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1、起搏依赖患者CRT治疗临床进展宋旭东杨平珍南方医科大学珠江医院2 | MDT Confidential内容右室心尖部起搏的临床危害起搏适证患者CRT治疗的循证医学证据指南进展3 | MDT ConfidentialRVA起搏弊端左右心室不同步左室激动明显延迟,左室内、左右心室间不同步（左室侧壁收缩达峰可晚于间隔部位100ms以上）长期可导致心肌病，尤其是在心功能已受损患者二尖瓣返流及室内分流，前向血流减少，导致SV下降、房室扩大传统起搏改变了正常的激动顺序4 | MDT ConfidentialECG: RV Apical Pacing QRS duration=200ms 5 | MDT C
2、onfidential1 Ahmad M, Bloomstein L, Roelke M, Bernstein AD, Parsonnet V. PACE. June 2000;23(6):934-938.2 Wathen MS, DeGroot PJ, Sweeney MO, et al, for the PainFREE Rx II Investigators. Circulation. October 26, 2004; 110(17):2591-2596.3 Wilkoff BL, Ousdigian KT, Sterns LD, Wang ZJ, Wilson RD, Morgan
3、JM. J Am Coll Cardiol. July 18, 2006;48(2):330-339.4 Wilkoff B, L. Khlkamp V, Volosin K, et al. Circulation. January 23, 2001;103(3):381-386.5 The DAVID Investigators. JAMA. December 25, 2002; 288(24):3115-3123.6 Sweeney MO, Bank AJ, Nsah E, et al. N Engl J Med. September 6, 2007;357(10):1000-1008.
4、临床研究证实更少的右心室起搏减少AF及HF住院率右室心尖部起搏的临床危害6 | MDT Confidential随机交叉升级CRT与RV起搏对照研究小规模有传统起搏适应证(大多数是永久),中到重度心衰(大多数NYHA分级IIIorIV)，及EF低于正常(大多数40%).2-6个月CRT与2-6个月RV起搏对比研究患者数超声 ESD(%)超声 EF(%)生活质量评分(%)NYHA 分级(%)临床结果Hoijer10-2-改善-患者优先选择：90% CRT (P=0.01)Leclercq32-40-44-16减少住院(4 vs. 17 P=0.001van Geldorp36-9+18-10-1
5、6反应者，临床相关的：53%Delnoy40-31+30-19-26总和118-6+17-22-18.在CRT阶段患者的各项临床指标得到改善7 | MDT Confidential升级CRT前后对照观察研究因心动过缓接受RV起搏数月或数月后心功能恶化而升级升级时大多数患者NYHA分级IIIorIV，EF35%1-20月随访，升级CRT后临床指标，心衰住院和心功能得到改善研究研究患者数患者数超声超声 ESD(%)超声超声 EF(%)生活生活质量量评分分(%)NYHA 分分级(%)临床床结果果Leon20-8+44-33-29减少住院：-81%Baker60-+26-31-29-Valls14-8
6、+17-24-Eldadah12-+16-Shimano18-+23-35减少住院：-81%Laurenzi38-5+41-68-36反应者，临床相关的：84%Vatankulu26-13+18-总和188-7+28-43-318 | MDT Confidential升级CRT与传统CRT适应证对照研究两组基线状况基本相似随访3-8个月，升级CRT的患者和传统CRT患者临床指标改善相同研究研究患者数患者数超声超声 ESD(%)超声超声 EF (%)生活生活质量量评分分(%)NYHA 分分级(%)临床床结果果Maral25 vs. 731 vs. 1+1 vs. +1-0.3 vs. 0.7NY
7、HA 1 级 76 vs. 42% (P = 0.01)Foley58 vs. 336-+10 vs. +4相似相似反应者: 47 vs. 46%死亡率: 27 vs. 26%Paparella39 vs. 43-+10 vs. +8-1.2 v.s 1.1 住院率: 81 vs. 77%无反应: 9 vs. 10%Frohlich70 vs. 1027 vs. 6+10 vs. +10-NYHA 1级: 53 vs. 51%反应者: 56 vs. 56%EU survey692 vs. 1675-1.0 vs. -1.0随访1年: 死亡率相似 (8.6 vs. 7.9%),住院率(23 vs
8、. 27%), 改善生活质量(27 vs. 20%)并发症 (11 vs. 10%)总和884 vs. 22299 | MDT Confidential欧洲调查研究692位由起搏器或ICD升级为CRT的患者与1679位因CRT适应证一开始就植入CRT的患者比较平均随访一年（9-15个月）10 | MDT Confidential欧洲调查研究结果两组NYHA分级的改善相同两组全因死亡也相同11 | MDT Confidential起搏依赖患者升级CRT临床研究提示传统起搏器适应证患者在植入起搏器后发生严重症状的心衰及低EF而升级为CRT，可以减少住院，并改善症状和心功能。12 | MDT Con
9、fidential传统起搏器适应证患者CRT与RV起搏对照研究PACEPREVENT-HFBLOCK-HF13 | MDT ConfidentialPACE前瞻性，多中心，双盲，随机研究检验在标准起搏适应证和正常LVEF的患者中是否心房同步的BiV起搏在保护LV收缩功能和避免不良的LV结构重构上优于RVA起搏177位患者随机分成双心室起搏（89例）或右心室心尖部起搏（88例）主要终点12个月的左心室射血分数和左心室收缩末期容积14 | MDT ConfidentialPACE一级终点在第12和24个月，右心室起搏组LVEF明显低于双心室起搏组(EF绝对差异7%，9.9%)右心室起搏组左心室收缩
10、末期容量明显高于双心室起搏组(LVESV绝对差异8.1ml，13.0ml)15 | MDT ConfidentialPACE结论RVA起搏对LV收缩功能和重构的有害作用可以被BiV起搏预防16 | MDT ConfidentialPREVENT-HF前瞻性，多中心，随机对照研究探查房室传导阻滞患者应用RVA起搏和BIV对LV重构的不同影响108位患者随机分成双心室起搏（50例）或右心室心尖部起搏（58例）主要终点比较1年后RVA起搏和BIV左室舒张末期容积变化.17 | MDT ConfidentialPREVENT- HF主要发现研究发现12个月时LVEDV的变化在RVA和BIV起搏两组之间
11、没有明显差异.由于对LV 容积作用比预期的小，因而可能需要更大的样本量，和足够长的随访时间才能发现两者之间的差异18 | MDT ConfidentialBLOCK- HF前瞻性，随机，双盲，对照研究研究目的：在AVB和EF15%的复合终点20 | MDT ConfidentialBLOCK HF 一级终点: 死亡率/HF紧急治疗 /LVESVICurtis AB. N Engl J Med 2013; 368: 1585-1593Hazard ratio: 0.74 (0.60 - 0.90)BiV比RV起搏能够降低26%的死亡率、急诊入院以及LVESLi增加的复合终点21 | MDT Co
12、nfidentialBLOCK HF 一级终点: 死亡率/HF紧急治疗 Curtis AB. N Engl J Med 2013; 368: 1585-1593Hazard ratio: 0.73 (0.57 - 0.92)Biv起搏可以减少27%的全因死亡率和HF紧急治疗的复合终点22 | MDT ConfidentialBLOCK- HF结论在NYHA分级I,II,III级的左心室收缩功能不全的房室阻滞患者中，双心室起搏优于传统的右心室起搏应向左心室收缩功能不全的房室阻滞患者中推荐双心室起搏以降低心衰发病率和死亡率.23 | MDT Confidential起搏依赖患者CRT治疗的指南进展
13、IIa: 有永久起搏适应证的HF患者NYHA III-IV LVEF 35%LV 扩大IIa: 有永久起搏适应证的HF患者NYHA III-IV LVEF 35%IIb:需要进行永久起搏器和/或ICD但预计有频繁心室起搏植入的患者NYHA I-IILVEF 35%2007 ESC2008 ACC/AHA/HRSI: I类起搏适应证患者NHYA III-IVLVEF 35%QRS 120 ms Iia：传统起搏适应证患者NYHA III-IV LVEF 35%QRS 120msIib：传统起搏适应证患者NYHA I-IILVEF 35%QRS 40%)LVEF 35%I: 传统起搏器或ICD患者升级NYHA III-IV LVEF 35%IIa: 开始就应用CRT心衰患者，EF降低，预计高心室起搏率，为了降低心衰恶化风险应该考虑CRT2012ACC/AHA/HRS2013 ESC24 | MDT Confidential起搏依赖患者接受CRT治疗是目前研究热点右室起搏可能引起心室重塑，造成心功能下降升级或直接CRT可能改善起搏依赖患者心功能，但证据水平偏低，进一步的临床研究有助于提高临床对起搏依赖患者CRT治疗的信心小结25 | MDT Confidential谢谢!
