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1、一例肺炎患者的药学监护一例肺炎患者的药学监护2013-11-212病例分析病例分析患者王某，男，患者王某，男，2727岁，于岁，于20132013年年 10 10月月2828日，因日，因“发热发热4 4天天”入院入院。患者信息患者信息患者于患者于20132013年年1010月月2 24 4日着凉后出现日着凉后出现发热，伴发冷寒战发热，伴发冷寒战，未测体温，间断口服扑热息痛、阿莫西林、感康后，仍未测体温，间断口服扑热息痛、阿莫西林、感康后，仍有发热，今日于中国医科大学附属第四医院就诊，有发热，今日于中国医科大学附属第四医院就诊，测体测体温温37.937.9，伴有咳嗽，胸痛，伴有咳嗽，胸痛。为求进
2、一步治疗来我院就。为求进一步治疗来我院就诊，诊，行胸部行胸部CTCT示：右肺肺炎示：右肺肺炎，收入我科。，收入我科。现病史现病史既往史既往史辅助检查辅助检查平素健康，否认其它一切疾病、传染病及过敏史平素健康，否认其它一切疾病、传染病及过敏史查体：右肺可闻及少许湿罗音，左肺听诊未闻及湿罗音；查体：右肺可闻及少许湿罗音，左肺听诊未闻及湿罗音；胸部胸部CTCT（2013-10-28.2013-10-28.我院）：右肺肺炎。我院）：右肺肺炎。原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症 肺炎肺炎肺炎是指包括肺炎是指包括终末气道终末气道、肺泡腔肺泡腔及及肺间质肺间质等内的等内的肺实质炎症肺实质炎
3、症社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎（HAP）免疫功能正常的肺炎免疫受损宿主肺炎细菌性肺炎真菌性肺炎病毒性肺炎疾病疾病分类分类感染感染环境环境感染感染源源宿主宿主免疫免疫原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症 CAP在医院外罹患的感染性肺实质（含肺间质）炎症，在医院外罹患的感染性肺实质（含肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎伏期内发病的肺炎 1. 1.新近出现的新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 2
4、.2.发热发热 3.3.肺实变体征和肺实变体征和( (或或) )闻及闻及湿性啰音湿性啰音 4.WBC10X104.WBC10X109 9L L或或4X104X109 9L L，伴或不伴，伴或不伴 细胞核左移细胞核左移 5.5.胸部胸部x x线检查显示片状、斑片状浸润性阴线检查显示片状、斑片状浸润性阴 影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 继发性肾上腺皮质功能减退症继发性肾上腺皮质功能减退症 孤立孤立ACTH缺乏缺乏 长期大量摄入长期大量摄入外源糖皮质激外源糖皮质激素素 孤立孤立ACTH缺乏缺乏 初始用药初始用药用途药物剂量频次抗感染抗感染莫西沙星氯化钠注射液莫西沙星
5、氯化钠注射液250ml250ml静脉输液静脉输液 1/1/日日抗炎抗炎血必净注射液血必净注射液50ml50ml静脉输液静脉输液2/2/日日祛痰祛痰氨溴索注射液氨溴索注射液3 30mg0mg静脉注射静脉注射2/2/日日标准桃金娘油肠溶胶囊标准桃金娘油肠溶胶囊300mg300mg口服口服3/3/日日治疗药物分析治疗药物分析抗生素的选择祛痰药物的选择原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症 病例特点病例特点青年男性：青年男性：27岁岁既往无基础疾病史既往无基础疾病史右肺可闻及少许湿罗音右肺可闻及少许湿罗音近期一直口服扑热息痛、阿莫西林、感康近期一直口服扑热息痛、阿莫西林、感康 - -内酰
6、胺类特点内酰胺类特点广谱覆盖革兰阳性菌、广谱覆盖革兰阳性菌、革兰阴菌、部分厌氧菌革兰阴菌、部分厌氧菌不能覆盖非典型病原体不能覆盖非典型病原体对肺炎链球菌耐药呈增对肺炎链球菌耐药呈增 加趋势加趋势为时间依赖型抗生素为时间依赖型抗生素可覆盖革兰阳性菌、部分可覆盖革兰阳性菌、部分阴性菌和非典型病原体阴性菌和非典型病原体为抑菌剂为抑菌剂肺炎链球菌对其耐药率高，肺炎链球菌对其耐药率高，且为高水平耐药；且为高水平耐药；肺炎支原体对其耐药呈增肺炎支原体对其耐药呈增加趋势加趋势大环内酯类特点大环内酯类特点常用抗生素特点常用抗生素特点原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症 莫西沙星氯莫西沙星氯化钠
7、注射液化钠注射液抗菌谱广抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎 衣原体、军团菌等非典型病原体以及厌氧菌有衣原体、军团菌等非典型病原体以及厌氧菌有 较强的抗菌活性较强的抗菌活性莫西沙星由于莫西沙星由于双作用靶位机制双作用靶位机制，对耐药肺炎链对耐药肺炎链 球菌抗菌活性好，并延缓耐药发生球菌抗菌活性好，并延缓耐药发生特点特点1.QT间期间期2.癫痫癫痫治疗药物分析治疗药物分析抗生素的选择祛痰药物的选择原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症 分类分类药物药物临床应用临床应用监护要点、注意事项监护要点、注意事项恶心祛痰药氯化铵用于干咳以及痰粘稠不易咯出；
8、有利尿及酸化尿液及体液的作用肝肾功能严重损害，尤其是肝昏迷、肾衰竭患者刺激性祛痰药桃金娘油溶解粘液、刺激腺体分泌、促进呼吸道粘膜纤毛摆动、加速液体流动、促进分泌物排出等作用肾结石和胆结石者服药后可引起结石移位；不可用热水送服，应用温凉水于餐前半小时空腹服用黏痰溶解药乙酰半胱氨酸用于大量粘痰阻塞而引起的呼吸困难；还可用于对乙酰氨基酚中毒的解救对本药过敏者、支气管哮喘、严重呼吸道阻塞、严重呼吸功能不全的老年患者氨溴索急、慢性呼吸系统疾病引起的痰液粘稠、咳痰困难注射液不宜与碱性溶液混合；避免同服阿托品类药物；避免联用强力镇咳药溴己新急慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、矽肺等痰液粘稠而不易咳出症
9、状脓性痰患者需加用抗生素控制感染；宜在饭后服用黏液稀释药羧甲司坦急慢性支气管炎、COPD、哮喘等引起的痰液粘稠、咳痰困难消化道溃疡病史者慎用；避免与中枢性镇咳药同时使用 药物名药物名 作用特点及注意事项作用特点及注意事项 氨溴索粉氨溴索粉针p可增加头孢菌素、大环内酯类、四环素类等抗生可增加头孢菌素、大环内酯类、四环素类等抗生素在肺组织内浓度素在肺组织内浓度避免同时服用强力镇咳药孕妇及哺乳期妇女、胃溃疡、恶性纤毛综合征青光眼、肝肾功能不全者应慎用标准桃金娘油准桃金娘油肠溶胶溶胶囊囊p较宜在餐前较宜在餐前30分钟用较多的凉开水送服。分钟用较多的凉开水送服。 勿将胶囊掰开或咀嚼服用。勿将胶囊掰开或咀
10、嚼服用。不良反应少， 有极少数消化道反应报道孕期妇女可以服用，但可分泌入乳汁用药监护用药监护用药日志用药日志2013-10-29病情变化：病情变化：入院经治疗后患者咳嗽、咳痰明显好转，无发热。查体：查体：双肺未闻及干湿啰音。实验室检查：实验室检查：中性粒细胞百分比 46.6%；白细胞 3.2 109/L； 呼吸道病毒谱：阴性； C-反应蛋白 44.6mg/L（0-8mg/L）； 降钙素原 0.177ng/ml（0-0.05ng/ml）。原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症 2013-10-31：精神状态好，无发热，轻微咳嗽，精神状态好，无发热，轻微咳嗽， 咳黄痰。咳黄痰。201
11、3-11-052013-11-05：病情平稳，无发热，无咳嗽咳痰，双肺未闻及干湿罗音。病情平稳，无发热，无咳嗽咳痰，双肺未闻及干湿罗音。继续目前治疗，待抗感染疗程够，复查胸部继续目前治疗，待抗感染疗程够，复查胸部CT。2013-11-092013-11-09：胸部胸部CT： 右肺下叶炎症，较前片（右肺下叶炎症，较前片（2013-10-28）病变范围明显）病变范围明显吸收减小吸收减小 。患者临床症状消失，胸部影像学吸收明显。患者临床症状消失，胸部影像学吸收明显。症症 孤立孤立ACTH缺乏缺乏 孤立孤立ACTH缺乏缺乏 出院医嘱出院医嘱1.注意休息，低盐、低脂饮食，戒烟、限酒，适当锻炼；注意休息，低盐、低脂饮食，戒烟、限酒，适当锻炼；2.1个月后复查胸部个月后复查胸部CT；3.病情变化随诊。病情变化随诊。2013-11-1117颜色创造环境COLOURS CREATE AN ENVIRONMENT谢谢谢谢
