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1、不良事件分析：跌倒 内七肖容 2017-04-251；.不良事件情况病员于夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉翻身时不慎坠床。时间：2017年04月25号 03:052；.不良事件经过及处置要点患者，男，88岁，诊断“AECOPD, NOS, 冠心病”于03：05因夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉翻身时不慎坠床。至右侧眉弓处皮肤撕裂伤，伤口约1.5cm。少量出血。护士立即通知医生对患者进行检查，患者生命体征稳定，评估伤害严重程度为1级，立即予冰敷伤口，消毒包扎，继续观察病情变化。患者跌倒坠床评分4分，属高危，已落实相关措施，发生此次跌倒的原因为自理能力欠缺的患者无家属陪伴，
2、夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉翻身时不慎坠床。3；.患者患者护士护士环环法法防范设施不完善病室内无防滑扶手巡视不到位跌倒鱼骨图分析跌倒鱼骨图分析健康宣教落实不到位督导检查不到位安全知识欠缺宣教未落实到位预防措施不到位患者固执，不听从劝告家庭原因患者行动不便，身体虚弱陪伴重视不够护士对病情掌握不到位分级护理落实不到位风险管理培训落实不到位生活照顾不到位自理能力欠缺4；.科室意见按要求上报不良事件。再次对患者及家属进行安全方面健康教育。再次交待绝对卧床休息，留伴。严格执行分级护理，加强巡视，了解患者需求，观察患者动态。一周内科室进行安全警示教育，分析，总结，避免此类事件再次发生。5；.
