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1、2024/8/201抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药2024/8/202慢性或充血性心力衰竭慢性或充血性心力衰竭各各种种病病因因引引起起的的多多种种心心脏脏疾疾病病的的终终末末阶阶段段。在在适适当当的的静静脉脉回回流流下下，心心输输出出量量减减少少，不不能能满满足足外外周周组组织织所所需需的的一一种种病病理理生生理理状状态态，临临床床症症状状包包括括呼呼吸吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。（chronic or congestive heart failure, CHF）简介简介CHF2024/8/203一一、CHFCHF时心肌的功能变化时心肌的功能变化简介
2、简介CHF四四、CHF时心肌时心肌-受体信号转导的变化受体信号转导的变化 二二、CHFCHF时心肌的结构变化时心肌的结构变化 心室重构心室重构（remodeling）三三、CHFCHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化2024/8/204 提高运动耐量提高运动耐量 防止心脏进一步受损防止心脏进一步受损 防止或逆转心肌肥厚、重构防止或逆转心肌肥厚、重构 改善预后，降低死亡率改善预后，降低死亡率 药物治疗药物治疗CHFCHF之目标之目标简介简介CHF2024/8/205抗抗CHF药物分类药物分类1 1、强心苷类药、强心苷类药：地高辛等：地高辛等2 2、其他、其他: :(1)非苷类正性肌力药：米力农、
3、维司力农等非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等(2)-受体激动药受体激动药3 3、肾素、肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药血管紧张素血管紧张素I转化酶抑制药：卡托普利转化酶抑制药：卡托普利血管紧张素血管紧张素II受体（受体（AT1）拮抗药：氯沙坦）拮抗药：氯沙坦醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯4 4、利尿药、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等5 5、治疗、治疗CHFCHF的血管扩张药的血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪：硝普钠、肼屈嗪6 6、钙拮抗药：氨氯地平等钙拮抗药：氨氯地平等7 7、-受体阻断药受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等美托洛尔、卡
4、维洛尔等2024/8/206一、强心苷一、强心苷常用药物：常用药物：地高辛（地高辛（DigoxinDigoxin） 洋地黄毒甙（洋地黄毒甙（DigitoxinDigitoxin）强心苷类强心苷类2024/8/207一、对心脏的作用一、对心脏的作用1. 1. 正性肌力作用正性肌力作用. . 降低氧耗降低氧耗2 2、负性频率作用、负性频率作用敏化窦弓压力感受器敏化窦弓压力感受器兴奋迷走中枢，增强迷走神经传出冲动兴奋迷走中枢，增强迷走神经传出冲动增敏心肌对增敏心肌对AChACh的敏感性的敏感性 是其是其减慢心动频率减慢心动频率3、负性传导作用、负性传导作用 增强迷走神经的活性增强迷走神经的活性4 4
5、、对心肌电生理的作用、对心肌电生理的作用药理作用药理作用强心苷类强心苷类2024/8/208地高辛对心肌电生理的作用地高辛对心肌电生理的作用电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维 自律性自律性 降低降低 增高增高传导性传导性 减慢减慢有效不应期有效不应期 缩短缩短 缩短缩短 强心苷类强心苷类2024/8/209强心苷类强心苷类多多多多少少少少2024/8/2010二、二、对神经对神经 - - 体液的作用：体液的作用：直接抑制交感神经活性，抑制直接抑制交感神经活性，抑制RAS RAS 增强迷走神经功能增强迷走神经功能恢复压力感受器敏感性恢复压力感受器敏感
6、性强心苷类强心苷类三、对血管的作用三、对血管的作用 收缩血管收缩血管四、利尿作用四、利尿作用 增加心输出量、抑制肾小管钠泵增加心输出量、抑制肾小管钠泵2024/8/2011临床应用临床应用（1）CHF凡有收缩功能障碍，均可用地高辛凡有收缩功能障碍，均可用地高辛伴房颤的伴房颤的CHF 是地高辛的最佳适应证是地高辛的最佳适应证对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效（2）心律失常）心律失常心房颤动心房颤动 心房扑动心房扑动阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速强心苷类强心苷类2024/8/2012胃肠道反应：胃肠道反应：如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。如厌食、恶心
7、、呕吐、腹泻、腹痛。神神经经症症状状：如如头头痛痛、眩眩晕晕、谵谵妄妄、幻幻觉觉，惊惊厥厥，黄黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍。绿视症及视力模糊等视觉障碍。心心脏脏毒毒性性反反应应：各各种种心心律律失失常常，室室性性早早搏搏为为多多见见早早见，约占心脏反应的见，约占心脏反应的33%强心苷类强心苷类2024/8/20131 1、QTQT间期缩短间期缩短2 2、特征性、特征性ST-TST-T改变：改变：ST-TST-T融合呈鱼钩样改变（在这份图融合呈鱼钩样改变（在这份图V5,V6V5,V6导联较清楚）导联较清楚）3 3、节律异常（一般见于洋地黄中毒）、节律异常（一般见于洋地黄中毒）室性或房性早搏阵发
8、性房速及不同程度的房室传导阻滞室速，室颤其他强心苷类强心苷类2024/8/20141. 停药（停药（ ？ + ？ ）2. 治疗快速性心律失常：治疗快速性心律失常： 口服或静脉滴注钾盐口服或静脉滴注钾盐 应用应用苯妥英钠治疗苯妥英钠治疗 利多卡因：室性过速及心室颤动利多卡因：室性过速及心室颤动 静脉注射地高辛抗体静脉注射地高辛抗体FabFab片段片段3. 心心动动过过缓缓或或II、III度度房房室室传传导导阻阻滞滞：阿阿托托品品解救解救 强心苷类强心苷类2024/8/2015二、磷酸二酯酶抑制药二、磷酸二酯酶抑制药抑抑制制PDE-III而而明明显显提提高高心心肌肌细细胞胞内内cAMP含含量量，增
9、增加加心心肌肌收收缩缩性性，扩扩张张动动、静静脉脉，是是一一类正肌扩管药（类正肌扩管药（inodilating drugs）2024/8/2016选选择择性性抑抑制制PDE-III活活性性，提提高高细细胞胞内内cAMP含含量量，增增加加心肌收缩性和扩张血管。心肌收缩性和扩张血管。严严重重CHF者者短短期期静静脉脉给给药药的的首首选选正正性性肌肌力力药药。改改善善心心收收缩舒张功能，缓解症状，提高运动耐力。缩舒张功能，缓解症状，提高运动耐力。现仅供现仅供短期静脉给药治疗急性心衰用。短期静脉给药治疗急性心衰用。 米力农（米力农（milrinone）PDEI2024/8/2017三、三、血管紧张素转
10、化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药抑抑制制ACE的的活活性性，阻阻止止Ang I向向Ang II转转化化，降降低血及组织中低血及组织中AngII。减少缓激肽降解，提高缓激肽含量减少缓激肽降解，提高缓激肽含量直直接接或或间间接接降降低低血血中中儿儿茶茶酚酚胺胺、加加压压素素、内内皮皮素素含含量量，恢恢复复下下调调的的1受受体体量量，增增加加腺腺苷苷酸酸环环化酶活性及细胞内化酶活性及细胞内cAMP量量2024/8/2018循环和局部组织循环和局部组织中的中的ACEAng I缓激肽缓激肽ACE抑制药抑制药Ang II血管平滑肌增血管平滑肌增殖收缩，外周殖收缩，外周阻力升高阻力升高肾上腺皮质肾上腺皮质分
11、泌醛固酮，分泌醛固酮，水钠潴留水钠潴留失活肽失活肽PGI2NO抗生长增殖、抗生长增殖、抗肥厚抗肥厚促促进进促促进进血管内皮血管内皮B2受体受体食糜酶食糜酶(chymases)AT1促促进进Ang IAng IIACE抑制药治疗心衰的作用机制抑制药治疗心衰的作用机制2024/8/2019ACE抑制药对血流动力学的影响抑制药对血流动力学的影响降降低低全全身身血血管管阻阻力力，降降低低平平均均动动脉脉压压，肺肺楔楔压压，增加心排出量增加心排出量降低左室充盈压、舒张末压及容积降低左室充盈压、舒张末压及容积增加肾血流量增加肾血流量降低室壁肌张力，改善心舒张功能降低室壁肌张力，改善心舒张功能2024/8/
12、2020ACE抑制药临床应用与评价抑制药临床应用与评价消消除除或或缓缓解解CHF症症状状，提提高高运运动动耐耐力力，改改进进生生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。与与利利尿尿药药、地地高高辛辛合合用用等等药药合合用用，作作为为治治疗疗CHF的基础药物。的基础药物。引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。2024/8/2021四四、AT1受体拮抗药受体拮抗药氯沙坦（氯沙坦（losartan）厄贝沙坦（厄贝沙坦（irbesartan）坎地沙坦（坎地沙坦（candesartan）缬沙坦（缬沙坦（valsartan）依普沙坦
13、（依普沙坦（eprosartan）替米沙坦（替米沙坦（telmisartan）2024/8/2022AT1拮抗药拮抗药循环和局部组织循环和局部组织中的中的ACEAng IAng II血管平滑肌增血管平滑肌增殖收缩，外周殖收缩，外周阻力升高阻力升高肾上腺皮质分肾上腺皮质分泌醛固酮，水泌醛固酮，水钠潴留钠潴留促促进进食糜酶食糜酶(chymases)AT1促促进进Ang IAng IIAT1拮抗药治疗心衰的作用机制拮抗药治疗心衰的作用机制2024/8/2023五、利尿药治疗五、利尿药治疗CHF中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪 高效：高效： 如呋塞米如呋塞米 低效：如螺内酯低效：如螺内
14、酯2024/8/2024利尿药治疗利尿药治疗CHF的机制的机制促促Na+、水水排排泄泄，减减少少容容量量超超负负荷荷，降降低低心心脏脏的的前前、后后负负荷荷，消消除除或或缓缓解解静静脉脉充充血血及及其所引发的肺水肿和外周水肿。其所引发的肺水肿和外周水肿。2024/8/2025临床应用临床应用轻轻度度CHF：常常单单用用噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药，对对CHF伴伴有明显充血和淤血者尤为适用。有明显充血和淤血者尤为适用。中中度度CHF：口口服服袢袢利利尿尿药药或或与与噻噻嗪嗪类类和和留留钾钾利尿药合用。利尿药合用。严严重重CHF、慢慢性性CHF急急性性发发作作、急急性性肺肺水水肿肿或全身浮肿或全身浮肿
15、：静脉给予大剂量呋塞米。：静脉给予大剂量呋塞米。2024/8/2026对扩张型心肌病伴对扩张型心肌病伴CHF患者：患者：上调上调1受体，拮抗过高的交感效应受体，拮抗过高的交感效应抑制抑制RAS，减轻心脏的前后负荷，减轻心脏的前后负荷抗心律失常与抗心肌缺血作用抗心律失常与抗心肌缺血作用六、六、-受体阻断药受体阻断药美托洛尔美托洛尔2024/8/2027 受体阻断药的应用注意受体阻断药的应用注意观观察察时时间间要要长长，一一般般心心功功能能改改善善平平均均奏奏效效时时间间为为3 个月。个月。从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又不致引起受又不致引起CH
16、F。 对扩张型心肌病对扩张型心肌病CHF的疗效最好。的疗效最好。应应合合并并使使用用其其它它抗抗CHF药药，如如利利尿尿药药、ACE抑抑制药和地高辛，作为基础治疗措施。制药和地高辛，作为基础治疗措施。2024/8/2028扩张小动脉扩张小动脉血管扩张药血管扩张药扩张静脉扩张静脉 血压血压 外周阻力外周阻力 回心血量回心血量 冠脉供血冠脉供血后负荷后负荷 前负荷前负荷 改善心功能改善心功能LVFPLVEDP 氧耗氧耗 肺楔压肺楔压CHF好转好转七、治疗七、治疗CHF的血管扩张药的血管扩张药2024/8/2029常用扩管药物比较常用扩管药物比较药物药物作用部位及机制作用部位及机制前负荷前负荷后负荷
17、后负荷硝酸酯类硝酸酯类主要扩张静脉主要扩张静脉+肼屈嗪肼屈嗪扩张小动脉扩张小动脉0+硝普钠硝普钠扩张静脉、动脉扩张静脉、动脉+哌唑嗪哌唑嗪扩张静脉、动脉扩张静脉、动脉+钙拮抗药钙拮抗药扩张动脉扩张动脉0+ACEACE抑制药抑制药 扩张静脉、动脉扩张静脉、动脉+2024/8/2030前负荷升高为主：扩张静脉为主的硝酸酯类，前负荷升高为主：扩张静脉为主的硝酸酯类，后负荷升高为主：扩张动脉为主的肼屈嗪等，后负荷升高为主：扩张动脉为主的肼屈嗪等，前后负荷都升高者：兼顾用药前后负荷都升高者：兼顾用药剂剂量量参参考考血血压压及及肺肺楔楔压压，一一般般以以维维持持血血压压于于90-100 mmHg/50-6
18、0 mmHg、 肺肺 楔楔 压压 在在 1518 mmHg 为宜。为宜。2024/8/2031八、钙拮抗药八、钙拮抗药短效钙拮抗药增加短效钙拮抗药增加CHF 发病率和死亡率：发病率和死亡率：抑制心肌收缩力，抑制心肌收缩力，激激活活神神经经-激激素素系系统统，包包括括血血管管扩扩张张所所致致反反射射性性兴奋交感神经系统等。兴奋交感神经系统等。2024/8/2032氨氯地平氨氯地平（Amlodipine）长效钙拮抗药长效钙拮抗药作作用用出出现现较较慢慢、维维持持时时间间较较长长，不不伴伴神神经经激激素素作用，降低高血压病人左室肥厚。作用，降低高血压病人左室肥厚。抗动脉粥样硬化、抗抗动脉粥样硬化、抗TNF-及及IL等。等。治疗心衰，左室功能障碍伴有心绞痛、高血压。治疗心衰，左室功能障碍伴有心绞痛、高血压。2024/8/2033
