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1、GOLD2013解读全球慢阻肺（COPD）诊断、管理和预防指南 男性：12.4%女性：5.1%农村：7.8%城镇：8.8%中国COPD患病率患病率u40岁及以上人群：8.2% (约4300万)Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760COPD将成为全球第三大致死病因1990126 63109714缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌2020123 345678WHO Global Burden of Disease study现状：COPD未得到充分重视未被认知诊断治疗GOLD2013主要内容COPD定义COPD诊断、评估、治疗急性
2、加重期的管理COPD和合并症COPD病因病因GOLD2013的主要内容COPD稳定期的管理GOLD2013对于COPD的定义 慢性阻塞性肺病（COPD），一种可预防和治疗的常见疾病，特征是持续性气流受限，通常为进行性，与气道和肺内对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强相关。急性加重和合并症影响患者整体疾急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。病的严重程度。Pathogenesis of COPD肺功能下降 呼吸困难 急性加重 运动耐量下降健康状况恶化死亡气流受限COPD：一种以炎症为核心，气流受限不完全可逆，并呈进行性加重的疾病粘液纤毛功能障碍结构改变气道炎症全身效应Agusti. Respi
3、r Med 2005;99:670-682.Agusti et al. ERJ 2003;21:347-360.Bernard et al. AJRCCM 1998;158:629-634.COPD的危险因素n吸烟和被动吸烟n室内空气污染n职业粉尘和化学气体n室外空气污染n在妊娠和儿童期任何影响肺脏发育的因素（如低出生体重、呼吸道感染等）n遗传因素：如-1抗胰蛋白酶缺乏GOLD 2011：COPD诊断标准诊断标准暴露于危险因素烟草职业室内外污染家族史肺功能测定症状呼吸困难咳嗽咳痰GOLD2009.www.goldcopd.org肺功能测试肺功能测试n存在不完全可逆性气存在不完全可逆性气流受限流
4、受限q是诊断是诊断COPDCOPD的必备条的必备条件件q应用短效支气管扩张应用短效支气管扩张剂后剂后FEVFEVl l/FVC%/FVC%70%70%可确定为不完全可逆可确定为不完全可逆性气流受限性气流受限n肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断COPDCOPD的金标准的金标准GOLD2009.www.goldcopd.orgGOLD 2011GOLD 2011：COPDCOPD鉴别诊断鉴别诊断诊断鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘 早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘
5、家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）支气管扩张 大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚GOLD 2011：COPD鉴别诊断鉴别诊断诊断鉴别诊断要点肺结核 所有年龄阶段发病；胸部X线检查显示肺侵润；微生物学证实；当地结核病流行史闭塞性细支气管炎 年轻非吸烟患者；可能有风湿性关节炎或急性烟雾暴露；可见于肺和骨髓移植后；呼气相CT可见低密度区弥漫性泛细支气管炎 主要见于亚洲人，大多数为男性非吸烟患者，几乎均患有慢性鼻窦炎，胸部X线和高分辨CT可见弥漫性的小叶中心
6、型结节和肺过度充气。 GOLD2011对对COPD的评估的评估 n（1）症状评估 n（2）肺功能评估 n（3）急性加重风险评估 n（4）合并症评估 （1）症状评估mMRC评估呼吸困难严重程度 mMRC评估呼吸困难严重程度 mMRC分级0我仅在费力运动时出现呼吸困难 mMRC分级1我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 mMRC分级2 我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 mMRC分级3 我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气 mMRC分级4 我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难 （2）肺功能分级12GOLD 1: 轻度GOLD
7、2: 中度GOLD 3: 重度GOLD 4: 极重度FEV1 80% 预计值50% FEV1 80%预计值30% FEV1 50%预计值FEV1 2 症状（mMRC or CAT 评分）如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10: 较多症状 (B or D)COPD综合评估首先评估症状Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 201121GOLD仅供内部培训使用风险（气流受限分级）4321风险（急性
8、加重史）CAmMRC 0-1CAT 210症状（mMRC 或 CAT 评分）23Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011就重原则就重原则:急性加重急性加重2次次每年每年.都归入都归入C D象限象限仅供内部培训使用小结: 诊断 COPD诊断应结合临床症状和危险因素接触史，肺功能检查是确诊的条件 COPD分为稳定期和急性加重期 COPD病情评估基于患者的症状，肺功能及急性加重史252011年年COPD全球策略修
9、订版推荐全球策略修订版推荐 COPD常用药物的类型常用药物的类型n短效2激动剂（SABA)n长效2激动剂 （LABA）n短效抗胆碱能药物 (SAMA)n长效抗胆碱能药物 (LAMA)n短效2激动剂和抗胆碱能药物联合制剂 n甲基黄嘌呤（Methylxanthines） n吸入性糖皮质激素 （ICS）n联合吸入糖皮质激素/支气管扩张剂治疗 ICS+LABA 其他药物治疗 n疫苗 减少COPD患者社区获得性肺炎发生率n1抗胰蛋白酶补充疗法 n抗生素：持续预防性应用抗生素对COPD的急性加重无效 n祛痰药 n免疫调节剂n镇咳药 COPD稳定期的治疗 nCOPD稳定期处理的基本观点： COPD的预防和治
10、疗中，识别和降低风险因素是重要的步骤。FEV1的水平作为单一指标来判断疾病的严重程度是不适当的，COPD稳定期的处理需要综合评估患者的症状和未来的风险 减轻症状改善运动能力改善健康状态短期目标减轻症状COPD的稳定期管理目标26预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率长期目标降低风险Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011稳定期的非药物治疗患者基本措施推荐根据当地指南决定A组戒烟(可以包括药物治疗)体育活动
11、流感或者肺炎疫苗B.C.D组戒烟(可以包括药物治疗),肺康复体育活动流感或者肺炎疫苗IV: 极重度极重度III: 重度重度II: 中度中度I: 轻度轻度GOLD2006 COPD各阶段的治疗方案各阶段的治疗方案 FEV1 80% 预计值预计值80%FEV1 50% 30%FEV1 50%FEV1 30% 预计值预计值or FEV1 2 /年GOLD 3ICS/LABAor LAMAICS/LABAor LAMAGOLD 22次/年GOLD 1SABA or SAMA prnmMRC 0-1CAT 2CAT 10ACBD29患者首选次选备选ASAMA 必要时或SABA 必要时LAMA或LABA或
12、SABA 和 SAMA茶碱BCDLAMA或LABAICS + LABA或LAMAICS + LABA或LAMALAMA 和 LABALAMA 和 LABAICS 和 LAMA 或ICS + LABA 和 LAMA 或ICS+LABA 和 PDE4抑制剂.或LAMA 和 LABA 或LAMA 和 PDE4抑制剂.SABA 和/或 SAMA茶碱PDE4抑制剂.SABA 和/或 SAMA茶碱羧甲司坦SABA 和/或 SAMA茶碱2011GOLD指南稳定期药物治疗方案Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chr
13、onic obstructive pulmonary disease Revised 201130Other Treatments n疫苗：流感疫苗能降低COPD患者的死亡率，推荐65岁以上COPD患者每年接种肺炎链球菌疫苗，而且能减少65岁以下FEV1%pred40%患者的社区获得性肺炎的几率。n1抗胰蛋白酶增强治疗：不推荐用于非1抗胰蛋白酶缺乏患者。n抗菌素：除非感染性急性加重和其它细菌感染，不推荐常规应用。n粘液溶解剂：如乙酰半胱胺酸，对粘痰较多的患者可能有益，但总体获益不多。n止咳药：不推荐n血管扩张剂：ON禁用于稳定期COPD患者，COPD相关的肺动脉高压不推荐应用内皮素调节剂。GO
14、LD2013急性加重定义 是一种急性事件，特征为患者的呼吸症状加重，超过日常的波动范围，且导致药物治疗的改变。 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2013）51急性加重症状呼气性气流受限动态性肺过度充气COPDCOPD炎症是发生急性加重的基础炎症是发生急性加重的基础支气管狭窄；水肿；痰液全身性炎症心血管疾病细菌诱发因素COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为
15、急性加重。病毒加剧的气道炎症反应污染COPD炎症性气道共同作用效果Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：5545642012GSK慢阻肺学院版权所有症状症状（m MRC or CAT）择重原则择重原则040 1 次次 1 次次CDABGOLD 2011 COPD综合评估系统综合评估系统急性加重的风险较高急性加重的风险较高稳定期需给予预防性治疗稳定期需给予预防性治疗AdaptedfromGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPre
16、ventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).mMRC 2CAT 10mMRC 2CAT 10风风险险（气气流流受受限限GOLD分分级）级）风风险险（急急性性加加重重史）史）AECOPD的治疗 n1:药物治疗：急性加重 药物治疗包括三大类：支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素 n2:呼吸支持：包括氧疗和机械通气等 n3:其他治疗：维持液体平衡，特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症和改善营养状况等改动较少。 五：COPD和合并症 1.心血管疾病 （1）缺血性心脏病（IHD） （2）心力衰竭（HF） （3）心房颤动（AF） （4
17、）高血压 2. 骨质疏松 3.焦虑和抑郁 4.肺癌 5.感染 6.代谢综合征和糖尿病 GOLD2011指南 解读小结GOLD2011指南定义强调了炎症机制及急性加重COPD诊断应结合临床症状和危险因素接触史，肺功能检查是确诊的条件COPD病情评估基于患者的症状，肺功能及急性加重史GOLD2011 COPD综合评估系统强调了预防未来风险(急性加重)的重要性nThanksGOLD2013急性加重定义 是一种急性事件，特征为患者的呼吸症状加重，超过日常的波动范围，且导致药物治疗的改变。 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2013）51
