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1、企业补充医疗保险企业补充医疗保险政策培训政策培训 v第一部分第一部分 铁法能源公司职工补充医疗保险暂行办法铁法能源公司职工补充医疗保险暂行办法 第一章 总则 第二章 补充医疗保险基金支付的人员及医疗费范围 第三章 补充医疗保险基金的筹集与管理 第四章 补充医疗保险基金的使用 第五章 附则v第二部分第二部分 企业补充医疗保险报销办法企业补充医疗保险报销办法 一、住院报销：1、定点医院住院 2、转上级医院住院 二、门诊特定项目报销：1、大病 2、慢病 3、特病 三、普通门诊报销 四、急诊治疗及相关规定 五、大额补充医疗保险报销铁法能源公司职工铁法能源公司职工补充医疗保险暂行办法补充医疗保险暂行办法
2、第一部分第一部分铁法能源公司职工铁法能源公司职工补充医疗保险暂行办法补充医疗保险暂行办法 v为建立多层次医疗保险体系，解决职工参加基本医疗保险后个人医疗费负担较重的问题，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定等文件规定，特制定铁法能源公司职工补充医疗保险暂行办法，并经铁法能源公司2011年4月25日职工代表会议讨论通过，于2011年5月19日文件下发。 第一章第一章 总则总则v第一条 建立职工补充医疗保险，是对职工基本医职工基本医 疗保险的有效补充。疗保险的有效补充。v第二条 职工补充医疗保险基金，用以补助参保职 工个人医疗费负担较重问题，补助方案由 职工代表大会决定。v第三条 职工
3、补充医疗保险在职工基本医疗保险、职工基本医疗保险、 大额医疗保险基础上运行，与职工基本医大额医疗保险基础上运行，与职工基本医 疗保险政策衔接。疗保险政策衔接。v第四条 职工补充医疗保险基金实行总量控制，其 保障水平随企业经济效益情况调整。v第五条 职工补充医疗保险基金实行专款专用，任 何单位和个人不得挤占挪用。第二章第二章 补充医疗保险基金支付的补充医疗保险基金支付的人员及医疗费范围人员及医疗费范围v第六条第六条 享受补充医疗保险待遇的人员享受补充医疗保险待遇的人员为参加铁岭市城镇职工基本医疗保险的铁法能源公司在职职工、退休职工。v第七条第七条 补充医疗保险支付的医疗费范围补充医疗保险支付的医
4、疗费范围为参保职工符合辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录、辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称“三个目录”）的。v本部职工在能源公司总医院及分院、域外工作的在协议定点医院定点医院，异地居住的在批准的定点医院，以及经能源公司经办机构批准同意转院的。v住院及门诊医疗费个人承担部分住院及门诊医疗费个人承担部分、大额医疗费支付限额以上部分。 第三章补充医疗保险基金的筹集与管理第三章补充医疗保险基金的筹集与管理v第八条第八条 补充医疗保险基金的筹集补充医疗保险基金的筹集一.补充医疗保险基金按铁法能源公司当月工资总额当月工资总额的的5%5%提取，提取，从成本费用中列支。二
5、.补充医疗保险基金包括：应提取的补充医疗保险基金本金及利息。v第九条第九条 补充医疗保险基金的管理补充医疗保险基金的管理一.补充医疗保险基金由铁法能源公司医疗保险经办机构负责管理。二.建立企业内部补充医疗保险基金预决算、财务会计和审计制度。三.铁法能源公司财务部、审计部负责对补充医疗保险基金收支和管理情况的监督、审计工作。第四章第四章 补充医疗保险基金的使用补充医疗保险基金的使用v第十条第十条 补充医疗保险基金用于报销职工个人承担的补充医疗保险基金用于报销职工个人承担的住院、门诊发生的医疗费。住院、门诊发生的医疗费。 具体报销标准及办法：一、职工发生的住院及门诊大病、慢性病、特殊疾病医疗费个人
6、承担部分的报销：1、符合基本医疗保险报销范围的，个人承担的医疗费报销比例为70%。 2、符合“三个目录”要求，基本医疗保险不予支付的医疗费，个人承担医疗费报销比例为40%。符合医保要求报销符合医保要求报销70%符合目录要求报销符合目录要求报销40%第四章第四章 补充医疗保险基金的使用补充医疗保险基金的使用二、二、普通门诊普通门诊医疗费个人承担部分的报销医疗费个人承担部分的报销职工当年发生的符合职工当年发生的符合“三个目录三个目录”要求的医疗费要求的医疗费（不含药费），个人承担部分累计（不含药费），个人承担部分累计500500元以下的不报元以下的不报销，销， 500500元以上部分报销元以上部分
7、报销50%50%，每年报销一次。每年报销一次。 三、三、建国前老工人建国前老工人发生符合发生符合“三个目录三个目录”要求，个要求，个人承担的住院及门诊大病、慢性病、特病以及普通人承担的住院及门诊大病、慢性病、特病以及普通门诊（不含药费）医疗费均报销门诊（不含药费）医疗费均报销95% 95% 。 补充报销补充报销=（总费用（总费用-统筹支付统筹支付-药费药费-500）50%第四章第四章 补充医疗保险基金的使用补充医疗保险基金的使用v 第十一条第十一条 补充医疗保险基金不予支付的医疗费补充医疗保险基金不予支付的医疗费一、基本医疗保险“三个目录”以外及基本医 疗保险政策规定不予支付的医疗费。二、职工
8、因生育及计划生育发生的医疗费第四章第四章 补充医疗保险基金的使用补充医疗保险基金的使用v第十二条第十二条 补充医疗保险基金的审批支付流程及要求补充医疗保险基金的审批支付流程及要求一、住院及门诊大病、慢性病、特殊疾病住院及门诊大病、慢性病、特殊疾病个人承担个人承担 部分的医疗费部分的医疗费按月报销按月报销。1.每月按实际发生的医疗费用，利用基本医疗保险计算机系统调取相关信息，审核整理后确定报销范围。2.对初审的资料进行复审、确认，并计算报销金额。3.根据复审资料，制作铁法能源公司企业补充医疗保险基金报销审批表。4.根据铁法能源公司企业补充医疗保险基金报销审批表制作凭证，职工所在单位负责发放。第四
9、章第四章 补充医疗保险基金的使用补充医疗保险基金的使用二、二、普通门诊普通门诊个人承担部分的医疗费个人承担部分的医疗费 按年报销按年报销。1、职工所在单位负责收取职工就医未划卡的相关报销资料，每年在规定时间上交铁法能源公司医疗保险经办机构。2、对初审的资料进行复审、确认，并计算报销金额3、根据复审资料，制作铁法能源公司企业补充医疗保险基金报销审批表。4、根据铁法能源公司企业补充医疗保险基金报销审批表制作凭证，职工所在单位负责发放。第四章第四章 补充医疗保险基金的使用补充医疗保险基金的使用v第十三条第十三条 补充医疗保险的日常管理补充医疗保险的日常管理一、铁法能源公司医疗保险经办机构建立职工补充
10、医疗保险信息库，单独管理职工补充医疗保险业务，并负责对各类票据整理归档保存。二、铁法能源公司财务部、审计部要加强对补充医疗保险基金支付管理的监督，定期组织专项检查、审计。三、职工在统筹地区凭医保卡到定点医院就医；无法提供医保卡的凭本人身份证或所在单位人力资源科证明。否则，其医疗费不予以报销。第五章第五章 附则附则v第十四条第十四条 本办法解释权属铁法能源公司补充医疗保险领导小组。办法中遇与上级文件规定有抵触时，从其规定。v第十五条第十五条 职工补充医疗保险暂行办法的修改由铁法能源公司职工代表大会决定。v第十六条第十六条 本办法从2011年1月1日起执行。第二部分第二部分企业补充医疗保险报销办法
11、企业补充医疗保险报销办法医费总额医费总额=统筹支付统筹支付+账户支付账户支付+现金支付现金支付+大额支付大额支付医疗费总额医疗费总额统筹支付统筹支付=（医费总额（医费总额先期个人承担）先期个人承担）85%（90%）先期个人承担先期个人承担=xxx统筹=（119085.96-300-7504.55-16356.47）90%统筹大额支付企业补充医疗保险报销的算法企业补充医疗保险报销的算法u符合目录要求符合目录要求个人承担费用补充保险报销40% =(乙类检查自付+乙类药费自付)40%u符合医保要求符合医保要求个人自付费用补充保险报销70% =(起付线+年龄比个人支付额)70%u补充保险报销合计补充保
12、险报销合计 =符合目录40% + 符合医保70%符合医保要求报销符合医保要求报销70%70%符合目录要求报销符合目录要求报销40%40%企业补充医疗保险医保网络数据审核结算表企业补充医疗保险医保网络数据审核结算表核实人员是否为你单位职工是否为本人当月发生的医药费v1、职工在定点医院住院、职工在定点医院住院v2、职工转上级医院住院、职工转上级医院住院 （1）转省内（）转省内（2）转省外（）转省外（3）特殊转诊）特殊转诊v按月报销按月报销v无需职工到经办机构送交材料。一、住院报销一、住院报销划卡入院划卡入院医保住院结算流程医保住院结算流程未划卡入院未划卡入院医保结算医保结算现金结算现金结算统筹支付
13、账户支付现金支付大额支付住院收据费用清单病历复印证件复印起付线年龄比自付乙类自理补充保险月医保网数据审核结算报销款划入单位发放给职工70%40%住院起付线及年龄比住院起付线及年龄比限制药品限制药品334种限制病种范围外限制病种范围外的药品为的药品为丙类自费丙类自费本地10%省内12%省外14%特殊20% 转诊住院报销实例转诊住院报销实例v铁煤参保铁煤参保在职在职职工职工XXX、男、男、46岁、患声带角化岁、患声带角化首次首次转沈阳转沈阳医大一院医大一院住院。医费总额：住院。医费总额：8582.78元，乙类自元，乙类自理金额：理金额：295.42元（包括药品、材料、诊疗等），丙元（包括药品、材料
14、、诊疗等），丙类自费金额类自费金额:528.2元（药品、服务设施超标费、诊疗元（药品、服务设施超标费、诊疗等）等）统筹支付=(8582.78-528.2-295.42-800)80%=5567.33元年龄比自付=(8582.78-528.2-295.42-800)20%=1391.84元补充报销补充报销=（1391.84+800）70%+295.4240% =1534.29+118.17=1652.46元（占医费总额元（占医费总额20%）本次治疗报销后个人承担本次治疗报销后个人承担=8582.78-5567.33-1652.46=1362.99元（占元（占16%）起付线起付线封顶线封顶线年龄比
15、年龄比统筹支付统筹支付补充支付补充支付最终自费最终自费门诊大病门诊大病800/年年-85/9070%20%10%门诊慢病门诊慢病83250/33385/9063%24%13%门门诊诊特特病病冠脉支架冠脉支架83100085/9075%16%9%抗结核药抗结核药050085/9085%5%10%体外碎石体外碎石0按大检按大检85/9064%20%16%白内障术白内障术0按住院按住院85/9085%5%10%二、门诊特定项目报销二、门诊特定项目报销（按月报销）（按月报销）门诊大病门诊大病xxx补充补充=（800+135.67）70%+180.7240%=727.26门诊大病门诊大病补充报销补充报销
16、=125.0870%+147.1540%=146.42xxx门诊大病门诊大病注射用化疗药门诊慢病门诊慢病门诊慢病门诊慢病补充补充=（83+29.09）70%+34.540%=92.27xxx慢病：高血压非高血压规定范围丙类冠心病用药糖尿病慢病门诊特病门诊特病转医大碎石统筹=（880-176）80%（占总额64%）补充报销=140.870%+17640%=168.96元（占20%）三、普通门诊就医及待遇三、普通门诊就医及待遇v职工当年在定点医院发生的符合“三个目录”要求的医疗费（不含药费），基本医疗保险统筹基金报销后个人承担部分，年内累计500元以下的不报销， 500元以上部分报销50%，每年报
17、销一次。v 在定点医院划卡的经办机构从医疗保险计算机系统调取，v异地居住、转院、外地急诊、本地未划卡的于次年1月将收据、医疗费用清单、病历交职工所在单位，单位报送经办机构审核报销。补充报销补充报销（费用总额（费用总额-丙类自费丙类自费-药费药费-统筹支付统筹支付-500）X 50%1.均为划卡结算，直接联网审核结算，不需要报送资料。2.部分现金结算，现金收据等材料留好，次年年初交单位报送3.全部现金结算，现金收据等材料留好，次年年初交单位报送普通门诊普通门诊v例：某职工当年内普通门诊医疗费统筹基金报销后统筹基金报销后个人承担870元，其中；药费120元，丙类50元。v企业补充医疗保险报销金额
18、=(870-50-120-500)50% = 100元普通门诊普通门诊四、参保职工急诊治疗及相关规定四、参保职工急诊治疗及相关规定v在急诊科（室）抢救死亡或门诊治疗在急诊科（室）抢救死亡或门诊治疗24小时小时内转入住院的医疗费用，按住院标准享受相内转入住院的医疗费用，按住院标准享受相关待遇。关待遇。（零星报销网络结算）（零星报销网络结算）v其它情况按普通门诊标准享受相关待遇。其它情况按普通门诊标准享受相关待遇。五、参保职工大额补充医疗保险五、参保职工大额补充医疗保险 缴费、待遇、报销缴费、待遇、报销v大额补充医疗保险支付后，个人承担的医疗费享受我公司的补充医疗保险待遇。具体算法与基本医疗保险统筹基金报销、企业补充医疗保险算法相同。v咨询地点：医保大厅9号窗口v咨询电话：7
