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1、居民建档、高血压及2型糖尿病患者健康管理 阆中市CDC 2014年4月一、 居民建档管理健康管理的目的健康管理的目的l调动个人及群体积极性l有效利用有限资源，达到最大健康效果l控制危险因素l防止高危演变成病l促进慢病“三早”预防实施标准化健康档案管理实施标准化健康档案管理l健康档案的目的是掌握社区居民和社区资源的基本情况，为制定社区医疗保健计划提供依据l完整的健康档案应包括个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案 居民健康档案的内容居民健康档案的内容l居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检和其他医疗卫生服务记录。l如果是重点人群的健康档案，还应该包括健康管理记录。l重点人群是指06岁儿童、
2、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类人群。l个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。l健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。l重点人群健康管理记录按国家基本公共卫生服务项目对各类重点人群的健康管理记录要求。确定建档对象的流程图居民健康建档管理流程图考核指标l健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100l电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100l健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100l健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100二、 高血压患者健康管
3、理1、高血压的概述、高血压的概述l高血压是指动脉收缩压或舒张压持续升高的一组临床症候群。l高血压可分为原发性高血压（高血压病）和继发性高血压，前者占高血压的90%以上，后者占5-10%。l一般所讨论的高血压是原发性高血压。WHO对血压水平的定义和分级（对血压水平的定义和分级（1999）种类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压水平12080正常血压水平13085血压正常偏高130-13985-89I级高血压（轻度）140-15990-99II级高血压（中度）160-179100-109III级高血压（重度）180110单纯收缩性高血压140=75年龄（岁）患病率（%）男性女性合计2002
4、年中国居民营养与健康状况调查中国40岁以上人群高血压患病率变化趋势（%）国家“十一五”科技支撑计划课题3、高血压的防治现状（、高血压的防治现状（1991）2002全部高血压患者中知道自己患高血压的人所占比例全部高血压患者中接受治疗者的比例全部高血压患者中血压控制在治疗目标水平一下（140/90mmHg）者所占的比例知晓率（27%）30%治疗率（12%）24%控制率（3%）6%我国的高血压防治工作目前仍处于低水平4、高血压的危害、高血压的危害血压水平升高冠心病发病和死亡增加脑卒中发病和死亡增加心力衰竭发病和死亡增加肾脏疾病发病危险增加大动脉及周围动脉的病变危险增加5、高血压的危险因素、高血压的危
5、险因素l营养肥胖钾离子和钠离子钙离子脂肪、膳食纤维、乙醇、 氯离子l遗传l心理及社会文化因素l吸烟l缺乏体育锻炼6、高血压的易患人群、高血压的易患人群l具有以下一项或一项以上危险因素：具有以下一项或一项以上危险因素： 血压测量为正常高值范围（收缩压120-139mmHg 和/或舒张压80-89mmHg） 超重：BMI24Kg/m2或腰围男85cm， 女80cm 高血压家族史（一、二级亲属） 长期过量饮酒 长期膳食高盐7、高血压的社区管理、高血压的社区管理l人群健康教育提高高血压的知晓率l危险因素控制行为干预l发现病人高血压筛检l病例管理提高治疗率、控制率。根本目标：根本目标：l尽快控制不断上升
6、的高血压患病率；l预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率；l提高患者生活质量。高血压的行为干预高血压的行为干预n控制热能，防止肥胖；n限制钠盐，每日食盐摄入量应逐步控制在6克以下；n节制饮酒；n增加膳食钙摄入；n减少膳食脂肪、进行有规律的体育锻炼；n戒烟高血压的筛检高血压的筛检l开始年龄：3岁即可开始l检查频率：舒张压85mmHg及收缩压140 mmHg以下的人，每两年一次；舒张压8589mmHg的人，每年至少一次；高血压患者，经常测量。l对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。l对第一次发现血压超过140/90 mmHg的居民在去除可能引起血压升
7、高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。 l对第一次发现血压超过130/85 mmHg的居民（高危人群），要建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育。 l对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理 。高血压患者的社区健康管理高血压患者的社区健康管理对原发性高血压患者，每年提供对原发性高血压患者，每年提供至少至少4 4次面对面随访次面对面随访 l测量血压并评估是否存在危急情况l若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状 l测量体重、心率，计算体质指数（BMI） l询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑
8、血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 l了解患者服药情况 高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图健康体检l对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合l内容包括空腹血糖检测、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查l对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断l具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表高血压患者的治疗1、治疗目标、治疗目标 最大限度降低心血管的死亡和伤残的总最大限度降低心血管的死亡和伤残的总危险。危险。 干预可逆性危险因素干预可逆性危险因素 降压目标：降压目标：140mmHg/90mm
9、Hg2. 治疗策略治疗策略l危险度评估危险度评估l监测病人血压和各种危险因素监测病人血压和各种危险因素l非药物治疗非药物治疗l药物治疗药物治疗l复诊：头晕头痛、恶心呕吐、心悸胸闷、复诊：头晕头痛、恶心呕吐、心悸胸闷、 心前区疼痛、视物模糊、四肢发麻心前区疼痛、视物模糊、四肢发麻高血压非药物治疗l终生非药物治疗l所有病人l改善生活方式l减少发病危险非药物治疗的意义n有效降低血压 2-10 mmHgn减少抗高血压药物的使用量n最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 n降低其它心血管危险因素高血压非药物治疗的内容高血压非药物治疗的内容 平衡膳食平衡膳食平衡膳食平衡膳食 适量运动适量运动适量运动适量运动戒
10、烟限酒戒烟限酒戒烟限酒戒烟限酒 控制体重控制体重控制体重控制体重终身治疗终身治疗终身治疗终身治疗 定期随访定期随访定期随访定期随访心理平衡心理平衡心理平衡心理平衡 预防为主预防为主预防为主预防为主非药物治疗目标n控制体重：控制体重：BMI（kg/m2）24 ； 腰围：男性腰围：男性85cm；女性；女性80cm。n合合理理膳膳食食：减减少少钠钠盐盐，每每人人每每日日食食盐盐量量逐逐步步降降至至6g；控控制制总总热热量量；减减少少膳膳食食脂脂肪肪；多多吃吃新新鲜鲜蔬蔬菜菜和和水水果果；增加膳食钙摄入。增加膳食钙摄入。n戒戒烟烟：限限制制饮饮酒酒，白白酒酒1两两/日日，葡葡萄萄酒酒2两两/日日，啤啤
11、酒酒5两两/日。日。n适量运动：每周适量运动：每周35次，每次持续次，每次持续30分钟左右。分钟左右。n心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。改变不良生活方式的益处 调整调整 平均平均SBP 降低降低 （范围）（范围）减重减重10 kg（BMI 18.5-24.9） 5-20mmHg采纳合理饮食方案采纳合理饮食方案 8-14mmHg减少钠盐摄入减少钠盐摄入 钠钠2.4g 2-8mmHg体育活动体育活动 30min/d 4-9mmHg控制酒精摄入控制酒精摄入 25g/d 2-4mmHg非药物疗法内容和目标内内 容容目目 标标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；
12、合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周35次中等量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女=7.0 mmol/L=7.0 mmol/L。（空腹。（空腹状态指至少状态指至少8 8小时无热量摄入）小时无热量摄入）l3 3、口服葡萄糖耐量试验中，、口服葡萄糖耐量试验中，2 2小时血糖水平。小时血糖水平。n符合上述标准之一，在次日复诊仍符合三条标准符合上述标准之一，在次日复诊仍符合三条标准之一即可诊断（但确诊必须由综合医院进行）。之一即可诊断（但确诊必须由综合医院进行）。l空腹血糖受损：空腹血糖空腹血糖受损：空腹血糖，但，但l糖耐量损伤：糖耐量损伤：口服葡萄糖耐量试验中
13、，口服葡萄糖耐量试验中，2 2小时小时血糖水平血糖水平，但，但。 3、糖尿病的流行情况、糖尿病的流行情况l非传染性疾病的第三位。l发病率发病率呈上升趋势呈上升趋势。l城市城市地区的糖尿病患病率高于农村地区，地区的糖尿病患病率高于农村地区，但增长幅度农村大于城市。但增长幅度农村大于城市。l随着随着年龄年龄增加患病率升高。增加患病率升高。l体力活动不足体力活动不足人群的患病率大于体力劳动人群的患病率大于体力劳动者。者。4、糖尿病的危险因素、糖尿病的危险因素l遗传因素l年龄l高血糖浓度l肥胖，尤其是体脂向心分布（高腰臀比）l高龄产妇所生子女及小岛细胞和胰岛素抗体l性别l营养l营养：体重；膳食中脂肪的
14、热比；膳食纤维与糖尿病危险性间的关系结论尚不统一；酒精摄入与高血糖相关；糖耐量下降与铬缺乏有关。5、糖尿病社区健康管理、糖尿病社区健康管理l危险因素干预l糖尿病筛检l患者的健康管理糖尿病的筛检糖尿病的筛检 l美国专家建议用50克葡萄糖耐受试验对妊娠24-28周的妇女进行常规普查。1小时血糖浓度达到140mg/dl以上的应再接受一次口服100克葡萄糖、为时3小时的糖耐量试验。不提倡用测定血糖或尿糖的方法对无症状的非孕期成年人进行常规普查。定期测定空腹血糖的方法可能适用于糖尿病的高危人群，例如明显肥胖及有糖尿病家族史、妊娠糖尿病史等人群。 l国家基本公共卫生服务规范（2011版）在服务内容对筛检的
15、规定是：对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。糖尿病人的社区健康管理糖尿病人的社区健康管理l非药物治疗 健康教育、行为干预l药物治疗糖尿病治疗-五要素l糖尿病治疗的五要素1.饮食控制2.运动治疗3.血糖监测4.健康教育5.药物治疗非药物治疗药物治疗糖尿病的治疗健康的“四大基石”l健康的“四大基石”(外因) (维多利亚宣言, 1992) 生活方式生活方式 (life Style)合理营养适量运动戒烟限酒心理平衡不良生活方式有负面影响，健康生活方式具不良生活方式有负面影响，健康生活方式具治疗意义。治疗意义。平衡膳食宝塔l平
16、衡膳食宝塔提出了一个营养上比较理想的膳食模式。它所建议的食物量，特别是奶类和豆类食物的量可能与大多数人当前的实际膳食还有一定的距离，对某些贫困地区来讲可能距离还很远，但为了改善中国居民的膳食营养状况,这是不可缺的.应把它看作是一个奋斗目标，努力争取，逐步达到。平衡膳食宝塔l平衡膳食宝塔共分五层,包含我们每天应吃的主要食物种类。宝塔各层位置和面积不同,这在一定程度上反映出各类食物在膳食中的地位和应占的比重。谷类食物位居底层，是我们的主食。第五层塔尖是油脂类，每天不超过25克。 第1层： 谷类(主食) 300-500g第2层： 水果100-200g 蔬菜400-500g第3层： 动物食品50-10
17、0g第4层： 豆类制品50-100g 乳类制品250ml第5层： 油脂25g 糖10g我国成人超重和肥胖的BMI和腰围界限与相关疾病危险的关系表分分类类腰腰围围（cm）体体质质指数指数男：男：85女：女：80男：男：85-95女：女：80-90男男：9595女：女：9090体重体重过过低低18.5. . 体重正常体重正常18.5-23.9 增加增加高高超重超重24.0-27.9增加增加高高极高极高肥胖肥胖28.0高高极高极高极高极高糖尿病患者管理流程图l健康体检、服务要求、考核指标与高血压管理类同。患者自我管理患者自我管理l以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治
18、疗性保健任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。慢性病患者自我管理的内慢性病患者自我管理的内涵l医疗或行为管理：医疗或行为管理： 照顾自己的健康问题。定期服药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用一些辅助装置等。l角色管理：角色管理：不让病人角色影响自己的生活及履行自己的责任和义务。情感管理：情感管理：妥善处理情绪的变化，不使自己受到不良情绪的过度影响。自我管理的五项核心技能自我管理的五项核心技能l解决问题的技能l制订决策的技能l获取和利用资源的技能l与卫生服务提供者建立伙伴关系l采取行动的技能慢病综合防控对患者自我管理的考核指标慢病综合防控对患者自我管理的考核指标l1年内完成活动的自我管理小组达到10个，逐年增加。 l社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。l社区患者自我管理小组覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数100%。l此处社区是指居委会或村所辖范围。 谢 谢！
