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1、神经系统副肿瘤综合征Neurologicalparaneoplasticsyndrome(NPS)神经内科：冯智英定义 癌肿的远隔影响累及到神经元、髓鞘、肌肉和神经肌肉接触点，但与癌症的转移或肿瘤所致的重要器官的功能障碍及肿瘤的治疗无关，称为神经系统副肿瘤综合征概况发病率：0.5-16.4一般罕见:0.01%有些常见:3%小细胞肺癌Lambert-Eaton综合征15%胸腺瘤重症肌无力50%伴发骨硬化浆细胞瘤脱髓鞘性周围神经病(POEMS)肺癌卵巢癌上皮细胞癌网状细胞癌直肠癌、子宫颈癌平均病程：4月1-23月研究的意义？对潜在的肿瘤做出早期诊断鉴别转移癌与副肿瘤综合征一些副肿瘤综合征比癌肿本身
2、更易致残，但可能是可治的副肿瘤综合征患者血清中可能有某种抗体，能与正常只存在于神经系统的抗原反响，有利于对特异性神经元蛋白的研究 发 病 机 制肿瘤分泌的一些激素、神经活素： 异位的促肾上腺皮质激素、异位的类甲状旁腺激素、抗利尿激素增加肿瘤与神经系统对一些重要物质的竞争： 高血钙、低血糖、低血钠等继发性时机性感染： 慢病毒感染等自身免疫反响临 床 分 类大脑和颅神经亚急性小脑变性*斜视眼阵挛、肌阵挛*边缘系统脑炎和其它痴呆*脑干脑炎视神经炎视网膜变性*脊髓坏死性脊髓病亚急性运动神经元病*运动神经元病脊髓炎神经肌接头Lambert-Eaton肌无力综台征*重症肌无力肌肉皮肌炎*、多发性肌炎急性坏
3、死性肌病肌强直多级中枢和周围神经系统脑脊髓炎*僵人综合征神经性肌强直周围神经多发性神经病亚急性运动神经病*亚急性感觉神经元病末梢感觉神经元病格林-巴利综台征全植物神经功能不全假性肠梗阻*周围神经局灶和多灶性神经病急性臂丛神经炎血管性多发性单神经炎多系统疾病脑脊髓炎僵人综合征神经性肌强直临床表现进行性多灶白质脑病大脑白质脑干小脑进行性多灶白质脑病 四肢瘫、偏瘫、共济失调、感觉障碍、视觉障碍、失语，严重者可出现意识模糊、抽搐和昏迷进行性多灶白质脑病脑脊液多数正常，有些可检出慢病毒 亚急性小脑变性肝癌卵巢癌乳腺癌宫颈癌亚急性小脑变性小脑皮质弥漫性变性浦肯野细胞大量脱失血管周围淋巴细胞浸润亚急性小脑变
4、性亚急性发病小脑功能障碍合并精神异常锥体束征智能减退亚急性小脑变性脑脊液多数正常局部病人脑脊液蛋白和淋巴细胞可增高亚急性小脑变性鉴别：小脑转移癌遗传性小脑变性弥漫性灰质脑病(痴呆综合征)大脑灰质内细胞普遍消失多见于额叶、颞叶及边缘系统弥漫性灰质脑病(痴呆综合征)起病隐袭、渐进性痴呆常有明显的近事记忆障碍，智能减退，情绪不稳、焦 虑、抑郁等精神病症偶尔可有癫痫发作局部病人可伴有瘫痪或失语。弥漫性灰质脑病(痴呆综合征)脑脊液淋巴细胞和蛋白可轻度增加脑电图为弥漫性慢波。 癌性脊髓病亚急性坏死性脊髓病脊髓后侧索变性亚急性坏死性脊髓病肺癌胃癌前列腺癌甲状腺癌乳腺癌亚急性坏死性脊髓病脊髓对称性坏死性软化病
5、变可累及几个节段或整个脊髓，以胸髓最重灰白质均可受损亚急性坏死性脊髓病亚急性起病横贯性脊髓损害病变可迅速上升，累及颈髓多数病人病情严重，常在几天或几周时死亡亚急性坏死性脊髓病脑脊液蛋白和细胞可轻度增加脊髓后侧索变性各种癌肿病人多见肺癌脊髓后侧索变性脊髓前角细胞前根延髓运动神经细胞锥体束还可伴有后索及后根神经节受损脊髓后侧索变性类似于肌萎缩侧索硬化症四肢肌力减退、肌肉萎缩吞咽困难无感觉障碍 癌性周围神经病以肺癌多见癌性周围神经病脱髓鞘性改变或轴索病变远端较近端明显病程呈急性或亚急性发病。感觉性、运动性和混合型单神经病或多发性神经病癌性周围神经病脑脊液蛋白含量可增高肌电图多有神经传导速度减慢癌性肌
6、接头、肌病癌性肌无力综合征癌性多发性肌炎和皮肌炎癌性肌无力综合征Lambert Eatons syndrome类重症肌无力综合征癌性肌无力综合征小细胞支气管肺癌癌性肌无力综合征肢体近端，下肢肌无力较重眼外肌、延髓肌较少受累胆碱酯酶抑制剂对病症无明显改善盐酸胍治疗有一定效果肌肉疲劳试验，在肌肉活动后感疲劳，但如果继续活动反而可暂时得到改善肌电图：低频2-3Hz电刺激的诱发电位幅度低于正常，高频10Hz以上电刺激那么出现易化现象癌性多发性肌炎和皮肌炎白血病淋巴瘤肺癌胃癌乳腺癌卵巢癌癌性多发性肌炎和皮肌炎起病快，进展迅速皮肌病变多在肿瘤显现之前数月甚至数年即可出现肌肉疼痛或有压痛，运动时加剧，久之肌
7、肉萎缩和纤维变，甚至发硬癌性多发性肌炎和皮肌炎尿肌酸增加蛋白尿血清肌酸磷酸激酶增高肌肉活检偶见有病毒样包涵体癌肿引起代谢、内分泌及营养障碍性神经精神病症高血钙肾上腺皮质功能亢进低血糖低血钠高血钙甲状旁腺肿瘤、肉样瘤、骨髓瘤精神异常、嗜睡、木僵和肌肉无力等肾上腺皮质功能亢进支气管腺瘤、支气管癌、胸腺瘤和胰腺癌早期低血钾晚期可出现柯兴样综合征痴呆、精神异常和肌无力病症低血糖胰腺肿瘤非胰腺肿瘤可以释放类似胰岛素样物质木僵、抽搐和昏迷低血钠支气管癌和腺瘤分泌一种具有抗利尿激素作用的加压素低血钠、细胞外液的低渗透性、失钠性高渗尿、水中毒昏迷、抽搐、颅高压发 病 机 制免疫介导体液免疫(抗体)细胞免疫(T
8、细胞)如何诊断？主要靠推理！诊断3发现某种特异性标记物：v与妇科肿瘤或乳腺癌有关：抗Y 抗体v与副肿瘤性感觉运动神经元病或PEM和SCLC有关：抗Hu抗体v与小脑功能障碍和眼运动异常有关：抗Rj抗体诊断4彻底的检查：胸、腹、盆腔CT； 乳腺X线照相；淋巴结的仔细体检；测量血清中的癌标记物等诊断5仔细随诊， 高度疑心为副肿瘤综合征的，几个月后重复上述检查。治 疗通过手术、放疗或化疗治疗根底肿瘤 对于许多副肿瘤综合征可能是唯一途径免疫抑制剂治疗可能存在的免疫介导的异常:血浆置换免疫球蛋白免疫抑制剂:皮质类固醇、环磷酰胺、tacrolimus、 mycophenolate mofetil 等免疫抑制剂治疗(Keime-Guibert F 等)A方案 免疫球蛋白0.5g/d5d甲强龙1g/d3d+环磷酰胺600/体外表积1d在3周内重复3次免疫球蛋白0.5g/+甲强龙1g+环磷酰胺600/体外表积(每月1次6月)免疫抑制剂治疗(Keime-Guibert F 等)B方案Tacrolimus: 0.15/d14d0.3 /d7dLambert-Eaton综合征、重症肌无力: 免疫抑制剂, 原发肿瘤治疗POEMS: 放射治疗斜视眼阵挛、肌阵挛: 原发肿瘤,免疫抑制小脑变性、脑脊髓炎: 方法少,预后差
