动火安全作业票动火安全作业票作业申请单位作业内容动火作业及别动火人及证书编号作业单位气体取样分析时间代表性气体分析结果/%分析人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果动火作业实施时间序号123456789101112131415安全措施月日时分月日时分特级□一级□二级□作业申请时间动火地点及动火部位动火方式作业负责人编号：年月日时分月日时分月日时分自年月日时分至年月日时分止是否涉及确认人动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板动火点周围及附近的孔洞、窨井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖铺砂等手段进行隔离油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔离措施乙炔气瓶直立放置，宜采取防倾倒措施并安装防回火装置，乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于 10m，两气瓶相互间距不应小于 5m现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且以可靠接地动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾、爆炸的危险作业动火点 30m 内垂直空间未排放可燃气体；15m 内垂直空间未排放可燃液体；10m 范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m 范围内未见有可燃性粉尘清扫作业已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区其他安全措施：16编制人 ：安全交底人监护人接受交底人作业负责人意见：签字：年月日时分所在单位意见：签字：年月日时分安全管理部门意见：签字：年月日时分动火审批人意见：签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票情况：签字：年月日时分完工验收：签字：年月日时分 受限空间安全作业票受限空间安全作业票作业申请单位受限空间名称作业内容作业单位作业人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果分析项目合格标准气体分析分析数据有毒有害气体名称可燃气体名称作业申请时间编号：年月日时分受限空间内原有介质名称作业负责人监护人氧气含量19.5%-21%（体积分数）取样分析时间分析部位分析人作业实施时间序号123456789101112131415自年月日时分始至年月日时分止安全措施是否涉及确认人盛装过有毒、 可燃物料的受限空间， 所有与受限空间有联系的阀门、 管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采取水封或关闭阀门代替盲板盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮设备通风孔已打开进行自然通风,温度适宜人员作业，必要时采取强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备,不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌受限空间内部已具备进人作业条件 ,易燃易爆物料容器内作业 ,作业人员未采用防爆工具,手持电动工具符合作业安全要求受限空间进出口通道畅通,无阻碍人员进出的障碍物盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒气体和氧气含量，且在安全范围内存在大量扬尘的设备已停止扬尘用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素已配备作业应急设施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ），盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急冲洗水受限空间内作业已配备通信设备受限空间出入口四周已设立警戒区其他相关特殊作业已办理相应安全作业票其他安全措施：编制人 ：接受交底人安全交底人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分 盲板抽堵安全作业票盲板抽堵安全作业票申请单位设备、管道名称介质管道参数温度压力材质作业单位盲板参数编号：作业类别实际作业开始时间规格编号月日时分盲板位置图（可另附图）及编号：编制人：年月日作业负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果序号12345678910安全措施在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备火灾爆炸危险场所作业人员穿防静电工作服、 工作鞋； 作业时使用防爆灯具和防爆工具火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点 30m 内无其他动火作业在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的措施介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业其他相关特殊作业已办理相应安全作业票作业现场四周已设警戒区其他安全措施：11编制人 ：安全交底人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分接受交底人是否涉及确认人作业人监护人 高处安全作业票高处安全作业票作业申请单位作业地点作业高度作业单位作业人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果动火作业实施时间序号123456789101112131415作业人员身体条件符合要求作业人员着装符合作业要求作业申请时间作业内容高处作业级别监护人作业负责人编号：年月日时分自年月日时分至年月日时分止安全措施是否涉及确认人作业人员穿戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用作业人员携带有工具袋及安全绳现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定垂直分层作业中间有隔离设施梯子、绳子符合安全规定轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固采光、夜间作业照明符合作业要求30m 以上的高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具作业现场四周已设警戒区露天作业，风力满足作业安全要求其他相关特殊作业已办理相应安全作业票其他安全措施：编制人 ：安全交底人接受交底人作业负责人意见：签字：年月日时分所在单位意见：签字：年月日时分审核部门意见：签字：年月日时分审批部门意见：签字：年月日时分完工验收：签字：年月日时分 吊装安全作业票吊装安全作业票作业申请单位吊装地点吊装作业人指挥人员风险辨识结果作业实施时间序号作业单位吊具名称司索人吊物质量 （t）编号：作业申请时间吊物内容监护人作业级别年月日时分自年月日时分至年月日时分止安全措施是否涉及确认人一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊物物体形象复杂、刚度小、1长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已经审查批准234567891011121314151617181920吊装场所如含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业作业人员已按规定佩戴个体防护装备已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠已明确各自分工，坚守岗位，并统一规定联络信号将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离不应利用管道、管架、电杆、机电设备等做吊装锚点吊物困扎牢固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施起重机安全装置灵活好用吊装作业人员持有有效的法定资格证书地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实起吊物质量（t）经确认，在吊装机械承重范围内在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置作业高度和转臂范围内无架空线路在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器露天作业，环境风力满足作业安全要求其他相关特殊作业已办理相应安全作业票其他安全措施：编制人 ：接受交底人安全交底人作业指挥意见：签字：年月日时分所在单位意见：签字：年月日时分审核部门意见：签字：年月日时分审批部门意见：签字：年月日时分完工验收：签字：年月日时分 临时用电安全作业票临时用电安全作业票申请单位作业地点电源接入点及许可用电功率用电设备名称及额定功率作业人作业负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果监护人作业申请时间作业内容工作电压电工证号电工证号编号：年月日时分用电人可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间可燃气体检测结果作业实施时间序号12345作业人员持有电工作业操作证在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌临时用电的单相和混用线路要求按照 TN-S 三相五线制方式接线临时用电线路如架高敷设，在作业现场敷设高度应不低于 2.5m，跨越道路高度应不低于 5m临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙体根部敷设，穿越道路或其他易6受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，已采取防止火花损伤电缆的措施7891011121314临时用电线路架空进线不应采用裸线暗管埋设及地下电缆线路敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电缆埋深要求大于 0.7m现场临时用配电盘、箱配备有防御措施，并可靠接地临时用电设施已装配漏电保护器， 移动工具、 手持工具已采取防漏电的安全措施 （一机一闸一保护）用电设备、线路容量、负荷符合要求其他相关特殊作业已办理相应安全作业票作业场所已进行气体检测并符合作业安全要求其他安全措施：编制人 ：安全交底人作业负责人意见：签字：年月日时分用电单位意见：签字：年月日时分配送电单位意见：签字：年月日时分完工验收：签字：年月日时分接受交底人时分时分时分分析点分析人自年月日时分至年月日时分止安全措施是否涉及确认人 动土安全作业票动土安全作业票申请单位作业单位监护人关联的其他特殊作业及安全作业票编号作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：作业申请时间作业地点编号：年月日时分作业内容作业负责人签字：年月日时分风险辨识结果作业实施时间序号123456789措施1011其他相关特殊作业已办理相应安全作业票其他安全措施：编制人 ：接受交底人自年月日时分至年月日时分止安全措施地下电力电缆、通信电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实已按作业方案图划线和立桩作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V 防水型灯；B.36V、24V、12V 防爆型灯作业人员配备有必要的个人防护装备易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过 1.2m，已按照受限空间作业要求采取了是否涉及确认人安全交底人作业负责人意见：签字：年月日时分所在单位意见：签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：签字：年月日时分审批部门意见：签字：年月日时分完工验收：签字：年月日时分 断路安全作业票断路安全作业票申请单位涉及相关单位部门断路原因关联的其他特殊作业及安全作业票编号断路地段示意图（可另附图）及相关说明：作业单位编号：作业负责人监护人签字：年月日时分风险辨识结果作业实施时间序号1自年月日时分至年月日时分止安全措施作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施夜间作业设置警示灯其他安全措施：4编制人：安全交底人作业负责人意见：签字：年月日时分所在单位意见：签字：年月日时分消防、安全管理部门意见：签字：年月日时分审批部门意见：签字：年月日时分完工验收：签字：年月日时分接受交底人是否涉及确认人23 。