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1、骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防Sam Schulman, MD, PhDSam Schulman, MD, PhD血栓诊疗中心血栓诊疗中心HHS General HospitalHHS General Hospital目的目的n n回顾针对不同风险人群回顾针对不同风险人群 VTEVTE预防的最新推预防的最新推荐荐n n举例说明风险举例说明风险- -获益问题获益问题n n回顾影响指南推荐的研究数据回顾影响指南推荐的研究数据依从性差依从性差n n几乎所有住院患者都有几乎所有住院患者都有 1 1个个DVTDVT危险因素危险因素n n很多患者没有进行预防治疗很多患者没有进行预防治疗n n已有随机对照试
2、验已有随机对照试验n n已发表治疗指南已发表治疗指南n n但是必须强制转变为诊疗常规但是必须强制转变为诊疗常规t t医院政策医院政策t t预先印制诊疗流程预先印制诊疗流程t t电子提示电子提示血栓栓塞-一个日益严重的问题?Hip Fracture EuropeHip Fracture Europe预防静脉血栓栓塞症预防静脉血栓栓塞症- -根本原因根本原因n nVTEVTE在住院患者中很常见在住院患者中很常见n n是很多患者人群中起主导作用的严重并发症是很多患者人群中起主导作用的严重并发症n nVTEVTE是可以有效预防的是可以有效预防的t t几种可采用的方法几种可采用的方法l l分级加压弹力袜
3、分级加压弹力袜(GCS)(GCS)l l间歇间歇充气加压充气加压装置装置(IPCD)(IPCD)l l足底静脉泵足底静脉泵l l普通肝素普通肝素(UFH)(UFH)l l低分子肝素低分子肝素(LMWH)(LMWH)l l戊糖戊糖l l右旋糖酐右旋糖酐l l维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂(VKA)(VKA)l l口服直接凝血酶或口服直接凝血酶或XaXa因子抑制剂因子抑制剂l l在有些情况下可服用阿司匹林在有些情况下可服用阿司匹林为什么不让所有患者接受为什么不让所有患者接受预防性治疗预防性治疗? ?n n发生大出血发生大出血t t不利于脑外科手术、脊椎损伤不利于脑外科手术、脊椎损伤t t血肿血肿
4、感染，裂开感染，裂开n n无伤害原则无伤害原则( (希波克拉底誓言希波克拉底誓言) )n n一些患者术后第二天就开始活动一些患者术后第二天就开始活动在在THR,TKR,Hip#THR,TKR,Hip#中有明显获益中有明显获益n n40-85%40-85%无症状性无症状性DVTDVTn n致命性致命性PE:PE:在全髋关节置换术（在全髋关节置换术（THRTHR）、）、全膝关节置换术（全膝关节置换术（TKRTKR）患者中的发生率）患者中的发生率为为0.1-2%0.1-2%；在髋臼骨折患者中的发生率为在髋臼骨折患者中的发生率为2.5-7.5%2.5-7.5%n nDVTDVT常发生于出院后且是再次入
5、院最常见常发生于出院后且是再次入院最常见的原因的原因( (髋部手术髋部手术) )n n致命性致命性PEPE在接受了预防性治疗的患者中非在接受了预防性治疗的患者中非常罕见常罕见预防措施的地区差异预防措施的地区差异患者(%)预防方法Source: GLORY/ Dr Fred Anderson骨科大手术中症状性骨科大手术中症状性VTEVTEFalck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325SLMWHvsLMWHvs无预防性治疗在最初无预防性治疗在最初2 2周的结果周的结果结果患者数(N)无LMWH,事件数/1000LMWH,事件数/10
6、00相对风险(95%CI)非致命性PE2,02511100.58 (0.22-1.47)症状性DVT2,2501890.5 (0.43-0.59)非致命性大出血1,97715120.81 (0.38-1.72)总死亡97114130.9 (0.3-2.67)6-14项试验症状性DVT是通过无症状的DVT数据推断而来.非致命性PE结果为高质量证据；其他结果为中等质量证据用或不用弹力袜Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S低剂量普通肝素低剂量普通肝素结果患者数(N)无LD-UFH,事件数/1000LD-UFH,事件数/10
7、00相对风险(95%CI)PE3,4241070.69 (0.49-0.99)无症状性DVT6,9871880.42 (0.36-0.50)大出血6,66915191.26 (0.99-1.6)总死亡12,68266600.91 (0.8-1.04)10-57项试验症状性DVT是通过无症状性DVT数据推断而来所有结果为中等质量证据Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S数据来自外科和非外科研究维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂结果患者数(N)无VKA,事件数/1000VKA,事件数/1000相对风险(95%CI)PE6101
8、020.21 (0.08-0.53)无症状的DVT7031880.45 (0.32-0.62)大出血84015221.5 (0.92-2.43)总死亡7271701290.76 (0.54-1.07)5-8项试验症状性DVT是通过无症状性DVT数据推断而来.所有结果为中等质量的证据Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S阿司匹林阿司匹林PEP-PEP-试验试验: :髋部骨折髋部骨折 &髋关节置换术髋关节置换术N=17,444N=17,4441992-19981992-1998结果安慰剂,事件数/1000ASA,事件数/1
9、000相对风险(95%CI)非致命性PE15120.78 (0.21-1.51)症状性DVT28200.72 (0.53-0.96)出血需再次手术550.97 (0.63-1.51)非致命性大出血27301.12 (0.94-1.34)非致命性MI351.59 (0.98-2.57)总死亡56540.96 (0.85-1.09)除出血需再次手术为高质量证据外，所有结果均为中等质量证据Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325SPulmonary Embolism Prevention Collaborative Group.
10、 Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302PEPPEP试验试验 髋部骨折髋部骨折阿司匹林用于肺栓塞和深静脉血栓的绝对疗效Pulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302PEPPEP试验存在的问题试验存在的问题n n设计不清晰设计不清晰 160mgASA160mgASA或安慰剂或安慰剂, ,但是但是患者患者“在需要的情况下可以接受任何其他在需要的情况下可以接受任何其他血栓预防治疗血栓预防治疗”t t18%18%接受接受LDUFHLDUFHt t26%26%
11、接受接受LMWHLMWHt t30%30%使用弹力袜使用弹力袜n n仅在住院期间对非致命性事件进行了随访仅在住院期间对非致命性事件进行了随访Pulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302EPCATEPCAT试验试验N=778N=7782007-20102007-2010n n所有患者均接受所有患者均接受1010天天LMWH5000ULMWH5000Un n比较比较ASA81mgvs.ASA81mgvs.达肝素钠达肝素钠 5000U5000U在在全髋术后延长预防的效果全髋术后延
12、长预防的效果. .结果ASALMWHP-值症状性VTE0.3%1.3%0.22*临床明显的出血0.5%1.3%0.16MI00.3%1.0但非劣效性P70%70%无症状的无症状的 DVT(RR,0.26;DVT(RR,0.26;95%CI,0.14-0.48)95%CI,0.14-0.48)n n尚不清楚对症状性尚不清楚对症状性VTEVTE的疗效的疗效GRADE2CGRADE2C高出血风险高出血风险 没有借口没有借口n n这类患者应给予机械预防这类患者应给予机械预防n n最好每天最好每天18h18hn n为了更好的活动，可以尝试电动装置为了更好的活动，可以尝试电动装置下腔静脉滤器用于骨科手术下
13、腔静脉滤器用于骨科手术? ?n n没有随机试验没有随机试验n n纳入纳入90009000例骨科手术患者的观察性研究例骨科手术患者的观察性研究n n90(1%)90(1%)例采用下腔静脉例采用下腔静脉( (IVCIVC) )滤器滤器,55,55(0.6%)(0.6%)例预防例预防n n51%51%采用可回收过滤器采用可回收过滤器t t只有一半的患者在只有一半的患者在6 6个月内取出个月内取出t t2 2例在取出时出现并发症例在取出时出现并发症Bass AR et al. Am J Orthop 2010;39:435-9预防时机预防时机n nLMWH:LMWH:术前开始术前开始 术后开始术后开始
14、n n应该至少在术前或术后应该至少在术前或术后1212小时小时n n持续时间持续时间 至少至少1010天天n nTHR,TKR&hip#THR,TKR&hip#手术应延长至手术应延长至3535天。天。1B1B1B2BFalck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325SLMWHvsLMWHvs安慰剂延长预防的疗效安慰剂延长预防的疗效 =长达长达3535天天结果患者数(N)安慰剂,事件数/1000LMWH,事件数/1000相对风险(95%CI)非致命性PE2,423510.24 (0.04-1.4)症状性DVT2,6471050.46
15、(0.26-0.82)非致命性大出血2,725520.43 (0.11-1.65)总死亡2,725210.39 (0.8-1.98)7项试验所有结果均为高质量证据Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325STHR术后延长预防症状性VTEEikelboom JW, et al. Lancet 2001;358:915Venographic DVT: 9.6 vs 19.6%; OR 0.48脊柱手术脊柱手术择期脊柱手术择期脊柱手术n n1414项研究的系统回顾项研究的系统回顾 (4383(4383例患者例患者) )t t无预防
16、无预防: :所有所有DVT18%,DVT18%,症状性症状性DVT1.09%,PEDVT1.09%,PE0.06%0.06%化学预防降低化学预防降低VTEVTEl lvsvs无预防无预防(P0.01)(P7070岁，给予岁，给予LMWHLMWH直至出院是合理的直至出院是合理的n n只有在全身固定只有在全身固定( (不仅仅是腿部不仅仅是腿部) )时需要延时需要延长预防长预防Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S膝关节镜检查膝关节镜检查n n对对4 4项项RCTRCT的系统回顾的系统回顾,N=527,N=527n n症状性
17、症状性VTE:LMWH2,VTE:LMWH2,安慰剂安慰剂44n n总体为低质量证据总体为低质量证据. .n n后来后来1 1项项17001700例患者的例患者的RCTRCT LMWH14LMWH14天天vs7vs7天天vsGCSvsGCSn n14-d14-d治疗组因为危害提前终止治疗组因为危害提前终止n nLMWHLMWH更有效更有效 RR0.2(0.07-0.62)RR0.2(0.07-0.62)但从数但从数值上看出血事件更多值上看出血事件更多n n很少很少DVT(1%)DVT(1%)Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S
18、e325S关节内窥镜检查推荐关节内窥镜检查推荐n n不常规预防不常规预防n n除外除外: :既往既往VTEVTEGRADE2BGRADE2BFalck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S结论结论n n一些适应症有明确的临床获益一些适应症有明确的临床获益(THR,(THR,Hip#,TKR,Hip#,TKR,脊椎损伤脊椎损伤) )，应该常规预防，应该常规预防n n其他适应症的净获益较小其他适应症的净获益较小( (择期脊椎择期脊椎, ,下肢下肢远端远端 ) ) 采用危险评估采用危险评估 n n对于少数适应症可能是净危害对于少数适应症可能是净危害( (急性脊髓损急性脊髓损伤伤, ,骨盆血肿骨盆血肿) ) 主要采用机械装置主要采用机械装置n n不常规使用不常规使用 IVCIVC过滤器预防过滤器预防更多结论更多结论n n制定和实施当地政策，预先印制诊疗流程，制定和实施当地政策，预先印制诊疗流程，电子提示等电子提示等. .n n每家医院都应该制定一个关于每家医院都应该制定一个关于VTEVTE预防的预防的政策政策 要求官方认证要求官方认证
