《缺血性脑血管疾的二级预防》由会员分享，可在线阅读，更多相关《缺血性脑血管疾的二级预防（36页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、缺血性脑血管疾的二级预防 李焰生李焰生上海交通大学医学院附属仁济医院神经科上海交通大学医学院附属仁济医院神经科中国脑血管病患者和多血管床病变患者比率高于全球水平全球全球中国中国单血管床病血管床病变65.979.52CAD44.639.69CVD16.639.69PAD4.70.14多血管床病多血管床病变15.918.5CAD+CVD8.415.25CAD+PAD4.70.14CVD+PAD1.21.13CAD+CVD+PAD1.61.98仅危危险因素因素18.31.98高润霖，吕传真代表中REACH研究中国参加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期入组患者病变部位的比例比较入组患者病
2、变部位的比例比较已发生过一次事件的患者，在其他血管床上面临动脉粥样硬化血栓形成事件的高风险冠心病冠心病 : 24.8% (22.0% 2个血管床个血管床; 2.8% 3 个血管床个血管床)脑血管病脑血管病 : 40.2% (34.3% 2个血管床个血管床; 5.9% 3 个血管床个血管床)外周动脉病外周动脉病: 61.5% (48.0% 2个血管床个血管床; 13.5% 3 个血管床个血管床)CADCADCVDCVDPADPADCerebrovasc Dis 2008;25:36637414351435例脑卒中患者的血管性危例脑卒中患者的血管性危险因素险因素卒中高血脂常查BP0%10%20%3
3、0%40%50%60%70%80%90%HTNDMHD缺血组缺血组出血组出血组危险分层：危险分层：0-30-3分，分，4-64-6分中危，分中危，7-7-9 9分极高危分极高危观察到致命性或非致命性卒中的察到致命性或非致命性卒中的发生率随着生率随着ESRS的升高而的升高而稳步升高步升高1.Weimar C et al, 代表REACH登记研究的研究者们. Stroke. 2009 全文待发表CVD = 脑血管疾病血管疾病; ESRS = Essen卒中卒中风险评分分; REACH研究中研究中CVD人群人群验证ESRS：预测卒中复卒中复发TIA 和小的缺血卒中患者和小的缺血卒中患者有高的早期卒中
4、复发危险有高的早期卒中复发危险Age 60 岁岁Blood pressure 140 / 90 mm HgClinical features: 偏瘫伴偏瘫伴/或吞咽异常或吞咽异常Durations of symptoms: 10 分钟分钟Etiology: 大动脉粥样硬化血栓形成大动脉粥样硬化血栓形成AF者的危险分级分级分级AFI/ACCPAFI/ACCPSPAF SPAF 表表 现现年发生率年发生率%表表 现现年发生率年发生率%高高HTN,DM,TIA,卒中卒中, CAD,心衰，心衰，65岁岁6SP160, IVD,TIA，卒中，卒中,女性女性75岁岁以上以上6中中2HTN,HTN,无其他因
5、素无其他因素3低低无高无高- -中度危险中度危险1无高无高- -中度危险中度危险1缺血性脑血管疾病的二级预防基本认识卒中是可以预防的卒中是可以预防的(下降下降80%)二级预防可减少卒中二级预防可减少卒中(下降下降50%)危险因素越多则受益越多危险因素越多则受益越多预防是预防是cost-effective卒中预防靠系统而非新技术卒中预防靠系统而非新技术AntihypertensivesStatinsAntiplateletASA 卒中二级预防的内容卒中二级预防的内容控制血压控制血压处理糖尿病处理糖尿病血脂处理血脂处理戒烟戒烟饮酒调整饮酒调整体重减少体重减少/活动活动颈动脉干预颈动脉干预抗血小板抗
6、血小板 / 抗凝抗凝他汀他汀其他其他预防干预所降低的相对危险下降-28-43-27-15-33-67-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%降压降压症状性颈动症状性颈动脉内膜剥离脉内膜剥离他汀他汀抗栓抗栓相对危险下降相对危险下降Hankey, Lancet 1999;354:1457-63.戒烟戒烟抗凝抗凝缺血性脑血管疾病的二级预防控制血压控制血压60岁以上单纯岁以上单纯SBP高者，血压下降高者，血压下降12mmHg可减少危险可减少危险36%VALUE研究证明血压的微小差别可有血管事件的显著差别研究证明血压的微小差别可有血管事件的显著差别PROGRESS中，血压下降
7、中，血压下降9/4mmHg，卒中危险下降，卒中危险下降28%meta分析分析9项研究发现良好的降压可降低复发相对危险项研究发现良好的降压可降低复发相对危险29%.血压下血压下降降5-6mmHg，可下降卒中危险，可下降卒中危险42%。 JNC 7: 成人高血压分类和处理成人高血压分类和处理*Treatment determined by highest BP categoryTreat patients with chronic kidney disease or diabetes to BP goal of 130/80 mm HgInitial combined therapy should
8、 be used cautiously in those at risk for orthostatic hypotensionJNC 7. May 2003. NIH publication 03-5233.药物治疗药物治疗BP 分类分类SBP* (mm Hg)DBP* (mm Hg)生活方式调整生活方式调整没有其他情况没有其他情况有其他情况有其他情况正常正常120120and 80and 80鼓励鼓励不用药物不用药物治疗其他情况治疗其他情况前高血压前高血压120120139139or 80or 808989是是1期高血压期高血压140140159159or 90or 909999是是多用利
9、尿剂多用利尿剂可考虑用可考虑用 ACEI, ARB, ACEI, ARB, BB, CCB, BB, CCB, 或联合或联合. .治疗其他情况治疗其他情况. .2期高血压期高血压 160160或或 100100是是多数联合用多数联合用( (常用利尿剂常用利尿剂 和和ACEI ACEI 或或ARBARB或或 BBBB或或CCB).CCB).ASA血压控制 降压药降压药 推荐在急性期后使用推荐在急性期后使用 (Class I, Evidence A). - 对有或无对有或无HTN者有益者有益 (Class IIa, Evidence B) - 靶目标靶目标 BP 不明不明, 正常正常BP 为为12
10、0/80 （ JNC-7） (Class IIa, Evidence B). 生活方式调整生活方式调整 有降低血压作用，应包括其中有降低血压作用，应包括其中 (Class IIb, Evidence C). 理想药物理想药物 不明，证据支持不明，证据支持ACEI (Class I, Evidence A). *Chobanian AV et al. JAMA 2003;289:2560-71.ESO推荐推荐 2008降压降低复发降压降低复发降压治疗适于高血压和正降压治疗适于高血压和正常上限，常上限，小于小于130/80获益最主要来自降压，各获益最主要来自降压，各种药均有益种药均有益脑血管保护作
11、用待证实脑血管保护作用待证实急性期使用待证实急性期使用待证实与认知功能关系待研究与认知功能关系待研究相同不同相同不同PROGRESS 试验结果试验结果高血压对无高血压高血压对无高血压 事件事件/患者患者 药物药物 安慰剂安慰剂倾向药物倾向药物倾向安慰剂倾向安慰剂RR(95%CI) 卒中卒中 高血压高血压 163/1464 235/1452 无高血压无高血压 144/1587 185/1602 总卒中总卒中 307/3051 420/3054 重要血管事件重要血管事件 高血压高血压 240/1464 331/1452 无高血压无高血压 218/1587 273/1602 总事件总事件 458/3
12、051 604/3054 32% (17 to 44) 27% (8 to 42) 28% (17 to 38) 29% (16 to 40) 24% (9 to 37) 26% (16 to 34)0.51.02.0 Hazard ratioPROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001;358:1033-41CCB和ACEI对CIMT的影响比较研究荟萃分析KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERA所有试验所有试验 试验试验 n基线基线 IMT(m)改变改变/年年(m) ACEIs:CCBs11:1118:2116
13、:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100倾向倾向 CCBs倾向倾向 ACEls与与ACEI相比，相比，CCB每年每年更多减少更多减少CIMT进展进展23m(95% CI, - 42 to - 4; P0.02)X =4.5, P=0.34X =4.5, P=0.34HeterogeneityHeterogeneity 23 m ( 42 to 4)p=0.02差别差别(m/年年, 95% Cls)Wa
14、ng Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940ATPIII 进一步强调分层进一步强调分层极高危极高危(Very high risk)存在确立的心血管病，加以存在确立的心血管病，加以(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子代谢综合征的多种危险因子 (尤其是尤其是TG 200mg/dL+非非HDL-C 130mg/dL且且HDL-C40mg/dL)(4) 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 极高危有利于作出将极高危有利于作出将LDL-C水平降
15、至水平降至 20%中度高危中度高危 (Moderately high risk)2+ 危险因子危险因子 (10年危险年危险 10-20%)中度危险中度危险 (Moderate risk)2+ 危险因子危险因子 (10 年危险年危险 10%)低度危险低度危险(Low risk)0-1危险因子危险因子LDL-C的目标值的目标值考虑药物治疗的考虑药物治疗的LDL-C水平水平低危病人：低危病人：0-1个危险因素个危险因素160mg/dL 190mg/dL（160-189mg/dL：考虑用药）考虑用药） 中危病人中危病人: 2个及以上危险因素（个及以上危险因素（10年年危险性危险性10 %）130mg/
16、dL 160mg/dL中危病人：中危病人：2个及以上危险因素（个及以上危险因素（10年年危险性危险性10-20%）130mg/dL可选择目标可选择目标20 %）100mg/dL可选择目标可选择目标70mg/dL 100mg/dL （100mg/dL：考虑：考虑用药）用药）极高危病人极高危病人*可选择目标可选择目标100mg/dL*极高危病人心血管疾病+ 1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、3)代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯 200mg/dL + 非-HDL-C 130mg/dL，伴有HDL-C 40mg/dL)、4)急性冠脉综合征
17、病人ATPIII：不同危险层的干预强度：不同危险层的干预强度中国血脂异常防治指南的危险分层中国血脂异常防治指南的危险分层危险等级危险等级TLC开始开始(mg)药物治疗开始药物治疗开始(mg)治疗目标值治疗目标值(mg)低危低危:（10年危险性年危险性240LDL-C160TC280LDL-C190TC240LDL-C200LDL-C130TC 240LDL-C 160TC200LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C100TC 160LDL-C 100TC120LDL-C80*极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合
18、征2)糖尿病基于基于SPARCL 研究证据，研究证据，AHA/ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群新指南进一步扩大了他汀强化干预人群2006卒中二级预防指南卒中二级预防指南2008年更新指南年更新指南卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C 150 mg/dl；3.9mmol/L），建议进行生活方式干预(Class , Level C) 和他汀治疗(Class , Level A)二级预防：非心源性的卒中患者，建议他汀治疗(Class , Level A)Cerebrovasc Dis 2008;25:
19、457507临床描述临床描述危险分层危险分层启动他汀启动他汀的的LDL-C他汀治他汀治疗方案疗方案LDL-C目标值目标值缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情，属于以下任一种情况：况：n有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据n有脑动脉粥样硬化易损斑块证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动立即启动强化强化降脂降脂缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：，伴以下任一危险因素：n糖尿病糖尿病n冠心病冠心病n代谢综合征代谢综合征n未戒断吸烟未戒断吸烟n颅内外动脉粥样硬化斑块证据颅内外动脉粥样硬化斑块证据2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA（除
20、外心源性卒中）（除外心源性卒中）2.6mmol/L（100mg/dl）标准标准降脂降脂40%极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%中华内科杂志，2008年10月第47卷第10期中国专家共识中国专家共识他汀治疗方案和他汀治疗方案和LDL-C目标值目标值ASA/AHAACCPESONICEDSG/DGNASAacceptable option50 325 mgClass I, Level A*50 325 mgGrade 1A50 325 mgClass I, Level A50 150 mgGrade Arecurrent risk 4%: E
21、R-DP + ASA better than ASA aloneGrade AER-DPreduces stroke recurrence with similar efficacy to ASAlong-term therapy with low-dose ASA for ER-DP intoleranceClopidogrelacceptable optionClass I, Level A*may be considered over aspirin alone on the basis of direct-comparison trialsClass IIb, Level B75 mg
22、Grade 1Abetter than ASA Grade 2Bis slightly more effective than ASA in prevention of vascular eventsClass I, Level Afor intolerance of low-dose ASA or PAOD75 mgGrade Arecurrent risk 4% and symptomatic PAOD: Grade Cfor contraindications or intolerance of ASA Grade A* old recommendation: Class IIa, Le
23、vel AER-DP = extended-release dipyridamole; ASA = aspirin; CP = clopidogrelNICE. TA90. 2005.Diener et al. Akt Neurol 2007; 34: 8-12.Adams et al. Stroke 2008; 39: 1647-1652.Albers et al. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 483S-512S. ESO Guidelines 2008. Publication pending in Cerebrovasc Dis. 缺血性卒中/TIA二级预防中抗
24、血小板药物规范化应用的中国专家共识建建议一：一：非心源性栓塞的缺血性卒中非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（患者（脑动脉粥脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明硬化性、腔隙性和病因不明性），性），为减少卒中复减少卒中复发或其他血管事件的或其他血管事件的风险，建，建议使用抗血小板使用抗血小板药物，而不物，而不能用其他任何能用其他任何药物替代（物替代（I类推荐，推荐，A级证据）据）缺血性卒中缺血性卒中/TIA后后应尽早启尽早启动抗血小板治抗血小板治疗（I 类推荐，推荐，A级证据）据）如果没有禁忌症，如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板期使用抗血小板药物（物（I类推荐，推荐，A级证据）据）Referenc
25、e: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3 缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识建建议二：二：氯吡格雷吡格雷(75mg/日日) 、阿司匹林、阿司匹林(50325mg/日日)、缓释双双嘧达莫达莫(200mg)与阿司匹林（与阿司匹林（25mg）复方制）复方制剂（2次次/日）都可作日）都可作为首首选的抗血小板的抗血小板药物（物（I类推荐，推荐，A级证据）。据）。依据各种抗血小板治依据各种抗血小板治疗药物的物的获益、相益、相应风险及及费用用进行个体化行个体化治治疗（II类推荐，推
26、荐，C级证据）。据）。脑动脉粥脉粥样硬化性卒中以及既往有硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病梗死病史、冠心病、糖尿病或周或周围血管病者血管病者优先考先考虑氯吡格雷吡格雷(75mg/日日)（I类推荐，推荐，B级证据）据）。Reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3 ASA 糖尿病控制糖尿病控制 对糖尿病者应更严格控制血压和血糖对糖尿病者应更严格控制血压和血糖 - BP 目标目标130/80 mm Hg (Class IIa, Evidence B)- ACEIs 和和ARBs
27、 推荐为一线药推荐为一线药 (Class I, Evidence A). 血糖应控制接近正常血糖水平以减少小血管并发症血糖应控制接近正常血糖水平以减少小血管并发症 (Class I, Evidence A) 和可能的大血管并发症和可能的大血管并发症(Class IIb, Evidence B). 糖化血红蛋白目标糖化血红蛋白目标 7% (Class IIa, Evidence B). 行为生活方式调整 吸烟吸烟: 应鼓励所有既往吸烟患者戒烟应鼓励所有既往吸烟患者戒烟 (Class I, Level C). 酒精酒精: 在卒中发病前饮酒过多者应停止或减少饮酒在卒中发病前饮酒过多者应停止或减少饮酒
28、 (Class I, Level A). 肥胖肥胖: 降低体重适于所有体重过高的患者降低体重适于所有体重过高的患者 (Class IIb, Level C). 活动活动: 一些证据提示躯体活动对各种心血管危险因一些证据提示躯体活动对各种心血管危险因素有益素有益 (Class IIB, Level C).症状性颈动脉病 同侧严重同侧严重 (70%-99%) 颈动脉狭窄颈动脉狭窄, 推荐推荐CEA (Class I, Evidence A). 同侧中等度同侧中等度 (50% -69%)颈动脉狭窄颈动脉狭窄, 根据年龄、性别、共病和症根据年龄、性别、共病和症状严重程度考虑状严重程度考虑CEA (Cl
29、ass I, Evidence A). 狭窄狭窄 70%) 手术困难手术困难 - 有增加手术危险、有增加手术危险、CEA后再狭窄等情况后再狭窄等情况CAS 的围治疗期残疾和死亡率应不超过的围治疗期残疾和死亡率应不超过 4% -6% (Class IIa, Evidence B). ASA 房颤推荐 有持续或阵发有持续或阵发AF者，推荐根据者，推荐根据INR调整剂量的华法令调整剂量的华法令 (靶靶 INR 2.5, 范围范围 2.0-3.0) (Class I, Evidence A). 不能用抗凝者，推荐不能用抗凝者，推荐ASA每日每日 325 mg (Class I, Evidence A)
30、. 阵发性、持续性或永久性AF判断卒中/血栓风险高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据中危年龄65岁，无高危因素年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病低危年龄65岁，无中危或高危因素华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d华法令禁忌症？有无华法令治疗，INR 2.5 (2.0-3.0)当个体危险因素变化时，重新进行危险分层房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案缺血性脑血管疾病的二级预防PICHRF: 高龄高龄(淀粉样变淀粉样变),高血压高血压,WM
31、L,抗凝或抗凝或ASA,栓塞出血转化栓塞出血转化控制血压是唯一有证据的推荐控制血压是唯一有证据的推荐重视重视WMLMRI梯度回波成像对含铁血黄素敏感，可发现微出血，见于梯度回波成像对含铁血黄素敏感，可发现微出血，见于6%老老年人群和年人群和60%颅内出血患者颅内出血患者 使用抗凝或使用抗凝或ASA?个体化个体化利弊分析利弊分析依据病因的个体化二级预防措施缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性动脉粥样硬化穿支闭塞抗血小板（A/C)他汀(+)降压(+)动脉到动脉栓塞抗血小板(A+C/C)他汀(+)降压(+)低灌注抗血小板(C/A)他汀(+)降压(-)栓子清除障碍抗血小板(A+C/C)他汀(+)降压(-/+)混合型心源性华发林(+)小微血管病抗血小板(A/C)他汀(+)降压(+)其他原因原因不明不能查明原因能够原因不能归类卒中的危害性巨大，卒中具有多种危险因素卒中的危害性巨大，卒中具有多种危险因素卒中是可以预防的，预防必须是循证的卒中是可以预防的，预防必须是循证的病因分层是重要的发展方向病因分层是重要的发展方向卒中预防必须依靠系统来实现卒中预防必须依靠系统来实现总总 结结
