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1、腹腔镜子宫切除术腹腔镜子宫切除术n一、概况n二、手术方式分类n三、适应症与禁忌症n四、手术准备及配合n五、并发症n六、小结概况概况n子宫切除术是妇科常行的手术之一。n传统手术途径：经腹子宫切除、经阴道子宫切除术。n1989年美国HaryReich教授完成第1例腹腔镜子宫切除术，由此开创妇科腹腔镜手术的新纪元。n目前，腹腔镜子宫切除术作为子宫疾患常用治疗方法，具有手术创伤小、痛苦少、出血少，术后疼痛轻，恢复快及并发症少等优点，还可缩短住院日，是微创手术的一种，已被广大医务人员和病人所接受。手术方式分类手术方式分类n目前腹腔镜子宫切除术已趋于成熟，国际上有很多腹腔镜子宫切除术的分类方法，现尚未统一
2、标准，按照应用腹腔镜的目地和子宫切除的方式可分为：n1、腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（LAVH）：是指阴式子宫切除术中经阴道完成困难的步骤在腹腔镜下完成n2、腹腔镜全子宫切除术（TLH）：是指切除子宫的所有步骤均在腹腔镜下完成。子宫自盆腔游离后可经阴道取出，或经粉碎后自腹部取出，阴道残端的缝合即可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成。手术方式分类手术方式分类n3、腹腔镜次全子宫切除术（LSH）：是指在腹腔镜下切除子宫体，保留子宫颈的手术。n4、腹腔镜颈膜内子宫切除术（LIH）是指游离子宫体后，宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除术。适应症适应症n1、子宫肌瘤n2、子宫腺肌病与宫内膜异位症n3
3、、功能失调性子宫出血n4、具有子宫切除指征，但不宜行经阴子宫切除的患者，如开腹手术史、合并子宫内膜异位症、附件区包块n5、子宫内膜癌前病变（子宫内膜不典型增生）及早期子宫内膜癌n6、宫颈癌1期适应症适应症n注：腹腔镜下次全子宫切除（及筋膜内子宫切除术）由于不切除子宫颈（或宫颈外壳），仅用于子宫良性病变的治疗，而腹腔辅助阴式子宫切除及腹腔镜下全子宫切除则完全适用于以上所有的适应证。禁忌症禁忌症n全身性疾病所致手术禁忌证，如心、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能耐受麻醉者。n晚期妇科恶性肿瘤。n子宫过大，超过妊娠20周者，应慎重考虑。术前准备术前准备n病人准备：n1.阴道准备：术前3日，用10：1碘伏
4、棉球擦洗阴道，每日2次，合并有阴道前后壁脱垂的患者，术前3天应用1/5000高锰酸钾溶液坐浴。n2.肠道准备：阴式全子宫切除手术切口距离肛门近，且术中有破坏肠道的危险。肠道准备不佳易污染手术切口，引发感染；术前3日进食无渣半流质饮食，减少粪便产生。n3.皮肤准备：协助患者做好个人卫生，术前1日，沐浴更衣。重点准备会阴部及肛周皮肤。备皮范围：耻骨联合上10厘米，会阴部及肛门周围，大腿上三分之二处术前准备术前准备n设备与器械腹腔镜及配套设备举宫器宫颈旋切刀单、双极电凝超声刀等体位及麻醉体位及麻醉n体位：膀胱截石位，头低臀高15-30度n麻醉：全身麻醉或连续硬膜外麻醉基本步骤基本步骤n尽管腹腔镜切除
5、子宫的术式不同，但前5个步骤基本相同。n1、置导尿管及举宫器n2、置入腹腔镜检查盆、腹腔内状况，并选择另2-3个辅助穿刺口位置。n3、闭合、切断子宫圆韧带n4、闭合、切断骨盆漏斗韧带或卵巢固有韧带n5、剪开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱。以后各种术式方法各有其特点，现分别介绍：腹腔镜辅助的阴式子宫腹腔镜辅助的阴式子宫切除术切除术n腹腔镜辅助的阴式子宫切除术是以腹腔镜手术开始，阴道手术结束，至少在腹腔镜下处理附件后转为阴式手术。n由于LAVH术式安全、实用、省时，扩大了阴式子宫切除术的适应症，是目前被采用较多的腹腔镜子宫切除术式。应根据患者盆腔状况及术者经验，决定是否将处理子宫血管及主、骶韧带等步骤
6、在腹腔镜下进行。n如不想经腹腔镜下切断子宫血管，即可转为阴式手术。腹腔镜辅助的阴式子宫腹腔镜辅助的阴式子宫切除术切除术n如继续腹腔镜手术，可用双极电凝或超声刀凝固闭塞双侧子宫血管后切断。也可用内缝合的方法结扎子宫血管，然后靠子宫侧电凝切断子宫血管。n子宫血管切断后，继续将膀胱向下推至宫颈外口下方，即可行阴道前穹窿切开，此时转为阴式手术，切断主韧带和子宫骶骨韧带，自阴道取出子宫，然后缝合阴道残端。n手术结束时，再次使用腹腔镜检查盆腔各残端有无出血，必要时缝合残端，并用膀胱腹膜反折包埋残端。确认无出血后结束手术。腹腔镜下全子宫切除术腹腔镜下全子宫切除术n在行腹腔镜辅助阴式子宫切除术时，在切开阴道前
7、后穹窿后，不转为经阴道手术，可用纱布将阴道填塞预防漏气，继续用单极电凝钩或超声刀将宫骶骨韧带及主韧带切断，将子宫自阴道取出，阴道残端经腹腔镜下连续缝合。则为腹腔镜下全子宫切除术。腹腔镜次全子宫切除术腹腔镜次全子宫切除术n指保留宫颈的子宫切除术，不论是否作卵巢切除术，手术步骤第1-5同前，以后的步骤见下：n电凝切断双侧子宫血管的上行支n从宫颈上切除子宫体：用单极电凝钩或超声钩完成。n关闭宫颈残端和腹膜n取出子宫：经阴道后穹窿切开或经腹腔镜粉碎取出。腹腔镜下筋膜内子宫切腹腔镜下筋膜内子宫切除术除术n将子宫体切除而保留子宫颈。而与传统子宫次全切除不同的是该术式使用特制的子宫内膜切除器,将容易癌变的子
8、宫颈内膜及宫颈鳞柱交界全部切除，完整保留子宫颈外鞘及附着于其上的韧带及神经。n该手术的最大优点是不改变盆底结构，避免术后阴道残端脱垂，对患者术后性生活质量的影响很小。n由于该手术自子宫峡部将子宫体切除，不切断子宫血管，可最大限度地避免输尿管和膀胱损伤。手术配合手术配合n1、巡回护士配合n巡回护士提前进入手术间调好室内温湿度，检查腹腔镜各仪器性能是否良好，调节手术灯。n病人入室仔细核对后，为其建立静脉通道。麻醉诱导后为病人取膀胱截石位，双腿弯曲固定于腿托支架上，腿托托住小腿，注意避免神经、血管受压，腿托高度以病人仰卧曲髋时高度相等，双腿分开程度约8090，病人双肩用肩托加海棉垫固定，因术中需取头
9、低脚高位，以防下滑。n将电凝器负极板稳妥固定于患者肌肉丰厚处，身体各部位不得与任何金属接触，防止灼伤病人皮肤。手术配合手术配合n手术开始后，配合洗手护士将各管道、导线、光纤准确接于相应主机系统上，调节好各仪器工作参数，并严密观察病情及手术进行情况。n手术结束患者未清醒前，放置好正常体位后，在膝关节和髖关节处用约束带固定，接触皮肤处垫软垫，以防麻醉未清醒时因躁动而摔伤。患者在未清醒前巡回护士不得离开患者。手术配合手术配合n2、洗手护士配合n消毒铺敷洗手护士提前1520分钟洗手，整理好器械桌。协助医生消毒铺敷，与巡回护士连接各管道及导线，并与巡回护士一起清点纱布、器械、缝针等目，并放置整齐。n协助
10、医生进行皮肤消毒，铺消毒巾后予冷光源光束，摄像头及无菌保护套。CO2机、气腹机、吸引器、超声刀、双极连接并固定好，测试吸引装置是否正常。n手术开始时，递手术尖刀，在脐窝下或上缘做1cm弧形切口，用两把布巾钳提起并固定腹壁，穿气腹针，一般压力为12mmHg，从小流量开始。拔出气腹针后递术者10mm套管穿刺器，在气腹穿刺处穿刺，将预热的镜头放入套管内。在耻骨联合左外上方处做0.5cm纵向切口（第二切口），插入5mm套管穿刺器，便于术者止血，分离组织等。取右侧麦氏点，做0.5cm纵向切口（第三切口），便于助手操作。手术配合手术配合n举宫器于阴道置入子宫，协助切除子宫。洗手护士根据手术步骤依次传递腔镜
11、器械，先断其子宫各韧带及血管，如有出血，可用双极电凝止血。n断完韧带和血管后，将子宫自阴道取出，之后用1号可吸线，持针器缝扎宫颈残端(也可经阴道用1号可吸线缝扎宫颈残端)。生理盐水冲洗创面进行彻底止血，手术结束关闭气腹机停止充气，并排尽腹内CO2气体，清点器械纱布后用皮针缝合穿刺孔，贴上敷贴，术中切下标本交由巡回护士妥善保管术后护理术后护理n环境室内温湿度适宜，保持安静、清洁。n休息如果采用硬膜外麻醉，则术后去枕平卧6h，头侧向一边，防止呕吐物吸入气管。麻醉清醒后，生命体征平稳，可鼓励患者多翻身活动，也可让患者取半卧位。术后第一日可下床活动。以促进肛门排气，减少腹胀。n胃肠道反应术后6小时内禁
12、食水，6小时后鼓励患者多饮水，可进少量流食。次日可进半流质饮食，待肠功能恢复后，改半流质至普食。对于肛门未排气患者应避免食用豆浆、奶制品等甜食。n生命体征的监护术后8小时严密观察生命体征及腹部症状、体征、大小便、及时发现有无内出血和休克。术后护理术后护理n伤口护理腹腔镜手术后伤口以敷贴粘合，必须保持清洁干燥。待伤口愈合后方可淋浴，在伤口愈合期间需注意伤口是否存在红肿热痛的现象，以防感染。n引流管的护理保持引流管通畅，认真检查引流管有无折叠、扭曲、阻塞。观察引流液的色、量、质。如有不正常现象，立即通知医生并配合治疗n疼痛护理手术患者麻醉清醒后有轻微的伤口疼痛，可不使用止痛药物。对个别严重疼痛者应
13、立即报告医生。一般2448h内疼痛即可随胃肠道功能恢复而减弱或消失。术后2448h内，高度重视患者对疼痛的主诉。在给予患者充分的精神安慰时，更需详细询问疼痛部位、性质，密切观察生命体征的变化。术后护理术后护理n气腹的并发症护理因腹腔镜是依靠二氧化碳气腹进行荷电操作，术后可引起高碳酸血症、肩部疼痛、恶心呕吐等并发症。而通过实施充分的术前准备，精心的术后护理，显著降低腹腔镜气腹的并发症。具体的护理措施有：取头低脚高位或俯卧位，臀部提高超过胸部，给予氧气36h，均可自行缓解。对于肩部酸痛患者，可协助其按摩腰部来缓解。n咽喉痛由于全身麻醉所使用的气管内管，放入喉咙中供应氧气所引起的喉咙水肿或充血现象，
14、手术后48h会消失，患者只需多饮温开水即可改善此种现象并发症并发症n1、泌尿系损伤：主要为膀胱及输尿管损伤，其发生率在1.14.6之间，多数学者认为腹腔镜子宫切除术泌尿系损伤的发生率高于经腹和经阴道子宫切除术。n2、膀胱损伤：是腹腔镜子宫切除术中最常见的泌尿系损伤。多发生于分离膀胱附近粘连，分离宫颈膀胱间隙或膀胱附近电凝止血过程中。膀胱损伤可在腹腔镜下修补，如镜下修补困难者应开腹手术。n3、输尿管损伤n电凝损伤：多发生于宫旁止血困难者，为止血过度电凝误伤输尿管。并发症并发症n子宫内膜异位症粘连或盆腔炎纤维挛缩，导致误伤异位输尿管。n子宫颈肌瘤导致输尿管移位误伤。n输尿管损伤如为轻度挫伤，可逆行
15、插入输尿管支架；重度灼伤或切断，应行端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。对于发现较晚、肾脏已丧失功能者，还要考虑切除患侧肾脏。n4、肠管损伤：包括小肠和乙状结肠及直肠损伤。n小肠损伤发生的主要原因是电凝损伤，包括小肠壁部分或全层灼伤。电凝损伤在术中不易发现，多在术后48天出现肠穿孔症状。如怀疑肠穿孔应即使剖腹探查，行部分肠切除或吻合术。并发症并发症n乙状结肠及直肠损伤多见于盆腔粘连严重，如子宫内膜异位症患者，在分离粘连时造成穿孔。术时如怀疑穿孔，可在盆腔注满生理盐水后经肛门注入空气，同时在腹腔镜下观察，如水中出现水泡则意味着有乙状结肠或直肠穿孔，可在腹腔镜下或开腹修补肠管。n如术时未及时发现，术后出
16、现症状时才诊断，则可行结肠造瘘及二期吻合术。n5、术时出血：术时出血的原因多为切开组织前血管凝固不彻底所致。出血部位主要在处理卵巢固有韧带、骨盆漏斗韧带和子宫动脉时发生。并发症并发症n预防关键在于仔细分离组织，找到并阻断即将切断之血管。或者用电凝、结扎的方法将组织充分止血后再切断，以防出血。n如发生出血，双极电凝是最好的止血方法，可迅速钳夹出血血管并将之凝固，达到止血目的。n6、手术后出血：常由于血管残端处理欠佳。当血管收缩剂作用消失，或腹腔内co2排空，压力下降时，往往使原不出血的创面再次出血。因此，在手术结束时应仔细检查每一残端是否有出血（特别是在气腹停止的情况下检查），小的出血点可用电凝止血，大的血管则应用套扎、缝合或用可吸收夹。小结小结n腹腔镜子宫切除术属微创手术，应注意手术适应证及禁忌证n腹腔镜术中如遇处理困难的出血应适时中转开腹n中转开腹不是腹腔镜手术的失败n应重视并发症的预防n及时发现及处理并发症是重要的
