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1、偏瘫肩痛的康复治疗偏瘫肩痛的康复治疗偏瘫肩痛的康复治疗偏瘫肩痛的康复治疗.偏瘫肩痛偏瘫肩痛（ hemiplegic shoulder pain, HSP ）脑卒中后常见的并发症之一，常见于脑卒中后 13个月，发生率高达 70%。临床特点严重的肩痛，通常伴有肩关节脱位；部分患者手腕和手有肿胀；疼痛由肩部放射到肘部及手；静止时无疼痛，被动活动时疼痛加重；肩关节外展、外旋时疼痛加重；夜间疼痛明显，严重者可影响睡眠。 偏瘫肩痛影响身体平衡， 影响卧、 坐、 站等体位的移位活动影响日常生活自我照顾， 影响手功能恢复。影响患者参加社会活动可导致焦虑、抑郁，甚至对生活丧失信心。等等肩手综合征（Shoulde
2、r Hand Syndrome ，SHS ）第1期：肩部疼痛，可自发性疼痛或肩部活动时疼痛，运动受限。患者的手部肿胀，关节活动受限明显。手部颜色呈现粉红色或淡紫色，皮温升高，有时潮湿，指甲变白或不透明。肩手综合征的特点：上肢被动运动时剧烈疼痛I期x线检查多见肩与手的骨质变化(局部脱钙)。第 期为早期 ， 是最佳的康复治疗期 。 I期持续时间为数周，或治愈或进一步发展为第期；第期：自发的肩、手疼痛减轻，手部消肿，皮肤和手部肌肉逐渐萎缩，手指的关节活动越来越受限。期持续时间为36个月，治疗不当进一步发展为第期。第期(又称后期) ：上肢皮肤、肌肉明显萎缩。手指挛缩畸形，患手的功能丧失 。康复训练在治
3、疗 SHS 中得到广泛的肯定。发病机制发病机制HSP 的发病机制尚不明确，目前研究认为 HSP 与多因素有关：1软组织损伤软组织损伤2 肌张力异常肌张力异常 3 神经系统病变神经系统病变 软组织损伤软组织损伤肩关节的组成肩关节的组成广义的肩关节由肩肱关节、第2肩关节、肩锁关节、喙突锁骨间机制、肩胛胸廓关节和胸锁关节6个关节所共同组成。1骨与肩关节有关的骨有锁骨、肩胛骨、肱骨，并 且 间 接 地 与 胸 骨 、 肋 骨 、 胸 椎 有 关 。2肩关节的韧带肩肱关节的韧带主要有喙肩韧带、盂肱韧带、喙肱韧带、喙锁韧带。3肩关节的肌肉 肩肱关节的关节囊松弛，韧带薄弱，关节盂较浅，主要依靠附近肌肉维持关
4、节稳定。如果关节周围的肌肉发生萎缩瘫痪，必然引起关节半脱位，从而影响肩关节功能。横跨肩关节的肌肉:三角肌 冈上肌胸大肌 背阔肌大圆肌 冈下肌小圆肌 肩胛下肌 喙肱肌 肱二头肌肱三头肌肌肉和神经支配胸上肢肌：内收、内旋肱骨胸上肢肌：内收、内旋肱骨 胸大肌胸大肌前锯肌前锯肌胸小肌胸小肌 背肌浅层：内收、内旋和后伸肱骨背肌浅层：内收、内旋和后伸肱骨斜方肌斜方肌背阔肌背阔肌肩胛提肌肩胛提肌菱形肌菱形肌三角肌三角肌冈上肌冈上肌冈下肌冈下肌小圆肌小圆肌大圆肌大圆肌肩胛下肌肩胛下肌上肢带肌：运动肩关节上肢带肌：运动肩关节 臂肌臂肌 (前群前群: :屈肘屈肘)喙肱肌喙肱肌肱二头肌肱二头肌肱肌肱肌肱肱二二头头肌
5、肌 4. 臂肌臂肌 (后群：伸肘后群：伸肘)肱三头肌肱三头肌后面观后面观小圆肌小圆肌大圆肌大圆肌肱骨肱骨冈下肌冈下肌冈上肌冈上肌背阔肌背阔肌三角肌三角肌肩肩 胛下肌胛下肌大圆肌大圆肌前面观前面观活动肩关节的肌群：活动肩关节的肌群：肩袖肩袖 shoulder cuff: 是肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌的肌腱在肩是肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌的肌腱在肩关节囊周围连成的腱板。稳定肩关节。关节囊周围连成的腱板。稳定肩关节。冈上肌冈上肌冈下肌冈下肌小圆肌小圆肌肩胛下肌肩胛下肌肱三头肌长头肱三头肌长头肱二头肌长头肱二头肌长头肩关节特点肩关节特点头大盂小头大盂小关节囊松弛；关节囊松弛；有关节盂唇有关
6、节盂唇囊的上、后、前部有肌腱囊的上、后、前部有肌腱加强加强;前下部薄弱前下部薄弱,易向前下方脱易向前下方脱位。位。运运 动动：三轴运动三轴运动三轴运动三轴运动: :屈和伸、屈和伸、内收和外展、旋内和内收和外展、旋内和 旋外、环转旋外、环转屈和伸屈和伸：关节沿冠状轴进行的运动：关节沿冠状轴进行的运动 屈：两骨之间角度变小屈：两骨之间角度变小 伸：两骨之间角度变大伸：两骨之间角度变大 冠状轴冠状轴屈屈收和展收和展：关节沿矢状轴进行的运动：关节沿矢状轴进行的运动收：骨向正中矢收：骨向正中矢 状面靠拢状面靠拢展：骨远离正中展：骨远离正中 矢状面矢状面矢状轴矢状轴展展旋转：关节沿垂直轴进旋转：关节沿垂直
7、轴进 的运动的运动旋内：骨绕轴向前内侧旋转旋内：骨绕轴向前内侧旋转旋外：骨绕轴向后外侧旋转旋外：骨绕轴向后外侧旋转垂直轴垂直轴旋内旋内环转运动环转运动：骨的一端在原位转动，而骨的：骨的一端在原位转动，而骨的远端做圆周运动。远端做圆周运动。肩袖撕裂 偏瘫患者失去了正常的肩肱节律后， 肩关节活动尤其是外展时没有适度的肩胛骨和肱骨头的旋转配合， 往往导致肩袖损伤。患肢受到不正确处置或外力牵拉时，肩袖更易受损， 甚至发生撕裂而导致肩痛。肩袖撕裂可能与上肢被动的过度外旋外展导致肩关节半脱位有关。粘连性关节囊炎 中风患者由于患侧肩部的制动、 慢性损伤、 废用性萎缩、 挛缩等原因， 常引起肩周肌肉、肌腱、
8、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症， 导致关节囊内外粘连，阻碍肩部的活动。粘连性关节囊炎与 VAS 疼痛评分相互关联，是肩痛的主要病因。偏瘫肩痛也能够进一步加重患者的关节固定、 肌肉废用萎缩或肌挛缩等情况，从而更加促进粘连的发生发展， 偏瘫肩痛与粘连性关节囊炎的因果关系是双向的。肩关节半脱位偏 瘫 Bronnstrom 期，由于患者的肌肉松弛、 肌力降低， 缺少肌肉支撑的肩部重力的作用，或者由于早期护理的姿势、 功能训练和搬动不恰当，破坏了正常的肩肱节律， 导致肩周软组织的牵拉， 从而引起中风后的肩痛。肩部抵抗外力的能力降低， 尤其是上肢处于外展、 外旋位时， 更容易造成肩部的软组织损伤中枢神经系
9、统病变运动控制受损反映出来即是肌力的变化，包括肩部肌肉的痉挛和软瘫状态。痉挛状态是由于脊髓内初级传入纤维活动异常， 继而肌肉的牵张反射亢进引起的速度依赖性肌张力增高， 是上运动神经元综合征的一个组成部分。肌痉挛导致肩部的僵硬， 常伴有肢体酸胀疼痛、 关节挛缩、 畸形等，使患者的运动能力受损， 影响康复治疗。肩胛下肌的痉挛会使手臂固定于内旋位，此时在肌肉附着点处可受牵拉而产生疼痛。肩痛患者在行肩胛下肌神经阻滞术后， 由于肌肉麻痹， 可以使肩部的疼痛减轻，上肢的屈曲、 外展及外旋度均发生快速而明显的改善。 A 型肉毒杆菌毒素在痉挛的肩部行神经阻滞术，发现该疗法也能有效的减少肩痛程度， 改善肩关节的
10、活动度。肌松弛导致的肩痛属于“软瘫” 性疼痛。偏瘫的弛缓性瘫痪期，患者肌张力降低， 肌肉松弛， 肩部失去了正常肩部肌肉对关节的保护作用，因此肩关节抵抗不了手臂重量的引力或被动体位的牵拉作用， 导致肩关节囊、 喙肱韧带和周围软组织过度拉伸损伤， 刺激周围丰富的神经感受器而引起肩痛。软瘫期，应采取与肌痉挛肩痛不同的治疗策略， 给予足够的肩部支持并试图恢复正常的肌力，才能预防肩关节脱位和软组织损伤。围神经卡压受损周围神经的特定部位受到挤压而引起相应神经传导障碍， 往往是在局部炎症水肿的基础上， 神经在其走行上受压或反复摩擦， 引起神经的供血障碍， 甚至发生脱髓鞘改变。偏瘫患者臂丛神经的受压可能与肩痛
11、的发生相关。当肩胛上切迹受到挤压时，经过该切迹的肩胛上神经也受到挤压，由于后者分出的感觉支支配肩锁关节和盂肱关节， 因此可在该区域产生痛觉过敏。中枢神经系统的作用中枢神经系统可能导致肢体的感觉障碍、 卒中后中枢痛和中枢性痛觉过敏等，从而在偏瘫后肩痛中发挥了一定的作用，导致的慢性肩痛与广泛的中枢过敏有关。康复评定（1）肩部被动活动时疼痛面谱量化评级（ ）(2)Fugl-Meyer上肢功能活动评定 (3)改良 修订量表（ ）(4)治疗后偏瘫肩手综合征与偏瘫肩关节半脱位临床发生率。 疼痛的测量与评估疼痛测量与评估的意义疼痛测量与评估的意义定义定义是指在疼痛治疗前及过程中利用一定的方法测定人的是指在疼
12、痛治疗前及过程中利用一定的方法测定人的疼痛强度及性质，为临床评估病人的疼痛程度、病情疼痛强度及性质，为临床评估病人的疼痛程度、病情作出判断，为制定治疗方针和方案提供科学依据作出判断，为制定治疗方针和方案提供科学依据 意义意义更准确地判定疼痛特征，便于选用最恰当的治疗方法更准确地判定疼痛特征，便于选用最恰当的治疗方法和药物；和药物；在治疗过程中，随时监测疼痛程度的变化，及时调整在治疗过程中，随时监测疼痛程度的变化，及时调整治疗方案，而不是在终止治疗后才由病人作出回顾性治疗方案，而不是在终止治疗后才由病人作出回顾性比较，避免治疗的偏差；比较，避免治疗的偏差；用定量的方法判断治疗效果；用定量的方法判
13、断治疗效果；有时治疗后疼痛缓解不完全，通过疼痛定量可以说明有时治疗后疼痛缓解不完全，通过疼痛定量可以说明治疗后疼痛缓解减轻的程度和变化特点。治疗后疼痛缓解减轻的程度和变化特点。疼痛的测量方法和评估视觉模拟量表视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS ） 0 - 10 无痛无痛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 剧痛剧痛（ 疼痛完全缓解）疼痛完全缓解） （ 疼痛无缓解）疼痛无缓解） 直观、简便、可靠直观、简便、可靠疼痛的测量方法和评估语言评价量表语言评价量表（verbal rating scale，VRS） 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度重度无痛无痛 轻微
14、痛轻微痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 极重度痛极重度痛 难以忍受痛难以忍受痛Company Logo 语言评价量表语言评价量表（verbal rating scales ,VRS） (有4、5、6、12、15级等许多评分法) 1级： 无疼痛无疼痛 2 2级：级：（轻度）（轻度）有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 3 3级：级：（中度）（中度）疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛 药，药， 睡眠受干扰。睡眠受干扰。 4 4级：级：（重度）（重度）疼痛剧烈，不能忍受，需用
15、药，睡眠受疼痛剧烈，不能忍受，需用药，睡眠受 严重干扰，伴自主神经紊乱或被动体位。严重干扰，伴自主神经紊乱或被动体位。 方法简单、可靠性相对较差，不同个体差异较大方法简单、可靠性相对较差，不同个体差异较大 易受情感变化的影响，不同性质的疾病对评分有影响易受情感变化的影响，不同性质的疾病对评分有影响疼痛的测量方法和评估数字评价量表数字评价量表（numerical rating scale，NRS） 在国际上较为通用，用在国际上较为通用，用0 0到到1010代表不同程度，代表不同程度，0 0为无痛，为无痛，1010为剧痛，应该询问患者，您的疼痛为剧痛，应该询问患者，您的疼痛有多严重？有多严重？ 0
16、 0：无痛：无痛 1-31-3：轻度疼痛：轻度疼痛 4-64-6：中度疼痛：中度疼痛 7-10:7-10:重度疼痛重度疼痛疼痛的测量方法和评估疼痛问卷表疼痛问卷表（pain questionnaires） 麦吉尔疼痛问卷麦吉尔疼痛问卷McGill pain questionnaire,MPQ简化的麦吉儿疼痛问卷表简化的麦吉儿疼痛问卷表（short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ） 疼痛的测量方法和评估面部量表（面部量表（Wong-Baker 脸）（Face scales） 适用于适用于3 3岁及以上人群岁及以上人群康复治疗目的：是减轻疼痛，消除肿胀，缓解肌肉痉挛，改善关节活动度，从而促进患侧上肢的功能恢复 预防运动疗法物理因子治疗传统疗法药物治疗辅助具应用运动疗法中枢性促进技术 Brunnstrom皮肤感觉促进技术 Rood神经发育促进技术 Bobath本体神经肌肉促进技术 PNF
