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1、ICUICU患者的血糖监控患者的血糖监控危重患者的血糖特点危重患者的血糖特点应激性高血糖及其控制应激性高血糖及其控制危重患者血糖监测要点危重患者血糖监测要点血糖的来源和去路血糖的来源和去路血糖血糖3.89 6.11CO2+H2O其他糖其他糖肝肝肌糖原肌糖原脂肪脂肪氨基酸氨基酸肝糖原肝糖原非糖物质非糖物质食物中糖类食物中糖类消化吸收分解糖异生氧化分解糖原合成磷酸戊糖途径等脂类，氨基酸代谢血糖水平的调节激素血糖水平的调节激素l升血糖激素：升血糖激素： 胰高血糖素胰高血糖素 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 肾上腺髓质激素肾上腺髓质激素 生长激素生长激素 甲状腺素甲状腺素 性激素性激素 l降血糖激素：降
2、血糖激素： 胰岛素胰岛素( (体内唯一体内唯一降低血糖的激素降低血糖的激素) )B B细胞细胞分泌分泌胰岛素胰岛素作作用用 促进细胞摄取葡萄糖并：促进细胞摄取葡萄糖并：（1）促进葡萄糖氧化分解）促进葡萄糖氧化分解（2）促进）促进葡萄糖葡萄糖合成糖原合成糖原（3）促进）促进葡萄糖葡萄糖转化为脂肪等非糖物质转化为脂肪等非糖物质 胰岛素还能够抑制肝糖原的分解和非胰岛素还能够抑制肝糖原的分解和非糖物质转化为葡萄糖糖物质转化为葡萄糖A A细胞细胞胰高血糖素胰高血糖素作用作用 促进肝糖原分解及一些促进肝糖原分解及一些非糖物质转化为葡萄糖非糖物质转化为葡萄糖（使血糖水平升高）（使血糖水平升高）分泌分泌危重患
3、者的血危重患者的血糖有什么变化糖有什么变化？为什么？为什么？(随机血糖值范围随机血糖值范围)不同随机血糖值的不同随机血糖值的急危重症患者所占比例急危重症患者所占比例N=123赵玲赵玲, 陶志敏陶志敏. 中国实用医学中国实用医学, 2008;3(33):71-72危重患者中血糖异常的发生率高危重患者中血糖异常的发生率高危重患者的血糖特点危重患者的血糖特点应激性高血糖及其控制应激性高血糖及其控制危重患者血糖监测要点危重患者血糖监测要点应激性高血糖（应激性高血糖（SHG ）机体遭受感染、创伤、大出血、大手术及急性中毒所致出现的非特异性全身反应称为应激。机体在应激情况下会出现一系列神经内分泌功能紊乱，
4、破坏了原有生理状态下的平衡，最常出现的就是糖代谢紊乱，应激性高血糖（SHG）即是其中之一。应激性高血糖（应激性高血糖（SHG ）WHOWHO认为：无糖尿病史患者入院后随机测量认为：无糖尿病史患者入院后随机测量2 2次以次以上空腹血糖上空腹血糖6.9 mmol/L6.9 mmol/L，或随机血糖，或随机血糖11.1 11.1 mmol/L mmol/L ，即可诊断为应激性高血糖或糖尿病。，即可诊断为应激性高血糖或糖尿病。区别：区别：糖尿病或糖调节异常的患者，糖化血红蛋糖尿病或糖调节异常的患者，糖化血红蛋白白(HbAlc)增高，而应激性高血糖的增高，而应激性高血糖的HbAlc不高。不高。 应应 激
5、激下丘脑一垂体一肾上腺轴下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)(HPA)过度兴奋过度兴奋促分解激素促分解激素糖异生糖异生肝糖原分解肝糖原分解 糖的生成速率糖的生成速率肌糖原分解肌糖原分解胰岛素分泌相对胰岛素分泌相对升血糖激素升血糖激素/ /降血糖激素比例失调降血糖激素比例失调炎症反应的细胞因子炎症反应的细胞因子 胰岛素抵抗胰岛素抵抗对心血管系对心血管系统的危害统的危害对水、电解对水、电解质的危害质的危害对神经系统的危害对神经系统的危害对免疫系统的对免疫系统的危害危害SHGSHG对机体的影响：对机体的影响：对机体的影响：对机体的影响：对代谢系统的危害对代谢系统的危害合并高血糖时住院患者死亡率显著增加合
6、并高血糖时住院患者死亡率显著增加高血糖高血糖血糖正常血糖正常死亡率死亡率（%）死亡率死亡率（%）死亡率死亡率（%）全部患者全部患者非非ICU患患者者ICU患者患者*P0.01内外科住院患者内外科住院患者n=1886Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982高血糖增加重症患者的院内死亡率高血糖增加重症患者的院内死亡率Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009死亡率（死亡率（%）平均血糖（平均血糖（mg/dl）内外科内外科ICU患患者者n=259040与血糖
7、与血糖70-110mg/dl比，血糖升比，血糖升高显著增加高显著增加死亡率死亡率p0.0001面临问题？面临问题？血糖应该控制在什么样的水平?如何来控制血糖？强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗2001年比利时鲁文大学的VandenBerghe教授提出了强化胰岛素治疗的概念，维持重症患者血糖在4.4-6.1mmol/L（80-110mg/dl）降低了重症患者的病死率,同时也显著降低了感染、急性肾衰竭透析、输血和危重病性多发性神经病的发病率,使外科重症监护病房（ICU）患者病死率由8%降至4.6%。推荐强化胰岛素治疗作为重症患者的标准治疗之一。重症患者与血糖相关的重症患者与血糖相关的 死亡风险不只是高血
8、糖死亡风险不只是高血糖高血糖高血糖低血糖低血糖血糖波动血糖波动死亡风险死亡风险 低血糖对脑的主要影响低血糖对脑的主要影响脑的供能：脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。血糖越低、病死率越高！血糖越低、病死率越高！血糖波动大的危害血糖波动大的危害 当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖。 低血糖低血糖血糖控制血糖控制胰岛素治疗的目标胰岛素治疗的目标血
9、糖监测是血糖控制的重要环节，是优化血糖管理血糖监测是血糖控制的重要环节，是优化血糖管理和改善预后的关键！和改善预后的关键！危重患者的血糖特点危重患者的血糖特点应激性高血糖及其控制应激性高血糖及其控制危重患者血糖监测要点危重患者血糖监测要点对于持续性高血糖的治疗，阈值不应高于10.0 mmol/L ，就应开始胰岛素治疗;对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者，建议血糖控制范围在7.810.0 mmol/L ；为达到并维持控制危重患者的血糖,首选微量泵输注胰岛素;为降低低血糖发生率、达到理想的血糖控制，对于静脉输注胰岛素患者很有必要频繁进行血糖监测危重患者高血糖治疗的新指南危重患者高血糖治疗的新指南
10、对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续34次血糖值在4.16.1 mmol/L之间，改为每4小时一次；对有经胃肠内营养或者持续胃肠外营养的患者，血糖检测应以每2小时一次为宜，待血糖连续34次维持在4.77.7mmol/L之间，改为每4小时一次。危重患者高血糖治疗的新指南危重患者高血糖治疗的新指南胰岛素泵使用注意事项胰岛素泵使用注意事项1.正确的配制胰岛素的浓度（48ml=48u），吸药时应排空气体，防止将空气压入血管内。 2.严格无菌操作，每抽吸一次药液便更换注射器。3.胰岛素泵在运行时，定时检查药物是否渗漏，如有报警及时查找原因，作出相应的处理。4.运用胰岛素泵的患者，应Q1h复测血
11、糖，根据所测血糖值对胰岛素泵速进行调整。5.静脉注射胰岛素泵时，应注意观察患者穿刺部位皮肤有无红肿，外渗，管路有无堵塞如有红肿、外渗应立即停止。6.在使用胰岛素泵过程中，护士要加强巡视，认真听取患者的主诉。胰岛素泵使用注意事项胰岛素泵使用注意事项7.妥善处理管道回血，更换注射器或者病人躁动，管道有回血时，严禁按快进键处理回血，可用另一副注射器将液体回抽，再用生理盐水冲注，并将连接管内有血的液体排除。8.加强微量泵的保养，定期检查仪器的性能。9.防止低血糖 低血糖多发生在禁食、病情极危重或胰岛素过量时, 往往同时发生生命体征的变化, 如心率加快、血压下降、大汗等, 因此, 在应用胰岛素的同时,
12、应注意输注糖和营养, 并定时进行血糖监测, 以减少低血糖的危险。 胰岛素强化治疗规范胰岛素强化治疗规范成人注射胰岛素规范.docx血糖血糖“特别关注特别关注”胰腺炎肝功能异常糖尿病史血透、血液置换禁食胃肠外营养胰岛素治疗某些药物等（喹诺酮类、激素、利尿药、抗病毒药、抗癫痫药、维生素E）警惕低血糖！警惕低血糖！早期交感神经症状和体征：饥饿感、多汗、心悸、焦虑、震颤、心率加快和收缩压增高中枢神经症状和体征：意识障碍、精神异常、嗜睡、昏迷严重低血糖可引起脑死亡严重低血糖可引起脑死亡！低血糖未纠正：低血糖未纠正：静脉注射5%或10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素及长效磺脲类药物所致低血糖不
13、易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时。低血糖已纠正：低血糖已纠正：注意监测生命体征及血糖，以避免低血糖再次发生；注意观察低血糖症诱发的心、脑血管疾病；了解发生低血糖原因，对患者强化防治低血糖的教育，并记录处理结果。 知道末梢血糖监测知道末梢血糖监测的注意要点吗？的注意要点吗？消毒的方法消毒的方法测血糖测血糖哪些因素会造成监测结果不准确哪些因素会造成监测结果不准确哪些因素会造成监测结果不准确哪些因素会造成监测结果不准确小结小结危重患者血糖异常发生率高危重患者血糖异常发生率高危重患者血糖异常可引发多种合并症，并增加死亡率危重患者血糖异常可引发多种合并症，并增加死亡率血糖监测是严格血糖控制的重要环节，是优化血糖管理血糖监测是严格血糖控制的重要环节，是优化血糖管理和改善预后的关键和改善预后的关键
