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1、首都医科大学附属北京儿童医院高恒淼儿科危重症早期识别儿科危重症早期识别儿科危重症特点隐匿性强隐匿性强变化急骤变化急骤易被忽视易被忽视危重症发展过程及后果各种病因休克呼吸衰竭心肺功能衰竭心跳呼吸骤停心肺复苏死亡无后遗症存活有后遗症存活危重症早期识别治疗危重症紧急治疗内容根据症状体征识别危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别 根据疾病变化规律，判断可能发展成危重症情况结合病理/病理生理知识/临床经验根据辅助检查结果识别，有助判断严重程度床旁快速检测技术应用综合分析进行临床决策及时采取措施，挽救生命，减轻后遗症根据症状体征识别危重症高危病人早期筛选从隐匿表现中识别一般外观 (看上去“好”或“不
2、好”)意识水平、精神反应活跃度、肢体运动、肌张力与年龄相称的反应性评价一般状况初级评估 ABCDE评估项目评估项目内容内容严重情况严重情况A A气道气道是否通畅，是否需要吸痰，开放是否通畅，是否需要吸痰，开放完全或严重气道梗阻。完全或严重气道梗阻。B B呼吸呼吸频率，用力，潮气量，呼吸音，氧饱频率，用力，潮气量，呼吸音，氧饱和度，分辨吸气或呼气异常和度，分辨吸气或呼气异常呼吸停止，呼吸明显费力，呼吸停止，呼吸明显费力，呼吸减慢。呼吸减慢。C C循环循环心率，心律，皮肤颜色和温度，脉搏，心率，心律，皮肤颜色和温度，脉搏，毛细血管再充盈时间，血压，脑、毛细血管再充盈时间，血压，脑、皮肤、肾灌注皮肤
3、、肾灌注不能触及脉搏，灌注差，低不能触及脉搏，灌注差，低血压，心动过缓。血压，心动过缓。D D脑功能脑功能意识水平意识水平无反应，意识障碍。无反应，意识障碍。E E暴露暴露观察外伤，皮疹或出血，测量中心温观察外伤，皮疹或出血，测量中心温度，保暖度，保暖严重低体温，大出血，感染严重低体温，大出血，感染性休克时出现淤斑或紫癜，性休克时出现淤斑或紫癜，急腹症伴腹胀。急腹症伴腹胀。不同年龄生命体征正常值年龄（岁）年龄（岁）呼吸频率呼吸频率心率心率收缩压收缩压1212166010090120呼吸功能快速评价气道气道是否通畅气道是否通畅( (痰，奶，异物等）痰，奶，异物等）气道可维持（软化，喉梗阻）气道可
4、维持（软化，喉梗阻）气道不能维持气道不能维持呼吸功能快速评价呼吸呼吸频率呼吸频率呼吸费力程度呼吸费力程度气体进入情况气体进入情况皮肤颜色皮肤颜色 循环状态临床观察一般状态一般状态面色，呼吸频率、呼吸功，意识等面色，呼吸频率、呼吸功，意识等心血管功能心血管功能心率心率脉搏脉搏毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间血压血压末端脏器功能末端脏器功能/ /灌注灌注脑：辨认父母能力、脑：辨认父母能力、AVPUAVPU、肌张力、瞳孔大小、肌张力、瞳孔大小皮肤皮肤: :颜色、温度、皮肤花纹、颜色、温度、皮肤花纹、RCTRCT肾肾: :尿量尿量 85 220 300正常正常室上速室上速正常正常60 180 20
5、0室上速室上速儿童儿童婴幼儿婴幼儿窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速心率血压年龄年龄 收缩压（收缩压（mmHg） 的第的第5百分位值百分位值01月月 601月月1岁岁 70大于大于1岁岁 70年龄年龄2大于大于10岁岁 90Heart Heart raterateBlood Blood pressurepressureCardiacCardiac outputoutputCompensatedCompensatedShockShockDecompensatedDecompensatedShockShock血压脉搏-中心和外周动脉搏动临床判断-脏器灌注皮肤皮肤脑脑肾脏肾脏皮肤灌注四
6、肢温度毛细血管再充盈时间-CRT（考虑环境温度）皮肤颜色红润苍白青紫，发灰发花毛细血管再充盈时间l皮肤灌注不良l皮肤花纹l苍白lCRT延长l周围性青紫l在温暖的环境中，CRT正常2秒123大脑低灌注意识水平分级Level of consciousnessA-清醒 AwakeV-对声音反应 Responsive to VoiceP-对疼痛有反应 Responsive to PainU-对疼痛无反应 Unresponsive肌张力，瞳孔大小肾脏低灌注尿量Urine output正常: 1-2 mL/kg/hr低灌注： 60次/分；呼吸浅表或呼吸困难：三凹征、鼻扇、呻吟；紫绀心率：5岁:160次/分
7、 5岁:160次/分嗜睡或惊厥面色苍白皮肤发凉发花过度哭闹或过度安静根据疾病变化规律判断可能发展成危重症的情况发生危重症的高危人群和高危因素下列情况，即使就诊时不重，应视为潜在重症下列情况，即使就诊时不重，应视为潜在重症早产儿早产儿低体重儿低体重儿营养不良营养不良先天性心脏病先天性心脏病精神运动发育落后精神运动发育落后遗传代谢病遗传代谢病先天性或继发性免疫功能低下先天性或继发性免疫功能低下恶性肿瘤和血液病恶性肿瘤和血液病长期使用广谱抗生素或糖皮质激素长期使用广谱抗生素或糖皮质激素存在畸形，特别是多发畸形存在畸形，特别是多发畸形感染病原菌毒力强SIRSSepsis肺炎肺炎重症肺炎重症肺炎多脏器功
8、能障碍综合征MODS高危人群和因素急诊状态危重状态亚急性和慢性状态免疫功能正常儿童重症肺炎危重症患儿重症肺炎死亡痊愈后遗症CLD,BO免疫状态异常重症肺炎的发生与发展急诊状态气道高反应性气道高反应性分泌物潴留，呛奶分泌物潴留，呛奶呼吸暂停呼吸暂停抽搐抽搐胃食道反流胃食道反流呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳亚急性、慢性疾病状态反复发生肺炎，病情复杂肺炎伴随各种先天性、慢性疾病：肺炎伴随各种先天性、慢性疾病：先心病先心病先天性喉气管软化或狭窄症先天性喉气管软化或狭窄症先天性或慢性肺疾病先天性或慢性肺疾病神经肌肉疾病神经肌肉疾病先天性代谢病先天性代谢病营养不良营养不良肺血管炎肺血管炎预期可能突然加重或致死的疾病
9、狂犬病狂犬病心率正常或偏慢的心衰心率正常或偏慢的心衰导管依赖性先心病导管依赖性先心病颅内占位，特别是后颅窝占位颅内占位，特别是后颅窝占位感染诱发病情加重的疾病感染诱发病情加重的疾病重症肌无力重症肌无力肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全处于进展期的疾病处于进展期的疾病GBS流行性出血热流行性出血热严重贫血、凝血功能障碍、血小板减低严重贫血、凝血功能障碍、血小板减低识别判断慢性疾病终末期心肌疾病心肌疾病慢性肾衰慢性肾衰恶性肿瘤恶性肿瘤神经系统疾病神经系统疾病线粒体脑肌病线粒体脑肌病肌营养不灵肌营养不灵脊肌萎缩症脊肌萎缩症代谢病代谢病根据辅助检查识别常用辅助检查及意义血常规贫血感染尿常规尿路感染便
10、常规感染性腹泻中毒性菌痢常用辅助检查及意义血气分析呼吸衰竭程度和类型酸碱紊乱程度和类型微量生化K、Na 、iCa乳酸组织缺氧程度代谢性疾病血糖低血糖高血糖常用辅助检查及意义肌钙蛋白、脑钠肽心肌损害、心功能CRP、PCT提示细菌感染血生化肝肾功能心肌酶电解质淀粉酶常用辅助检查及意义凝血功能DIC凝血异常疾病严重肝损害中毒相关检查毒物筛查：明确是否中毒及毒物种类、浓度碳氧血红蛋白高铁血红蛋白胆碱酯酶常用辅助检查及意义监护心电氧饱和度血压无创或有创血流动力学影像学胸腹片B超任何情况下，任何情况下，在第一时间向家属说明病情在第一时间向家属说明病情，特别是不良预后都是最重要的！特别是不良预后都是最重要的！是否是致命性病因，需要紧急处理是否是致命性病因，需要紧急处理呼吸衰竭呼吸衰竭休克休克1 1急救抢救治疗急救抢救治疗2 2留观留观3 3收入收入PICUPICU4 4谨慎离院谨慎离院是高致残性病因是高致残性病因引起的异常情况引起的异常情况预期将发展成危重症预期将发展成危重症否否是是是是是是否否相关科室会诊相关科室会诊鉴别诊断鉴别诊断收相关病房住院收相关病房住院进一步诊断治疗进一步诊断治疗有些病人不能改变预后（如死有些病人不能改变预后（如死亡不可避免、或高致残等），亡不可避免、或高致残等），及时沟通，避免延误，更多关及时沟通，避免延误，更多关爱。爱。
