91防止发生维生素防止发生维生素D中毒事件中毒事件n严格掌握大剂量维生素严格掌握大剂量维生素D治疗指针治疗指针n治疗间隔至少治疗间隔至少 1 个月以上个月以上n监测血清钙、磷，碱性磷酸酶，尿钙、监测血清钙、磷，碱性磷酸酶，尿钙、PTH等等n使用大剂量维生素使用大剂量维生素 D 治疗治疗1-2次后次后n长期口服维生素长期口服维生素D 2,000 IU/d 或以上者或以上者n大剂量维生素大剂量维生素 D 治疗无效者必须排除其他疾病治
35、疗无效者必须排除其他疾病n有条件者，监测血清有条件者，监测血清25-OHD水平水平临床容易误用维生素临床容易误用维生素D的情况的情况n佝偻病后所遗留的各种骨骼改变佝偻病后所遗留的各种骨骼改变n前囟大，前囟闭合延迟前囟大，前囟闭合延迟n出牙延迟出牙延迟n下肢生理性弯曲下肢生理性弯曲n发育落后发育落后儿童钙缺乏与补充儿童钙缺乏与补充是否需要补充钙和如何补充是否需要补充钙和如何补充人体钙营养状况的判断人体钙营养状况的判断n钙膳食摄入量评估钙膳食摄入量评估n生化检查生化检查n血清总钙和离子钙血清总钙和离子钙n血清磷血清磷n碱性磷酸酶碱性磷酸酶nPTHnX-摄片摄片n骨密度、骨量测定骨密度、骨量测定n双
36、能双能X线吸收线吸收（金标准）（金标准）n定量超声定量超声n定量定量CTn骨组织学检查骨组织学检查n同位素追踪同位素追踪影响肠道钙吸收的主要因素影响肠道钙吸收的主要因素n人体需要量人体需要量n维生素维生素Dn钙钙-磷比例磷比例n钙的摄入量和种类钙的摄入量和种类n膳食因素膳食因素n肠道酸碱度肠道酸碱度推荐钙的摄入量推荐钙的摄入量年龄年龄美国美国FNB，IOM适宜摄入量适宜摄入量(AI)中国营养学会中国营养学会参考摄入量参考摄入量(RNI)0-6月月 210 (mg/day) 300 (mg/day)7-12月月 270 4001-3岁岁 500 6004-8岁岁 800 8009-18岁岁 13
37、00 1000通过食物获得足量的钙通过食物获得足量的钙n奶制品是最容易获得的钙源奶制品是最容易获得的钙源n母乳，母乳，50-70 mg/100mln配方奶，配方奶，50-100 mg/100mln牛奶，牛奶，80-120 mg/100mln其他食物：鱼骨、虾皮、绿色蔬菜其他食物：鱼骨、虾皮、绿色蔬菜n钙强化食品钙强化食品总结总结n重视维生素重视维生素D缺乏缺乏n婴幼儿、青春期、妊娠哺乳妇女婴幼儿、青春期、妊娠哺乳妇女n维生素维生素D是钙吸收的保证是钙吸收的保证n维生素维生素D与健康密切相关与健康密切相关n建议相关人群适量补充维生素建议相关人群适量补充维生素Dn加强对维生素制剂安全使用的宣传加强对维生素制剂安全使用的宣传
