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1、神经重症疾病合并低蛋神经重症疾病合并低蛋白血症的营养支持白血症的营养支持清华大学第一附属医院清华大学第一附属医院 周翠萍周翠萍神经重症疾病营养支持神经重症疾病营养支持n神经重症疾病合并低蛋白血症的危害神经重症疾病合并低蛋白血症的危害n神经重症疾病合并低蛋白血症的发生原因神经重症疾病合并低蛋白血症的发生原因n神经重症疾病合并低蛋白血症的治疗方法神经重症疾病合并低蛋白血症的治疗方法何实施营养支持何实施营养支持急性中风患者营养不良研究急性中风患者营养不良研究人数人数死亡率死亡率并发症并发症总人数总人数2955人人营养正常营养正常219420%营养不良营养不良275(9%)37%易发生肺炎、易发生肺炎
2、、其他感染及消其他感染及消化道出血化道出血FOOD TrialCollaboration Poor Nutritional Status on Admission Predicts Poor Outcomes After Stroke Observational Data From the FOOD TrialStroke. 2003;34:1450-1456.)营养不良对预后的影响营养不良对预后的影响营养不良营养不良营养正常营养正常尿路或呼吸道感染尿路或呼吸道感染50%24%褥疮褥疮17%4%1个月个月GCS评分评分566.7%22.4%死亡（人数）死亡（人数）51住院时间住院时间9 -86
3、 d(平均平均28 d)6一一49 d(平均平均17 d)DennisM.Nutritionafterstroke.BrMedBull,2000,56:466一475Salah E Gariballa, Stuart G Parker, Nick Taub, and C Mark Castleden. Influence of nutritional status on clinical outcome after acute Stroke. Am J Clin Nutr 1998;68:27581. Strokepatientswithserumalbuminconcentrations34
4、g/Lduringhospitalizationhadagreaterriskofdyingwithinthefirst3moafterthestrokethanthosewithserumalbuminconcentrations35g/L. 低蛋白血症的预后低蛋白血症的预后n低白蛋白血症或低前白蛋白血症通常伴随营养低白蛋白血症或低前白蛋白血症通常伴随营养不良、功能残疾、预后不良。不良、功能残疾、预后不良。n加重急性期神经功能缺损程度加重急性期神经功能缺损程度n增加内科并发症：感染、消化道出血、腹泻等增加内科并发症：感染、消化道出血、腹泻等n 卒中后恢复期（出院后卒中后恢复期（出院后3个月）
5、死亡率的个月）死亡率的 重要独立预测指标重要独立预测指标Johnnson AC，et al;Stroke 2008,39:918-923n 低蛋白血症对预后的影响具有剂量依赖性低蛋白血症对预后的影响具有剂量依赖性n血清白蛋白浓度每下降血清白蛋白浓度每下降10g/L，死亡率增加死亡率增加137%，发病率增加发病率增加89%，住，住ICU时间延长时间延长28%，住院时间延，住院时间延长长71% n血清白蛋白浓度升至血清白蛋白浓度升至30g/L时，并发症明显减少时，并发症明显减少Vincent,Jean-LouisMD,PhD,FCCM*;Dubois,Marc-JacquesMD*;Navicki
6、s,RobertaJ.PhD;Wilkes,MahlonM.PhD Hypoalbuminemia in Acute Illness: Is There a Rationale for Intervention?: A Meta-Analysis of Cohort Studies and Controlled Trials2003 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Volume 237(3)Marc2003pp 319-334 蛋白质热量营养不良n体重指数（BODY MASS INDEX,BMI） BMI=体重KG/身高2（M2）n正常 18.5=BMI
7、25n蛋白质-热量营养不良In蛋白质-热量营养不良IIn蛋白质-热量营养不良III级 16营养评定n血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值 半衰期半衰期 营养不良参考值营养不良参考值白蛋白白蛋白 20 20天天 3535g/Lg/Lg/Lg/Lg/Lg/Lg/Lg/L 营养不良的定义（MALNUTRITION）n1.小于65岁，BWI小于18KG/M2n 大于65岁， BWI小于22KG/M2nKGn3.血白蛋白水平小于35g/LPoels BJ.et al.Disabil Rehabil,2006;28:637-643.Johsson AC, et al.Str
8、oke 2008,39:918-923补充外源性白蛋白补充外源性白蛋白 有利方面有利方面可以快速提升血管内白蛋白浓度，提高血浆胶可以快速提升血管内白蛋白浓度，提高血浆胶体渗透压，缓解组织细胞水肿体渗透压，缓解组织细胞水肿 补充外源性白蛋白补充外源性白蛋白 不利方面不利方面n白蛋白的过量摄入不能改变蛋白质的合成，反而会增白蛋白的过量摄入不能改变蛋白质的合成，反而会增加蛋白质的降解加蛋白质的降解n静脉输注的白蛋白有静脉输注的白蛋白有10%在在2小时内转移到血管外，小时内转移到血管外，而在而在7-10天内天内100%转移到血管外转移到血管外Guthrie RD Jr, Hines C Jr. Use
9、 of intravenous albumin in the critically ill patient. Am J Gastroenterol 1991;86:255 63.Rothschild MA, Oratz M, Schreiber SS. Albumin synthesis.N Engl J Med 1972;286:748 57.从从Cochrane到到SAFE再到再到START外科应用白蛋白再思考外科应用白蛋白再思考北京协和医院基本外科刘卫马恩陵对涉及ICU病人使用白蛋白疗效的研究进行综合分析。包括32项随机对照研究,涉及病例1204例。均以使用晶体液的病人为对照组。探讨白蛋
10、白治疗的疗效。1998年在英国完成的Cochrane荟萃分析该荟萃分析将ICU病人的死亡率作为判断治疗转归的指标,将24项涉及死亡病例的研究按研究人群分为低血容量休克、烧伤、低白蛋白血症三个亚组。结果显示,在每个亚组中,白蛋白治疗组的死亡风险均高于对照组。在低血容量休克病人中,白蛋白治疗组的相对死亡风险为1.46;在烧伤病人中,相对风险为2.40;低白蛋白血症病人中为1.69。白蛋白治疗组总的相对死亡风险为1.68。没有证据表明白蛋白可以降低ICU病人死亡率。数据显示白蛋白治疗增加了低血容量、烧伤或者低蛋白血症病人的死亡风险。白蛋白治疗组的死亡风险比对照组增加了6%。作者强烈建议应尽快重新审视
11、人血白蛋白在ICU病人中的应用。结果提示SAFE研究2004年由澳大利亚和新西兰合作完成的随机、对照研究(SAFE研究)比较了使用4%白蛋白和生理盐水进行液体复苏治疗对ICU病人治疗效果的影响。纳入病例6997例,入选病种包括创伤、重度感染、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3类。观察指标:28天死亡率、ICU停留时间和住院时间、机械通气时间、血液透析治疗时间、新发生的脏器功能衰竭等。结果：各项指标上均无统计学显著性差异。在根据病种分类的亚组分析中,各亚组间28天死亡率也没有显著性差异。4%的白蛋白与生理盐水相比,在ICU病人液体复苏方面未显示出优势。START研究2007年6月在中国完成的STA
12、RT研究是全球首项比较人工胶体(6%羟乙基淀粉130/0.4)和白蛋白对外科手术后病人并发症影响的多中心、随机对照研究。研究者选择术前血清白蛋白水平在30 g/L以上的腹部中等以上手术后病人,术后分别使用20%白蛋白或6%羟乙基淀粉 (130/0.4),观察比较两组间术后28天内的手术并发症发生率。共纳入654例病人,手术方式包括:胃癌根治术、结(直)肠癌根治术、脾切除术、肝切除术、胰体尾切除术等。结果显示,6%羟乙基淀粉 (130/0.4)组与20%白蛋白组在术后28天手术并发症、ICU停留时间、术后住院时间、机械通气时间等主要观察指标方面均无显著差异。在药物经济学上,6%羟乙基淀粉(130
13、/0.4)组的治疗费用仅为白蛋白组的1/5。START研究START研究结果提示,腹部中等以上手术后应用6%羟乙基淀粉 (130/0.4)在预防手术后并发症方面与20%白蛋白效果相当。START的研究人群为中等以上的腹部手术后病人,无论手术后输注6%羟乙基淀粉(130/0.4)或白蛋白,手术后三天内血清白蛋白平均水平均在30 g/L以上。START研究重症脑卒中患者对等热卡不同蛋白质入量的肠重症脑卒中患者对等热卡不同蛋白质入量的肠内营养代谢反应内营养代谢反应:51例随机对照研究例随机对照研究周翠萍,宿英英,2006年第14卷第06期研究对象研究对象n重症脑卒中重症脑卒中51例（例（2005年年
14、2月至月至2006年年1月月N-ICU收住患收住患者）者）n男男29例，女例，女22例例n脑梗死脑梗死33例，脑出血例，脑出血18例例n入组标准入组标准nGCS12分，发病时间分，发病时间 5天，无严重呕吐、天，无严重呕吐、 腹泻和消化道出血腹泻和消化道出血n排除标准排除标准n影响蛋白质代谢的肝脏疾病、肾脏疾病、甲状腺疾病、恶性肿瘤影响蛋白质代谢的肝脏疾病、肾脏疾病、甲状腺疾病、恶性肿瘤n合并低白蛋白血症合并低白蛋白血症入组患者入组患者随机随机分组分组高蛋白营养组高蛋白营养组标准营养组标准营养组热热 量量 标标 准准：非蛋白质热量：非蛋白质热量2525kcal kgkcal kg-1-1dd-
15、1-1营养给予方法营养给予方法：营养液：营养液8080100100ml/hml/h持续营养泵泵入；第持续营养泵泵入；第1 1天给予天给予500500mlml，第第 2 2天天 1000 1000mlml，若无消化道反应，若无消化道反应，3 3天内达到全量。胰岛素控制血糖，使血糖天内达到全量。胰岛素控制血糖，使血糖维持在维持在200200mg/dlmg/dl以内以内观观 察察 指指 标标： 营养相关指标（营养相关指标（APACHEAPACHE评分、评分、GCS-PGCS-P评分、评分、CPISCPIS评分，评分，血常规、血生化、尿血常规、血生化、尿2424小时尿素氮）每周检测小时尿素氮）每周检测
16、1 1次次 ；营养不耐受指标（呕吐、营养不耐受指标（呕吐、腹胀、腹泻、胃液残留、消化道出血）每腹胀、腹泻、胃液残留、消化道出血）每4 4小时小时1 1次；患者住院期间至发病次；患者住院期间至发病3 3个月的预后（生存与死亡个月的预后（生存与死亡） 终止标准：观察时间不满一周；中断肠终止标准：观察时间不满一周；中断肠内营养支持内营养支持3天；需静脉输注白蛋白者天；需静脉输注白蛋白者 观察时间观察时间14天天研究方法及流程研究方法及流程试验终止试验终止瑞高瑞高:蛋白、糖、脂肪蛋白、糖、脂肪热量比例热量比例2020：4545：3535； NPC：N=100：1 能全力能全力:蛋白、糖、脂肪蛋白、糖、
17、脂肪热量比例热量比例1616：4949：3535； NPC：N=130：1两组营养支持前后蛋白差值比较两组营养支持前后蛋白差值比较结果结果v第第7天两组蛋白均下降但高蛋白组降低幅度不如标准营养组明显，天两组蛋白均下降但高蛋白组降低幅度不如标准营养组明显，PA有统计学意义有统计学意义v第第14天两组各指标比较差别不大天两组各指标比较差别不大蛋白水平对蛋白水平对3 3个月生存率的影响个月生存率的影响结果结果两组两组3 3个月生存率比较个月生存率比较 结果结果APACHEAPACHE评分评分2020分分两组低白蛋白血症发生率比较两组低白蛋白血症发生率比较 结论结论 高高蛋蛋白白肠肠内内营营养养制制剂剂可可减减轻轻重重症症脑脑卒卒中中患患者者低低蛋蛋白白血血症症的的程程度度和和减减少少低低蛋蛋白白血血症症的的发生发生
