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1、肺结核肺结核Pulmonary Tuberculosis中山大学孙逸仙纪念医院呼吸内科中山大学孙逸仙纪念医院呼吸内科陈瑞主任医师陈瑞主任医师 全球紧急状态全球紧急状态DOTSDOTS战略战略 (Directly Observed Treatment short-course)(Directly Observed Treatment short-course)流行病学流行病学n全球疫情全球疫情n我国疫情我国疫情 高高感染率感染率 高高患病率患病率 高高死亡率死亡率 高高度地区差异度地区差异结核分枝杆菌结核分枝杆菌n分型分型 结核分枝杆菌结核分枝杆菌、牛型牛型、非洲型非洲型、 鼠型鼠型n生物学特性
2、生物学特性 多形性多形性、抗酸性抗酸性、生长缓慢生长缓慢、抵抗抵抗 力强力强、菌体结构复杂菌体结构复杂 结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播n传染源传染源 肺结核涂阳患者肺结核涂阳患者 n传播途径呼吸道飞沫传播传播途径呼吸道飞沫传播n易感人群易感人群n影响传染性的因素影响传染性的因素结核病的发生发展结核病的发生发展n原发感染原发感染n结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应 KochKoch现象现象n继发性结核继发性结核 内源性内源性、外源性外源性病理学病理学临床症状和体征临床症状和体征 症状缺乏特异性症状缺乏特异性n呼吸系统症状呼吸系统症状 咳嗽咳痰、咯血、胸痛咳嗽咳痰、咯血
3、、胸痛 、呼吸困难、呼吸困难n全身症状全身症状 午后潮热、乏力、盗汗午后潮热、乏力、盗汗 、食欲减退、食欲减退 、 体重下降、体重下降、月经不调月经不调 、不孕等、不孕等n其他其他 结核风湿症结核风湿症 体征体征 多样性多样性, ,取决于病变性质和范围取决于病变性质和范围肺结核诊断肺结核诊断n诊断方法诊断方法 ( (一一) )病史和症状体征病史和症状体征 1.1.症状体征症状体征 2.2.诊疗过程诊疗过程 3.3.肺结核接触史肺结核接触史肺结核诊断肺结核诊断( (二二) )影象学诊断影象学诊断 诊断结核的诊断结核的重要重要手段手段 胸部胸部X X线检查、胸部线检查、胸部CTCT检查检查( (三
4、三) )痰学检查痰学检查 确诊确诊结核的主要方法结核的主要方法 1.1.痰标本收集痰标本收集 3 3份份 2.2.痰涂片简单、痰涂片简单、 快速、快速、 易行、易行、 可靠、可靠、 3.3.痰培养痰培养 4.4.药敏测定药敏测定 5.5.其他检测技术其他检测技术 PCRPCR等等肺结核诊断肺结核诊断( (四四) )纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查( (五五) )结核菌素试验结核菌素试验 检出有无感染检出有无感染 左前臂曲侧中上左前臂曲侧中上1/31/3处处,5IU,5IU皮内注射皮内注射,26,26号针头号针头1ml1ml注射器注射器,48-72,48-72小时观察结小时观察结果果 判断结果判
5、断结果( (硬结硬结) ) 影响因素影响因素肺结核诊断肺结核诊断( (六六) ) r-干扰素释放试验干扰素释放试验肺结核诊断肺结核诊断n肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序1.1.可疑患者的筛选可疑患者的筛选2.2.是否肺结核是否肺结核3.3.有无活动性有无活动性4.4.是否排菌是否排菌5.5.是否耐药是否耐药6.6.明确初、复治明确初、复治肺结核分类标准和诊断要点肺结核分类标准和诊断要点n分类分类 原发型肺结核原发型肺结核 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 继发性肺结核继发性肺结核 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 其他肺外结核其他肺外结核肺结核分类标准和诊断要点肺结核分类标准和诊断要点n诊断要点诊断要
6、点 原发性肺结核：多见于儿童，症状轻原发性肺结核：多见于儿童，症状轻微，多有家庭接触史，微，多有家庭接触史，PPDPPD皮试强阳性皮试强阳性,X,X线原发病灶线原发病灶, ,引流淋巴管炎和肿大肺门淋引流淋巴管炎和肿大肺门淋巴结表现为哑铃样阴影。巴结表现为哑铃样阴影。 肺结核分类标准和诊断要点肺结核分类标准和诊断要点 血行播散型肺结核：分为急性，亚急性血行播散型肺结核：分为急性，亚急性和慢性。急性型多见于婴幼儿和青少年，和慢性。急性型多见于婴幼儿和青少年，结核中毒症状重，结核中毒症状重，X X线表现为大小、密度、线表现为大小、密度、分布三均匀的粟粒样结节影。亚急性和分布三均匀的粟粒样结节影。亚急
7、性和慢性起病缓，症状轻微，慢性起病缓，症状轻微， X X线表现为双线表现为双上肺野大小、密度、分布不均匀的粟粒上肺野大小、密度、分布不均匀的粟粒样结节影。样结节影。肺结核分类标准和诊断要点肺结核分类标准和诊断要点 继发性肺结核：多见于成人。活动病变、继发性肺结核：多见于成人。活动病变、干酪病变和愈合病变共存。干酪病变和愈合病变共存。 X X线表现为线表现为多态性，好发上叶尖后段和下叶背段。多态性，好发上叶尖后段和下叶背段。痰菌检查常阳性。包括浸润性肺结核、痰菌检查常阳性。包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪肺炎、慢空洞性肺结核、结核球、干酪肺炎、慢性纤维空洞性肺结核。性纤维空洞性肺结核
8、。肺结核分类标准和诊断要点肺结核分类标准和诊断要点 菌阴肺结核菌阴肺结核 3 3次涂片次涂片1 1次培养阴性。次培养阴性。肺结核分类标准和诊断要点肺结核分类标准和诊断要点n痰菌检查记录格式痰菌检查记录格式n诊疗状况记录诊疗状况记录 初治：未开始抗结核治疗患者；正在进行标初治：未开始抗结核治疗患者；正在进行标准化方案而未满疗程；不规则化疗未满准化方案而未满疗程；不规则化疗未满1 1月。月。 复治：初治失败；规则治疗满疗程后痰菌复复治：初治失败；规则治疗满疗程后痰菌复阳者；不规则化疗超过阳者；不规则化疗超过1 1月者；慢性排菌者。月者；慢性排菌者。肺结核的记录方式肺结核的记录方式n分类分类n病变部
9、位范围病变部位范围n痰菌情况痰菌情况n化疗史程序书写化疗史程序书写n并发症、并存病、手术等并发症、并存病、手术等鉴别诊断鉴别诊断结核病的化学治疗结核病的化学治疗n原则原则 早期、规律、全程、适量、联合早期、规律、全程、适量、联合n化疗的作用化疗的作用 杀菌、灭菌、防止耐药菌杀菌、灭菌、防止耐药菌 结核病的化学治疗结核病的化学治疗n化疗的生物学机制化疗的生物学机制1.结核菌的分群结核菌的分群 A A群群: :生长繁殖快生长繁殖快, ,胞外菌胞外菌, ,致病力强致病力强, ,传染性大传染性大, ,易易被杀灭被杀灭 B B群群: :存在巨噬细胞内存在巨噬细胞内,PZA,PZA酸性条件下杀菌好酸性条件
10、下杀菌好 C C群群: :偶尔繁殖菌偶尔繁殖菌,RFP,RFP硷性条件杀菌效果好硷性条件杀菌效果好 D D群群: :休眠菌休眠菌, ,无致病力无致病力, ,无传染性无传染性, ,药物无效药物无效 顽固菌顽固菌: B: B群和群和C C群菌群菌, ,处于半静止状态处于半静止状态, ,药物疗效药物疗效差差, ,日后复发的根源日后复发的根源. .结核病的化学治疗结核病的化学治疗2.2.耐药性耐药性3.3.间歇用药间歇用药4.4.顿服顿服结核病的化学治疗结核病的化学治疗n常用抗结核治疗药物常用抗结核治疗药物n化学治疗方案化学治疗方案 初治涂阴初治涂阴 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治
11、涂阳初治涂阳 2HRZE/4HR 2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳复治涂阳 2HRZSE/6HRE 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 结核病的化学治疗结核病的化学治疗n制定耐多药肺结核治疗方案通则：制定耐多药肺结核治疗方案通则： 1 1 了解用药史和耐药流行情况；了解用药史和耐药流行情况； 2 2 药敏试验药敏试验 3 3 选择至少选择至少2 2种以上新药加到原失败方案；种以上新药加到原失败方案； 4 4 尽可能采用新一代氟奎诺酮类药物；尽可能采用新一代氟奎诺酮类药物； 5 5 不使用交叉耐药的药物；不使用交叉耐药的药物；6 6 治疗方案至少含治疗方案至少含4 4种二线敏感药物；
12、种二线敏感药物；7 7 药物剂量依据体重决定；药物剂量依据体重决定；8 8 加强期加强期8 8个月，总疗程个月，总疗程2020个月或更长；个月或更长；9 9 监测疗效以痰培养为准监测疗效以痰培养为准 治疗治疗MDR-TBMDR-TB结核药物分组结核药物分组n第第1 1组：一线口服抗结核药物组：一线口服抗结核药物n第第2 2组：注射用抗结核药物组：注射用抗结核药物n第第3 3组：氟奎诺酮类药物组：氟奎诺酮类药物n第第4 4组：口服抑菌二线抗结核药物组：口服抑菌二线抗结核药物n第第5 5组：疗效不确切的抗结核药物组：疗效不确切的抗结核药物其他治疗其他治疗n咯血处理咯血处理 1.1.保持呼吸道通畅保
13、持呼吸道通畅 体位体位 吸引器吸引器 气管插气管插管管2.2.镇静镇静3.3.止血止血 药物药物 支气管镜支气管镜 介入介入 手术手术4.4.对症对症 n糖皮质激素应用糖皮质激素应用 在有效抗结核治疗基础上在有效抗结核治疗基础上n外科手术治疗外科手术治疗肺结核与相关疾病肺结核与相关疾病nHIVHIVn肝炎肝炎n糖尿病糖尿病n硅沉着病硅沉着病结核病控制策略与措施结核病控制策略与措施n预防性化学治疗预防性化学治疗 适应症适应症: :HIVHIV感染感染, ,与涂阳患者密切接触者与涂阳患者密切接触者, ,陈旧陈旧性肺结核患者性肺结核患者, ,硅沉着病硅沉着病,DM,DM,长期使用免疫抑长期使用免疫抑制剂制剂, ,吸毒吸毒, ,营养不良营养不良,35,35岁以下岁以下PPDPPD皮试硬结皮试硬结15mm.15mm. 方案方案: INH 0.3/d, 6-8: INH 0.3/d, 6-8月月 或者或者INHINH和和RFPRFP联用联用3 3月月
