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1、应用罗伊适应模式护理一例应用罗伊适应模式护理一例基底节区脑出血患者个案基底节区脑出血患者个案邓贺文重症医学科日期：2017.91主要内容前言前言病例病例资资料料护护理措施理措施总结总结2前言-为什选择罗伊的适应理论模式罗伊模式在ICU中能更好地指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况。认识了该模式在临床护理工作中的重要性。3前言-为什么选择这个病例这个病例患者为自发脑性出血，出血量较大，行开颅手术，效果较好。治疗后，没有出现严重并发症，神志好转生命体征稳定，预后达到预期，顺利转至普通病房。经过这次的个案护理之后，吸收这次的护理经验，对我以后的工作有很大的帮助。4个案资料查体神志模糊GCS评分
2、11分（E3V2M6），左侧肢肌力2级，右侧肢体肌力4级，言语含糊。血压高至测不出，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射消失。患者温振明，男，41岁。诊断：右基底节区脑出血、高血压病3级极高危。因“突发左侧肢体乏力、神志不清1小时。”于2017-08-31 00：05平车入院。5个案资料入院后予心电监护、清理呼吸道、镇静镇痛、降压等处理，密切观察神志、瞳孔等变化，加强营养脑神经，维持电解质平衡等处理。复查头颅CT提示：血肿较前明显增大，量约122.5ml，神志变差。遂于送手术室行右额颞顶部开颅、血肿清除去骨瓣减压术。术后复查CT提示血肿清除干净。没有再出血增多。患者其后进展：生命体征维持正常
3、，神志好转由模糊转为嗜睡，对答切题。水电解质维持正常，营养良好，没有并发症发生。在9月8号转到普通病房神经外科继续治疗。6实验室检查结果（表1）时间时间钾离子钾离子 钠离子钠离子 氯离子氯离子 白蛋白白蛋白 PaO2PaO2PaCO2PaCO2PHPH单位单位mmol/Lmmol/Lmmol/Lg/LmmHgmmHg 8-318-312.89137.998.029.8120.534.27.39-19-13.89141.3107.736.996.129.97.29-29-23.67148.9116.528.9130.438.67.49-39-33.6152.5121.129.7105.341.0
4、7.39-49-43.45148.7111.327.5130.743.27.49-59-53.53141.3104.526.0106.544.27.39-69-63.49137.599.328.294.541.87.47出入量监测（表2）时间时间 8-318-31 9-19-1 9-29-29-39-3 9-49-49-59-59-69-6总入总入液量液量（mlml）4264 2965 3632 3671 3400 3646 3556总出总出量量（mlml）4080 2590 3030 3515 3445 3420 40808患者入院第4天20/11，利用罗伊模式进行健康评估适应模式适应模式一
5、级行为评估一级行为评估二级刺激评估二级刺激评估1.氧合氧合状况状况患者自主呼吸，患者自主呼吸，呼吸平顺呼吸平顺唇色无发绀，半卧位，唇色无发绀，半卧位，中流量吸氧，中流量吸氧，血氧监测，血气分析血氧监测，血气分析。复查胸部。复查胸部CT。患者痰量中等，为黄白粘痰，患者痰量中等，为黄白粘痰，稍粘稠不易咳出稍粘稠不易咳出。双肺可闻及少量湿性啰音。双肺可闻及少量湿性啰音。痰液痰液粘稠不易粘稠不易咳出：与肺部咳出：与肺部挫伤，咳嗽反挫伤，咳嗽反射弱有关射弱有关2.循环循环功能功能血压入院情况血压血压入院情况血压高至测不出高至测不出，遵医嘱给予，遵医嘱给予硝硝普钠，乌拉地尔普钠，乌拉地尔联合降压，收缩压与
6、舒张压维联合降压，收缩压与舒张压维持在持在140150/80-90mmHg.心率在正常范围心率在正常范围或偶有心动过速，心律最快不超过或偶有心动过速，心律最快不超过110次次/分，分，心率无异常，均为窦性。心率无异常，均为窦性。心率过速：与心率过速：与全身多处擦伤全身多处擦伤疼痛有关疼痛有关9适应模式适应模式一级行为评估一级行为评估二级刺激评二级刺激评估估3.神经神经功能功能患者入院后患者入院后31/86/9神志为神志为模糊模糊，GCS评分评分11分分（E3V3M5）。7/9神志好转为神志好转为嗜嗜睡睡状态，呼唤睁眼，呼之能对答，状态，呼唤睁眼，呼之能对答，GCS评分评分14分分（E3V5M6
7、）。）。后复查颅脑后复查颅脑CT颅骨部分缺如呈术后改颅骨部分缺如呈术后改变，术区引流管已拔除，积气已吸收，右侧变，术区引流管已拔除，积气已吸收，右侧外囊区血肿较前略减少，灶周见低密度水肿外囊区血肿较前略减少，灶周见低密度水肿带。脑室内积血较前吸收。带。脑室内积血较前吸收。医生行腰椎穿刺术检测颅内压。医生行腰椎穿刺术检测颅内压。患者意识模患者意识模糊：与颅内糊：与颅内出血，持续出血，持续药物镇痛有药物镇痛有关。关。10适应模式适应模式一级行为评估一级行为评估二级刺激评估二级刺激评估4.体液体液和电解和电解质质24小时出入量呈正平衡，皮肤粘膜弹性正小时出入量呈正平衡，皮肤粘膜弹性正常，抽血检验结果
8、常，抽血检验结果电解质基本正常电解质基本正常。无明显问题无明显问题5.营养营养患者体型正常，抽血检验白蛋白。患者体型正常，抽血检验白蛋白。患者入院后患者入院后禁食禁食，5/9插入胃管恢复肠内营插入胃管恢复肠内营养，鼻饲肠内营养液。养，鼻饲肠内营养液。营养不足：与营养不足：与神志模糊，不神志模糊，不能进食，能进食，31/8-4/9为禁为禁食有关。食有关。6.排泄排泄患者留置尿管。患者留置尿管。入院后入院后4天无解大便天无解大便，腹部稍膨隆，腹部稍膨隆，20/11予开塞露保留灌肠，解黄褐色糊状大便。予开塞露保留灌肠，解黄褐色糊状大便。便秘：与患者便秘：与患者禁食，长期卧禁食，长期卧床有关床有关7.
9、感觉感觉患者患者31/86/9神志模糊。神志模糊。7/9神志好转，为神志好转，为嗜睡状态，诉头部手术部位嗜睡状态，诉头部手术部位痛感明显痛感明显。疼痛：与头皮疼痛：与头皮血肿，全身多血肿，全身多处擦伤有关。处擦伤有关。11适应模式适应模式一级行为评估一级行为评估二级刺激评估二级刺激评估8.皮肤皮肤完整性完整性患者入院后查体见身上皮肤完整性良好，患者入院后查体见身上皮肤完整性良好，肛周以及会阴部皮肤干洁没有潮湿压红，肛周以及会阴部皮肤干洁没有潮湿压红，没有压疮发生。术后头部伤口预后良好，没有压疮发生。术后头部伤口预后良好，头部敷料干结无渗血渗液。头部敷料干结无渗血渗液。皮肤完整性收皮肤完整性收损
10、：与患者行损：与患者行开颅手术有关。开颅手术有关。9.活动活动和休息和休息患者患者左侧肢体偏瘫，左侧肢体肌力为左侧肢体偏瘫，左侧肢体肌力为2级，级，右侧肢体肌力为右侧肢体肌力为4级。绝对卧床休息，限制级。绝对卧床休息，限制活动，由于烦躁不安，给予约束防意外拔活动，由于烦躁不安，给予约束防意外拔管，防坠床。管，防坠床。无明显问题无明显问题10.内内分泌功分泌功能能给予给予Q4h检测血糖维持在检测血糖维持在5.88.0mmol/l范范围，患者无糖尿病病史及其它内分泌疾病。围，患者无糖尿病病史及其它内分泌疾病。无明显问题无明显问题12适应模式适应模式一级行为评估一级行为评估二级刺激评估二级刺激评估1
11、1.自自我概念我概念患者担心疾病预后会对以后的生活，工作患者担心疾病预后会对以后的生活，工作产生影响。产生影响。担心：与知识担心：与知识缺乏有关缺乏有关12.角角色功能色功能患者在住院期间的家庭、社会工作的角色患者在住院期间的家庭、社会工作的角色受到影响。受到影响。在重症监护病在重症监护病房里面，无家房里面，无家属陪伴属陪伴13.相相互依赖互依赖住院期间生活不能自理，严重依赖医务人住院期间生活不能自理，严重依赖医务人员。员。无明显问题无明显问题13经过上述评估，有以下护理诊断1.意识障碍意识障碍2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效3.营养失调营养失调4.疼痛疼痛14护理诊断：1.意识障碍与患者颅脑
12、出血，行开颅手术有关护理护理目标目标患者在患者在ICU住院期间神志有所好转。住院期间神志有所好转。护理措施1每班用GCS昏迷评分评估患者的意识水平。2给予心电监护严密监测患者的生命体征变化，神志瞳孔变化。3保持气道通畅，采用正确的吸痰方法。4给予患者单间病房，由家属陪护鼓励家人多与患者的交流。5逐渐减少镇静镇痛药的剂量。6及时通知医生患者意识改变的情况。护理评价7/9患者神志好转，神志为嗜睡状态，GCS评分14分（E3V5M6）能遵嘱动作，对答切题。15护理诊断：2.清理呼吸道无效与患者意识模糊，咳嗽反射弱，痰液粘稠，肺部感染有关护理目护理目标标患者痰液减少变稀，肺部挫伤有所好转。患者痰液减少
13、变稀，肺部挫伤有所好转。护理措施1.病室保持室内适宜温度与湿度，室温18-20。C，湿温50%-60%，使病人呼吸舒畅2.按医嘱给予氨溴索氧气雾化。定量吸入，每日3次，松弛支气管平滑肌，稀释痰液，促进痰液咳出。3.遵医嘱治疗肺部感染，控制炎症。4.采取床头抬高45度，下肢抬高15度卧位。5.每班多给患者翻身拍背，协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。6.按需给予吸痰，清理呼吸道护理评价患者肺部感染有所好转，痰液减少变稀。6/9胸部CT双肺未见异常密度影；双肺门结构清晰，双侧胸腔未见积液。16护理诊断：3.营养失调（低于机体需要量）与患者神志模糊不能经口进食，31/8-4/9禁食有关
14、。护理目护理目标标病人血清白蛋白水维持平正常，出入量正常，病人血清白蛋白水维持平正常，出入量正常，病人的病人的体重上升或在正常范围内。体重上升或在正常范围内。护理措施1准确记录营养摄入量和出入量。2在患者31/8-4/9禁食期间按医嘱执行静脉营养液，补充液体，维持出入量平衡。3定时监测血清白蛋白、电解质水平。4在5/9给予患者留置胃管恢复肠内营养，鼻饲肠内营养液。护理评价患者在ICU住院期间皮肤粘膜、弹性良好，体型无明显变化。抽血检验血清白蛋白，水电解质均在正常范围内，出入量维持平衡。17护理诊断-4.疼痛：与患者因颅脑出血，行开颅手术，术后伤口痛感明显有关。护理目标护理目标患者痛感缓解，能安
15、静入睡患者痛感缓解，能安静入睡护理措施1评估患者的疼痛评分为4分（面部表情评分法），疼痛明显。2给予患者做好心理护理，做好心理安慰。3观察患者的疼痛的症状：如痛苦面容，心率增快等，认真倾听患者主诉。4遵医嘱给以瑞芬太尼泵入镇痛。5注意观察镇痛药的效果，预防并发症发生。护理评价患者诉疼痛明显减轻，疼痛评分为2分，夜间能安静入睡。18患者其后进展患者其后进展：患者于患者其后进展：患者于2017年年8月月31号号9月月7号在号在ICU住院治疗，生命体征维住院治疗，生命体征维持正常，神志好转由模糊转为嗜睡，持正常，神志好转由模糊转为嗜睡，言语清楚，对答切题。水电解质维持言语清楚，对答切题。水电解质维持
16、正常，营养良好，没有并发症发生。正常，营养良好，没有并发症发生。在在9月月8号转到普通病房神经外科继续号转到普通病房神经外科继续治疗。治疗。19总结这次应用罗伊适应模式护理这个病人后，发现罗伊适应模式能引导我全面的对病人进行健康评估，能从生理、心理方面更好的对病人进行护理。尤其是生理功能方面，罗伊模式提供了一个有系统的评估方式来引导护士如何有效地全面评估病者之生理功能。20参考资料1.钟志宏，周洪语，赵晨杰钟志宏，周洪语，赵晨杰.基底节区高血压脑出血基底节区高血压脑出血CT分型及手术策略分型及手术策略J.中华神经外科杂志中华神经外科杂志.2011,8(10),771-7742.董福强，杜永明现代康复治疗技术北京：人民卫生出版社，董福强，杜永明现代康复治疗技术北京：人民卫生出版社，2013年年：220-221页页3.邵萍邵萍.基底节区高血压脑出血的术后护理体会基底节区高血压脑出血的术后护理体会J.安徽医药安徽医药.2013,8(2),1433-14344.李漓，刘要伟李漓，刘要伟.疼痛护理的研究现状及护理疼痛护理的研究现状及护理J.天津护理杂志天津护理杂志.2006,4（7）：1772122
