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1、门诊病历书写规范福州市第一医院林福忠一、门（急）诊病历书写基本要求一、门（急）诊病历书写基本要求n n第一条第一条第一条第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门( (急急急急) )诊病诊病诊病诊病历和住院病历。历和住院病历。历和住院病历。历和住院病历。n n第二条第二条第二条第二条 病历
2、书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。分析、整理形成医疗活动记录的行为。分析、整理形成医疗活动记录的行为。分析、整理形成医疗活动记录的行为。n n第三条第三条第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。范。范。范。n n第四条第四条第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历应当符合病历
4、保存的要求。病历应当符合病历保存的要求。病历应当符合病历保存的要求。n n第五条第五条第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。n n第六条第六条第六条第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准
5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。确，语句通顺，标点正确。确，语句通顺，标点正确。确，语句通顺，标点正确。n n第七条第七条第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、记录清楚、可辨，并注明修改时
6、间，修改人签名。不得采用刮、粘、记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。涂等方法掩盖或去除原来的字迹。涂等方法掩盖或去除原来的字迹。涂等方法掩盖或去除原来的字迹。n n第八条第八条第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。n n实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注实习医务人员、试用期医务人员书
7、写的病历，应当经过本医疗机构注实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。册的医务人员审阅、修改并签名。册的医务人员审阅、修改并签名。册的医务人员审阅、修改并签名。n n进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历。病历。病历。n n第九条第九条第九条第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，
8、采用病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用2424小时制小时制小时制小时制记录。记录。记录。记录。n n第十条第十条第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代签署知情同意书。患者
9、不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。构负责人或者授权的负责人签字。构负责人或者授权的负
10、责人签字。构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明因实施保护性医疗措施不宜向患者说明因实施保护性医疗措施不宜向患者说明因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的并及时记录。患者无近亲属的或
11、者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。法定代理人或者关系人签署同意书。法定代理人或者关系人签署同意书。法定代理人或者关系人签署同意书。n n第二章 门(急)诊病历书写内容及要求n n第十一条第十一条 门门( (急急) )诊病历内容包括门诊病历内容包括门( (急急) )诊病历首页诊病历首页( (门门( (急急) )诊手册封面诊手册封面) )、病历记录、化验单、病历记录、化验单( (检验报告检验报告) )、医学影像检查资料等。、医学影像检查资料等。n n第十二条第十二条 门门( (急急) )诊病历首页
12、内容应当包括患者姓诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。工作单位、住址、药物过敏史等项目。n n门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。n n第十三条第十三条 门门( (急急) )诊病历记录分为初诊病历记录和诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。复诊病历记录。n n初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病
13、史、既往史，阳性体征、必要的阴性主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。名等。n n复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。诊断、治疗处理意见和医师签名等。n n急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。n n第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。n n第十五条 急诊留观记录是急诊患者因
14、病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。初诊病历记录医医疗疗机机构构名名称称门门(急急)诊诊病病历历科别：科别：门（急）诊时间：门（急）诊时间：年年月月日日时时分（急诊）分（急诊）主诉：主诉：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：既往史既往史：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：辅助检查结果：辅助检查结果：初步诊断：初步诊断：治疗意见：治疗
15、意见：医师签名医师签名: 共共页页第第1页页主诉主诉n n促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。n n词句应简明扼要，能反应疾病所属的系统和部位的病变性质，与初步诊断相呼应。n n主诉不能忽略时间概念n n字数一般不超过20字现病史现病史n n患者本次发病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。n n现病史的内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断相关的阳性和阴性资料等。现病史的时间与主诉的时间应一致。 其他病史其他病史n n简要叙述与本次疾病有关的既往史、个人史及家族史（可以不需列题、分段）体检体检n n一般
16、情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。其他视病情需要追加记录实验室检查、器械检查或会诊记录实验室检查、器械检查或会诊记录n n指就诊前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。初步诊断初步诊断 指指指指医医医医师师师师根根根根据据据据患患患患者者者者病病病病史史史史，体体体体检检检检结结结结果果果果，原原原原有有有有检检检检查查查查结结结结果果果果，诊诊诊诊疗疗疗疗经经经经过过过过作作作作出出出出的的的的初初初初步步步步判判判判断断断断，并并并并不不不不是是是是所所所所有有有有的的的的检检检检查查查查完
17、完完完成成成成并并并并获获获获得得得得结结结结果果果果后后后后所所所所作作作作出出出出的的的的判判判判断断断断。初初初初步步步步诊诊诊诊断断断断应应应应当当当当按按按按规规规规范范范范书书书书写写写写诊诊诊诊断断断断病病病病名名名名，原原原原则则则则上上上上不不不不用用用用症症症症状状状状代代代代替替替替诊诊诊诊断断断断；若若若若诊诊诊诊断断断断难难难难于于于于肯肯肯肯定定定定，可可可可在在在在病病病病名名名名后后后后加加加加“ “？” ”符符符符号号号号，尽尽尽尽量避免用量避免用量避免用量避免用“ “待查待查待查待查” ”、“ “待诊待诊待诊待诊” ”字样。字样。字样。字样。n n写于右下角
18、写于右下角n n如暂不能明确诊断，应有进一步检查措施或如暂不能明确诊断，应有进一步检查措施或 建议。建议。初步诊断初步诊断n n1、全面、合理、确切n n2、依据充分n n3、主次排列有序（中医病历应包括疾病诊断与证候诊断）治疗处理意见治疗处理意见n n指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予各写一行。对患者拒
19、绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。是否需复诊及复诊要求。n n全面、合理、正确、及时。中医治疗应遵循辨证论治的原则。其他其他n n处理意见还应包括给病休假种类及时间n n法定传染病应注明疫情报告情况n n医师签名（写于右下角）：医师签名应当医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。级医师签名方可生效。复诊病历记录复诊记录 指指患患者者所所就就诊诊疾疾病病在在本本医医疗疗机机构构一一定定
20、时时期期内内再再次次或或者者多多次次就就诊诊记记录录，可可在在同同一一专专科科或或者者不不同同专专科科就就诊诊，记记录录中中应应概概括括此此前前诊诊治治的经过及疗效。的经过及疗效。同一疾病复诊记录： 主主主主要要要要包包包包括括括括就就就就诊诊诊诊时时时时间间间间、科科科科别别别别、病病病病史史史史、必必必必要要要要的的的的体体体体格格格格检检检检查查查查和和和和辅辅辅辅助助助助检检检检查查查查、诊诊诊诊断断断断、治治治治疗疗疗疗处处处处理理理理意意意意见见见见和和和和医医医医师师师师签签签签名名名名。重重重重点点点点记记记记录录录录上上上上次次次次检检检检查查查查后后后后送送送送回回回回的的
21、的的报报报报告告告告单单单单结结结结果果果果，病病病病情情情情变变变变化化化化，药药药药物物物物反反反反应应应应等等等等，特特特特别别别别注注注注意意意意新新新新出出出出现现现现的的的的症症症症状状状状及及及及其其其其可可可可能能能能原原原原因因因因，避避避避免免免免用用用用“ “病病病病情情情情同同同同前前前前” ”字字字字样样样样。体体体体检检检检可可可可重重重重点点点点进进进进行行行行，复复复复查查查查上上上上次次次次发发发发现现现现的的的的阳阳阳阳性性性性体体体体征征征征，并并并并注注注注意意意意新新新新发发发发现现现现的的的的体体体体征征征征。诊诊诊诊断断断断无无无无变变变变化化化化者者者者不不不不再再再再填填填填写写写写诊诊诊诊断断断断，诊诊诊诊断断断断改改改改变变变变者者者者则则则则需需需需写写写写诊诊诊诊断断断断。对对对对拟拟拟拟诊诊诊诊患患患患者者者者，经经经经三三三三次次次次复复复复诊诊诊诊后后后后，尽尽尽尽可可可可能能能能作作作作出出出出明明明明确确确确诊诊诊诊断。断。断。断。谢 谢
