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1、口腔颌面外科临床检查第一节.一般检查 包括口腔检查，颌面部检查，颈部检查，颞下颌关节检查和唾液腺检查。一.口腔检查.口腔前庭检查：查唇、颊、牙龈粘膜、唇颊沟和唇颊系带。看颜色、质地、瘘管、溃疡、组织坏死和新生物。还要注意腮腺导管口有无红肿和溢脓。.牙及咬合检查：牙体、牙周、根尖情况。有无龋坏、缺损、疼痛及松动。多个牙松动:颌骨骨髓炎或肿瘤。咬合关系错乱:骨折、颌骨畸形、颌骨肿瘤及颞下颌关节病。张口受限:肿瘤或炎症累及咀嚼肌或颞下颌关节、颧弓骨折、瘢痕挛缩。张口度指张口时上下中切牙切缘距离。正常约3.7cm，相当自身示、中、无名三指合拢时三指末节的宽度。轻度张口受限： 2-2.5cm，2横指。中
2、度张口受限： l-2cm,1横指。重度张口受限： 1cm以内,不到1横指。完全性张口受限：完全不能张口，也称牙关紧闭。张口度，张口受限.固有口腔和口咽检查：重点是对腭、舌、口底和口咽进行检查。1.腭：粘膜有无充血、肿胀、溃疡、组织坏死以及有无畸形缺损。肿块的大小、形态、颜色、质地、动度。软腭、腭垂、腭舌弓、腭咽弓的运动情况。腭咽闭合不全所引起的症状，重鼻音或腭裂语音。鼻中隔腭部裂隙2.舌：舌体、舌根、舌背及舌腹的粘膜，舌苔、舌形及舌体大小、舌运动情况以及舌系带附着位置。双指双合诊法检查舌肌内的病损的范围、质地、动度、触痛或浸润。具体方法是以一手的拇、示二指分别置于病变部位全厚度的两侧进行扪诊。
3、舌癌舌系带3.口底：口底粘膜、下颌下腺导管及其开口的情况。双手口内外联合双合诊检查口底深在病损，判断病损的位置、范围、大小、形状、质地、动度等情况。4.口咽：包括咽后壁、咽侧壁、扁桃体、软腭、及舌根部。借助压舌板、口镜、间接或直接喉镜望诊。二.颌面部检查.表情与意识神态检查：口腔颌面外科疾病的表征及全身疾病的反映。合并颅脑损伤的颌面部损伤伤员，应注意意识、神态或瞳孔等方面的变化。面神经麻痹的病员则主要表现为颜面表情异常。.颜面部外形与色泽检查：外形对称性及协调性，颜面皮肤的色泽、皱纹、弹性，神经纤维瘤、血管瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、等均可有皮肤色素的改变。而颌面部畸形的病人则存在面型的比例失调
4、或不对称。.面部组织和器官检查：双指双合诊法检查唇颊部病变，了解病变的范围和性质。对颌骨组织主要是采用扪诊，了解骨组织轮廓、大小、对称性、膨隆或缺损、乒乓球样感或波动感、压痛、骨擦音或异常动度等。1.眼：瞳孔的改变，如瞳孔大小、对光反射等。瞳孔的变化是颅脑损伤的一个重要体征。颌面部肿瘤可引起眼球突出、运动障碍、视力下降以及复视。畸形的患者要检查眼睑的动度、睑裂的大小等。2.鼻：颌面部伤员要注意有无脑脊液鼻漏，这是前颅底骨折的临床体征之一。上颌窦癌病员可出现患侧鼻阻塞或鼻腔血性分泌物。对畸形的患者应特别注意缺损的部位（鼻翼、鼻尖或其他）及缺损的大小。3.耳：颌面部伤员如有外耳道流血或渗液提示中颅
5、底骨折而致脑脊液耳漏。或髁突骨折引起的外耳道破裂。炎症、肿瘤、腭裂等，应检查听力和耳部的情况。.颜面病变部位和性质检查：1.病变所在的部位及范围：主要查清病变的解剖区域，波及范围及组织层次（如皮肤、皮下、肌或骨组织）等。2.病变的大小：应用尺度（cm或mm）表达病变的面积或体积。或用实物的大小来比拟。3.病变的性质：压痛，软硬度，温度，粘连，浸润，动度，边界，表面，质地。脓肿-波动感，动脉瘤-搏动感。海绵状血管瘤-可压缩性，体位移动试验阳性，囊肿-乒乓球样感。瘘管、窦道，可用探针进行探诊；也可注入染色剂或造影检查，了解走向和深度。.语音及听诊检查：腭裂患者-鼻音，临床上称“腭裂语音”；舌根部肿
6、块-“含橄榄语音”。蔓状血管瘤-吹风样杂音；颈动脉体瘤-血管性杂音；颞下颌关节紊乱病-关节弹响。三.颈部检查包括颈部病变和颈部淋巴结检查。.一般检查：外形、色泽、轮廓、活动度是否异常，有无肿胀、畸形、斜颈、溃疡及瘘管。肿块区别炎症还是肿瘤，与颈部重要神经、血管的关系。对于颈前正中的肿块或瘘管作吞咽动作检查，以观察是否随吞咽动作上下移动。对于瘘管，通过探诊了解走行方向和深浅层次。.淋巴结检查：对颌面部炎症与肿瘤的诊断具有重要意义。淋巴结有过滤与拦截淋巴液中的微生物、颗粒物质与细胞 (肿瘤细胞)的功能，还有消除毒素的作用，它是防御炎症的侵袭和阻止肿瘤细胞扩散的重要屏障，起着卫士的角色。注意淋巴结的
7、部位、大小、数目、硬度、活动度、压痛或波动感及粘连等情况；与健侧对比。一般顺序为：枕部、耳后、耳前、腮、颊、下颌下淋巴结及颏下；顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角直至锁骨上窝。丰富的淋巴组织对感染的扩展和肿瘤的转移有重要的临床意义，淋巴结有过滤与拦截淋巴液中的微生物、颗粒物质与细胞(肿瘤细胞)的功能，还有消除毒素的作用，它是防御炎症的侵袭和阻止肿瘤细胞扩散的重要屏障，起着卫士的角色。四.颞下颌关节检查包括关节动度、咀嚼肌、下颌运动及咬合关系等四项检查。.关节动度检查：包括耳屏前扪诊法及外耳道指诊法，做张闭口和左右运动，了解髁突的动度，弹响和摩擦感，做双侧对比，协助颞下颌关节病的诊断。.咀嚼肌检查：
8、通过按压咀嚼肌的解剖部位，检查颞肌、咬肌等咀嚼肌群的收缩力，触压其有否疼痛，观察其两侧是否对称、协调。.下颌运动检查通过下颌的开闭、前伸和侧颌运动，来检查颞下颌关节的功能是否正常。重点：疼痛、弹响或杂音，疼痛的部位、弹响发生时间、性质、次数和响度；两侧动度是否一致，有无偏斜；开口度和开口型关节绞锁。.合关系检查：检查咬合关系是否正常，有无咬合错乱；覆合覆盖情况、合曲线、补偿曲线、合磨耗情况及程度。此外，还应检查牙的情况，注意有无龋病、牙周病、牙缺失和牙倾斜等。五.唾液腺检查.一般检查：两侧对比，两侧均有病变者，应与正常解剖形态、大小相比较。应注意导管口及其分泌物的情况；可采用按摩、推压腺体的方
9、法观察分泌物的颜色、数量和性质，必要时应进行实验室检查。腮腺和下颌下腺及其导管采用扪诊检查。腮腺的扪诊一般以示、中、无名指三指平触为宜。下颌下腺及舌下腺的扪诊采用双手口内外联合双合诊法检查。导管应注意有无结石，粗细和质地。对狭窄的唾液腺导管选择钝、细的探针行探诊。应在排除结石存在的可能时方可进行，以避免将结石推向深部。.分泌功能检查：明确阻塞性或萎缩性分泌抑制，局部性或全身性分泌抑制。1.定性检查：给维生素C口含后根据腺体本身变化和分泌情况，判断腺体的分泌功能和导管的通畅程度。2定量检查：是根据在相同程度刺激的条件下，腮腺和下颌下腺的唾液分泌多少来协助某些唾液腺疾病的诊断。分为流量定量检查和成
10、分定量检查。急性口炎和重金属中毒等唾液腺分泌增加；唾液腺结石、淋巴上皮病等可存在唾液流量的减少。唾液中含有电解质、蛋白质、尿酸、尿素、酶和免疫球蛋白等。有一定的正常值。第二节.辅助检查一.化验检查化验检查主要包括临床检验、生物化学检验、细菌及血清学检验等。临床检验和生化检验在手术病人的术前评价上有重要意义。细菌学检验能准确判定炎症病人的病原体，并对药物选择起指导作用。免疫学检查有助于免疫性疾病的诊断，对肿瘤患者的预后有评价作用。二.穿刺检查多用于囊性肿块，通过穿刺抽吸肿块的内容物，了解内容物的颜色、透明度、粘稠度等性质以协助诊断。优点是简便、易行、直观。如血管瘤必有血液抽出，囊肿常有囊液被抽出
11、，脓肿则可抽出脓液。必要时还可将抽出物送病理或涂片检查，以便进一步确定其性质。严格无菌针头的选择：对可疑脓肿的炎性肿块穿刺时多选用8号或9号粗针头，以防脓液粘稠堵住针头；可疑血管瘤一般选用7号针头；而肿块的细胞学检查则常用外径仅0.6mm的细针（细针吸取活检）。穿刺点的选择：避免损伤重要组织结构。颈动脉体瘤或动脉瘤，禁忌穿刺；结核性病变或恶性肿瘤，要选择正确进针部位，避免造成窦道或肿瘤细胞种植。三.活组织检查指从病变部取一小块组织制成切片，通过适当染色后在显微镜下观察细胞的形态和结构，以确定病变性质，肿瘤的类型及分化程度的检查方法。这是目前比较准确可靠的，也是结论性的诊断方法。原则上争取诊断和
12、治疗一期完成。.常用的活组织检查方法1.切取或钳取活组织检查：适用于位置表浅或有溃疡的肿瘤。不用麻醉或局部阻滞麻醉，不用浸润麻醉。在肿瘤边缘与正常组织交界处切取0.5-1cm的楔状组织，不要在坏死部位（钳）取，放入10甲醛溶液中固定。局部压迫止血，不必严密缝合。黏膜病变标本不应小于0.2-0.6cm。舌根及口咽部肿瘤，可用组织钳钳取。血管瘤性肿瘤或血管畸形、恶性黑色素瘤，不作切取或钳取活检，以免出血或促使迅速转移。尽量减少机械损伤，不用染料类消毒剂，以免肿瘤细胞变形及染色而影响诊断。电刀也不应采用。2.切除活组织检查：适用于面积小或上皮完整、位于深部的小肿瘤以及淋巴结的检查。疑为恶性黑色素瘤的
13、早期损害，亦可行切除活检。应包括病变周围较宽的正常组织。优点是不打开肿瘤，不会造成肿瘤的种植或转移；整块瘤体送病检，诊断信息量更高。3.冰冻活组织检查：是一种迅速确定诊断的方法，对临床不易确诊而怀疑有恶性变的肿瘤，在手术中迅速协助确定肿瘤性质，从而决定切除的范围。如唾液腺肿瘤。其次在术中协助判定手术切缘是否足够。缺点是：由于切片厚，对肿瘤的性质及类型有时不易完全确定。目前，冰冻活检的确诊率达95以上。注意：冰冻活检需要新鲜组织标本，不要将标本放入固定液中。四.涂片检查取脓液或溃疡、创面分泌物进行涂片检查，可观察确定分泌物的性质和感染菌种，必要时可作细菌培养和抗生素敏感试验，以指导临床用药。五.
14、超声检查是雷达技术与声学原理结合的一种检查方法。由于身体各种组织密度和特性不同，正常和病理组织的声阻抗就有一定差异，超声在人体内传播的时候可产生不同的回波波形、曲线和图像。据此可确定病变的大小、深浅和性质。超声检查具有无痛、无创、软组织分辨力高、成像速度快、可观察运动的脏器等特点，且操作简便。在口腔颌面部多用于唾液腺、下颌下及颈部肿块的检查。主要适用于：确定有无占位性病变。确定囊性或实性肿物。为评估肿瘤性质提供信息。确定深部肿物和邻近重要血管的关系。皮瓣转移血管供定位上有较广泛的应用。六.X线检查人体各种组织器官的密度、厚度不同，经X线照射时，其吸收及透过X线量不一致，在照片上就形成黑白的密度
15、对比；在病理变化时，其密度则发生改变，从而可以明确病变的部位、大小和性质。X线检查主要包括X线平片检查、X线体层摄影和X线造影检查。X线平片检查：主要是通过不同的体位和投照方法来观察牙及支持组织、上颌骨、下颌骨、其他面骨、颅底及有关间隙有否改变，以协助诊断。X线体层摄影：亦称断层摄影，主要优点是能消除X线平片检查中的重叠影像。X线造影检查：主要用于诊断口腔颌面部的软组织病变，将吸收X线的造影剂注入组织中，进行摄片检查，以了解病变的性质、部位、大小及方向。它包括唾液腺造影、血管瘤瘤腔造影和窦腔、窦道、瘘管造影等。囊肿阴影区七.电子计算机X线断摄影CT具有良好的密度分辨率和空间分辨率，以及损伤小，
16、能显示准确的立体概念等优越性。可以显示组织间0.1-0.5的x线吸收值差异。对颌面部肿瘤，特别是面深部肿瘤的早期诊断，及其与周围重要组织的关系，能提供较准确的信息，对指导手术有重要意义。此外，在炎症、损伤、唾液腺及颞下颌关节等诸疾病中也广为应用。目前对口腔颌面部深在部位的病变，CT检查已广泛使用。骨折线强直区八.磁共振成像检查磁共振成像（MRI）属于生物磁自旋成像技术，是利用收集磁共振现象所产生的信号而重建图像的成像技术。是一种非创伤性检查方法，特点是无放射损害，解剖结构逼真，病变同解剖结构的关系明显，能使血管显影，且具有三维图像，利于病变定位。其软组织的对比度更优于CT。主要用于肿瘤及颞下颌
17、关节疾患的检查与诊断，尤其在诊断颌面部肿瘤方面，具有广泛适应证。病变区九.数字减影血管造影检查是利用电子计算机处理，消除骨骼和软组织影像新的血管造影成像技术。具有诊断敏感性高，所用造影剂浓度低、剂量小，及可观察血流动态图像等优点。对了解颌面部肿瘤的供养和回流血管及其与周围大血管的关系有重要价值。多用于颌面颈部血管、动静脉瘘及血运丰富的良恶性肿瘤的检查、诊断和治疗。缺点是不能显示肿瘤与其周围组织的关系，需与其他检查配合使用。十.放射性核素检查利用不同组织核素分布的不同，给患者服用或注射放射性核素后，应用扫描或计数以测定放射性物质的分布情况来进行诊断和鉴别诊断。甲状腺癌及口腔内异位甲状腺可应用13
18、1I或125I诊断。诊断颌骨恶性肿瘤及唾液腺疾病主要用99TC。临床上以唾液腺核素显像检查较为常用，它对唾液腺炎症性疾病及部分唾液腺肿瘤有诊断价值。十一.核素发射计算机断层摄影检查是当今性能最先进、最全面的核医学显影检查。是CT与核医学示踪原理相结合的产物。分正电子发射型（PET）和单光子发射型（SPECT），具有定性和定量双重功能，是唯一生理、生化、功能、代谢四维显象方式。主要用于唾液性疾病诊断、良恶性肿瘤鉴别、排除肿瘤全身转移，特别是骨转移、移植组织血运、颈部血管性疾病的诊断。有一定假阳性率。十二.关节内镜检查主要用于TMJ的检查和治疗。属于微创外科，具有损伤小、恢复快的特点。但仍是创伤性检查手段。十三.唾液腺内镜检查主要用于唾液腺导管系统疾病的临床检查、诊断和治疗。唾液腺内镜技术开辟了唾液腺导管系统疾病诊疗的里程碑，已成为唾液腺导管系统疾病临床诊断的金标准。属于微创外科技术，检查与治疗同期完成。十四.手术探查经过上述各项检查还不能明确疾病的性质，做不出确切的诊断时，可行手术探查。其目的是了解病变的性质、范围及其与周围组织的关系。也可行切取组织活检明确诊断。但应避免盲目手术探查。
