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1、多发伤的护理查房人民医院外三科 杨桃课程安排n1、病史汇报、病史汇报n2、护理问题、护理问题n3、护理措施、护理措施查房目标n1、熟悉临床表现与治疗、熟悉临床表现与治疗n2、熟悉管道的护理、熟悉管道的护理n3、了解病因、了解病因n4、了解疾病相关检查、了解疾病相关检查入院诊断n1、双肺挫裂伤并双侧血气胸、双肺挫裂伤并双侧血气胸n2、急性失血性休克、急性失血性休克n3、右侧多发肋骨骨折、右侧多发肋骨骨折n4、广泛性脑挫裂伤、广泛性脑挫裂伤n5、左颞部硬膜外血肿、左颞部硬膜外血肿n6、右肱骨骨折、右肱骨骨折n7、右髋关节后脱落、右髋关节后脱落n8、右尺骨骨折、右尺骨骨折诊疗计划n1、立即向患者家属
2、告病危；、立即向患者家属告病危；n2、继续加急完善相关检查，做好术前准备；、继续加急完善相关检查，做好术前准备；n3、暂输液消炎、护胃、护脑、止血、脱水、维持、暂输液消炎、护胃、护脑、止血、脱水、维持血压、抗破等对症支持治疗，密切关注病情变化；血压、抗破等对症支持治疗，密切关注病情变化；n4、请骨科医生会诊，以协助诊治；、请骨科医生会诊，以协助诊治；n5、必要是手术治疗；、必要是手术治疗；n6、请上级医师指导治疗。、请上级医师指导治疗。病史简介n3床，廖显田患者男性，床，廖显田患者男性，30岁，因外伤致意识障岁，因外伤致意识障碍伴右侧肢体活动受限碍伴右侧肢体活动受限2小时于小时于2013年年1
3、0月月10日日20时时50分入院。分入院。n既往史：既往体健，否认既往史：既往体健，否认“高血压高血压”、“糖尿病糖尿病”、“冠心病冠心病”等慢性病史，否认等慢性病史，否认“肝炎肝炎”、“结核结核”等传染等传染病史，否认重大外伤手术史，否认药物及食物过病史，否认重大外伤手术史，否认药物及食物过敏史，否认输血、吸毒史，预防接种不详。敏史，否认输血、吸毒史，预防接种不详。体查nT 36.8，P 146次次/分，分，R 26次次/分，分，BP 104/62mmHg，浅昏迷，明显躁动，查体欠合作。头部未扪及包块，颅骨浅昏迷，明显躁动，查体欠合作。头部未扪及包块，颅骨未扪及凹陷。左侧瞳孔约未扪及凹陷。左
4、侧瞳孔约3.5mm，对光反射消失，右侧瞳，对光反射消失，右侧瞳孔直径约孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，双眼眶周无青紫，五官，对光反射迟钝，双眼眶周无青紫，五官端正，无畸形，外耳道及鼻腔无流血、漏液，右侧下颌部端正，无畸形，外耳道及鼻腔无流血、漏液，右侧下颌部可见一长约可见一长约3cm的斜行裂口，伴少量渗血，口唇见渗血痕的斜行裂口，伴少量渗血，口唇见渗血痕迹。颈软，右上臂畸形、肿胀，皮下未见瘀斑，并有假关迹。颈软，右上臂畸形、肿胀，皮下未见瘀斑，并有假关节活动，可扪及骨擦感，右上肢活动受限。右腕关节肿胀，节活动，可扪及骨擦感，右上肢活动受限。右腕关节肿胀，皮下可见瘀斑，并有多处挫裂伤，伴有活动
5、性渗血。右髋皮下可见瘀斑，并有多处挫裂伤，伴有活动性渗血。右髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形，右下肢较左下肢缩短，活关节呈屈曲、内收、内旋畸形，右下肢较左下肢缩短，活动受限，四肢均可见多处皮肤挫伤痕迹。胸廓无畸形，右动受限，四肢均可见多处皮肤挫伤痕迹。胸廓无畸形，右侧胸廓可见有反常呼吸，且右侧胸廓活动度较弱，右肺腋侧胸廓可见有反常呼吸，且右侧胸廓活动度较弱，右肺腋前线以上叩诊呈鼓音，腋中线以下呈浊音，右肺呼吸音低，前线以上叩诊呈鼓音，腋中线以下呈浊音，右肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。右侧胸腔诊断性穿刺抽出不凝血。腹平未闻及干湿啰音。右侧胸腔诊断性穿刺抽出不凝血。腹平坦，未见明显胃肠型及蠕动波，无压痛
6、及反跳痛，肠鸣音坦，未见明显胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，诊断性腹腔穿刺未抽出液体及气体。脑膜刺激征（正常，诊断性腹腔穿刺未抽出液体及气体。脑膜刺激征（-），病理反射未引出。），病理反射未引出。Glasgow评分评分E3+V3+M4=10分。分。n入院医嘱予告病危、吸氧、心电监护、抗炎、护胃、护脑、入院医嘱予告病危、吸氧、心电监护、抗炎、护胃、护脑、补液，记补液，记24小时出入量，加急加急行头部小时出入量，加急加急行头部CT考虑广泛性考虑广泛性脑挫裂伤，左颞部硬膜外血肿（少量），胸部脑挫裂伤，左颞部硬膜外血肿（少量），胸部CT见双肺见双肺挫裂伤并双侧血气胸（右侧较多），右侧多发肋
7、骨骨折。挫裂伤并双侧血气胸（右侧较多），右侧多发肋骨骨折。CT扫描时见右侧肱骨多节段骨折。扫描时见右侧肱骨多节段骨折。n10月月10日主治医师查房指示：目前患者右侧胸腔内有大量日主治医师查房指示：目前患者右侧胸腔内有大量血气胸，右肺明显受压，且右侧胸腔可见有反常呼吸，并血气胸，右肺明显受压，且右侧胸腔可见有反常呼吸，并出现失血性休克表现，现患者病情积极危重，予右侧胸部出现失血性休克表现，现患者病情积极危重，予右侧胸部固定，请骨科医生会诊，予右上臂外固定，并将右髋关节固定，请骨科医生会诊，予右上臂外固定，并将右髋关节复位处理，拟急诊在局麻下行右侧胸腔闭塞引流术，予输复位处理，拟急诊在局麻下行右侧
8、胸腔闭塞引流术，予输液消炎、护胃、止血、维持血压稳定等对症治疗，并联系液消炎、护胃、止血、维持血压稳定等对症治疗，并联系予输血治疗，注意预防急性肺水肿，密切关注病情变化。予输血治疗，注意预防急性肺水肿，密切关注病情变化。n10月月11日日05时时10分，患者出现呼吸困难，持续呻吟，稍有躁动，血分，患者出现呼吸困难，持续呻吟，稍有躁动，血氧持续偏低，呼吸急促，可闻及明显痰鸣音，从口腔内未能将痰液吸氧持续偏低，呼吸急促，可闻及明显痰鸣音，从口腔内未能将痰液吸出，出，05时时20分患者在局麻下行气管切开术，术后患者痰鸣音减少，但分患者在局麻下行气管切开术，术后患者痰鸣音减少，但血氧仍持续偏低，患者呼
9、吸急促，呼吸困难症状未见明显改善，决定血氧仍持续偏低，患者呼吸急促，呼吸困难症状未见明显改善，决定行双侧胸腔闭塞引流术，术后患者呼吸困难症状有所改善，血氧饱和行双侧胸腔闭塞引流术，术后患者呼吸困难症状有所改善，血氧饱和度主要波动于度主要波动于90左右，予呼吸机辅助呼吸后血氧波动于左右，予呼吸机辅助呼吸后血氧波动于95以上。以上。辅助检查n2013.10.10本院加急行头部本院加急行头部CT考虑广泛性考虑广泛性脑挫裂伤，左颞部硬膜外血肿（少量），脑挫裂伤，左颞部硬膜外血肿（少量），胸部胸部CT见双肺挫裂伤并双侧血气胸（右侧见双肺挫裂伤并双侧血气胸（右侧较多），右侧多发肋骨骨折。较多），右侧多发肋
10、骨骨折。CT扫描时见扫描时见右侧肱骨多节段骨折。右侧肱骨多节段骨折。n10月月12，13，14日，患者浅昏迷，偶可自行睁眼，予镇痛泵持续镇日，患者浅昏迷，偶可自行睁眼，予镇痛泵持续镇痛处理，无躁动，已停呼吸机辅助呼吸，稍有低热，无呼吸困难。现痛处理，无躁动，已停呼吸机辅助呼吸，稍有低热，无呼吸困难。现生命体征平稳。生命体征平稳。拟诊讨论:n （1） 双肺挫裂伤并右侧血气胸：患者有明确外伤史，因双肺挫裂伤并右侧血气胸：患者有明确外伤史，因外伤致意识障碍伴右侧肢体活动受限外伤致意识障碍伴右侧肢体活动受限2小时入院。入院时体小时入院。入院时体查：胸廓无畸形，右侧胸廓可见有反常呼吸，且右侧胸廓查：胸廓
11、无畸形，右侧胸廓可见有反常呼吸，且右侧胸廓活动度较弱，右肺腋前线以上叩诊呈鼓音，腋中线以下呈活动度较弱，右肺腋前线以上叩诊呈鼓音，腋中线以下呈浊音，右肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。右侧胸腔诊断性浊音，右肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。右侧胸腔诊断性穿刺抽出不凝血。辅助检查：穿刺抽出不凝血。辅助检查：2013.10.10本院加急行胸部本院加急行胸部CT见双肺挫裂伤并双侧血气胸，右侧多发肋骨骨折。见双肺挫裂伤并双侧血气胸，右侧多发肋骨骨折。n （2） 右侧多发肋骨骨折：患者有明确外伤史，胸部右侧多发肋骨骨折：患者有明确外伤史，胸部CT见双肺挫裂伤并双侧血气胸，右侧多发肋骨骨折。见双肺挫裂伤并双侧血气胸，
12、右侧多发肋骨骨折。n （3） 广泛性脑挫裂伤：患者有明确外伤史，因外伤致广泛性脑挫裂伤：患者有明确外伤史，因外伤致意识障碍伴右侧肢体活动受限意识障碍伴右侧肢体活动受限2小时入院。入院时体查：浅小时入院。入院时体查：浅昏迷，明显躁动。左侧瞳孔约昏迷，明显躁动。左侧瞳孔约3.5mm，对光反射消失，右，对光反射消失，右侧瞳孔直径约侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，对光反射迟钝，2013.10.10本院加本院加急行头部急行头部CT考虑广泛性脑挫裂伤。考虑广泛性脑挫裂伤。n （4） 右侧肱骨骨折：患者有明确外伤史，因外伤致意右侧肱骨骨折：患者有明确外伤史，因外伤致意识障碍伴右侧肢体活动受限识障碍伴右
13、侧肢体活动受限2小时入院。入院时体查：右上小时入院。入院时体查：右上臂畸形、肿胀，皮下未见瘀斑，并有假关节活动，可扪及臂畸形、肿胀，皮下未见瘀斑，并有假关节活动，可扪及骨擦感，右上肢活动受限。骨擦感，右上肢活动受限。CT扫描时见右侧肱骨多节段骨扫描时见右侧肱骨多节段骨折。折。n （5） 右侧髋关节后脱位：患者有明确外伤史，因外伤右侧髋关节后脱位：患者有明确外伤史，因外伤致意识障碍伴右侧肢体活动受限致意识障碍伴右侧肢体活动受限2小时入院。入院时体查：小时入院。入院时体查：右髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形，右下肢较左下肢缩短，右髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形，右下肢较左下肢缩短，活动受限；活动受限；n
14、 （6） 右侧耻骨骨折：患者有明确外伤史，查右腕关节右侧耻骨骨折：患者有明确外伤史，查右腕关节肿胀，皮下可见瘀斑，并有多处挫裂伤，伴有活动性渗血。肿胀，皮下可见瘀斑，并有多处挫裂伤，伴有活动性渗血。行右腕关节行右腕关节X线检查有助诊断。线检查有助诊断。n （7） 全身多处软组织挫裂伤：患者有明确外伤史，查全身多处软组织挫裂伤：患者有明确外伤史，查全身多处均可见挫裂伤，伴有活动性渗血。全身多处均可见挫裂伤，伴有活动性渗血。护理问题n1、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼吸系统感染、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼吸系统感染有关。有关。n2、意识障碍：与脑外伤有关、意识障碍：与脑外伤有关n3
15、、疼痛：与损伤、放置引流管有关、疼痛：与损伤、放置引流管有关n4、有感染的危险：与气管切开及各种管道有关。、有感染的危险：与气管切开及各种管道有关。n5、营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁食、昏迷、营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁食、昏迷有关。有关。n6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯体移动障、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯体移动障碍有关。碍有关。n7、焦虑：与担心疾病的预后，害怕手术有关、焦虑：与担心疾病的预后，害怕手术有关一、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼吸系统感染有关1.观察病人的呼吸和血氧饱和度情况。观察病人的呼吸和血氧饱和度情况。2.观察痰液的性状、颜
16、色和量。观察痰液的性状、颜色和量。3.每每1-2小时翻身、拍背、吸痰一次或小时翻身、拍背、吸痰一次或prn吸痰。吸痰。4.按医嘱予按医嘱予Q8h雾化吸入和使用抗生素。雾化吸入和使用抗生素。5.加强营养以增强抵抗力。加强营养以增强抵抗力。6.微泵持续静推微泵持续静推%0.9生理盐水气道湿化，生理盐水气道湿化，3-5ML/小时。小时。二、障碍：与脑外意识伤有关1.严密观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动、颅内高压等严密观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动、颅内高压等的变化情况。的变化情况。2.保持病房安静，减少外界刺激。保持病房安静，减少外界刺激。3.加强床边防护：如使用护栏或约束带。加强床边防护：如
17、使用护栏或约束带。4.保持呼吸道通畅，如有恶心呕吐情况予头侧一边保持呼吸道通畅，如有恶心呕吐情况予头侧一边。5.予予2L/分吸氧和遵照医嘱使用催醒药物；借助收音机或近分吸氧和遵照医嘱使用催醒药物；借助收音机或近距离的通话进行催醒。距离的通话进行催醒。6.加强心理护理：要多讲鼓励的话，不给病人压力，不讲泄加强心理护理：要多讲鼓励的话，不给病人压力，不讲泄气的话，以给病人信心。气的话，以给病人信心。7.做好基础护理：如口腔护理、尿道口护做好基础护理：如口腔护理、尿道口护理理、皮肤护理、皮肤护理2次次/日，保持床单位平整、清洁、干燥。日，保持床单位平整、清洁、干燥。三、疼痛：与损伤，放置引流管有关n
18、疼疼痛痛：绝绝对对卧卧床床休休息息，平平卧卧位位避避免免过过度度用用力力屏屏气气及及上上肢肢伸伸展展运运动动，促促使使破破裂裂伤伤口口自自行行闭闭合合；给给镇镇咳咳药药，防防止止咳咳嗽嗽引引起起气气管管内内压压增增高高使使裂裂口口加加大大引引起起疼疼痛痛。疼疼痛痛较较甚甚者者，分分别别应应用用止止痛痛剂剂，如如罗罗通通定定、曲曲马马多多、杜冷丁等。杜冷丁等。四、有感染的危险：与气管切开及各种导管有关1.吸痰时严格无菌操作。吸痰时严格无菌操作。2.保持伤口敷料清洁干燥保持伤口敷料清洁干燥，及时更换敷料。及时更换敷料。3.予口腔护理、尿道口护理、膀胱冲洗每日二次并观予口腔护理、尿道口护理、膀胱冲洗
19、每日二次并观察有无异常。察有无异常。4.正确掌握各种导管的操作流程和注意事项。正确掌握各种导管的操作流程和注意事项。5.保持病房空气新鲜，注意保暖，预防感冒保持病房空气新鲜，注意保暖，预防感冒。每日通每日通风风2-3次，每次至少次，每次至少30分钟分钟。五、营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁食、昏迷等有关1.鼻饲高热量高维生素高蛋白流质食物，且要保证鼻饲高热量高维生素高蛋白流质食物，且要保证食物的质和量食物的质和量如鱼汤、肉汤、蛋汤等。可经口进如鱼汤、肉汤、蛋汤等。可经口进食后，鼓励进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。食后，鼓励进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。2.观察皮下脂肪和皮肤有无水肿
20、情况。观察皮下脂肪和皮肤有无水肿情况。3.定期监测生化情况，如果白蛋白偏低可遵嘱输白定期监测生化情况，如果白蛋白偏低可遵嘱输白蛋白或血浆蛋白。蛋白或血浆蛋白。4.遵嘱予复方氨基酸、脂肪乳静脉滴注。遵嘱予复方氨基酸、脂肪乳静脉滴注。六、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯体移动障碍有关1.睡气垫床，保持床单清洁干燥平整。睡气垫床，保持床单清洁干燥平整。2.每每2小时翻身一次以免骨突处受压。小时翻身一次以免骨突处受压。3.每天至少两次温水全身擦洗。每天至少两次温水全身擦洗。4.加强肢体功能锻炼，每天加强肢体功能锻炼，每天2-3次，每次次，每次15-20分钟。分钟。5.保持会阴部及肛周清洁干燥。保
21、持会阴部及肛周清洁干燥。6.加强营养，以增强皮肤抵抗力。加强营养，以增强皮肤抵抗力。七、焦虑n对担心得不到及时有效的诊治而表现为恐惧、焦对担心得不到及时有效的诊治而表现为恐惧、焦虑的病人，护理人员要主动关心病人，倾听病人虑的病人，护理人员要主动关心病人，倾听病人的述说，适当解释病情，详细耐心向家属讲解有的述说，适当解释病情，详细耐心向家属讲解有关肾癌的疾病知识，稳定患者情绪争取患者的积关肾癌的疾病知识，稳定患者情绪争取患者的积极配合；多与患者和家属沟通，建立良好的护患极配合；多与患者和家属沟通，建立良好的护患关系，给予心里支持和疏导；鼓励病人和病人之关系，给予心里支持和疏导；鼓励病人和病人之间
22、增加沟通，教患者缓慢深呼吸，全身肌肉放松，间增加沟通，教患者缓慢深呼吸，全身肌肉放松，减轻焦虑紧张的心理压力。减轻焦虑紧张的心理压力。做好胸膜腔闭式引流管的护理1.定时挤压胸管，维持引流管通畅，防管道扭曲、折叠、堵塞；定时挤压胸管，维持引流管通畅，防管道扭曲、折叠、堵塞；2.密切观察引流液的颜色、引流量，有无气泡溢出等。如果引流液大于密切观察引流液的颜色、引流量，有无气泡溢出等。如果引流液大于100ml，如颜色较为鲜红、黏稠，待续时间，如颜色较为鲜红、黏稠，待续时间3h以上者，应考虑有胸腔以上者，应考虑有胸腔内活动性出血，及时通知医生；内活动性出血，及时通知医生；3.保持胸腔闭式引流装置密封，
23、密切观察负压水柱的波动，一般情况下保持胸腔闭式引流装置密封，密切观察负压水柱的波动，一般情况下水柱上下波动水柱上下波动4-6cm；4.严格执行无菌技术，并按规定及时更换引流瓶。严格执行无菌技术，并按规定及时更换引流瓶。 5.防止肺不张及肺部感染：防止肺不张及肺部感染： 按时按需拍背，鼓励患者咳嗽排痰，保持按时按需拍背，鼓励患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅；呼吸道通畅；6.遵医嘱及时给消炎化痰药物治疗。遵医嘱及时给消炎化痰药物治疗。7.严格控制输液的量及速度；严格控制输液的量及速度；8.伤口护理：检查伤口敷料是否干燥，如发现伤口敷料有渗血或渗液时伤口护理：检查伤口敷料是否干燥，如发现伤口敷料有渗血或渗液时应报告医生及时更换。严密观察胸壁有无皮下积气。应报告医生及时更换。严密观察胸壁有无皮下积气。
