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1、1.总则甲方（指医保）乙方（指我院）甲方（指医保）乙方（指我院）应坚持持“以病人以病人为中心中心”的服的服务宗旨，在宗旨，在诊疗服服务中中应严格遵守格遵守医医疗护理技理技术操作操作规范，因范，因病施治、合理病施治、合理检查、合理用、合理用药、合理治合理治疗。在。在疗效基本相同的情效基本相同的情况下，况下，应优先使用医先使用医疗保保险报销范范围内价格内价格较低的低的药物和物和诊疗项目，切目，切实减减轻参保人参保人员的医的医疗费用用负担。担。2.基基础管理管理( (一一) ) 乙方乙方应按照按照卫生部医生部医疗机构管理条例和机构管理条例和处方管方管理理办法法规定保存病定保存病历和和处方：方：应按照
2、病按照病历书写基本写基本规范的要求范的要求书写病写病历，不得随意涂改和，不得随意涂改和伪造。造。( (二二) ) 乙方乙方应加加强外外伤参保人参保人员的就医管理，的就医管理，应在病在病历里里详细记录参保人参保人员受受伤的具体的具体时间、详细地点、原因、地点、原因、经过等。不得将社会保等。不得将社会保险法和医法和医疗保保险政策政策规定不予支付定不予支付的的费用用纳入医保入医保结算。具体指不得将工算。具体指不得将工伤、车祸、打架斗、打架斗殴、自残等外殴、自残等外伤参保病人参保病人纳入入报销。( (三三) ) 乙方乙方对参保人参保人员不得有服不得有服务及价格歧及价格歧视。若乙方。若乙方对参参保人保人
3、员所提供的服所提供的服务价格高于非参保人价格高于非参保人员，高出部分，高出部分费用用甲方不予支付，若已支付，甲方有甲方不予支付，若已支付，甲方有权问责。3.特殊疾病特殊疾病门诊检查和用和用药参参保保人人员住住院院出出院院带药（以以出出院院第第一一诊断断药物物为主主，不不得得带与与疾疾病病无无关关的的药品品），不不超超过5 5种种（出出院院不不准准带肌肌注注和和静静脉脉药品品），且且不不超超过7 7天天剂量量（特特殊殊疾疾病病用用药不不超超过1414天）。天）。4.医疗行为重点要解决5个为什么：1 1：为什么要作出什么要作出这样的的诊断？断？这就要求就要求诊断依据要断依据要简明扼要、正确、准确地
4、明扼要、正确、准确地对主主诉、病史、体、病史、体检、辅助助检查（化（化验）等的）等的记录。2 2：为什么要收住院？什么要收住院？理由要充分，不然理由要充分，不然违背医保背医保规定是要支付定是要支付违约金金的。的。3 3：为什么要做相什么要做相应的化的化验（检查）？）？病病历及病程及病程录入中要有入中要有阐述及理由。述及理由。5.医疗行为重点要解决5个为什么：4 4：为什么要什么要进行行这样的治的治疗？要遵循教材及国家要遵循教材及国家颁布的布的该病治病治疗指南中的治指南中的治疗原原则。5 5：为什么要收取什么要收取这样的的费用？用？要与要与诊断相符合（所有的医断相符合（所有的医疗行行为，如，如检
5、查、治、治疗等）、病等）、病历书写（主写（主诉、现病史、病史、过去史、去史、查体、病程体、病程录、诊断及断及诊断依据）与住院中的断依据）与住院中的检查、化化验、治、治疗、收、收费都要相互印都要相互印证及吻合。及吻合。6.医医疗服服务协议知知识摘要摘要7.医医疗服服务协议知知识摘要摘要要要严格格把把握握病病人人住住院院指指针，入入院院诊断断应有有充充足足的的依依据据（包包括括化化验检查结果果、影影像像检查结果果），不不得得将将不不符符合合住住院院条条件件的的参参保保人人员接接收收住住院院。乙乙方方应制制订住住院院病病人人管管理理规章章制制度度，并并督督促促医医保保病病人人遵遵守守。病病人人在在住
6、住院院期期间应2424小小时在在院院不不得得请假假，如如特特殊殊情情况况确确需需在在非非治治疗期期间短短时间离离院院外外出出的的，报医医院院医医保保科科备案案。请假假报告告与与病病人人病病历一一起起保保管管以以备查：1 1级护理理病病人人不不能能请假假，也也不不能能批批假假。请假假时间超超过1 1天天以以上上的的，应办理理出出院院手手续。治治疗期期间（上上午午8 8：30-30-1111：3030，下午，下午1414：30-17:3030-17:30）不在院，）不在院，视为挂床住院。挂床住院。8.医疗服务协议知识摘要住院期住院期间未做未做实际性治性治疗，检查化化验费、口服、口服药和出院和出院带
7、药费之和超之和超过总费用用6060的，的，视为挂床住院。挂床住院。 不得无故推不得无故推诿病人，不得将符合住院条件的参保病人病人，不得将符合住院条件的参保病人拒收住院；不得将未达到出院拒收住院；不得将未达到出院标准或治准或治疗尚未完成的参保尚未完成的参保病人以病人以费用不用不够等理生要求患者提前出院；不得以患者住等理生要求患者提前出院；不得以患者住院院时间过长、费用用过高、高、单病种病种费用用额度等理由要求患者度等理由要求患者出院出院结算在重新算在重新办理入院，将本可以在一次住院期理入院，将本可以在一次住院期间完成完成的治的治疗费用分解成两次或多次用分解成两次或多次结算以逃避医保算以逃避医保协
8、议的考核。的考核。9.医疗服务协议知识摘要一个医保年度内，参保人一个医保年度内，参保人员同一疾病两次住院同一疾病两次住院间隔隔时间不不得少于得少于2828天。天。2828天内因同一疾病到其他定点医天内因同一疾病到其他定点医疗机构住院，机构住院，经甲方甲方审核确核确认属乙方未治愈的，扣除参保人前次住院的属乙方未治愈的，扣除参保人前次住院的医医疗费用。乙方住院人次人用。乙方住院人次人头比不得超比不得超过1.051.05。 实行住院行住院费用每日清用每日清单制度，清制度，清单上的明上的明细项目必目必须与住院医嘱吻合。医保病人的与住院医嘱吻合。医保病人的检查、治、治疗和用和用药应以降低以降低参保个人参
9、保个人负担担为原原则，严格遵守格遵守“三个目三个目录 规定。确因病情需要使用部分或完定。确因病情需要使用部分或完全自全自费亚的的药品、材料及品、材料及检查、治、治疗项目目时，应填写医填写医保自保自费项目同意目同意书，列出个人自付，列出个人自付项目清目清单并注明自付并注明自付比例和金比例和金额，经病人或家属同意并病人或家属同意并签字字认可的可的费用，参保用，参保人人员有有权拒付。拒付。10.医疗服务协议知识摘要病人住院期病人住院期间因乙方医因乙方医疗设备条件所限需到院外条件所限需到院外检查的，的，应事先征求病人或家属的意事先征求病人或家属的意见，不得，不得纳入其本次住院入其本次住院费用用中做代收
10、代付中做代收代付报销。 应过按照合理按照合理检查、合理用、合理用药、合理施治的原、合理施治的原则，合，合理控制病人医理控制病人医费用用标准：准：临床床检查（包含化（包含化验检查、物理、物理检查）应符合符合临床路径床路径规范，超出范，超出临床路径床路径规范的范的检查必必须要在病要在病历中中详细说明明检查的必要性。普通的必要性。普通检查能能获取明取明显预期阳性期阳性结果的，不得果的，不得实施高端施高端检查。 11.医疗服务协议知识摘要应执行国家行国家规定的基本医定的基本医疗保保险药品目品目录，因病施治、合，因病施治、合理用理用药，医生开具西，医生开具西药处方方须符合西医疾病符合西医疾病诊治原治原则
11、，开，开具中成具中成药处方方须遵循中医辨遵循中医辨证施治原施治原则和理法方和理法方药，对于于每一最小分每一最小分类下的同下的同类药品原品原则上不宜叠加使用，不得超上不宜叠加使用，不得超目目录限制使用中限制使用中药超微超微颗粒。粒。 购入入药品及耗材，品及耗材，应建有真建有真实完整的完整的药品、耗材品、耗材购进记录，建立相，建立相应购销存凭存凭证。药品品购进记录必必须注明注明药品品的通用名称、生的通用名称、生产厂家（中厂家（中药材材标明明产地）、地）、剂型、型、规格、格、生生产日期、有效期、批准文号、供日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、位、数量、价格、进购日期。甲方有日期。甲方有权对
12、乙方乙方购销存台存台账不定期抽不定期抽查。12.医疗服务协议知识摘要应为参保人参保人员就就诊建立建立门诊及住院病及住院病历，就，就诊观察察记录客客观、真、真实、及、及时、准确、完整、准确、完整、规范，并妥善保存范，并妥善保存备查；检查、用、用药、治、治疗应在病程在病程记录中中说明，并有明，并有结果分析。果分析。使用的医用材料使用的医用材料应在手在手术、护理理记录等相关病等相关病历文文书中中详细记录使用情况及数量；做到票据、使用情况及数量；做到票据、费用清用清单、住院医嘱、住院医嘱、治治疗单（记录）和病程）和病程记录等信息吻合。等信息吻合。 所有所有辅助助检查科室均科室均应完善完善检查、化、化验
13、资料的登料的登记及及存档制度。存档制度。检查设备系系统内存不足的，必内存不足的，必须刻刻盘保存；放保存；放射科只有胶片射科只有胶片资料的，料的，应将胶片将胶片进行妥善存档。系行妥善存档。系统原始原始资料及登料及登记资料保存料保存时间不得少于五年。不得少于五年。13.医疗服务协议知识摘要应严格控制住院病人口服格控制住院病人口服药及出院及出院带药，病人出院，病人出院带药应在出院在出院记录和出院医嘱中和出院医嘱中详细记录，品种数不超，品种数不超过4个，急性病不超急性病不超过7 7天天量，慢性病不超量，慢性病不超过巧天量，出院巧天量，出院带药费用原用原则上不得超上不得超过100100元元。不得。不得带
14、注射注射剂型型药品及与本次品及与本次住院住院疾病无关疾病无关的的药品出院；不得品出院；不得带检查、治、治疗项目目出院。出院。14.2017年年总额预算分配指算分配指标总额平均人平均人次次费用用平均住平均住院天数院天数药品品费用占比用占比甲甲类药物物费用用政策自政策自付占比付占比1515万万28002800元元7 745%45%60%60%5%5%15.城城乡居民居民单病种病种报销比例比例卵巢囊卵巢囊肿腹腔腹腔镜手手术28002800元元子子宫肌瘤肌瘤腹腔腹腔镜手手术28002800元元宫外孕（符合生外孕（符合生育手育手续）腹腔腹腔镜手手术26002600元元腹股沟疝腹股沟疝常常规手手术1500
15、1500元元地位肛瘘地位肛瘘常常规手手术15001500元元肛周肛周脓肿/ /肛裂肛裂常常规手手术14001400元元内外痔内外痔常常规手手术15001500元元PPHPPH治治疗27502750元元16.医保政策医保政策问答答17.医保政策医保政策问答答二：参保人二：参保人员如何到定点医如何到定点医院院办理住院手理住院手续？参保人参保人员去市内定点医院住去市内定点医院住院，持本人身份院，持本人身份证、社保卡、社保卡到医院医保窗口到医院医保窗口办理住院手理住院手续，并，并预付一部分医付一部分医疗费用用（押金），出院（押金），出院结算算时多退多退少少补。一：什么是定点医一：什么是定点医疗机构？机
16、构？定点医定点医疗机构是指按机构是指按规定程定程序序评定后定后签订了服了服务协议的的医医疗结构。参保人构。参保人员在定点在定点医院的住院医院的住院费用直接在医院用直接在医院差差额结算，在非定点医院算，在非定点医院发生的医生的医疗费用，医保基金不用，医保基金不予支付。予支付。18.医保政策医保政策问答答三：参保人三：参保人员住院期住院期间应遵守哪些遵守哪些规定？定？参保人参保人员在住院期在住院期间必必须严格遵守我格遵守我处基本医基本医疗保保险有关有关规章制度，遵守医院的住院管理制度，不得章制度，遵守医院的住院管理制度，不得冒名冒名顶替、虚增替、虚增费用；不得以住院用；不得以住院为名挂床名挂床检查
17、、取取药或者做与主要或者做与主要诊断无关的断无关的检查；住院期；住院期间必必须要要2424小小时在院。如需要在院。如需要进行行检查、院内散步等，必、院内散步等，必须和和护士士请假并在假并在护士站留下士站留下联系系电话，检查、院、院内散步等完内散步等完毕后必后必须尽快返回病房。尽快返回病房。19.医保政策医保政策问答答四：参保人四：参保人员出院出院时如何如何结算医算医疗费用？用？参保人参保人员在市内定点医院及在市内定点医院及办理了异地理了异地联网网结算住院手算住院手续的医院住院，出院的医院住院，出院时凭社保卡与医院凭社保卡与医院实行差行差额结算，算，病人只需要支付自病人只需要支付自负部分部分费用
18、，用，应由由统筹基金支付的部筹基金支付的部分由医院与医保分由医院与医保经办机构机构结算。算。申申请异地住院且未开通异地异地住院且未开通异地联网网结算的人算的人员。应在出院在出院后三个月内到医保后三个月内到医保经办机构服机构服务窗口申窗口申报结算，并提交算，并提交异地住院异地住院报告、身份告、身份证及复印件、社保卡、及复印件、社保卡、诊断正慢慢、断正慢慢、住院住院结算算发票、住院票、住院费用用汇总清清单、出院、出院记录等等资料。料。并并预留留报账人开人开户银行行账号及个人号及个人联系方式。所有出自系方式。所有出自医院的医院的资料均需要加盖医院有效印章。料均需要加盖医院有效印章。20.医保政策医保
19、政策问答答五：什么是医五：什么是医疗费用的用的“三个合理三个合理”？“三个合理三个合理”指合理指合理检查、合理用、合理用药、合理施治。、合理施治。检查“三个合理三个合理”的就医原的就医原则，有利于患者得到科学的治，有利于患者得到科学的治疗，减，减少医少医疗资源浪源浪费，提高医保基金使用效益，减，提高医保基金使用效益，减轻患者个人患者个人负担。担。六：什么是六：什么是转诊转院？院？转诊转院就是受首院就是受首诊医院医医院医疗条件限制而条件限制而转往高往高级别的医的医院治院治疗。广。广义转诊转院院则包括双向包括双向转诊，即，即经二二级以上大以上大医院确医院确诊后的慢性病治后的慢性病治疗和手和手术后患
20、者后患者转回社区医院康复回社区医院康复治治疗，这类转诊不需要不需要办理医保理医保转诊手手续。21.医保政策医保政策问答答七：什么是异地安置？七：什么是异地安置？异地安置指参保人异地安置指参保人员员因学因学习习、工作、生活等原因需要、工作、生活等原因需要较长时间较长时间居住外地。居住外地。具体有一下具体有一下4 4种情况：种情况：1 1 在外地定居已取得当地在外地定居已取得当地户户籍或在当地籍或在当地拥拥有有产权产权住房住房证证明；明；2 2 投靠外地定居的配偶或子女，且申投靠外地定居的配偶或子女，且申请请人本人已取得居住人本人已取得居住证证的；的；3 3 无子女或子女均在境外或者港澳台地区定居
21、，由其无子女或子女均在境外或者港澳台地区定居，由其亲亲属属赡赡养照养照顾顾，但，但亲亲属在外地定居，属在外地定居，拥拥有当地的有当地的户户籍或籍或产权产权住房，且申住房，且申请请人本人已取得居住人本人已取得居住证证；4 4 异地工作、就学、居住、培异地工作、就学、居住、培训训、进进修修联联系系时间时间一年以上，且申一年以上，且申请请人本人人本人取得居住取得居住证证。22.医保政策医保政策问答答八：复合条件的参保人八：复合条件的参保人员如何如何办理异地安置登理异地安置登记？一一般般参参保保人人员由由用用人人单位位派派人人到到市市医医保保处办理理异异地地安安置置手手续，灵灵活活就就业人人员有有本本
22、人人或或代代办人人办理理。办理理异异地地安安置置需需要要提提供供参参保保身身份份信信息息等等相相关关的的证明明材材料料，选择1-21-2家家居居住住地地县级以以上上公公立立医医保保定定点点医医院院作作为异异地地定定点点就就诊医医院院。其其中中异异地地安安置置在在长沙沙或或省省内内其其他他可可实行行异异地地联网网结算算城城市市的的，其所其所选医院必医院必须是具是具备异地异地联网网结算条件的医院。算条件的医院。23.医保政策医保政策问答答九：异地安置人九：异地安置人员员在异地看病住院有哪些在异地看病住院有哪些规规定？定？异地安置人异地安置人员员在异地安置定点医院住院治在异地安置定点医院住院治疗疗的
23、，需要住院的，需要住院7272小小时时内向市内医保内向市内医保处处申申报备报备案，并将案，并将书书面申面申请报请报告、住院告、住院证证明和明和身份身份证证复印件复印件传传真至市医保真至市医保处处，如果在已开通，如果在已开通联联网网结结算医院住算医院住院的，市医保院的，市医保处处工作人工作人员员按其按其传传真真资资料直接开通料直接开通联联网网结结算住院算住院信息。异地安置人信息。异地安置人员员在异地安置定点医院住院治在异地安置定点医院住院治疗疗，因医，因医疗疗及及时时条件限制尚不能治条件限制尚不能治疗疗的，由最高的，由最高级别级别的异地安置定点医院开的异地安置定点医院开具具转诊证转诊证明才能逐明
24、才能逐级转诊转级转诊转院，院，转转院后将院后将转转院院证证明、住院明、住院证证明明向市医保向市医保处处申申报备报备案，出院后方可向市医保案，出院后方可向市医保处处申申请报账请报账。24.医保政策医保政策问答答十：什么是医保基金的十：什么是医保基金的“起付起付线”和和“封封顶线”？住院医住院医疗费用必用必须要达到一定要达到一定标准后才准后才进入入统筹基金支付筹基金支付范范围，称，称为起付起付标准或准或“起付起付线”。“起付起付线”内的医内的医疗费用全部由个人用全部由个人负担。目前，担。目前，统筹基金的起付筹基金的起付标准准为：年：年度内首次住院的，三度内首次住院的，三级医院医院15001500元
25、，二元，二级医院医院800800元，一元，一级医院医院400400元，一年内两次（含两次）以上住院的起付元，一年内两次（含两次）以上住院的起付标准安准安50%50%计算。算。统筹基金在一个年度内支付筹基金在一个年度内支付单个患者的医个患者的医疗费用有一个最用有一个最高支付限高支付限额规定，又称定，又称“封封顶线”。目前我市基本医。目前我市基本医疗保保险统筹基金最高支付限筹基金最高支付限额为1010万元。万元。25.医保政策医保政策问答答十一：住院医十一：住院医疗费用的用的报销比例是多少？比例是多少？参保参保职工因病住院，在医保工因病住院，在医保“三个目三个目录”范范围内的医内的医疗费用，先由患
26、者支付起付用，先由患者支付起付线费用内的用内的费用，起付用，起付线以上，封以上，封顶线一下的一下的费用，用，统筹基金分两段按比例筹基金分两段按比例报销，具体，具体标准如下：准如下： 一一级医院医院二二级医院医院三三级医院医院起付起付线40040080080015001500起付起付线以上至以上至一万元以内一万元以内87%87%85%85%83%83%一万元以上至一万元以上至1010万元以内万元以内96%96%94%94%92%92%26.医保政策医保政策问答答十二：什么是医保的十二：什么是医保的“三个目三个目录”？基本医基本医疗保保险“三个目三个目录”，指基本医，指基本医疗保保险药品目品目录，
27、基本医基本医疗保保险诊疗项目范目范围、基本医、基本医疗保保险服服务设施支付施支付标准。具体由国家或省有关部准。具体由国家或省有关部门制定。参保人住院期制定。参保人住院期间，在在“三个目三个目录”范范围外的外的检查、治、治疗及及药品品费用，医保用，医保统筹基金不予支付。筹基金不予支付。27.医保政策医保政策问答答十三：十三：药药品目品目录录中的中的“甲甲类药类药品品”和和“乙乙类药类药品品”是什么含是什么含义义？品目剥中的品目剥中的药药品分品分为为甲甲类药类药品和乙品和乙类药类药品两种。品两种。“甲甲类药类药品品 是全是全国国统统一的、基本医一的、基本医疗疗保保险应险应当提供的当提供的药药品，由
28、国家品，由国家统统一一规规定，其定，其费费用全用全额纳额纳人人统统筹基金支付范筹基金支付范围围，各地不得，各地不得调调整。其特点是整。其特点是疗疗效效肯定、毒副作用小、使用面广、价格合理。肯定、毒副作用小、使用面广、价格合理。“乙乙类药类药品品 是按是按规规定定比例，部分比例，部分纳纳人人统统筹基金支付范筹基金支付范围围的的药药品，一般品，一般疗疗效肯定，毒副效肯定，毒副作用小，使用相作用小，使用相对对广泛，价格相广泛，价格相对较对较高，供医高，供医疗疗机构和患者机构和患者选择选择性使用。它由国家性使用。它由国家统统一一规规定，各省自治区、直定，各省自治区、直辖辖市根据当地市根据当地经济经济水
29、平、医水平、医疗疗需求和用需求和用药习惯药习惯等确定个人自等确定个人自负负比例比例28.医保政策医保政策问答答十四：什么是基本医十四：什么是基本医疗保保险诊疗范范围项目？目？基本医基本医疗保保险诊疗项目包括各种医目包括各种医疗技技术劳务务项目和采目和采用用仪器、器、设备与医用材料与医用材料进行的行的检诊断和治断和治疗项目，它必目，它必须是是临床床诊疗必需、安，有效、必需、安，有效、费用合理，并且省物价部用合理，并且省物价部门规定了收收定了收收费标准的准的诊疗项目；基本医目；基本医疗保保险诊疗项目目范范围由全省由全省统一一规定。定。29.医保政策医保政策问答答十五：哪些诊疗项目不属于统筹基金支付
30、范围？(1)服务项目类1 ：挂号费、院外会诊费、计算机远程会诊费病历工本费等；2：出诊费、检查治疗加急费、名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。（2）非疾病治疗项目类:1：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；2各种减肥、增胖、增高项目的一切费用；3：各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费以及出出国、工作、探亲、进修、讲学期间所发生的医疗药品费用；30.医保政策医保政策问答答4：各种预防、保健性的诊疗项目；5：各种医疗鉴定、医咛咨询费用。（3 3）诊疗设备及医用材料及医用材料类应用正用正电子子发射断射断层扫描装置描装置(PET)(PET)、眼科准分子激光治、眼科
31、准分子激光治疗仪PRKPRK、人体信息、人体信息诊断断仪、三、三维超声、超声、细胞刀等新开展胞刀等新开展的大型医的大型医疗设备进行行检查、治、治疗费用（有用（有规定的按定的按规定定执行）；行）；2 2：眼：眼镜、义齿、义眼、眼、义肢、助听器等康复性器肢、助听器等康复性器具具:3:3：各种自用的保健、按摩、：各种自用的保健、按摩、检查和治和治疗器械；器械；:4:4：物：物价部价部门规定不可定不可单独收独收费的一次性医用材料的一次性医用材料31.医保政策医保政策问答答十六：患者住院期十六：患者住院期间能否到外医院作某些能否到外医院作某些项目的目的检查？受住院医院条件受住院医院条件现实，病人需要到其
32、他医院完成某些，病人需要到其他医院完成某些项目目的的检查的，的，费用由患者自用由患者自负，不，不计入本次住院入本次住院费用。用。32.医保政策医保政策问答答十七：什么是医十七：什么是医疗服服务设施？施？统筹基金支付的筹基金支付的标准是多少准是多少？医医疗服服务设施是指病人在接受施是指病人在接受诊断、治断、治疗和和护理理过程中由医程中由医疗机构提供的基本生活服机构提供的基本生活服务设施，主要是病房及施，主要是病房及其配套其配套设施。施。纳人人统筹基金支付范筹基金支付范围的医的医疗服服务设施包括施包括住院床位住院床位费及急及急诊抢救床位救床位费。住院床位住院床位费按普通三人按普通三人间的的标准支付
33、，并适准支付，并适时调整。整。目前，我市基本医目前，我市基本医疗保保险住院床位住院床位费的最高支付的最高支付标准是：准是：级医院医院3030元元/ /日日，二，二级医院医院2525元元/ /日日，一，一级医院医院1515元元/ /日日，实际收收费低于上述低于上述标准的按准的按实支付。支付。33.医保政策医保政策问答答十八：什么是生育保十八：什么是生育保险？生育保生育保险是国家通是国家通过立法，在立法，在怀孕和分娩的女孕和分娩的女职工工暂时中中断断劳动时，由国家和社会提供医，由国家和社会提供医疗服服务并并对生育的女生育的女职工工给予必要的予必要的经济补偿和医和医疗保健的社会保保健的社会保险制度。
34、制度。34.医保政策医保政策问答答十九：生育分娩医十九：生育分娩医疗费用如何支付？用如何支付？在生育保在生育保险政策范政策范围内的住院分娩内的住院分娩费用，包括必用，包括必须的手的手术费、诊疗费、检查化化验费、药品品费、护理理费、材料、材料费、床位、床位费等，等，实行按生行按生育保育保险定点医院等定点医院等级定定额包干（遇特殊情况的高包干（遇特殊情况的高额费用，由医院申用，由医院申报相关相关资料料经医保医保经办机构机构审核确核确认后，可适当增加后，可适当增加费用），其中用），其中床位床位费按基本医按基本医疗保保险规定的定的标准支付。准支付。婴儿儿诊治治费、超、超标准的服准的服务设施施费、产妇本
35、人要求的无痛分娩、本人要求的无痛分娩、镇痛痛泵等特殊医等特殊医疗费用，不用，不属于生育保属于生育保险支付范支付范围，由，由产妇自自负。无适。无适应症剖症剖宫产及本人要求及本人要求剖剖宫产手手术的，的，则按平按平产分娩限分娩限额医医疗费支付。支付。生育分娩及在生育分娩及在产假期假期间并并发其它疾病的治其它疾病的治疗费用，由生育保用，由生育保险基金支付。基金支付。产假期假期满后后发生的医生的医疗费用，适用基本医用，适用基本医疗保保险的有的有关关规定。定。35.医保政策医保政策问答答二十：二十：产产前前检查检查、围产围产期保胎、无适期保胎、无适应应症剖症剖宫产宫产等等费费如何支付如何支付？产产前前检
36、查费检查费，生育保，生育保险险按限按限额标额标准支付：准支付：单单胎胎为为300300元元/ /人次人次，多胎多胎为为400400元元/ /人次人次围产围产期保胎及并期保胎及并发发症治症治疗疗（妊娠（妊娠5 5个月以上需个月以上需围产围产期保胎的，可期保胎的，可以住院保胎一次），生育保以住院保胎一次），生育保险险限限额额支付支付18001800元元/ /人人无适无适应应症剖症剖宫产宫产的住院医的住院医疗费疗费，生育保，生育保险险支付支付标标准准为为：一、二：一、二类类收收费费医院医院为为20002000元元/ /人次人次，三，三类类收收费费医院医院为为17001700元元/ /人次人次36.医
37、保政策医保政策问答答二十一：二十一：计划生育手划生育手术费用如何支付？用如何支付？计划生育手划生育手术费用，生育保用，生育保险实行限行限额支付，并适支付，并适时调整。目前的支付整。目前的支付标准准为：上：上环、取、取环100100元元/ /人次人次；早；早孕流孕流产门诊400400元元/ /人次人次，需任院的，需任院的， 一、二一、二类收收费医院医院为850850元元/ /人次人次、三、三类收收费医院医院为650650元元/ /人次人次；中孕引；中孕引产住住院的，一、二院的，一、二类收收费医院医院为13501350元元/ /人次人次，三，三类收收费医院医院11001100元元/ /人次人次；输
38、卵管卵管结扎扎术，在一、二，在一、二类收医院住院的，收医院住院的，生育保生育保险支付支付标准准为11001100元元/ /次次，三，三类收收费医院医院为850元/人次人次. .37.医保政策医保政策问答答二十二：什么是一次性生育二十二：什么是一次性生育补助金？助金？职工的配偶生育第一胎，其配偶无工作工的配偶生育第一胎，其配偶无工作单位，生育保位，生育保险按按上年度人均生育医上年度人均生育医疗费用用5050的的标准支付一次性生育准支付一次性生育补助助金。目前金。目前标准准为12001200兀。兀。38.医保政策医保政策问答答二十二二十二 ：生育医：生育医疗费用如何申用如何申报？(1)(1)需提供
39、的申需提供的申报资料：料：经参保参保单位位签署意署意见并加并加盖公章的娄底市城盖公章的娄底市城镇职工生育保工生育保险医医疗服服务项目申目申请表表一份，医保一份，医保诊疗手册，生育手册，生育证、结婚婚证、夫妻双方身份、夫妻双方身份证等原件及复印件。只申等原件及复印件。只申请计划生育手划生育手术医医疗服服务项目的，目的，免提供生育免提供生育证。转外地医院分娩的另交已外地医院分娩的另交已审批的批的转诊转院院报告、告、诊断断证明、医明、医疗费用用汇总清清单、发票。票。39.医保政策医保政策问答答（2 2）资资格格审审核与就医程序：申核与就医程序：申请请人在所人在所选选定的市内生育保定的市内生育保险险定
40、定点医院住院分娩的，在点医院住院分娩的，在怀怀孕孕预产预产期前或在期前或在临产临产人院人院时时，持申，持申报报资资料到医院医保料到医院医保办办（科）或医院医保窗口（科）或医院医保窗口办办理理审审核核认认定手定手续续。然后凭医院医保然后凭医院医保办审办审核并核并签签字盖章的娄底市城字盖章的娄底市城镇职镇职工生育保工生育保险险医医疗疗服服务项务项目申目申请请表、社保卡等表、社保卡等办办理人院手理人院手续续。急。急诊诊人院人院的，的，应应在住院在住院4848小小时时内按内按规规定申定申报补办报补办。分娩医。分娩医疗费疗费用在医院用在医院差差额结额结算。申算。申请计请计划生育划生育门诊门诊或住院手或住
41、院手术术的医的医疗疗服服务项务项目，同目，同样样按以上按以上规规定定办办理申理申报审报审核手核手续续。异地住院分娩或异地住院分娩或计计划生育划生育门诊门诊手手术术的，参保人需到大的，参保人需到大厅厅医医审审窗口申窗口申领领申申请请表表备备案，分娩后持申案，分娩后持申报资报资料到医保料到医保经办经办机构服机构服务务大大厅厅申申报结报结算。算。40.医保政策医保政策问答答二十三：新生二十三：新生婴儿享有居民医保待遇儿享有居民医保待遇吗？父母都参加了基本医父母都参加了基本医疗保保险的新生的新生婴儿，在出生后儿，在出生后2828天内，天内，有有监护人凭人凭户口到口到户籍所在地籍所在地办理参保理参保缴费
42、手手续后，自出后，自出生之日起享受居民医保待遇。生之日起享受居民医保待遇。二十四：城二十四：城乡居民医居民医疗保保险的生育医的生育医疗费用怎么用怎么补偿？目前城目前城乡居民医居民医疗保保险生育医生育医疗费用的用的补偿标准准为：平：平产900900元，剖元，剖宫产15001500元。元。41.医保政策医保政策问答答二十五：我市城二十五：我市城乡居民医保整合后居民医保整合后归哪个部哪个部门管理？娄底管理？娄底经济开开发区的城区的城乡居民医保由何居民医保由何处办理？理？我市城我市城乡居民医保整合后居民医保整合后归人力人力资源和社会保障部源和社会保障部门管理，管理，娄底娄底经济开开发区的城区的城乡居民医保整合后居民医保整合后归市医市医疗生育保生育保险管理管理处管理、管理、经办。市医。市医疗生育保生育保险管理管理处在在经开区开区设有有服服务中心，服中心，服务窗口窗口设在原新在原新农合服合服务窗口，地址不窗口，地址不变，即娄星区新星北路即娄星区新星北路577577号开号开发区管委会区管委会侧面面办事大事大厅，服，服务电话为：0738-8625608.0738-8625608.42.43.
