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1、李守卫李守卫儿童脓毒性休克儿童脓毒性休克(感染性休克感染性休克)诊治专家共识诊治专家共识(201 5版版) 20052005年首次公布的国际儿科脓毒症相关概念年首次公布的国际儿科脓毒症相关概念年首次公布的国际儿科脓毒症相关概念年首次公布的国际儿科脓毒症相关概念和定义的专家共识已得到全世界儿科界广泛可；和定义的专家共识已得到全世界儿科界广泛可；和定义的专家共识已得到全世界儿科界广泛可；和定义的专家共识已得到全世界儿科界广泛可；20062006年我国儿科重症医学专家制定的年我国儿科重症医学专家制定的年我国儿科重症医学专家制定的年我国儿科重症医学专家制定的“ “儿科感染儿科感染儿科感染儿科感染性休克
2、性休克性休克性休克( (脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克) )诊疗推荐方案诊疗推荐方案诊疗推荐方案诊疗推荐方案” ”心对国内儿心对国内儿心对国内儿心对国内儿科医师具有积极指导意义。科医师具有积极指导意义。科医师具有积极指导意义。科医师具有积极指导意义。20122012年年年年“ “拯救脓毒症拯救脓毒症拯救脓毒症拯救脓毒症战役战役战役战役” ”之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南加入之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南加入之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南加入之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南加入了血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化了血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化了血流动力学、组织灌
3、注、器官功能不全等量化了血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性。基于国际指南，结合中国断和治疗更具客观性。基于国际指南，结合中国断和治疗更具客观性。基于国际指南，结合中国断和治疗更具客观性。基于国际指南，结合中国实际情况，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案实际情况，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案实际情况，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案实际情况，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订，提出更新的专家共识
4、。进行部分修订，提出更新的专家共识。进行部分修订，提出更新的专家共识。进行部分修订，提出更新的专家共识。 脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症(sepsis)(sepsis)是指感染是指感染是指感染是指感染( (可疑或证实可疑或证实可疑或证实可疑或证实) )引起的全引起的全引起的全引起的全身炎症反应综合征身炎症反应综合征身炎症反应综合征身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)；严重脓毒症；严重脓毒症；严重脓毒症；严重脓毒症(severe (severe sepsis)sepsis)是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低是指脓毒症导致的器
5、官功能障碍或组织低灌注；脓毒性休克灌注；脓毒性休克灌注；脓毒性休克灌注；脓毒性休克(septic shock)(septic shock)是指脓毒症诱是指脓毒症诱是指脓毒症诱是指脓毒症诱导组织低灌注和心血管功能障碍。脓毒性休克主导组织低灌注和心血管功能障碍。脓毒性休克主导组织低灌注和心血管功能障碍。脓毒性休克主导组织低灌注和心血管功能障碍。脓毒性休克主要为分布异常性休克，在儿童常同时伴低血容量要为分布异常性休克，在儿童常同时伴低血容量要为分布异常性休克，在儿童常同时伴低血容量要为分布异常性休克，在儿童常同时伴低血容量性休克。儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正性休克。儿童脓毒性休克早期可以表现为
6、血压正性休克。儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正性休克。儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压。常，休克晚期呈难治性低血压。常，休克晚期呈难治性低血压。常，休克晚期呈难治性低血压。定义 脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变及临在感染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质床病情严重程度变化的动态过程，其实质是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果。果。2012年严重脓毒症脓毒性休克国际年严重脓毒症脓毒性休克国际指南有关儿童脓毒症、严重脓毒症诊断相
7、指南有关儿童脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标参考表关的指标参考表1。诊断表1 与脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标感染感染( (可疑或已证实可疑或已证实) )伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症一般指标一般指标 1.1.体温变化：发热体温变化：发热( (肛温肛温38385 5) )或低体温或低体温( (肛温肛温35 1210(12109 9几几) )，白细胞减少，白细胞减少(410(1010 2.2.血浆血浆c c反应蛋白水平超过正常值的反应蛋白水平超过正常值的2 2个标准差个标准差 3.3.血浆前降钙素水平超过正常值的血浆前降钙素水平超过正常值的2 2个标准差个标准
8、差血流动力学指标血流动力学指标 低血压：低于正常年龄相关值的低血压：低于正常年龄相关值的2 2个标准差个标准差8 8器官功能障碍指标器官功能障碍指标 1.1.低氧血症：低氧血症：Pa0Pa02 2Fi0Fi02 2(300 mmHg(300 mmHg 2. 2.急性少尿：足量液体复苏后仍尿量急性少尿：足量液体复苏后仍尿量044442 I2 ILmolLmolL(0L(05 mg5 mgd1)d1) 3. 3.凝血功能异常：凝血功能异常：INR1INR15 5或或APTT60sAPTT60s 4. 4.肠梗阻：肠鸣音消失肠梗阻：肠鸣音消失 5.5.血小板减少：血小板血小板减少：血小板100107
9、0umol70umolL(4 mgL(4 mgd1)d1)组织低灌注表现组织低灌注表现 高乳酸血症高乳酸血症( (乳酸乳酸l l mmolmmolL)L)，CRTCRT延长延长(3 s)(3 s)或花斑或花斑脓毒症诊断：发热脓毒症诊断：发热( (肛温肛温38385 5) )或低体温或低体温( (肛温肛温3535) )、心动过速心动过速( (低体温者可以无心动过速低体温者可以无心动过速) )，伴以下至少一个脏，伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉严重脓毒症诊断：脓毒症诱导的组织低灌注或器官功能障严重脓毒症诊断：脓毒症
10、诱导的组织低灌注或器官功能障碍碍注：注：Pa0Pa02 2Fi0Fi02 2：动脉氧分压吸人氧浓度；：动脉氧分压吸人氧浓度；INRINR：国际：国际标准化比值；标准化比值；APTTAPTT：活化部分凝血活酶时间；：活化部分凝血活酶时间；CRTCRT：毛：毛细血管再充盈时间。细血管再充盈时间。脓毒性休克诊断 脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障 碍即可诊断为脓毒性休克，表现为：碍即可诊断为脓毒性休克，表现为：1 1低血压：血压低血压：血压 该年龄组第该年龄组第5 5百分位，或收百分位，或收 缩压缩压 5ug5ug( (kgminkgmin) )或任何剂
11、量的多巴或任何剂量的多巴 酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。、 3 3 3 3具备下列组织低灌注表现中具备下列组织低灌注表现中具备下列组织低灌注表现中具备下列组织低灌注表现中3 3 3 3条：条：条：条：(1)(1)(1)(1)心心心心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快，见表脉搏增快，见表脉搏增快，见表脉搏增快，见表2 2 2 2。(2)(2)(2)(2)皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大皮肤改变：面色苍白
12、或苍灰，湿冷，大皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。皮肤干燥。皮肤干燥。皮肤干燥。(3)(3)(3)(3)毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间(CRT)(CRT)(CRT)(CRT)延长延长延长延长(3 s)(3 s)(3 s)(3 s)( ( ( (需除外环境温度影响需除外环境温度影响需除外环境温度影响需除外环境温度影响) ) ) )，暖休克时，暖休克时，暖休克时，暖休克时CRTCRTCRTCRT可
13、可可可以正常。以正常。以正常。以正常。表2各年龄组儿童心率变量 年龄组年龄组 心率（次心率（次/ /分）分） 心动过速心动过速 心动过缓心动过缓1 180 180 11周周11月月 180 180 11月月11岁岁 180 180 11岁岁66岁岁 140 140 66岁岁1212岁岁 130 130 12181218岁岁 110 110 60(4)(4)(4)(4)意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥。晚期意识模
14、糊，甚至昏迷、惊厥。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥。(5)(5)(5)(5)液体复苏后尿量仍液体复苏后尿量仍液体复苏后尿量仍液体复苏后尿量仍0002 2 2 2 mmolmmolmmolmmolL L L L。脓毒性休克分期1 1代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同 之处在于不一定具备低血压。当患儿感染后出之处在于不一定具备低血压。当患儿感染后出 现上述现上述3 3条或以上组织低灌注表现，此时如果血条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期。压正常则诊断脓毒性休克代偿期。2 2失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压失代偿期：代偿期灌注不
15、足表现加重伴血压 下降，则进展为失代偿期。不同年龄低血压标准下降，则进展为失代偿期。不同年龄低血压标准参考表参考表3 3。表3不同年龄儿童低血压标准 年龄年龄 收缩压收缩压(mmHg)(mmHg) 1 1月月 601 1月月11岁岁 701 1岁岁99岁岁 70+2x10 10岁岁 9090休克分型1冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克代偿期血压可正常，失代偿期血压降低。2暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低。在急诊室判断冷休
16、克与暖休克的简单方法见表4。表4暖休克与冷休克的临床特点不同之处 特征特征 暖休克暖休克 冷休克冷休克 毛细血管再充盈时间（毛细血管再充盈时间（s) 2s) 2 外周脉搏搏动外周脉搏搏动 有力有力 减弱减弱 皮肤花斑皮肤花斑 无无 有有治疗( (一一) )初期复苏治疗目标初期复苏治疗目标脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1 1个个6 h6 h内内达到：达到：cRT2 ScRT2 S，血压正常，血压正常( (同等年龄同等年龄) )，脉搏正常且外
17、周，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1 ml1 ml( (kghkgh) )，意，意识状态正常。识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)8(CVP)812mmHg(1 mmHg=012mmHg(1 mmHg=0133 133 kPakPa) )，中央静脉混，中央静脉混合合8 812mmHg(1 mmHg=012mmHg(1 mmHg=0133 133 kPakPa) )，中央静脉混合血，中央静脉混合血氧饱和度氧饱和度( (ScvOScvO：)70)70，心脏指，心脏指(CI)
18、3.3(CI)3.36.0L 6.0L (minm2)(minm2)。初始液体复苏时血乳酸增高者初始液体复苏时血乳酸增高者, ,复查血乳酸至正常水平，复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。血糖和离子钙浓度维持正常。( (二二) )呼吸、循环支持呼吸、循环支持为便于记忆采用为便于记忆采用ABCABC治疗法则：开放气道治疗法则：开放气道(A)(A)、提、提供氧气供氧气(B)(B)、改善循环、改善循环(c)(c)。1 1呼吸支持：确保气道畅通呼吸支持：确保气道畅通(A)(A)，给予高流量鼻，给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗导管供氧或面罩氧疗(B)(B)。如鼻导管或面罩氧疗无。如鼻导管或面罩氧
19、疗无效，则予以无创正压通气或尽早气管插管机械通效，则予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气。在插管前，如血流动力学不稳定应先行适当气。在插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注，以避免插管过的液体复苏或血管活性药物输注，以避免插管过程中加重休克。如果患儿对液体复苏和外周正性程中加重休克。如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输注无反应，应尽早行机械通气治疗。肌力药物输注无反应，应尽早行机械通气治疗。2 2循环支持：通过液体复苏达到最佳心脏容量负循环支持：通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用正性肌力药以增强心肌收缩力，或应用荷，应用正性肌力药以增强心肌收缩力，或应用血管舒
20、缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最终血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最终达到改善循环和维持足够的氧输送。达到改善循环和维持足够的氧输送。 (1)(1)液体治疗：液体治疗：液体复苏：首剂首选等渗晶体液液体复苏：首剂首选等渗晶体液( (常用常用0 09 9氯化钠氯化钠)20 ml)20 mlkg(kg(如体重超重患儿，如体重超重患儿，按理想体重计算按理想体重计算) )，5 510 min10 min静脉输注。然后评静脉输注。然后评估体循环灌注改善情况估体循环灌注改善情况( (意识、心率、脉搏、意识、心率、脉搏、CRTCRT、尿量、血压等尿量、血压等) )。若循环灌注改善不明显，则再予。若循环
21、灌注改善不明显，则再予第第2 2、3 3次液体，可按次液体，可按1010一一20 ml20 mlkgkg，并适当减，并适当减慢输注速度，慢输注速度， 1h1h内液体总量可达内液体总量可达4060 ml4060 mlkgkg。如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量予等量5 5白蛋白。接近成人体重的患儿液体复苏白蛋白。接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次等渗晶体液量为：每次等渗晶体液5001 000 ml5001 000 ml或或5 5白蛋白蛋白白300500 ml300500 ml，30 min30 min内输入。液体复苏期间内输入。液体复苏期
22、间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部哕音部哕音( (容量负荷过度容量负荷过度) )则停止液体复苏并利尿。则停止液体复苏并利尿。如有条件可同时监测如有条件可同时监测CVPCVP数值的动态变化，当液数值的动态变化，当液体复苏后体复苏后CVPCVP升高不超过升高不超过2 mmHg2 mmHg时，提示心脏时，提示心脏对容量的反应性良好，可以继续快速输液治疗；对容量的反应性良好，可以继续快速输液治疗；反之，机体不能耐受快速补液。也可采用被动抬反之，机体不能耐受快速补液。也可采用被动抬腿试验评估患儿的容量反应。腿试验评估患儿的容量反应。第第1 1小时液体
23、复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖萄糖0 05 51g/kg1g/kg纠正。纠正。脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉，因脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉，因有致急性肾损伤有致急性肾损伤(AKI)(AKI)和需要肾替代治疗的风险。和需要肾替代治疗的风险。液体复苏时血管通路的建立尤为重要，应在诊断液体复苏时血管通路的建立尤为重要，应在诊断休克后尽早建立静脉通路休克后尽早建立静脉通路(2(2条静脉条静脉) )，如果外周血，如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立。条件允许应放置中心静脉导管。立
24、。条件允许应放置中心静脉导管。继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日，因此要继续和维持输液。量可能要持续数日，因此要继续和维持输液。 继续输液可用继续输液可用1 122223 3张液体，根据血电解质张液体，根据血电解质测定结果进行调整，测定结果进行调整，68 h68 h内输液速度内输液速度510 ml510 ml( (kghkgh) )。维持输液用维持输液用1 13 3张液体，张液体，24 h24 h内输液速度内输液速度2 24mE4mE( (kghkg
25、h) )，24 h24 h后根据情况进行调整。在保后根据情况进行调整。在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使使pH7.15pH7.15即可。即可。根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液，如白蛋白或血浆等。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。(2)(2)血管活性药物：经液体复苏后仍然存在低血压血管活性药物：经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送。组织灌注压，改善氧输送。多巴胺：用于血容量足够和心
26、脏节律稳定的组多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管作用与织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关，中剂量剂量相关，中剂量59ug59ug( (kgminkgmin) )增加心肌增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量收缩力，用于心输出量降低者。大剂量101020ug20ug( (kgminkgmin) )使血管收缩血压增加，用于休使血管收缩血压增加，用于休克失代偿克失代偿 期。根据血压监测调整剂量，最大不宜超过期。根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20ug20ug( (kgminkgmin) )。多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降多巴酚
27、丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降低者。剂量低者。剂量5 520ug20ug( (kgminkgmin) )。多巴酚丁胺无。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素。效者，可用肾上腺素。肾上腺素：小剂量肾上腺素：小剂量000505一一0.30/(kgmin)0.30/(kgmin)正性正性肌力作用。较大输注剂量肌力作用。较大输注剂量003 32.0ug2.0ug( (kgminkgmin) )用于多巴胺抵抗型休克。用于多巴胺抵抗型休克。去甲肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素，去甲肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量输注剂量0 005051 100ug00ug( (kgminkgmin) )，当需
28、要，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。上腺素替换去甲肾上腺素。米力农：属磷酸二酯酶抑制剂米力农：属磷酸二酯酶抑制剂，具有增加心，具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。可先予以负荷量可先予以负荷量2550ug2550ugkg(kg(静脉注射，静脉注射，10min)10min)，然后维持量，然后维持量0.250.251 100ug00ug( (kgminkgmin) )静脉输注。静脉输注。硝普钠：当血流动力学监测提示心输出量降低、硝普钠：当血流动力学监测提示心输出
29、量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时可给予正性肌外周血管阻力增加、血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血管药物，以降低心室后负荷，有力药物加用扩血管药物，以降低心室后负荷，有利于心室射血和心输出量增加。一般使用短效制利于心室射血和心输出量增加。一般使用短效制剂，如硝普钠剂，如硝普钠0 05 58 80ug0ug( (kgminkgmin) )，应从，应从小剂量开始，避光使用。小剂量开始，避光使用。血管活性药物输注应通过中心静脉通路或骨髓腔通路，未获得中心静脉前可采用外周静脉输注，避免为获得中心静脉而延迟血管活性药物的应用。脓毒性休克患儿推荐建立有创动脉血压监测。( (三三) )积极抗感染治疗
30、积极抗感染治疗诊断脓毒性休克后的诊断脓毒性休克后的1 h1 h内应静脉使用有效抗微生内应静脉使用有效抗微生物制剂。需依据流行病学和地方病原流行特点选物制剂。需依据流行病学和地方病原流行特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。尽可能在应用抗生素前获取血培养尽可能在应用抗生素前获取血培养( (外周、中央或外周、中央或深静脉置管处各深静脉置管处各1 1份份) )或其他感染源培养或其他感染源培养( (如尿、脑如尿、脑脊液、呼吸道分泌物、伤口、其他体液等脊液、呼吸道分泌物、伤口、其他体液等) )，但也，但也不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。不能因
31、获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)动态检测有助于指导抗生素治疗。积极寻找感染源，可选择合适的影像学检查。尽快确定和去除感染灶，如采取清创术、引流、冲洗、修补、去除感染装置等措施。(四)肾上腺皮质激素对液体复苏无效、儿茶酚胺(肾上腺素或去甲肾上腺素)抵抗型休克，或有暴发性紫癜、因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗。可用氢化可的松，应急剂量可用氢化可的松，应急剂量50 mg50 mg(m(m2 2d)d)，维，维持剂量持剂量3 35 mg5 mg( (kgdkgd) )，最大剂量可至，最大剂量
32、可至50 mg50 mg(kg-d)(kg-d)静脉输注静脉输注( (短期应用短期应用) )。也可应用甲泼尼。也可应用甲泼尼龙龙1 12mg2mg( (kgdkgd) )，分，分2 23 3次给予。次给予。一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐撤离。一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐撤离。对无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压对无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无需肾上腺皮质激素治疗。需肾上腺皮质激素治疗。( (五五) )控制血糖控制血糖脓毒性休克可诱发应激性高血糖，如连续脓毒性休克可诱发应激性高血
33、糖，如连续2 2次血糖次血糖超过超过10 10 mmolmmolL(180 mgL(180 mgd1)d1)，可予以胰岛素静，可予以胰岛素静脉输注，剂量脉输注，剂量0 005050 010 u10 u( (kghkgh) )，血糖，血糖控制目标值控制目标值 10 10 mmolmmolL L。胰岛素治疗过程中需。胰岛素治疗过程中需严密监测血糖以防止低血糖的发生，根据血糖水严密监测血糖以防止低血糖的发生，根据血糖水平和下降速率随时调整胰岛素剂量。开始每平和下降速率随时调整胰岛素剂量。开始每1 12 2小时监测血糖小时监测血糖1 1次，达到稳定后次，达到稳定后4 h4 h监测监测1 1次。次。小婴
34、儿由于糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易小婴儿由于糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低血糖，严重低血糖者可给予发生低血糖，严重低血糖者可给予2525葡萄糖葡萄糖2 24 ml4 mlkgkg静脉输注，并注意血糖检测。静脉输注，并注意血糖检测。(六)连续血液净化脓毒性休克常因组织低灌注导致AKI或急性肾衰竭。在下列情况行连续血液净化治疗 (CBP)：AKI lI期；脓毒症至少合并一个器官功能不全时；休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10%。( (七七) )抗凝治疗抗凝治疗脓毒性休克患儿因内皮细胞损伤常诱发凝血功能脓毒性休克患儿因内皮细胞损伤常诱发凝
35、血功能异常，尤其易导致深静脉栓塞。儿童深静脉血栓异常，尤其易导致深静脉栓塞。儿童深静脉血栓的形成往往与深静脉置管有关，肝素涂层的导管的形成往往与深静脉置管有关，肝素涂层的导管可降低导管相关性深静脉血栓的发生风险。对高可降低导管相关性深静脉血栓的发生风险。对高危患儿危患儿( (如青春期前如青春期前) )可应用普通肝素或低分子肝可应用普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓的发生。如出现血栓紫癜性疾素预防深静脉血栓的发生。如出现血栓紫癜性疾病病( (包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜) )时，给予新鲜冰冻血浆时
36、，给予新鲜冰冻血浆治疗。治疗。(八)体外膜肺氧合对于难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿，如医疗机构有条件并患儿状况允许可行体外膜肺氧合治疗。( (九九) )其他其他1 1血液制品：若红细胞压积血液制品：若红细胞压积(HCT)30(HCT)70 g70 gL L即可。即可。血小板血小板101010109 9L(L(没有明显出血没有明显出血) )或血小板或血小板201020109 9L(L(伴明显出血伴明显出血) )，应预防性输血小板；，应预防性输血小板；当活动性出血、侵人性操作或手术时，需要维持当活动性出血、侵人性操作或手术时，需要维持较高血小板较高血小板( ( 501050109 9L)
37、L)。2 2丙种球蛋白：对严重脓毒症患儿可静脉输注丙丙种球蛋白：对严重脓毒症患儿可静脉输注丙种球蛋白。种球蛋白。3镇痛、镇静：脓毒性休克机械通气患儿应给予适当镇痛镇静治疗，可降低氧耗和有利于器官功能保护。4营养支持：能耐受肠道喂养的严重脓毒症患儿及早予以肠内营养支持，如不耐受可予以肠外营养。四、脓毒性休克诊治流程图推荐见图1。专家共识推荐的诊疗建议并不是“金标准”，只是对临床医生起到指导和引领作用，在临床实践中针对每个个体的情况需要随时合理调整治疗措施，达到个体化的目标治疗才是真正理想的治疗策略。目前还需要更多的临床多中心随机对照研究获取新的循证依据，以修订和完善诊疗方案，并制定具有更大指导意义的指南。
