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1、2014年年8月月20日日 “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。如临深渊，如履薄冰。” 著名内科专家、医学教育家张孝骞著名内科专家、医学教育家张孝骞你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。 案例l案例 1：l 一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的A型血液输给了本来是B型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。l案例2：lM玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字
2、仅一字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶上，正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应。 （M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）l案例3：患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能受限3d入院。入院后第3天，主班护士（护理师职称）于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的。以上以上3组组查对制度不严查对制度不严案例分析案例分
3、析 根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。案例例4：揭胶布致皮肤破损的案例分析：揭胶布致皮肤破损的案例分析l病例介绍：患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。l专家意见及点评：这是一起由护士操作引起
4、的直接护理风险，在护理过程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤后难以愈合。案案例例5：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析案例介绍：患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。专家点评专家点评（1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可见二者之间存在
5、耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。（2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。 案例案例6：实习护士送错标本的风险事件案例分析：实习护士送错标本的风险事件案例分析病例介绍；患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士
6、匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检验避免了一起差错事件的发生。专家意见及点评：此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽血也给患者带来了痛苦。此案例存在两方面的问题：（1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未在脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送走了标本。（2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反第四章第十九条：“护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部
7、的有关规定在护士的指导下进行。”案例案例7：非计划性拔管案例分析：非计划性拔管案例分析l案例介绍： 患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言语不清伴左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20突发烦躁，自行将导尿管拔出。事件原因分析： （1）患者突发烦躁，未及时采取措施。 （2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。 （3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。l案例介绍：l 2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿9月5日15日间发生弥漫性血管
8、内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。案例案例8：医院感染案例分析：医院感染案例分析专家调查分析结论：新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。 患者自行拔针致重新输液案例分析患者
9、自行拔针致重新输液案例分析l案例简介：责任护士未及时将临时输液添加在输液执行单上并告知患者，输液完毕后，家属自行拔针。责任护士巡视病房时发现，向患者及家属道歉，做好解释工作取得谅解，重新给予输液。l事件原因分析： 1、责任护士未执行操作流程，把临时医嘱添加在输液执行单上。 2、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。 3、巡视病房不及时。 应用化疗泵忘记打开调节夹案例分析应用化疗泵忘记打开调节夹案例分析l案例简介：白班责任护士17点40分为患者接化疗泵输注药物，忘记打开调节夹。至次日7点30分，患者家属发现调节夹关闭，通知值班护士打开，化疗药物才开始输入。
10、l事件原因分析：1、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。2、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。3、护士长监督力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。住院患者自行外出的事件案例住院患者自行外出的事件案例案例简介：责任护士于11点巡视病房未见病人及家属，以为家属带病人外出活动了，12点家属到护士站汇报说，病人不见了，责任护士随即与家属一起寻找，并通知护士长、科主任。查看监控录像发现病人从一楼走出，13:30分病人家里打来电话，说病人回家了。l事件分析： 此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。（1）为了保障患者安全，规定患者自入院后所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。（2）本案
11、例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。（3）护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出。（4）科室制定该类事件的应急预案并进行演练。治疗本查对不认真致药物剂量错误案例治疗本查对不认真致药物剂量错误案例l案例简介：患者x月x日医嘱NS100ml+奥美拉唑80mg静滴qd,改为NS100ml+奥美拉唑40mg静滴bid.当日未执行，电脑录奥美拉唑80mgbid（处理医嘱正确），治疗护士审核未发现错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶，均未发现错误，直到第三天静脉输液查对时发现，立即报告护士长、科主任
12、，立即改正。l原因分析（1）在执行给药环节两人查对只看到药名，没有注意剂量的改变。（2）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。（3）责任护士对病人病情改变及用药目的不能掌握。输液外渗引起肢体红肿案例输液外渗引起肢体红肿案例l案例简介：患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4小时后，患者感穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵药液外渗引起，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢红肿、瘙痒，用50%硫酸镁湿敷，用药12小时后红肿消失。观察两天无异常。l原因分析：（1）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱出血管外致药液渗出。（2）责任护士巡视病房不及时。（3）发现液体外渗时未积极
13、处理。违反操作规程致氧气不通案例违反操作规程致氧气不通案例l案例介绍：患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护，主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右，多方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸氧。立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升至95%，患者缺氧症状改善。l原因分析：（1）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧气管道是否通畅。（2）该事件发生在周日下午，节假日护士工作松懈。（3）护士长对新入科护士培训不到位，对重点人群、重点时段缺乏有效的管理。 发生在我们身边的事我院我院18月发生护理不良事件统月发生护理不良事件统计计 共上报9例： 给药错误
14、5例: 55%（其中无医嘱给药2例，过有效期1例，剂量错误1例、姓名错误1例） 坠床2例 输液反应1例 其他1例 治疗本查对不认真致药物剂量错治疗本查对不认真致药物剂量错误案例误案例2014.7.30，办公桌处理医嘱错把临嘱处理成长期医嘱写在治疗本上，下午大查医嘱时没发现，导致病人连输两天（无医嘱）。但长期医嘱输液单上没有此组液体，护士更换液体时也未于输液单核对。2014.3.4检查中发现，3.3号病人已停医嘱地西泮5mgqn，但未处理。三班护士查对时均未查出。（导致病人无医嘱多服药）2014.6.3号给病人膀胱冲洗用呋喃西林过期（2014.4失效）2014.5.？同屋11床与12床两位患者输
15、液，12床错输了11床的液体（操作完后再次核对后发现）复方甘露醇125ml静滴q8h，处理成bid，导致患者用药时间、量错误2013.5.8一例尿道损伤2013.1.23护士处理医嘱时没看清1.22号的医嘱，给予重复注射长秀霖12个单位一例意外拔管（气管切开） 引发护理不良事件的四个基本要素引发护理不良事件的四个基本要素护理不良事件护理不良事件违反操作规程违反操作规程责任心不强责任心不强不遵守规章制度不遵守规章制度技术水平低技术水平低小细节、大事件容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸一份电文翻译错误造成一场战役的失败一个错误可能造成病人损伤甚至死亡。护理安全管理制度护理缺陷管理制度护理风险评估制度核心制度应急预案规章制度护理工作环环相扣！护理安全人人有责！工作中留心每一件事，认真对待每一项工作；你就会胜任护理工作，避免不良事件的发生。海恩法则海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则，海恩法则： 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。谢谢谢谢聆聆听听
