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1、山东省立医院疼痛科山东省立医院疼痛科 脊柱内镜技术的临脊柱内镜技术的临 床应用体会床应用体会目目 录录概述概述穿刺入路、常用方法穿刺入路、常用方法要熟悉两种解剖要熟悉两种解剖适应症适应症禁忌症禁忌症并发症处理并发症处理脊柱内脊柱内镜镜术后护理及出院指导术后护理及出院指导脊柱内镜概述脊柱内镜概述脊柱内镜是一个配备有灯光的管子，它从病脊柱内镜是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方、侧后方（可以平可以斜的方式）人身体侧方、侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，或从椎板间进入椎管，摘除突进入椎间孔，或从椎板间进入椎管，摘除突出的髓核组织。出的髓核组织。其手术方法是通过特殊设计的脊柱内镜和相其手术方
2、法是通过特殊设计的脊柱内镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统等共同组成的一个脊柱微创手术系统。理系统等共同组成的一个脊柱微创手术系统。在切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增在切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生生 、肥厚的黄韧带治疗椎管狭窄、可以使、肥厚的黄韧带治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。用射频技术修补破损的纤维环等。脊柱内镜概述脊柱内镜概述在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生、钙化的髓核、神经根、硬膜囊和增生、钙化的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组骨组织。然
3、后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下应用环锯、动力系统去除骨质、织、镜下应用环锯、动力系统去除骨质、射频电极修复破损纤维环。射频电极修复破损纤维环。 手术创伤小：皮肤切口仅手术创伤小：皮肤切口仅7mm7mm，如同钥，如同钥匙孔大小，出血不到匙孔大小，出血不到20ml20ml，术后仅缝，术后仅缝1 1针。针。 是同类手术中对病人创伤最小、是同类手术中对病人创伤最小、效果较好的治疗颈、腰椎间盘突出症及效果较好的治疗颈、腰椎间盘突出症及椎管狭窄症的微创疗法。椎管狭窄症的微创疗法。脊柱内镜发展历史1948 Valls J后外侧入路椎体占位病理活检后外侧入路椎体占位病理活检1964 Lyman Smith腰
4、椎后外侧入路化学溶酶注射腰椎后外侧入路化学溶酶注射1973-1975 Kambin和和Hijikata设计出经后外侧入路设计出经后外侧入路手动切吸工具手动切吸工具1985 Onik椎间盘自动切吸工具椎间盘自动切吸工具1990 Kambin提出并描述了椎间孔安全三角提出并描述了椎间孔安全三角-椎间椎间孔出口根为斜边，下位椎体终板为底边，硬膜或行孔出口根为斜边，下位椎体终板为底边，硬膜或行走根为内侧边走根为内侧边1996 Ditsworth研制出经椎间孔入路的脊柱内镜研制出经椎间孔入路的脊柱内镜1997 Anthony Yeung同轴脊柱内镜同轴脊柱内镜YESS系统系统 2002 Thessye系
5、统系统常用手术器械常用手术器械YESS技术常用手术器械常用手术器械-joimax常用手术器械常用手术器械-maxmore要熟悉两种解剖病人患病部位局部的解剖病人患病部位局部的解剖临床技术的解剖（原理、参数、适临床技术的解剖（原理、参数、适应症、禁忌症）应症、禁忌症）经皮颈椎脊柱内镜（经皮颈椎脊柱内镜（PECD）前路：间盘间隙入路、椎体入路前路：间盘间隙入路、椎体入路后路：后路：“V”点点经皮颈椎脊柱内镜经皮颈椎脊柱内镜(PECD)经皮腰椎脊柱内镜经皮腰椎脊柱内镜(PELD)穿刺入路选择穿刺入路选择脊柱内镜技术之安全三角脊柱内镜技术之安全三角髓核髓核硬膜囊硬膜囊出孔根出孔根行走根行走根上关节突上
6、关节突椎间孔椎间孔内外内外与椎板间的血管与椎板间的血管椎间孔内血管主要有腰动脉、Adamkiewicz动脉、Batson静脉丛等。12%三角工作区出现腰升静脉或(和)椎间静脉下支至腰静脉的交通支 。椎间孔椎间孔内外内外与椎板间的神经与椎板间的神经穿刺入路选择穿刺入路选择穿刺入路选择穿刺入路选择穿刺入路选择穿刺入路选择结结 论论上位腰椎椎间盘突出症等疾患需行经皮脊上位腰椎椎间盘突出症等疾患需行经皮脊柱内镜手术最好行椎间孔入路，下位腰椎柱内镜手术最好行椎间孔入路，下位腰椎椎间盘突出症等疾患应用椎板间入路应该椎间盘突出症等疾患应用椎板间入路应该更安全更安全为了减少对神经、血管损伤的概率及降低为了减少
7、对神经、血管损伤的概率及降低对脊柱稳定性的影响，尽量选择经椎板间对脊柱稳定性的影响，尽量选择经椎板间入路。入路。要熟悉两种解剖病人患病部位局部的解剖临床技术的解剖(原理、参数、适应症、禁忌症）YESS技术YESS技术经安全三角进入椎间盘，技术经安全三角进入椎间盘，因不经硬膜外腔，所以操作相对简因不经硬膜外腔，所以操作相对简单、安全，自椎间盘内向外切除椎单、安全，自椎间盘内向外切除椎间盘间盘组织组织。TESSYS技术技术2002年有年有Hoogland提出：应用逐级提出：应用逐级套筒和导杆，以脱出髓核为靶点，套筒和导杆，以脱出髓核为靶点，应用环锯或骨钻进行椎间孔成形，应用环锯或骨钻进行椎间孔成形
8、，磨锉上关节突腹侧，将工作通道开磨锉上关节突腹侧，将工作通道开口放置于椎管内，镜下操作显露神口放置于椎管内，镜下操作显露神经根和硬膜，并沿神经根走行摘除经根和硬膜，并沿神经根走行摘除产生压迫的髓核组织。产生压迫的髓核组织。两种方法安全性比较两种方法安全性比较YESS技术工作套筒进入椎间隙的椎间盘组技术工作套筒进入椎间隙的椎间盘组织，视野中见到的是椎间盘组织，减压过程织，视野中见到的是椎间盘组织，减压过程中见到的是后纵韧带，因此手术操作相对简中见到的是后纵韧带，因此手术操作相对简单，不容易损伤神经根、硬膜囊；单，不容易损伤神经根、硬膜囊；TESSYS技术直视椎管内的椎间盘组织，减技术直视椎管内的
9、椎间盘组织，减压过程直视神经根，其手术操作相对复杂，压过程直视神经根，其手术操作相对复杂，损伤神经根和硬膜囊的几率也较大。损伤神经根和硬膜囊的几率也较大。总结：靶向技术总结：靶向技术 针对突出髓核为靶点，穿刺至靶点针对突出髓核为靶点，穿刺至靶点突出位置后建立工作通道，镜下进突出位置后建立工作通道，镜下进行髓核摘除和神经根的显露。行髓核摘除和神经根的显露。特殊病例患者患者56岁男性，腰痛伴双下肢疼痛无力岁男性，腰痛伴双下肢疼痛无力4月，月，入院前一周病情加重，无法站立行走，并出现入院前一周病情加重，无法站立行走，并出现小便困难，大便小便困难，大便8天未解，服用通便药物无效。天未解，服用通便药物无
10、效。当地医院腰椎当地医院腰椎MR检查显示椎管内分叶状占检查显示椎管内分叶状占位，性质待定位，性质待定1y适应症适应症(1) (1) 适于各种类型的腰椎间盘突出症（极外适于各种类型的腰椎间盘突出症（极外侧形突出及脱出型、游离型、巨大型、钙侧形突出及脱出型、游离型、巨大型、钙化形成等化形成等).).(2) (2) 椎间盘突出开放、微创手术后复发者。椎间盘突出开放、微创手术后复发者。(3 )(3 )椎间孔狭窄（小关节突增生、内聚、外椎间孔狭窄（小关节突增生、内聚、外侧黄韧带肥厚下陷侧黄韧带肥厚下陷).).(4 )(4 )椎体后缘骨刺或剥离软骨板压迫刺激神椎体后缘骨刺或剥离软骨板压迫刺激神经。经。(5
11、 )(5 )脊柱间盘炎的局部治疗脊柱间盘炎的局部治疗: :减压减压, ,冲洗冲洗, ,用用药药, ,引流引流.禁忌症禁忌症无症状的腰椎间盘突出或椎管狭窄、无症状的腰椎间盘突出或椎管狭窄、与临床症状不符的腰椎间盘突出或椎与临床症状不符的腰椎间盘突出或椎管狭窄管狭窄明确有腰椎滑脱或脊柱不稳所致的腰明确有腰椎滑脱或脊柱不稳所致的腰部、腿部症状患者部、腿部症状患者穿刺路径存在感染病灶穿刺路径存在感染病灶凝血功能异常者凝血功能异常者存在精神及心理障碍者存在精神及心理障碍者严重器质性疾病患者严重器质性疾病患者术后并发症术后并发症神经损伤、硬膜囊的撕裂椎管内的出血、神经损伤、硬膜囊的撕裂椎管内的出血、疤痕粘
12、连、器械断裂疤痕粘连、器械断裂椎间盘突出复发椎间盘突出复发椎间隙感染椎间隙感染术后椎间盘假性囊肿术后椎间盘假性囊肿突出椎间盘摘除不完全（髓核残留）突出椎间盘摘除不完全（髓核残留）梨状肌综合征梨状肌综合征胸腹腔器官及血管损伤胸腹腔器官及血管损伤术中颈痛及惊厥发作手术入路相关疼痛术中颈痛及惊厥发作手术入路相关疼痛脊柱间盘炎脊柱间盘炎诊断：症状、体征、实验室检查及影像诊断：症状、体征、实验室检查及影像治疗：治疗：1、保守治疗：绝对卧床、保守治疗：绝对卧床 抗生素应用抗生素应用 局部理疗局部理疗 中医中药中医中药 2、手术治疗：脊柱内镜下清创、置、手术治疗：脊柱内镜下清创、置 管、冲洗、引流管、冲洗、
13、引流 椎椎间孔镜术前护理椎间孔镜术前护理间孔镜术前护理（1）监测生命体征：）监测生命体征：T 、 P 、R 、 Bp、疼痛、疼痛评估，将结果及时通知医师评估，将结果及时通知医师 （2）生活指导：暂禁饮食，告知术中体位。）生活指导：暂禁饮食，告知术中体位。男性患者备好尿壶，女性患者备好便盆及尿片。男性患者备好尿壶，女性患者备好便盆及尿片。教导病人配合治疗，术前在床上练习大小便。教导病人配合治疗，术前在床上练习大小便。（3）精神指导：嘱精神放松，采用放松技术，）精神指导：嘱精神放松，采用放松技术，如静默法、暗示法、深呼吸等，术前排尿排便。如静默法、暗示法、深呼吸等，术前排尿排便。椎间孔镜术前护理椎
14、间孔镜术前护理 心理护理：脊柱内镜治疗椎间盘突出症是近心理护理：脊柱内镜治疗椎间盘突出症是近年一种新的治疗方法，患者对其持有怀疑、焦虑、年一种新的治疗方法，患者对其持有怀疑、焦虑、恐惧等心理，担心疗效及并发症。针对其心理特恐惧等心理，担心疗效及并发症。针对其心理特点，应积极给予心理安慰与支持，向患者讲解腰点，应积极给予心理安慰与支持，向患者讲解腰椎间盘突出症的相关知识及此次手术的方法及术椎间盘突出症的相关知识及此次手术的方法及术前、术后注意事项，消除患者的顾虑及心理压力，前、术后注意事项，消除患者的顾虑及心理压力，使患者安心配合手术及治疗。使患者安心配合手术及治疗。术前准备术前准备(1)做好术
15、前各项检查，常规进行血、做好术前各项检查，常规进行血、尿、凝血时间，心电图、胸片等检查，做好术前尿、凝血时间，心电图、胸片等检查，做好术前皮肤的准备。皮肤的准备。(2)体位训练：指导患者俯卧位练习，体位训练：指导患者俯卧位练习，从从10min开始逐渐增加到开始逐渐增加到12h，以提高患者对手，以提高患者对手术体位的耐受性。术前练习床上大小便，训练腰术体位的耐受性。术前练习床上大小便，训练腰背肌及直腿抬高，练习有效咳嗽。背肌及直腿抬高，练习有效咳嗽。椎间孔镜术后护理椎间孔镜术后护理（1）体位：嘱患者平卧硬板床）体位：嘱患者平卧硬板床6h，平卧可压迫止血；，平卧可压迫止血；双上下肢可自由活动，身躯
16、、腰部要绝对制动。双上下肢可自由活动，身躯、腰部要绝对制动。（2）饮食：术后）饮食：术后2h，病人无不良反应即可饮食；卧，病人无不良反应即可饮食；卧床期间宜进食高营养易消化的饮食，如稀饭、鸡蛋汤、床期间宜进食高营养易消化的饮食，如稀饭、鸡蛋汤、瘦肉及各类蔬菜等，要注意补充蛋白质，增加抵抗力，瘦肉及各类蔬菜等，要注意补充蛋白质，增加抵抗力，但不宜过饱；饭后但不宜过饱；饭后1h可进食适量水果，有利消化促排可进食适量水果，有利消化促排便，若出现便秘，可酌情给予缓泻剂；避免食用刺激便，若出现便秘，可酌情给予缓泻剂；避免食用刺激性食物或牛奶、豆浆等易胀气的食物，禁食生冷或易性食物或牛奶、豆浆等易胀气的食
17、物，禁食生冷或易导致腹泻的食物导致腹泻的食物。（3 3）给予患者心理护理，解释可能出现的不适症状。）给予患者心理护理，解释可能出现的不适症状。 椎间孔镜术后护理椎间孔镜术后护理功能锻炼功能锻炼第一阶段：（第第一阶段：（第1 1-5-5天）天）直腿抬高训练：防止神经根粘连，初次由直腿抬高训练：防止神经根粘连，初次由3030开始，开始，保持时间由保持时间由1515秒开始逐秒开始逐渐增加，渐增加，1010次次/ /组，组，2-32-3组组/ /天。天。 踝关节背伸背屈运动：每个动作保持踝关节背伸背屈运动：每个动作保持 10 10秒，秒，重复重复2020次次/ /组，组，3-43-4组组/ /天。天。
18、功能锻炼功能锻炼第二阶段：（第二阶段：（主要做腰背肌锻炼，通过锻炼提高主要做腰背肌锻炼，通过锻炼提高腰背肌的力量，有利于术后脊柱的稳定性）腰背肌的力量，有利于术后脊柱的稳定性）55点支撑法：（术后点支撑法：（术后2-3周）平卧于硬板床上，周）平卧于硬板床上，用头，双脚，双肘用头，双脚，双肘5 5点支撑，将臀部抬起，臀部尽点支撑，将臀部抬起，臀部尽量抬高。保持量抬高。保持1010秒，重复秒，重复2020次次/ /组，组，2-32-3组组/ /天。天。 3 3点支撑法：（术后点支撑法：（术后3-4周）平卧于硬板床上，周）平卧于硬板床上，用头、双脚用头、双脚3 3点支撑，将臀部撑起，臀部尽量抬高。点
19、支撑，将臀部撑起，臀部尽量抬高。保持保持1010秒，重复秒，重复2020次次/ /组，组，2-32-3组组/ /天天功能锻炼功能锻炼第三阶段：（主要做腰背肌锻炼）第三阶段：（主要做腰背肌锻炼） 4 4点支撑法：即拱桥支撑法（术后点支撑法：即拱桥支撑法（术后3-4周）平周）平卧于硬板床上，用双手、双脚将身体全部撑起，卧于硬板床上，用双手、双脚将身体全部撑起，呈拱桥状。保持呈拱桥状。保持1010秒，重复秒，重复2020次次/ /组，组，2-32-3组组/ /天。天。飞燕点水法：（术后飞燕点水法：（术后 34周）俯卧与硬板床上，周）俯卧与硬板床上，头、双上肢、双下肢后伸，腹部接触床的面积尽头、双上肢
20、、双下肢后伸，腹部接触床的面积尽量小，呈飞燕状。保持量小，呈飞燕状。保持1010秒，重复秒，重复2020次次/ /组，组，2-32-3组组/ /天。天。术后恢复性指导术后恢复性指导指导患者正确使用腰围外固定，并指导患者正确使用腰围外固定，并搀扶患者适当下地行走观察患者有无搀扶患者适当下地行走观察患者有无头晕及其他不适，及时告知医师头晕及其他不适，及时告知医师指导患者正常进食指导患者正常进食指导患者有限自由位：可平躺，可指导患者有限自由位：可平躺，可直立行走。不能坐位，不能弯腰，每直立行走。不能坐位，不能弯腰，每次行走不宜超过次行走不宜超过1010分钟分钟健康教育健康教育出院后继续院内所学的锻炼
21、内容，选择性实施，次数时出院后继续院内所学的锻炼内容，选择性实施，次数时间取决于具体情况间取决于具体情况量力而行量力而行，运动量，运动量循序渐进循序渐进，运动中有，运动中有一定间歇，避免腰部过度劳累。一定间歇，避免腰部过度劳累。 不要连续使用腰围不要连续使用腰围3 3个月以上，以免造成肌肉费用性个月以上，以免造成肌肉费用性萎缩。萎缩。 3-6 3-6个月以内避免剧烈活动及提重物，尽可能避免久个月以内避免剧烈活动及提重物，尽可能避免久坐，跑，跳，避免睡软床，从地上搬起重物时应采取屈膝，坐，跑，跳，避免睡软床，从地上搬起重物时应采取屈膝，下蹲的姿势提取，建立良好的生生活方式，经常改变坐姿，下蹲的姿
22、势提取，建立良好的生生活方式，经常改变坐姿，加强腰背肌锻炼半年以上，增强腰部肌肉及脊柱稳定性。加强腰背肌锻炼半年以上，增强腰部肌肉及脊柱稳定性。减少慢性腰痛的发作，防止腰部损伤及腰椎间盘突出的复减少慢性腰痛的发作，防止腰部损伤及腰椎间盘突出的复发。发。健康教育健康教育加强营养，加强营养，保持大便通畅，同时还要补充保持大便通畅，同时还要补充蛋白质，增加机体抵抗力。若出现便秘，可蛋白质，增加机体抵抗力。若出现便秘，可酌情给予缓泻剂。酌情给予缓泻剂。保持良好心境，保持良好心境，平时不要平时不要长期穿长期穿3cm以上的高跟鞋，可做游泳、快步以上的高跟鞋，可做游泳、快步行走、慢跑等运动行走、慢跑等运动。 注意保暖，避免寒冷刺激，注意保暖，避免寒冷刺激，防寒，防潮防寒，防潮 。术后术后1个月、个月、6个月、个月、1年定期随访。年定期随访。谢谢大家的聆听谢谢大家的聆听谢谢您的观看！
