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1、困难气道的识别和处理困难气道的识别和处理麻醉复苏室都妍琰险险 境境困难气道困难气道怎么办怎么办?什么决定我们能否成功呢什么决定我们能否成功呢?n n 态度决定一切n细节决定成败n性格决定命运我们首先要了解病人既往史我们首先要了解病人既往史1.有打鼾史吗？严重程度怎样？2.病人是否有既往麻醉史呢？如有，有困难插管经历吗？3.有与以上几方面有关的手术史吗？尤其是否有过颈锥手术我们还会做以下的工作我们还会做以下的工作手术前访视体检手术前访视体检:1.下颌骨在颞下颌关节处的活动度。下颌骨在颞下颌关节处的活动度。2.头部在寰枕关节处的活动度。头部在寰枕关节处的活动度。3.颈部的长度、周径和肌肉发达的程度
2、颈部的长度、周径和肌肉发达的程度,有无有无外部明显的压迫情况外部明显的压迫情况4.颌骨与面部大小的比例颌骨与面部大小的比例,有没有畸形。有没有畸形。5.上颌牙与下颌牙的咬合情况，有无覆颌或上颌牙与下颌牙的咬合情况，有无覆颌或门齿缺损，覆颌是指上颌切牙在下颌切牙门齿缺损，覆颌是指上颌切牙在下颌切牙之前。之前。开口度 用力张口时，大多用力张口时，大多用力张口时，大多用力张口时，大多数患者上下牙齿之间数患者上下牙齿之间数患者上下牙齿之间数患者上下牙齿之间应能容纳其中间的三应能容纳其中间的三应能容纳其中间的三应能容纳其中间的三个指头，宽度范围大个指头，宽度范围大个指头，宽度范围大个指头，宽度范围大约为
3、约为约为约为4 4 4 46cm6cm6cm6cm，如果达，如果达，如果达，如果达此标准，通常表明颞此标准，通常表明颞此标准，通常表明颞此标准，通常表明颞颌关节活动正常。如颌关节活动正常。如颌关节活动正常。如颌关节活动正常。如果患者的张口度小于果患者的张口度小于果患者的张口度小于果患者的张口度小于3cm3cm3cm3cm，示气管插管操作，示气管插管操作，示气管插管操作，示气管插管操作困难；小于困难；小于困难；小于困难；小于1.5cm1.5cm1.5cm1.5cm则无则无则无则无法用直接喉镜进行气法用直接喉镜进行气法用直接喉镜进行气法用直接喉镜进行气管插管。管插管。管插管。管插管。下颌骨活动度1
4、.1.1.1.大大大大多多多多数数数数正正正正常常常常人人人人能能能能将将将将其其其其下下下下牙牙牙牙列列列列移移移移至至至至上上上上牙牙牙牙列列列列之之之之前前前前，在在在在进进进进行行行行此此此此项项项项检检检检查查查查时时时时，下下下下牙牙牙牙列列列列可可可可能能能能有有有有以以以以下下下下三三三三种种种种最最最最终终终终的的的的位位位位置置置置：位位位位置置置置A A A A：下下下下牙牙牙牙列列列列可可可可突突突突出出出出至至至至上上上上牙牙牙牙列列列列前前前前；位位位位置置置置B B B B：下下下下牙牙牙牙列列列列与与与与上上上上牙牙牙牙列列列列能能能能够够够够闭闭闭闭合合合合，
5、但但但但不不不不能能能能前前前前移移移移超超超超过过过过上上上上牙牙牙牙列列列列；位位位位置置置置C C C C：下下下下牙牙牙牙列列列列达达达达不不不不到与上牙列闭合的位置。到与上牙列闭合的位置。到与上牙列闭合的位置。到与上牙列闭合的位置。2.2.2.2.如如如如果果果果患患患患者者者者存存存存在在在在上上上上牙牙牙牙前前前前突突突突，其其其其达达达达到到到到位位位位置置置置A A A A极极极极为为为为困困困困难难难难，常常常常可可可可使使使使直接喉镜显露声门发生困难。直接喉镜显露声门发生困难。直接喉镜显露声门发生困难。直接喉镜显露声门发生困难。牙 齿1.1.1.1.观观观观察察察察牙牙牙
6、牙齿齿齿齿的的的的一一一一般般般般情情情情况况况况和和和和牢牢牢牢固固固固程程程程度度度度，尤尤尤尤其其其其是是是是4-64-64-64-6岁岁岁岁的的的的小小小小儿和儿和儿和儿和60606060岁以上的老年人。岁以上的老年人。岁以上的老年人。岁以上的老年人。2.2.2.2.重重重重点点点点检检检检查查查查牙牙牙牙齿齿齿齿是是是是否否否否有有有有阻阻阻阻碍碍碍碍气气气气管管管管插插插插管管管管操操操操作作作作中中中中各各各各轴轴轴轴线线线线重重重重叠的潜在可能，例如覆颌。叠的潜在可能，例如覆颌。叠的潜在可能，例如覆颌。叠的潜在可能，例如覆颌。舌的情况舌的情况Mallampati 评分评分I级级
7、级级Mallampati分级正确评估方法分级正确评估方法：病人坐直，头取中位，口尽量张大，让舌尽量外伸，观察舌根掩盖咽Mallampati 评分的意义评分的意义 舌舌舌舌咽咽咽咽部部部部结结结结构构构构分分分分级级级级与与与与直直直直接接接接喉喉喉喉镜镜镜镜下下下下气气气气管管管管插插插插管管管管的的的的难难难难易易易易程程程程度度度度密密密密切切切切相相相相关关关关，舌舌舌舌咽咽咽咽部部部部结结结结构构构构为为为为级级级级的的的的患患患患者者者者，直直直直接接接接喉喉喉喉镜镜镜镜显显显显露露露露达达达达级级级级者者者者占占占占99%99%99%99%100%100%100%100%；而而而而
8、舌舌舌舌咽咽咽咽部部部部结结结结构构构构为为为为级级级级者者者者，直直直直接接接接喉喉喉喉镜镜镜镜显显显显露露露露几几几几乎乎乎乎多多多多属属属属级级级级；舌舌舌舌咽咽咽咽部部部部结结结结构构构构为为为为级级级级的的的的患患患患者者者者，大大大大约约约约10%10%10%10%患患患患者者者者的的的的直直直直接接接接喉喉喉喉镜镜镜镜显显显显露露露露为为为为级级级级。所所以以单单纯纯的的MallampatiMallampati 评评分分特特异异性性并不高。并不高。寰枕关节伸展度寰枕关节伸展度的检查方法寰枕关节伸展度的分级 寰寰寰寰枕枕枕枕关关关关节节节节正正正正常常常常时时时时，可可可可以以以以
9、伸伸伸伸展展展展35353535o o o o。可可可可根根根根据据据据测测测测量量量量结果对患者枕寰关节的仰伸度进行分级结果对患者枕寰关节的仰伸度进行分级结果对患者枕寰关节的仰伸度进行分级结果对患者枕寰关节的仰伸度进行分级: : : : 级：寰枕关节的伸展度无降低；级：寰枕关节的伸展度无降低；级：寰枕关节的伸展度无降低；级：寰枕关节的伸展度无降低； 级：寰枕关节的伸展度降低级：寰枕关节的伸展度降低级：寰枕关节的伸展度降低级：寰枕关节的伸展度降低1/31/31/31/3； 级：寰枕关节的伸展度降低级：寰枕关节的伸展度降低级：寰枕关节的伸展度降低级：寰枕关节的伸展度降低2/32/32/32/3；
10、 级：寰枕关节的伸展度完全消失。级：寰枕关节的伸展度完全消失。级：寰枕关节的伸展度完全消失。级：寰枕关节的伸展度完全消失。下颌间隙的评估 下颌间隙的概念有助下颌间隙的概念有助于解释在喉镜显露和气管于解释在喉镜显露和气管插管操作时所遇到的许多插管操作时所遇到的许多困难。当此间隙相对较小困难。当此间隙相对较小时，舌体和喉必须挤在一时，舌体和喉必须挤在一起，以适应这个狭小的间起，以适应这个狭小的间隙。如果患者同时伴有舌隙。如果患者同时伴有舌体肥大，舌和喉可能更为体肥大，舌和喉可能更为拥挤。在此种情况下，由拥挤。在此种情况下，由于喉轴和咽轴之间的夹角于喉轴和咽轴之间的夹角更小，需要增大寰枕关节更小，需
11、要增大寰枕关节的伸展度才可使两轴线相的伸展度才可使两轴线相互重叠。互重叠。患者头部在寰枕关节处尽量伸展，用尺患者头部在寰枕关节处尽量伸展，用尺子测量甲子测量甲-颏间距、下颌骨水平支的长颏间距、下颌骨水平支的长度和胸度和胸-颏间距即可。颏间距即可。 下颌间隙评估的临床意义1.1.1.1.下下下下颌颌颌颌间间间间隙隙隙隙狭狭狭狭小小小小提提提提示示示示寰寰寰寰枕枕枕枕关关关关节节节节伸伸伸伸展展展展时时时时喉喉喉喉轴轴轴轴不不不不能能能能与与与与咽咽咽咽轴轴轴轴相相相相互互互互重重重重叠。叠。叠。叠。2.2.2.2.甲甲甲甲- - - -颏颏颏颏间间间间距距距距大大大大于于于于6.5cm6.5cm
12、6.5cm6.5cm，气气气气管管管管插插插插管管管管操操操操作作作作一一一一般般般般无无无无困困困困难难难难；6 6 6 66.5cm6.5cm6.5cm6.5cm，气气气气管管管管插插插插管管管管操操操操作作作作可可可可能能能能有有有有困困困困难难难难；小小小小于于于于6cm6cm6cm6cm，气气气气管管管管插插插插管管管管多多多多不成功。不成功。不成功。不成功。3.3.3.3.下下下下颌颌颌颌骨骨骨骨的的的的水水水水平平平平长长长长度度度度大大大大于于于于9cm9cm9cm9cm，气气气气管管管管插插插插管管管管操操操操作作作作多多多多无无无无困困困困难难难难；小小小小于于于于9cm9
13、cm9cm9cm，则气管插管操作困难的发生率很高。，则气管插管操作困难的发生率很高。，则气管插管操作困难的发生率很高。，则气管插管操作困难的发生率很高。4.4.4.4.胸胸胸胸- - - -颏颏颏颏间间间间距距距距大大大大于于于于12.5cm12.5cm12.5cm12.5cm，如如如如果果果果手手手手术术术术前前前前检检检检查查查查发发发发现现现现患患患患者者者者的的的的胸胸胸胸- - - -颏颏颏颏间距小于间距小于间距小于间距小于12.5cm12.5cm12.5cm12.5cm，一般提示气管插管操作存在困难。，一般提示气管插管操作存在困难。，一般提示气管插管操作存在困难。，一般提示气管插管
14、操作存在困难。Wilson困难气管的综合评分系统困难气管的综合评分系统体重体重头颈曲伸活动度头颈曲伸活动度下颌活动度下颌活动度下颌骨后缩下颌骨后缩牙齿前突牙齿前突0 0分分90909090IG5cmIG5cm或或SluSlu0 0正常正常正常正常1 1分分90901101109090IGIG5cm5cm或或SluSlu0 0中度中度中度中度2 2分分1101109090IGIG5cm5cm或或SluSlu0 0重度重度重度重度注注：当综合评分当综合评分55分，可预测分，可预测7575的困难气管插管。（的困难气管插管。（IGIG指最大张口是指最大张口是上下门齿间距；上下门齿间距；SluSlu 指
15、下门齿超过上门齿的最大前移距离）指下门齿超过上门齿的最大前移距离）我们是否做的足够多呢？我们是否做的足够多呢？不是！不是！No!No!我们是不是忘记了什么？我们是不是忘记了什么？想过通气困难吗？想过通气困难吗？我们是否只专心予插管了？我们是否只专心予插管了？与通气有关的因素与通气有关的因素方法：单手方法：单手/ /双手双手注意：注意： 漏气漏气 压力压力 颜面保护颜面保护面罩通气面罩通气技术病人的因素病人的因素肥胖（OBSES）体重指数（BMI）26可能出现通气困难络腮胡络腮胡可能出现通气困难老年：年龄55可能出现通气困难有打鼾史可能出现通气困难缺牙可能出现通气困难困难气管插管的临床处理原则n
16、 n根据根据ASA制定的制定的“困难气管插管技术操作困难气管插管技术操作规程规程”，对于在手术前评估中已预知的困，对于在手术前评估中已预知的困难气管插管患者，应在镇静和局部麻醉下难气管插管患者，应在镇静和局部麻醉下进行清醒气管插管。原则上，无成功气管进行清醒气管插管。原则上，无成功气管插管把握者不得轻易作全身麻醉诱导。插管把握者不得轻易作全身麻醉诱导。采用清醒气管插管的理由1.清醒患者能较好地维持自然呼吸道的通畅。清醒患者能较好地维持自然呼吸道的通畅。2.清清醒醒患患者者能能够够维维持持足足够够的的肌肌肉肉张张力力，使使上上呼呼吸吸道道的的组组织织结结构构相相互互独独立立，便便于于识识别别，如
17、舌根、会厌、喉、食管、咽后壁等。如舌根、会厌、喉、食管、咽后壁等。3.全全身身麻麻醉醉诱诱导导后后患患者者的的喉喉向向前前移移位位，可可使使直接喉镜显露和气管插管操作更加困难。直接喉镜显露和气管插管操作更加困难。选择气管插管方法的原则1.1.不不能能开开口口或或开开口口度度受受限限者者 可可采采用用清清醒醒经经鼻鼻盲盲探探气气管管插插管管，但但鼻鼻部部极极易易出出血血，如如果果经经2 23 3次次试试操操作作不不能能成成功功，应应考考虑虑采采用用逆逆行行引引导导气气管管插插管管或或FOB(FOB(纤纤支支镜镜) )引引导导气气管管插插管技术。管技术。选择气管插管方法的原则n n2.2.能开口但
18、无法显露声门者能开口但无法显露声门者 如手术前如手术前已预知的困难气管插管患者，可直接采用已预知的困难气管插管患者，可直接采用经鼻盲探气管插管或逆行引导气管插管。经鼻盲探气管插管或逆行引导气管插管。选择气管插管方法的原则3.3.3.3.能能能能显显显显露露露露声声声声门门门门但但但但气气气气管管管管插插插插管管管管操操操操作作作作困困困困难难难难者者者者 对对对对于于于于喉喉喉喉部部部部恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤和和和和声声声声门门门门上上上上、下下下下呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道狭狭狭狭窄窄窄窄的的的的患患患患者者者者，手手手手术术术术前前前前应应应应详详详详细细细细了了了了解解解解肿肿肿
19、肿瘤瘤瘤瘤的的的的部部部部位位位位、病病病病变变变变的的的的性性性性质质质质及及及及呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道阻阻阻阻塞塞塞塞的的的的程程程程度度度度。对对对对无无无无呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道阻阻阻阻塞塞塞塞或或或或症症症症状状状状较较较较轻轻轻轻者者者者，可可可可采采采采用用用用经经经经口口口口或或或或经经经经鼻鼻鼻鼻清清清清醒醒醒醒气气气气管管管管插插插插管管管管。对对对对呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道阻阻阻阻塞塞塞塞严严严严重重重重者者者者，应应应应考考考考虑虑虑虑先先先先行行行行气气气气管管管管切切切切开开开开术术术术。在在在在这这这这类类类类患患患患者者者者进进进进行行行行气气气气管管管管插
20、插插插管管管管时时时时，操操操操作作作作务务务务必必必必轻轻轻轻柔柔柔柔，以以以以防防防防肿瘤组织破碎、脱落或出血而造成窒息。肿瘤组织破碎、脱落或出血而造成窒息。肿瘤组织破碎、脱落或出血而造成窒息。肿瘤组织破碎、脱落或出血而造成窒息。清醒气管插管失败的原因1.1.1.1.操操操操作作作作准准准准备备备备不不不不充充充充分分分分，常常常常常常常常因因因因一一一一些些些些似似似似乎乎乎乎无无无无关关关关重重重重要要要要的的的的细细细细节节节节而而而而导导导导致致致致清清清清醒醒醒醒气气气气管管管管插插插插管管管管的的的的失失失失败败败败，如如如如呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道分分分分泌泌泌泌物物物物过过
21、过过多多多多或或或或出出出出血血血血使使使使FOBFOBFOBFOB的镜头被掩盖。的镜头被掩盖。的镜头被掩盖。的镜头被掩盖。2.2.2.2.患患患患者者者者的的的的不不不不合合合合作作作作，如如如如小小小小儿儿儿儿患者。患者。患者。患者。3.3.3.3.仪器或技术水平的限制。仪器或技术水平的限制。仪器或技术水平的限制。仪器或技术水平的限制。4.4.4.4.或者或者或者或者.清醒气管插管失败后的处理原则1.1.1.1.取消手术，患者需要做进一步的准备工作。取消手术，患者需要做进一步的准备工作。取消手术，患者需要做进一步的准备工作。取消手术，患者需要做进一步的准备工作。2.2.2.2.采采采采用用
22、用用全全全全身身身身麻麻麻麻醉醉醉醉诱诱诱诱导导导导，如如如如果果果果患患患患者者者者不不不不合合合合作作作作，或或或或拒拒拒拒绝绝绝绝清清清清醒醒醒醒气气气气管管管管插插插插管管管管，而而而而且且且且可可可可以以以以用用用用面面面面罩罩罩罩进进进进行行行行满满满满意意意意的的的的肺肺肺肺通通通通气气气气，则则则则可可可可进进进进行行行行全全全全身麻醉诱导。身麻醉诱导。身麻醉诱导。身麻醉诱导。3.3.3.3.手手手手术术术术干干干干预预预预 如如如如口口口口、面面面面、颈颈颈颈部部部部烧烧烧烧伤伤伤伤后后后后的的的的瘢瘢瘢瘢痕痕痕痕挛挛挛挛缩缩缩缩，可可可可预预预预先先先先在在在在局局局局部部
23、部部麻麻麻麻醉醉醉醉下下下下切切切切开开开开扩扩扩扩大大大大口口口口裂裂裂裂，横横横横断断断断导导导导致致致致严严严严重重重重颏颏颏颏胸胸胸胸粘粘粘粘连连连连的颈部瘢痕后，再行常规气管插管操作。的颈部瘢痕后，再行常规气管插管操作。的颈部瘢痕后，再行常规气管插管操作。的颈部瘢痕后，再行常规气管插管操作。4.4.4.4.在在在在局局局局部部部部麻麻麻麻醉醉醉醉下下下下进进进进行行行行手手手手术术术术或或或或通通通通过过过过手手手手术术术术建建建建立立立立通通通通畅畅畅畅的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道，然后再实施全身麻醉。然后再实施全身麻醉。然后再实施全身麻醉。然后再实施全身麻醉。我们怎么办?手术
24、前未能预知的困难气管插管患者基本处理原则1.1.1.1.在在在在直直直直接接接接喉喉喉喉镜镜镜镜下下下下显显显显示示示示为为为为级级级级和和和和级级级级喉喉喉喉结结结结构构构构的的的的患患患患者者者者，在在在在采采采采取取取取正正正正确确确确喉喉喉喉外外外外部压迫操作的情况下，大多数可相当容易地进行气管插管操作。部压迫操作的情况下，大多数可相当容易地进行气管插管操作。部压迫操作的情况下，大多数可相当容易地进行气管插管操作。部压迫操作的情况下，大多数可相当容易地进行气管插管操作。2.2.2.2.在在在在直直直直接接接接喉喉喉喉镜镜镜镜下下下下显显显显示示示示为为为为级级级级喉喉喉喉结结结结构构构
25、构的的的的患患患患者者者者，可可可可采采采采用用用用弹弹弹弹性性性性橡橡橡橡胶胶胶胶引引引引导导导导管管管管、光光光光索索索索和和和和FOBFOBFOBFOB等等等等进进进进行行行行气气气气管管管管插插插插管管管管；如如如如果果果果需需需需反反反反复复复复进进进进行行行行试试试试操操操操作作作作，必必必必须须须须注注注注意意意意维持患者呼吸道通畅和满意的氧合。维持患者呼吸道通畅和满意的氧合。维持患者呼吸道通畅和满意的氧合。维持患者呼吸道通畅和满意的氧合。3.3.3.3.在在在在直直直直接接接接喉喉喉喉镜镜镜镜下下下下显显显显示示示示为为为为级级级级喉喉喉喉结结结结构构构构的的的的患患患患者者者
26、者，不不不不仅仅仅仅气气气气管管管管插插插插管管管管操操操操作作作作极极极极度度度度困困困困难难难难，而而而而且且且且操操操操作作作作中中中中存存存存在在在在着着着着巨巨巨巨大大大大的的的的危危危危险险险险性性性性。如如如如果果果果初初初初次次次次气气气气管管管管插插插插管管管管试试试试图图图图失失失失败败败败，正正正正确确确确的的的的做做做做法法法法是是是是立立立立刻刻刻刻插插插插入入入入LMALMALMALMA或或或或用用用用面面面面罩罩罩罩进进进进行行行行人人人人工工工工通通通通气气气气，直直直直至至至至患者清醒，然后再进行患者清醒，然后再进行患者清醒，然后再进行患者清醒，然后再进行“清
27、醒清醒清醒清醒”气管插管。气管插管。气管插管。气管插管。具体处理措施1.1.对于手术前未能预知的困难气管插管患者，只要面罩通气能够有效对于手术前未能预知的困难气管插管患者，只要面罩通气能够有效对于手术前未能预知的困难气管插管患者，只要面罩通气能够有效对于手术前未能预知的困难气管插管患者，只要面罩通气能够有效地进行，可采用麻醉科医师所熟悉的各种技术进行气管插管试操地进行，可采用麻醉科医师所熟悉的各种技术进行气管插管试操地进行，可采用麻醉科医师所熟悉的各种技术进行气管插管试操地进行，可采用麻醉科医师所熟悉的各种技术进行气管插管试操作。但应注意每次试操作时中断通气的时间不能过长，要保证患作。但应注意
28、每次试操作时中断通气的时间不能过长，要保证患作。但应注意每次试操作时中断通气的时间不能过长，要保证患作。但应注意每次试操作时中断通气的时间不能过长，要保证患者有满意的肺部气体交换。者有满意的肺部气体交换。者有满意的肺部气体交换。者有满意的肺部气体交换。2.2.2.2.除了急诊手术，或者是手术能够在极短时间内完成者外，即使是除了急诊手术，或者是手术能够在极短时间内完成者外，即使是除了急诊手术，或者是手术能够在极短时间内完成者外，即使是除了急诊手术，或者是手术能够在极短时间内完成者外，即使是用面罩等方式能够维持患者满意的呼吸，手术亦应暂时停止。用面罩等方式能够维持患者满意的呼吸，手术亦应暂时停止。
29、用面罩等方式能够维持患者满意的呼吸，手术亦应暂时停止。用面罩等方式能够维持患者满意的呼吸，手术亦应暂时停止。3.3.3.3.最理想的情况是辅助患者呼吸，直到麻醉诱导药或肌肉松弛药的最理想的情况是辅助患者呼吸，直到麻醉诱导药或肌肉松弛药的最理想的情况是辅助患者呼吸，直到麻醉诱导药或肌肉松弛药的最理想的情况是辅助患者呼吸，直到麻醉诱导药或肌肉松弛药的作用消失，停止使用肌肉松弛药，必要时可进行拮抗，尽快使患作用消失，停止使用肌肉松弛药，必要时可进行拮抗，尽快使患作用消失，停止使用肌肉松弛药，必要时可进行拮抗，尽快使患作用消失，停止使用肌肉松弛药，必要时可进行拮抗，尽快使患者恢复呼吸和清醒。待患者清醒
30、，再考虑进行清醒气管插管。者恢复呼吸和清醒。待患者清醒，再考虑进行清醒气管插管。者恢复呼吸和清醒。待患者清醒，再考虑进行清醒气管插管。者恢复呼吸和清醒。待患者清醒，再考虑进行清醒气管插管。4.4.4.4.如果试图在患者清醒前继续进行气管插管操作，理应由手术室中如果试图在患者清醒前继续进行气管插管操作，理应由手术室中如果试图在患者清醒前继续进行气管插管操作，理应由手术室中如果试图在患者清醒前继续进行气管插管操作，理应由手术室中最有经验的麻醉科医师主持，首先保证患者的生命安全。最有经验的麻醉科医师主持，首先保证患者的生命安全。最有经验的麻醉科医师主持，首先保证患者的生命安全。最有经验的麻醉科医师主
31、持，首先保证患者的生命安全。5.5.5.5.气管插管试操作屡屡失败的患者，情况相对较急，除非有熟手和气管插管试操作屡屡失败的患者，情况相对较急，除非有熟手和气管插管试操作屡屡失败的患者，情况相对较急，除非有熟手和气管插管试操作屡屡失败的患者，情况相对较急，除非有熟手和FOBFOBFOBFOB在场，否则应尽早和尽快采用逆行引导气管插管技术。在场，否则应尽早和尽快采用逆行引导气管插管技术。在场，否则应尽早和尽快采用逆行引导气管插管技术。在场，否则应尽早和尽快采用逆行引导气管插管技术。面罩不能通气且气管插管失败患者的处理1.1.1.1.联联联联合合合合导导导导气气气气管管管管 联联联联合合合合导导导
32、导气气气气管管管管是是是是一一一一新新新新型型型型紧紧紧紧急急急急气气气气道道道道，能能能能够够够够在在在在不不不不显显显显露露露露声声声声门门门门的的的的情情情情况况况况下下下下快快快快速速速速完完完完成成成成其其其其插插插插入入入入操操操操作作作作。无无无无论论论论插插插插入入入入食食食食管管管管还还还还时时时时气气气气管管管管，均均均均可可可可获获获获得得得得满满满满意意意意的的的的通通通通气气气气效效效效果。果。果。果。应用联合导气管的主要优点插插插插入入入入不不不不需需需需要要要要直直直直接接接接喉喉喉喉镜镜镜镜、良良良良好好好好的的的的照照照照明明明明和和和和其其其其他他他他器器器
33、器械械械械。因因因因其其其其使使使使用用用用毋毋毋毋需需需需使使使使用用用用直直直直接接接接喉喉喉喉镜镜镜镜显显显显露露露露声声声声门门门门，所所所所以以以以声声声声门门门门显显显显露露露露困困困困难难难难不不不不再再再再是是是是建建建建立立立立通通通通畅畅畅畅呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道的的的的障障障障碍碍碍碍。如如如如果果果果联联联联合合合合导导导导气气气气管管管管进进进进入入入入食食食食管管管管，则则则则可可可可经经经经气气气气管管管管腔腔腔腔进进进进行行行行胃胃胃胃液液液液抽抽抽抽吸吸吸吸；而而而而口口口口咽咽咽咽部部部部气气气气囊囊囊囊能能能能有有有有效效效效防防防防止止止止口口口口内内
34、内内容容容容物物物物误误误误吸吸吸吸。如如如如果果果果需需需需将将将将其其其其替替替替换换换换成成成成气气气气管管管管导导导导管管管管，可可可可将将将将口口口口咽咽咽咽部部部部气气气气囊囊囊囊放放放放气气气气后后后后采采采采用用用用直直直直接接接接喉喉喉喉镜镜镜镜或或或或FOBFOBFOBFOB寻寻寻寻找找找找声声声声门门门门。毋毋毋毋需需需需要要要要进进进进行行行行额额额额外外外外的的的的固固固固定定定定，因因因因为为为为联联联联合合合合导导导导气气气气管管管管的口咽部气囊充气后可正好挡在硬腭的后面。的口咽部气囊充气后可正好挡在硬腭的后面。的口咽部气囊充气后可正好挡在硬腭的后面。的口咽部气囊
35、充气后可正好挡在硬腭的后面。面罩不能通气且气管插管失败患者的处理2 2. . . .喉导管喉导管喉导管喉导管 与联合导气管一与联合导气管一与联合导气管一与联合导气管一样，喉导管的通气导管上样，喉导管的通气导管上样，喉导管的通气导管上样，喉导管的通气导管上安置有两个套囊，上方的安置有两个套囊，上方的安置有两个套囊，上方的安置有两个套囊，上方的口咽套囊充气后可阻塞住口咽套囊充气后可阻塞住口咽套囊充气后可阻塞住口咽套囊充气后可阻塞住鼻和咽部，以防止通气中鼻和咽部，以防止通气中鼻和咽部，以防止通气中鼻和咽部，以防止通气中气流从鼻腔和口腔流出；气流从鼻腔和口腔流出；气流从鼻腔和口腔流出；气流从鼻腔和口腔
36、流出；下方的食管套囊充气后可下方的食管套囊充气后可下方的食管套囊充气后可下方的食管套囊充气后可有效将食管阻塞，不仅能有效将食管阻塞，不仅能有效将食管阻塞，不仅能有效将食管阻塞，不仅能有效防止正压通气中出现有效防止正压通气中出现有效防止正压通气中出现有效防止正压通气中出现胃充气，而且可使气流向胃充气，而且可使气流向胃充气，而且可使气流向胃充气，而且可使气流向喉喉喉喉- - - -气管内流动气管内流动气管内流动气管内流动面罩不能通气且气管插管失败患者的处理3 3 3 3LMA LMALMA LMALMA LMALMA LMA是比面罩通气功能是比面罩通气功能是比面罩通气功能是比面罩通气功能确实，并有
37、气管导管作用的新确实，并有气管导管作用的新确实，并有气管导管作用的新确实，并有气管导管作用的新型通气道。在困难气管插管患型通气道。在困难气管插管患型通气道。在困难气管插管患型通气道。在困难气管插管患者，不仅可协助完成气管插管者，不仅可协助完成气管插管者，不仅可协助完成气管插管者，不仅可协助完成气管插管操作，而且可作为操作，而且可作为操作，而且可作为操作，而且可作为CVCI(CVCI(CVCI(CVCI(紧急的紧急的紧急的紧急的“ “面罩不能通气且气管插管失面罩不能通气且气管插管失面罩不能通气且气管插管失面罩不能通气且气管插管失败败败败” ”状态（状态（状态（状态（cannot ventilat
38、e cannot ventilate cannot intubatecannot intubate situation situation，简称，简称，简称，简称CVCI)CVCI)状态状态状态状态患者的应急气道。患者的应急气道。患者的应急气道。患者的应急气道。在一些困难气管插管患者的在一些困难气管插管患者的在一些困难气管插管患者的在一些困难气管插管患者的CVCICVCICVCICVCI状态处理中，及时正确地状态处理中，及时正确地状态处理中，及时正确地状态处理中，及时正确地使用使用使用使用LMALMALMALMA可避免经气管通气。可避免经气管通气。可避免经气管通气。可避免经气管通气。面罩不能通
39、气且气管插管失败患者的处理4.TTJV4.TTJV4.TTJV4.TTJV (trans-tracheal jet ventilation,TTJV(trans-tracheal jet ventilation,TTJV) ) TTJV TTJV TTJV TTJV是指应用是指应用是指应用是指应用粗口径静脉套管针穿刺环甲膜后，将其直接与高频喷射呼粗口径静脉套管针穿刺环甲膜后，将其直接与高频喷射呼粗口径静脉套管针穿刺环甲膜后，将其直接与高频喷射呼粗口径静脉套管针穿刺环甲膜后，将其直接与高频喷射呼吸机相连接后给患者进行给氧和通气。吸机相连接后给患者进行给氧和通气。吸机相连接后给患者进行给氧和通气。
40、吸机相连接后给患者进行给氧和通气。TTJVTTJVTTJVTTJV的优点的优点的优点的优点: : : :与标准环甲膜切开术和气管切开术相比，与标准环甲膜切开术和气管切开术相比，与标准环甲膜切开术和气管切开术相比，与标准环甲膜切开术和气管切开术相比，TTJVTTJVTTJVTTJV的建立更快、的建立更快、的建立更快、的建立更快、更简单，从而更为有效。更简单，从而更为有效。更简单，从而更为有效。更简单，从而更为有效。面罩不能通气且气管插管失败患者的处理5.5.5.5.气气气气管管管管切切切切开开开开术术术术或或或或环环环环甲甲甲甲膜膜膜膜切切切切开开开开术术术术 如如如如果果果果经经经经上上上上述
41、述述述处处处处理理理理无无无无法法法法解解解解决决决决问问问问题题题题，就就就就应应应应立立立立即即即即采采采采用用用用紧紧紧紧急急急急气气气气管管管管切切切切开开开开术术术术或或或或环环环环甲甲甲甲膜膜膜膜切切切切开开开开术术术术。即即即即使使使使外外外外科科科科医医医医师师师师不不不不在在在在场场场场，麻麻麻麻醉科医师亦可作简单的类似手术。醉科医师亦可作简单的类似手术。醉科医师亦可作简单的类似手术。醉科医师亦可作简单的类似手术。除此以外还有没有其它的技术除此以外还有没有其它的技术能够提供帮助呢能够提供帮助呢答案是肯定的!喉外部压迫操作 研究发现，喉外部研究发现，喉外部压迫操作可将直接压迫操
42、作可将直接喉镜操作中的喉镜操作中的级级视野发生率从视野发生率从9%9%降降至至5.4%5.4%1.3%1.3%。插管芯盲探引导气管插管技术可视喉镜的使用可视喉镜的使用FOB的使用 应应应应用用用用FOBFOBFOBFOB进进进进行行行行气气气气管管管管插插插插管管管管是是是是处处处处理理理理已已已已知知知知困困困困难难难难气气气气管管管管插插插插管管管管的的的的较较较较好好好好方方方方法法法法，损损损损伤伤伤伤最最最最轻轻轻轻和和和和费费费费时时时时最最最最少少少少，可可可可经经经经口口口口或或或或经经经经鼻鼻鼻鼻插插插插入入入入，对对对对患患患患者者者者的的的的刺刺刺刺激激激激远远远远较较较
43、较直直直直接接接接喉喉喉喉镜镜镜镜为为为为小小小小，尤尤尤尤其其其其适适适适用用用用于于于于咽咽咽咽喉喉喉喉部部部部相相相相对对对对干干干干燥燥燥燥无无无无血血血血，非非非非紧紧紧紧急急急急状状状状态态态态的的的的患患患患者者者者。可进行经鼻气管插管和经口气管插管。可进行经鼻气管插管和经口气管插管。可进行经鼻气管插管和经口气管插管。可进行经鼻气管插管和经口气管插管。FOB引导经鼻气管插管操作技术FOB引导经口气管插管操作技术FOB引导气管插管失败的原因1 1缺少培训和经验。缺少培训和经验。缺少培训和经验。缺少培训和经验。2 2分泌物和出血粘附在分泌物和出血粘附在分泌物和出血粘附在分泌物和出血粘
44、附在FOBFOB的前端。的前端。的前端。的前端。3 3物镜和聚焦镜存在冷凝雾气。物镜和聚焦镜存在冷凝雾气。物镜和聚焦镜存在冷凝雾气。物镜和聚焦镜存在冷凝雾气。4 4局部麻醉效果不满意。局部麻醉效果不满意。局部麻醉效果不满意。局部麻醉效果不满意。5 5会会会会厌厌厌厌前前前前端端端端碰碰碰碰到到到到咽咽咽咽后后后后壁壁壁壁或或或或上上上上抬抬抬抬功功功功能能能能差差差差，如如如如会会会会厌厌厌厌偏偏偏偏大大大大、会会会会厌厌厌厌上上上上囊囊囊囊肿肿肿肿、口口口口咽咽咽咽部部部部肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、水肿或炎症、颈椎严重弯曲畸形等。水肿或炎症、颈椎严重弯曲畸形等。水肿或炎症、颈椎严重弯曲畸形等。水肿或
45、炎症、颈椎严重弯曲畸形等。6 6呼吸道解剖严重变异，如肿瘤、感染或外伤呼吸道解剖严重变异，如肿瘤、感染或外伤呼吸道解剖严重变异，如肿瘤、感染或外伤呼吸道解剖严重变异，如肿瘤、感染或外伤7 7将气管导管插入气管困难：常见局部麻醉效果不佳、镜干与气管导管内径的将气管导管插入气管困难：常见局部麻醉效果不佳、镜干与气管导管内径的将气管导管插入气管困难：常见局部麻醉效果不佳、镜干与气管导管内径的将气管导管插入气管困难：常见局部麻醉效果不佳、镜干与气管导管内径的差距过大、气管移位或异常差距过大、气管移位或异常差距过大、气管移位或异常差距过大、气管移位或异常8 8镜干退出困难：常见的原因为镜干误入气管导管前
46、端的侧孔、气管导管偏细镜干退出困难：常见的原因为镜干误入气管导管前端的侧孔、气管导管偏细镜干退出困难：常见的原因为镜干误入气管导管前端的侧孔、气管导管偏细镜干退出困难：常见的原因为镜干误入气管导管前端的侧孔、气管导管偏细与镜干紧贴，而且润滑不足等。与镜干紧贴，而且润滑不足等。与镜干紧贴，而且润滑不足等。与镜干紧贴，而且润滑不足等。FOB引导气管插管失败的处理措施1.1.1.1.初学者应先在气管插管模型和正常人体上进行一定的技术练习和经验积累。初学者应先在气管插管模型和正常人体上进行一定的技术练习和经验积累。初学者应先在气管插管模型和正常人体上进行一定的技术练习和经验积累。初学者应先在气管插管模
47、型和正常人体上进行一定的技术练习和经验积累。2.2.2.2.经经经经口口口口气气气气管管管管插插插插管管管管时时时时，因因因因镜镜镜镜干干干干较较较较软软软软常常常常常常常常偏偏偏偏离离离离中中中中线线线线，镜镜镜镜干干干干的的的的中中中中线线线线不不不不易易易易掌掌掌掌握握握握，需需需需应应应应用用用用气气气气管插管专用通气道或由助手用直接喉镜推开舌根，将镜干放于正中线。管插管专用通气道或由助手用直接喉镜推开舌根，将镜干放于正中线。管插管专用通气道或由助手用直接喉镜推开舌根，将镜干放于正中线。管插管专用通气道或由助手用直接喉镜推开舌根，将镜干放于正中线。3.3.3.3.需要满意的表面麻醉，以
48、抑制咽喉反射和防止镜干进入声门发生困难。需要满意的表面麻醉，以抑制咽喉反射和防止镜干进入声门发生困难。需要满意的表面麻醉，以抑制咽喉反射和防止镜干进入声门发生困难。需要满意的表面麻醉，以抑制咽喉反射和防止镜干进入声门发生困难。4.4.4.4.如镜干已进入气管内，而推送气管导管发生困难，多可能是气管导管的前端顶如镜干已进入气管内，而推送气管导管发生困难，多可能是气管导管的前端顶如镜干已进入气管内，而推送气管导管发生困难，多可能是气管导管的前端顶如镜干已进入气管内，而推送气管导管发生困难，多可能是气管导管的前端顶在右侧杓状软骨或声带在右侧杓状软骨或声带在右侧杓状软骨或声带在右侧杓状软骨或声带3 3
49、 3 3点钟）上所致，此时将气管导管后退稍许，然后逆钟点钟）上所致，此时将气管导管后退稍许，然后逆钟点钟）上所致，此时将气管导管后退稍许，然后逆钟点钟）上所致，此时将气管导管后退稍许，然后逆钟向旋转气管导管向旋转气管导管向旋转气管导管向旋转气管导管90909090 ，使其前端对着，使其前端对着，使其前端对着，使其前端对着12121212点钟，再轻轻推送气管导管即可。点钟，再轻轻推送气管导管即可。点钟，再轻轻推送气管导管即可。点钟，再轻轻推送气管导管即可。5.5.5.5.气管插管前先将气管导管套在气管插管前先将气管导管套在气管插管前先将气管导管套在气管插管前先将气管导管套在FOBFOBFOBFO
50、B镜干上，可避免镜干误入气管导管前端的侧镜干上，可避免镜干误入气管导管前端的侧镜干上，可避免镜干误入气管导管前端的侧镜干上，可避免镜干误入气管导管前端的侧孔和推送气管导管困难。孔和推送气管导管困难。孔和推送气管导管困难。孔和推送气管导管困难。6.6.6.6.如如如如果果果果会会会会厌厌厌厌过过过过大大大大或或或或上上上上抬抬抬抬功功功功能能能能差差差差导导导导致致致致声声声声门门门门显显显显露露露露困困困困难难难难，可可可可由由由由助助助助手手手手协协协协助助助助托托托托起起起起下下下下颌颌颌颌，此此此此操操操操作将有助于将会厌的前端抬离咽后壁。作将有助于将会厌的前端抬离咽后壁。作将有助于将会
51、厌的前端抬离咽后壁。作将有助于将会厌的前端抬离咽后壁。7.7.7.7.与与与与其其其其他他他他气气气气管管管管插插插插管管管管方方方方法法法法联联联联用用用用，如如如如直直直直接接接接喉喉喉喉镜镜镜镜和和和和逆逆逆逆行行行行引引引引导导导导气气气气管管管管插插插插管管管管法法法法等等等等，是是是是解解解解决决决决FOBFOBFOBFOB引导气管插管操作困难和失败的良好方法。引导气管插管操作困难和失败的良好方法。引导气管插管操作困难和失败的良好方法。引导气管插管操作困难和失败的良好方法。逆行性引导气管插管技术 逆行引导气管插管一般是指利用穿刺逆行引导气管插管一般是指利用穿刺针作环甲膜穿刺，然后将
52、引导管和针作环甲膜穿刺，然后将引导管和/ /或丝经或丝经穿刺针向头侧插入呼吸道内，使引导管和穿刺针向头侧插入呼吸道内，使引导管和/ /或丝逆行通过声门抵达口腔或鼻咽腔，并或丝逆行通过声门抵达口腔或鼻咽腔，并将它们从口或鼻孔牵出。此后将气管导管将它们从口或鼻孔牵出。此后将气管导管套在引导管和套在引导管和/ /或丝外，借此做引导，沿其或丝外，借此做引导，沿其将气管导管经过声门而插入气管内。将气管导管经过声门而插入气管内。可视喉罩的应用可视喉罩的应用 抱歉,没有找到图片资料!这是意大利人最先使用的,它在困难气道中的应用效果还有待进一步证实困难气管插管后的处理1.1.1.1.在在在在患患患患者者者者完
53、完完完全全全全清清清清醒醒醒醒后后后后，与与与与患患患患者者者者及及及及其其其其家家家家属属属属详详详详细细细细地地地地介介介介绍绍绍绍手手手手术术术术中中中中气气气气管管管管插插插插管管管管所所所所遇遇遇遇到到到到的的的的问问问问题题题题及及及及其其其其处处处处理理理理措措措措施施施施，以以以以便便便便他他他他们们们们能能能能够够够够将将将将这这这这一一一一情情情情况况况况在在在在日日日日后后后后的的的的手手手手术术术术前前前前告告告告知知知知有有有有关关关关的麻醉科医师。的麻醉科医师。的麻醉科医师。的麻醉科医师。2.2.2.2.麻麻麻麻醉醉醉醉科科科科医医医医师师师师应应应应该该该该将将将将患患患患者者者者在在在在麻麻麻麻醉醉醉醉过过过过程程程程中中中中遇遇遇遇到到到到的的的的各各各各种种种种问问问问题题题题以以以以及及及及解解解解决决决决方方方方法法法法，尽尽尽尽可可可可能能能能详详详详尽尽尽尽地地地地记记记记录录录录在在在在病病病病案案案案中中中中，以作为日后手术麻醉时的参考。以作为日后手术麻醉时的参考。以作为日后手术麻醉时的参考。以作为日后手术麻醉时的参考。 谢谢！
