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1、青光眼的药物治疗策略青光眼的药物治疗策略山东大学齐鲁医院眼科山东大学齐鲁医院眼科乔智乔智青光眼疾病形势日趋严峻青光眼疾病形势日趋严峻青光眼已成为全球性公共卫生问题青光眼已成为全球性公共卫生问题全球第全球第2位致盲眼病位致盲眼病,第第1位不可逆致盲眼病位不可逆致盲眼病全球中重度致残原因中排名第全球中重度致残原因中排名第15位位患者人数及失明病例呈增加趋势患者人数及失明病例呈增加趋势2010全球青光眼总人数约全球青光眼总人数约6050万万,失明失明840万万2020全球青光眼总人数约全球青光眼总人数约7960万万,失明失明1120万万Thenumberofpeoplewithglaucomawor
2、ldwidein2010and2020.BrJOphthalmol.2006March;90(3):262267. 青光眼的本质青光眼的本质视网膜视网膜神经节细胞损害的速率神经节细胞损害的速率大于正常人大于正常人神经节细胞损失率神经节细胞损失率（正常与异常） 青光眼患者青光眼患者 接受治疗接受治疗 未经治疗未经治疗 正常人正常人 患者寿命时间患者寿命时间残存神经节细胞残存神经节细胞失明失明青光眼治疗的目的青光眼治疗的目的 将将视神经损害的速度视神经损害的速度控制在一定的范围内控制在一定的范围内，预期生命内不致于导致盲目预期生命内不致于导致盲目“在有生之年保持有用视力在有生之年保持有用视力”青光
3、眼青光眼的治疗方法的治疗方法药物治疗药物治疗激光治疗激光治疗手术治疗手术治疗降眼压降眼压青光眼治疗的永恒主题及主要手段青光眼治疗的永恒主题及主要手段近年的著名近年的著名研究研究 结论结论vOHTS（高眼压症治疗研究）（高眼压症治疗研究）降低眼压可延缓或阻止青光眼的发生降低眼压可延缓或阻止青光眼的发生vAGIS（晚期青光眼干预研究）（晚期青光眼干预研究）晚期青光眼患者需要较低的眼压晚期青光眼患者需要较低的眼压vEMGT（早期明显的青光眼试验）（早期明显的青光眼试验）较低的眼压可减少或延缓早期青光眼的进展较低的眼压可减少或延缓早期青光眼的进展 vCNTGS（正常眼压性青光眼协作研究）（正常眼压性青
4、光眼协作研究）降低眼压可减少正常眼压性青光眼的进展降低眼压可减少正常眼压性青光眼的进展vCIGTS（早期青光眼治疗的协作研究）（早期青光眼治疗的协作研究）积极的治疗可降低疾病进展的速度积极的治疗可降低疾病进展的速度 均证明降眼压对阻止或延缓病情发展有积极意义均证明降眼压对阻止或延缓病情发展有积极意义 CIGTS,EMGT,AGIS,OHTS,CNTGS CIGTS,EMGT,AGIS,OHTS,CNTGS 等的等的 研究结论研究结论v眼压是唯一一个已知的，也是唯一一个可以被有效控眼压是唯一一个已知的，也是唯一一个可以被有效控制的危险因素制的危险因素v每降低每降低1mmHg1mmHg眼压，可以减
5、少最多达眼压，可以减少最多达1010的视野丧失的视野丧失v早期采取积极治疗的患者能够保持较好的视功能早期采取积极治疗的患者能够保持较好的视功能v降低眼压能有利于改善其它我们还不能控制的因素降低眼压能有利于改善其它我们还不能控制的因素v昼夜眼压的大幅波动也是视野丧失的危险因素昼夜眼压的大幅波动也是视野丧失的危险因素v降低降低IOPIOP能够保护视神经能够保护视神经 应该把青光眼病人的眼压控制在什么水平以下呢？目标眼压或靶眼压的概念目标眼压或靶眼压的概念如何设定和调整靶眼压？如何设定和调整靶眼压？目标眼压目标眼压（靶眼压、阈值眼压、安全眼压）靶眼压、阈值眼压、安全眼压）v定义：视神经不再发生压力性
6、损害的定义：视神经不再发生压力性损害的 眼压水平眼压水平v如何确定并达到这一目标如何确定并达到这一目标因人而异因人而异根据视神经和视野损害的程度根据视神经和视野损害的程度是动态的，必须根据对治疗的反应随时调整是动态的，必须根据对治疗的反应随时调整临床上如何确定靶眼压临床上如何确定靶眼压v以基线眼压为标准（欧美国家）以基线眼压为标准（欧美国家）OAGOAG：早期：降低：早期：降低3030 进展期：降低进展期：降低 TGTG：降低：降低 HTHT：降低：降低临床上如何确定靶眼压临床上如何确定靶眼压v根据病程和视功能确定目标眼压根据病程和视功能确定目标眼压早期视盘和视野损害：早期视盘和视野损害：17
7、1718mmHg18mmHg 进展期患者进展期患者: 15mmHg: 15mmHg 晚期视盘和视野损害：晚期视盘和视野损害：111112mmHg12mmHg NTG: 11 NTG: 1112mmHg12mmHg因人而异因人而异以分析视盘和视野改变为基础以分析视盘和视野改变为基础眼压愈低，病情进展愈缓慢眼压愈低，病情进展愈缓慢 收缩压收缩压C/D(mmHg)0.30.50.70.9100-2016128120-22191511140-25221814160-28252117血压、眼压和杯盘比对青光眼预后的影响血压、眼压和杯盘比对青光眼预后的影响. 陆道平等陆道平等. 眼科学报眼科学报. 198
8、5,1:77-80 青光眼病人应该控制的平均眼压：青光眼病人应该控制的平均眼压： 应考虑血压因素应考虑血压因素近期有关眼灌注压与青光眼发病及进展关系的研究近期有关眼灌注压与青光眼发病及进展关系的研究v低舒张压，低平均眼灌注压，以及低舒张期眼灌注压是马来人开低舒张压，低平均眼灌注压，以及低舒张期眼灌注压是马来人开角型青光眼的独立危险因素角型青光眼的独立危险因素.眼灌注压的分布及其与开角型青光眼眼灌注压的分布及其与开角型青光眼的关系：新加坡马来人眼病研究的关系：新加坡马来人眼病研究 . InvestOphthalmolVisSci2010Jul51(7):3399-404vLowdiastolic
9、,systolicandmeanperfusionpressures,lowdiastolicbloodpressure,andhighsystolicandmeanarterialbloodpressuresareassociatedwithahigherprevalenceofOAGinadultLatinos. Blood Pressure, Perfusion Pressure, and Open-Angle Glaucoma: The Los Angeles Latino Eye Study.InvesOphthalmolVisSci. 2010;51:2872-2877. vAlt
10、houghhigherSPPsareobservedinPOAGpatientsduringthemorning,lowerDPPsarefoundduringthenight. Twenty-four-hour ocular perfusion pressure in primary open-angle glaucoma.BrJOphthalmol.PublishedOnlineFirst1June2010低低DOPPDOPP与青光眼发病的关系与青光眼发病的关系 Current Opinion in Ophthalmology:March 2009 - Volume 20 - Issue
11、2 - p 73-78 控制昼夜眼压波动控制昼夜眼压波动个体眼压每日都有波动个体眼压每日都有波动个体眼压每日都有波动个体眼压每日都有波动, , , , 并受到各种因素的影响并受到各种因素的影响并受到各种因素的影响并受到各种因素的影响这种波动在青光眼病人中是较大的这种波动在青光眼病人中是较大的这种波动在青光眼病人中是较大的这种波动在青光眼病人中是较大的较大幅度的眼压波动是导致青光眼患者病情进展较大幅度的眼压波动是导致青光眼患者病情进展较大幅度的眼压波动是导致青光眼患者病情进展较大幅度的眼压波动是导致青光眼患者病情进展 和视野损害的另一重要危险因素和视野损害的另一重要危险因素和视野损害的另一重要危
12、险因素和视野损害的另一重要危险因素周期性或偶发性达到眼压波动峰值的患者，可由周期性或偶发性达到眼压波动峰值的患者，可由周期性或偶发性达到眼压波动峰值的患者，可由周期性或偶发性达到眼压波动峰值的患者，可由 于累积性损害导致视野的损失于累积性损害导致视野的损失于累积性损害导致视野的损失于累积性损害导致视野的损失5 5 年内疾病进展的相对危险性年内疾病进展的相对危险性01234561.005.76昼夜眼压波动范围昼夜眼压波动范围3.1 mm Hg3.1 mm Hg昼夜眼压波动范围昼夜眼压波动范围5.4 mm Hg5.4 mm Hg相对危险性相对危险性昼夜眼压波动范围和青光眼进展昼夜眼压波动范围和青光
13、眼进展中山眼科中心对昼夜眼压波动的研究结果大部分正常人和大部分正常人和大部分正常人和大部分正常人和POAGPOAG患者眼压峰值时间在患者眼压峰值时间在患者眼压峰值时间在患者眼压峰值时间在1 1：30AM30AM大部分正常人和大部分正常人和大部分正常人和大部分正常人和POAGPOAG患者的低谷眼压时间在患者的低谷眼压时间在患者的低谷眼压时间在患者的低谷眼压时间在5 5：30PM30PMPOAGPOAG患者白天峰值眼压在患者白天峰值眼压在患者白天峰值眼压在患者白天峰值眼压在9 9：00PM,00PM,低谷眼压在低谷眼压在低谷眼压在低谷眼压在5 5：00PM00PMv在进行青光眼的药物治疗时，应该了
14、解：在进行青光眼的药物治疗时，应该了解：眼压峰值及其出现时间眼压峰值及其出现时间眼压波动范围眼压波动范围v根据眼压波动规律确定治疗方案，会获得根据眼压波动规律确定治疗方案，会获得更好的治疗效果更好的治疗效果中央角膜厚度与眼压中央角膜厚度与眼压国内资料（段宣初、吴勤、蒋幼芹等）国内资料（段宣初、吴勤、蒋幼芹等）: OHTPOAG正常对照眼正常对照眼NTG600.21574.37554.78528.4324.20 m31.92 m32.61 m36.40 m校正公式：校正公式：眼压校正值眼压校正值(mmHg)=-(测得的角膜厚度测得的角膜厚度 m-555 m)(1/24)中国实用眼科杂志2004,
15、22:778角膜厚度对眼压的影响角膜厚度对眼压的影响正常角膜：正常角膜：555555 32m 32m厚角膜（厚角膜（ 588m 588m）：假性高眼压！）：假性高眼压！OHTOHT？ 薄角膜薄角膜(510m):(21mmHg 小梁网通路小梁网通路 上巩膜静脉压上巩膜静脉压= 10mmHg 葡萄膜巩膜通路葡萄膜巩膜通路 脉络膜上腔压脉络膜上腔压10mmHg复合制剂复合制剂Fotil（弗迪，日本参天，（弗迪，日本参天，80年代）年代）毛果芸香碱毛果芸香碱+噻吗心安噻吗心安Cosopt（默克公司，（默克公司，1998）杜噻酰胺杜噻酰胺+噻吗心安噻吗心安Xalacom（适利加，（适利加，Pfizer，
16、2000）拉坦前列素）拉坦前列素+噻吗洛尔噻吗洛尔DuoTrav（Alcon，2005） 曲伏前列素曲伏前列素+噻吗心安噻吗心安 Ganfort（Allergan,2006）贝美前列胺贝美前列胺+噻吗心安噻吗心安 Combigan（Allergan，2007）溴莫尼定溴莫尼定+噻吗心安噻吗心安 AZARGA（Alcon，2008） 布林佐胺布林佐胺+噻吗心安噻吗心安 复合制剂的优缺点复合制剂的优缺点优点：优点：1.两种药物的协同作用增强了降眼压效果。两种药物的协同作用增强了降眼压效果。2.减少了单种药物的剂量和用药次数，而且减少了每天滴药的总滴数及可能的减少了单种药物的剂量和用药次数，而且减少
17、了每天滴药的总滴数及可能的副反应。副反应。3.取消了取消了2种药物滴眼之间的等待时间。种药物滴眼之间的等待时间。4.可减少防腐剂可减少防腐剂(如苯扎氯铵如苯扎氯铵)引起的上皮细胞毒性。引起的上皮细胞毒性。5.减轻了患者的经济负担。减轻了患者的经济负担。6.提高病人的耐受程度和依从性。提高病人的耐受程度和依从性。主要缺点：主要缺点： 所含药物的最佳滴眼次数可能不同，这样就不能使两者同时发挥最大的效果。所含药物的最佳滴眼次数可能不同，这样就不能使两者同时发挥最大的效果。可能出现一种成分过量、副反应增加，或者一种成分剂量不足，达不到理想降眼压可能出现一种成分过量、副反应增加，或者一种成分剂量不足，达
18、不到理想降眼压效果。效果。 在全球化的观念上，在全球化的观念上，在全球化的观念上，在全球化的观念上， 青光眼的一线药物已是青光眼的一线药物已是青光眼的一线药物已是青光眼的一线药物已是PGAsPGAsPGAsPGAs在中国，在中国，在中国，在中国， 随着青光眼患者的收入提高和医保范围的扩大，随着青光眼患者的收入提高和医保范围的扩大，随着青光眼患者的收入提高和医保范围的扩大，随着青光眼患者的收入提高和医保范围的扩大， PGAPGAPGAPGA也正在成为一线药也正在成为一线药也正在成为一线药也正在成为一线药 一线药物选择的变迁一线药物选择的变迁 无奈的无奈的无奈的无奈的Pilocarpine-Pil
19、ocarpine-Pilocarpine-Pilocarpine-欣喜的欣喜的欣喜的欣喜的Timolol-Timolol-Timolol-Timolol-今天的今天的今天的今天的PGAsPGAsPGAsPGAs前列素类药物是目前作用最强的局部用药前列素类药物是目前作用最强的局部用药单剂治疗最大降眼压情况单剂治疗最大降眼压情况单剂治疗最大降眼压情况单剂治疗最大降眼压情况最低强度最低强度最大强度最大强度IOPIOP肾上腺素肾上腺素TCAI &TCAI &倍他洛尔倍他洛尔 受体激动剂受体激动剂非选择性非选择性 受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺素类似物前列腺素类似物口服口服CAICAI各种药物降眼压疗效比较
20、各种药物降眼压疗效比较 药药物物降压幅度降压幅度备注备注1拉坦前列素拉坦前列素可达可达35%曲伏前列素曲伏前列素可达可达35%深虹膜和夜间降压效果好深虹膜和夜间降压效果好贝美前列素贝美前列素可达可达35%2非选择非选择-B2030%深虹膜和夜间降压效果差深虹膜和夜间降压效果差阿法根阿法根2027%缩瞳剂缩瞳剂2030%深色虹膜降压效果较差深色虹膜降压效果较差3TCAI1923%贝特舒贝特舒1525%苏为坦对眼压控制的长效作用苏为坦对眼压控制的长效作用N=21Dubiner, H.B, Clinical Therapeutics Vol.26,No.1,20042 2周治疗末次给药周治疗末次给药
21、周治疗末次给药周治疗末次给药4444小时后小时后小时后小时后苏为坦降眼压仍显著性低于基线值苏为坦降眼压仍显著性低于基线值苏为坦降眼压仍显著性低于基线值苏为坦降眼压仍显著性低于基线值, ,有效控制眼压达有效控制眼压达有效控制眼压达有效控制眼压达8484小时小时小时小时 Intraocularpressureloweringefficacyandsafetyoftravoprost0.004%asareplacementtherapyinpatientswithopenangleglaucomaorocularhypertensionChineseMedicalJournal2010;123(11
22、):1417-1421制定青光眼药物治疗方案的一些原则制定青光眼药物治疗方案的一些原则v治疗前确认基础眼压水平，评估视野和视神经损害程度治疗前确认基础眼压水平，评估视野和视神经损害程度v确定靶眼压确定靶眼压v选择治疗药物：单独用药或联合用药选择治疗药物：单独用药或联合用药v用最少的药物来达到预期治疗效果用最少的药物来达到预期治疗效果v将全身和局部副作用减到最小将全身和局部副作用减到最小v教育患者，提高患者依从性教育患者，提高患者依从性v治疗过程中靶眼压水平是动态的，应不时重新评估并修正治疗过程中靶眼压水平是动态的，应不时重新评估并修正v最佳的治疗方案应该是根据病人的眼压和视功能损害，衡最佳的治
23、疗方案应该是根据病人的眼压和视功能损害，衡量治疗的风险与收益后，制定个体化的治疗方案量治疗的风险与收益后，制定个体化的治疗方案有多少种选择？有多少种选择？ Realini T, Fechtner RD56,000waystotreatglaucomaOphthalmology. 2002 Nov;109(11):1955-6.Brown GC56,000Ways?Noway!Curr Opin Ophthalmol. 2006 Jun;17(3):219-22. 降眼压药物的联合使用降眼压药物的联合使用药物组合：药物组合：最佳选择：促进房水引流最佳选择：促进房水引流+抑制房水生成；抑制房水生成
24、；其次：不同作用位点的药物组合；其次：不同作用位点的药物组合；避免：同一位点同一作用机制的药物联合使用，避免：同一位点同一作用机制的药物联合使用，不增强疗效，反而带来更多不良反应不增强疗效，反而带来更多不良反应联合药物治疗注意事项联合药物治疗注意事项v避免应用缩瞳剂避免应用缩瞳剂葡萄膜炎，新生血管性青光眼葡萄膜炎，新生血管性青光眼v最好不用缩瞳剂最好不用缩瞳剂高度近视，白内障（核性）高度近视，白内障（核性）v避免应用前列腺素衍生物制剂避免应用前列腺素衍生物制剂葡萄膜炎，青睫综合征，新生血管性青光眼葡萄膜炎，青睫综合征，新生血管性青光眼v尽量注意全身状况尽量注意全身状况代谢系统、精神系统、心血管
25、和呼吸系统代谢系统、精神系统、心血管和呼吸系统患者顺应性决定治疗效果患者顺应性决定治疗效果青光眼是慢性、进行性疾病，患者的合作是治疗成功的青光眼是慢性、进行性疾病，患者的合作是治疗成功的关键。顺应性包含依从性和持续性两个方面：关键。顺应性包含依从性和持续性两个方面：-依从性：依照医嘱用药（正确的剂量、时间、疗程）依从性：依照医嘱用药（正确的剂量、时间、疗程）-持续性：坚持使用同一处方的药物（在一段时间内持续性：坚持使用同一处方的药物（在一段时间内重复购买处方）重复购买处方）顺应性就是指患者坚持使用同一处方并依照该处顺应性就是指患者坚持使用同一处方并依照该处方的要求用药方的要求用药视神经保护视神
26、经保护阻止视网膜神经节细胞死亡阻止视网膜神经节细胞死亡增强视网膜神经节细胞存活能力增强视网膜神经节细胞存活能力为什么要进行视神经保护治疗为什么要进行视神经保护治疗v部分青光眼患者尽管成功降低了眼压，但视野和部分青光眼患者尽管成功降低了眼压，但视野和视神经损害仍继续发展视神经损害仍继续发展vNTG尽管眼压不高，仍发生了视野和视神经损害尽管眼压不高，仍发生了视野和视神经损害v当眼压下降不足以控制青光眼进展或无法使眼压当眼压下降不足以控制青光眼进展或无法使眼压下降到期望值时，神经保护可能有补偿作用下降到期望值时，神经保护可能有补偿作用(增强增强神经节细胞的抗压能力神经节细胞的抗压能力)青光眼视神经病
27、变的潜在神经保护疗法青光眼视神经病变的潜在神经保护疗法vNMDA 受体受体拮抗剂：拮抗剂：HU-211,MK-801HU-211,MK-801，美金刚，美金刚v钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂v一氧化氮合酶抑制剂一氧化氮合酶抑制剂v抗氧化剂抗氧化剂v外源性神经营养因子外源性神经营养因子:BDNF,CNGF,bFGF,GDNTF,IGF:BDNF,CNGF,bFGF,GDNTF,IGFv改善视乳头和视网膜的微循环改善视乳头和视网膜的微循环v基因治疗基因治疗v热休克蛋白热休克蛋白v自由基清除剂自由基清除剂v周围神经营养剂：周围神经营养剂：B B族维生素，甲钴胺族维生素，甲钴胺v免疫疗法：免疫疗法：Cop-
28、1Cop-1疫苗疫苗 哪一个起主要作用？哪一个起主要作用？不知道！不知道！具有视神经保护作用的中药具有视神经保护作用的中药v灯盏细辛灯盏细辛v川芎嗪川芎嗪v银杏银杏v丹参丹参v葛根素葛根素主要作用：主要作用：改善微循环，促进轴浆运输改善微循环，促进轴浆运输具有视神经保护作用的降眼压药具有视神经保护作用的降眼压药v倍他洛尔（倍他洛尔（betaxolol，贝特舒），贝特舒）v溴莫尼定（溴莫尼定（brimonidine,阿法根）阿法根）v卡替洛尔（卡替洛尔（Carteolol,Mikelan，美开朗），美开朗）vCAIv前列腺素衍生物前列腺素衍生物v青光眼是长期青光眼是长期/ /终生的进行性疾病，患
29、者需终生的进行性疾病，患者需要长期要长期/ /终生治疗和定期随访终生治疗和定期随访v合理的临床应用是科学合理的临床应用是科学+ +艺术艺术v要不断学习新的知识，获取新的信息要不断学习新的知识，获取新的信息v要有细致的观察和全面的理解要有细致的观察和全面的理解v更需要有耐心（患者和医生）更需要有耐心（患者和医生）v还需要良好的药物品种和制剂还需要良好的药物品种和制剂哪一个是最好的抗青光眼药物哪一个是最好的抗青光眼药物哪一个是最好的抗青光眼药物哪一个是最好的抗青光眼药物? ?vIt can achieve a low target IOP, and protect visual function 它能够它能够有效有效控制眼压，并能够保护视功能控制眼压，并能够保护视功能vIt is a safety drug 它是一个它是一个安全安全的药物的药物vIt suit to your patient, which is the most important 但最重要的是，它要但最重要的是，它要适合适合你的病人你的病人
