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1、第一章识别与查对制度一、 患者识别制度为了加强对患者安全目标管理， 提高医务人员对患者识别的正确性，杜绝医疗护理差错事故的发生，确保医疗安全，医院对医护人员在执行各项医疗、护理技术操作时在患者识别管理工作特作如下规定：1、 为了执行各种查对制度的正确性， 在执行各种诊疗操作前应至少使用二种患者设别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。2、 对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中应 使 用 “ 腕带”作为各项操作前辨识病人的一种手段。对120接诊的急诊患者，进 入ICU抢救的危重患者，6岁以下儿童、手术前后患者、昏迷、神志不清、无自主活动能力的重症患者实施腕带标志。转科时、操作前
2、对以上患者要进行腕带查对，包括：科室、床号、姓名、住院号、年龄、性别、诊断。3、 护士在从事各项操作时应严格执行三查七对制度， 为患者实施操作前（ 如执行抽血、口服给药，静脉输液给药、输血等治疗性操作及氧气吸入、吸痰、口腔护理、导尿、留职胃管、灌肠等各项护理操作） 必须同时使用床号、姓名对患者使用识别，确保无误后才能实施操作。4、 为患者抽血时，护士必须携带化验单、标有患者床号、姓名的采血管到患者床旁查对无误后， 将采血管上的数码标识贴于化验单的左上角，三者一致后，方可采血。5、 查血型、合血的病人必须执行“ 一人一血一管”的原则，严禁多人多采。输血时，必须严格执行三查八对及双人查对制度。6、
3、 为患者实施高危有创护理操作前、麻醉前、手术前执行者要主动与患者沟通，护患双方确认无误后，方可执行。7、 对于手术病人， 医生应在术前一天对手术患者的手术部位做好标识，并经患者本人认可；护士除为患者做好其他术前准备外，必须为患者佩带腕带，与主管医生一道对患者的手术部位进行确认。手术当日，病房护士与手术室护士进行交接时，不但应查对患者腕带标识的各项内容，还应交接患者手术部位的标识情况，对不符合要求的，手术室护士有权拒接患者。患者标识制度是医院质量检查的重点内容。 对违反制度的人员和科室，医院按质量管理相关规定在每月质量考评中进行处罚。二、 三查七对制度护士在执行各项治疗、 护理操作前， 必修严格
4、执行三查七对制度,以保证护理安全，提高护理质量。（ 一）三查七对内容三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度。（ 二）三查七对落实细则1、 操作前查：护士在进行各项治疗、护理操作前，必须查对医嘱,对患者、用物、环境进行评估，注意患者的生理、心理状态，了解相关药物的不良反应。在使用过敏药物前必修先了解患者有无药物过敏史及查看药物皮试结果。护士应掌握治疗、护理过程，对病人进行健康宣教，讲解治疗、护理过程中的有关事项，取得患者配合。2、 操作中查：护士在治疗、护理过程中，要严密观察患者病情及治疗过程，了解患者对治疗、护理的反应。严格掌握输液速度，严密观察药物不
5、良反应。3、 操作后查：护士在治疗、护理操作完毕后，要再次查对患者姓名、床号、药物、标本，并交待相关注意事项，观察治疗、护理效果，并及时记录。4、 护士插队患者床号、姓名时一，必须使用两种以上标识，同时查对床头卡、输液卡。对于危重病人、小儿、沟通障碍病人，同时必须查看腕带。呼叫清醒病人时，必须在病人应答正确后方可执行各项治疗、护理操作。5、 查对药物和使用药物前，要检查药物质量、标签、失效期和批号，检查包装有无破损，如不符合要求，不得使用。静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药时，要注意配伍禁忌。6、 严格执行医嘱，在准确时间内以准确剂量给与准确的病人。三、医嘱查对制度1、 医生开
6、写医嘱后，护士正确打印在执行单。各项医嘱处理后应查对并签名。2、 医嘱开写做到“ 五不执行” ：口头医嘱不执行（ 抢救除外） 、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间计量不准不执行、自备药无医嘱不执行。3、 抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，与医生核对无误后，方可执行，安瓶保留至抢救结束，以备记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。4、 护士执行医嘱时需严格执行三查七对，要及时填写执行时间并签名。5、 医嘱要做到班班查对一，每天总查对一，查对内容包括医嘱本、执行卡、各种标识（ 饮食、护理级别、过敏、隔离等） 等，设有医嘱总查对登记本交签名。四、医嘱执行制度1、 医生开出医嘱后
7、护士按规定处理医嘱。认真审核医嘱，如发现医嘱有可疑之处， 应及时与医师核实， 必要时报告护士长或上级医生,不得盲目执行错误医嘱。2、 严格准确执行医嘱，不得擅自更改，严格遵守操作规程，防止差错发生。3、 药物准备后，应经第2人核对签字、确认后方可执行。4、 医嘱执行后，应由执行者签执行时间和全名。5、 一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，经核实无误后方可执行。抢救结束后护士应当督促医生及时据实补记医嘱（ 口头医嘱执行、查对制度详见相关制度） 。6、 密切观察治疗效果和不良反应，发现异常情况及时报告医师处理并记录, 必要时填写药物不良反应记录。7
8、、 长期医嘱的执行时间一般规定如下:Q . D8 : 0 0B . i . D8 : 0 0 1 6 : 0 0T . i . D8 : 0 0 1 2 : 0 01 6 : 0 0Q . i . D8 : 0 0 1 2 : 0 01 6 : 0 02 0 : 0 0Q . 8 . h8 : 0 0 1 6 : 0 02 4 : 0 0Q . 6 . h8 : 0 0 1 4 : 0 02 0 : 0 02 : 0 0Q . 4 . h8 : 0 0 1 2 : 0 06 : 0 02 0 : 0 02 4 : 0 0 4 : 0 09、 “ S t ”遗嘱及止痛、止吐、镇静、退热: 、抢救
9、用药与操作均应在1 5分钟内执行。五、手术查对制度1、 术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及术前用药、病历、患者进食等情况，并签名。2、 手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后开始手术。3、 进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名。4、 手术标本经检查核对后进行登记、签名，送病理科。5、 无菌物品要严格查对灭菌指示卡、3 M胶带等，评价灭菌效果,达到标准后方可使用。6、 严格执行清点制度，防止纱布、器械、缝针等遗留在伤口内造成不良后果。7、 巡回护士应正确填写 手术护理记录单六
10、、护理操作查对制度1、 护士在执行各项诊疗、 护理操作过程， 必须严格各环节的查对,确保医疗护理安全，2、 执行护理操作过程中，必须严格执行患者查对与识别制度，采用两种以上的方法对患者进行身份识别。3、 在执行护理操作过程中，严 格 遵 守 医嘱执行与查对制度 ，确保医嘱的准确执行。4、 在执行护理操作过程中，严格执行“ 三查七对”制度。5、 护士用药护理操作过程中，严格遵守 药物查对制度 、 输注药物安全管理制度 药物配伍禁忌管理制度 重点药物观察制度等，使用过敏药物前确认皮试阴性方可使用，确保安全用药。6、 护士在执行无菌操作过程中，严格遵守无菌操作规程，严格查对无菌物品的有效期，包装是否
11、完整等，确保无菌物品安全使用。7、 手术操作过程中其它医务人员一道严格遵守 手术查对制度 、 手术部位标识与确认制度 、 手术病人入室、回病房交接制度及 手术器械清点制度等，确保手术安全。8、 在输血操作过程中，严格遵守输血管理制度，确保输血的“ 三查八对”的落实与输血安全。9、 在病人转运与交接过程中，严格遵守各种交接规范与流程，确保交接过程中的查对落实。10、 在所有的诊疗、护理操作完成后，及时记录与查对签名。七、输血查对制度1、 取血时凭取血单与血库人员共同做好“ 三查” 、 “ 八对” 。三查：即查血液的有效期、血液的质量和输血装置是否完成；“ 八对”供血者与受血者姓名、 床号、住院号
12、、血袋号、血型、交叉配血试验结果，血液种类和剂量。2、 输血前需两人核对床号、姓 名 、血液质量、血型及交叉配血结果，血量、采血时间，检查输血器的质量、批号、有效期，并在化验单、临时医嘱单、输液卡上双签名。3、 输血过程中，注意输血反应。4、 同时由二名以上患者需要血时一， 必须严格遵守“ 一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。5、 输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。八、供应室查对制度1、 回收物品时，认真查对包名、数量、包装容器的完整性及包内器材的品名、规格、数量、性能是否符合要求，确保无误并登记。2、 发放消毒或无菌物品时， 认真查对包的名称、
13、 数量、 灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况及包装容器（ 或材料）的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求。确认无误后，方可发放并登记。3、 包装待消毒或灭菌物品时， 包装者及核对者必须对包内器材和敷料的品名、规格、数量、性能、清洁度、包装容器或包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性及包外的名称标签、化学指示胶带（ 标签） 、灭菌日期、有效期、双方签名等标记是否完善、正确等有明确的了解，同时检查包的体积、重量、严密性是否符合标准要求。4 、 灭菌员与质量监督员共同查对化学灭菌指示剂的效果及B - D试纸变色是否达到标准要求，同时在登记本和B - D 试纸上双方签名5 、 配制消毒液、洗涤液
14、时，查对原液品名、规格、有效浓度、欲配制浓度、配制方法等，并标注清楚。九、新生儿查对制度1 、 给新生儿注射、用药时，除严格执行三查七对制度以外，还需核对新生儿床头卡、胸牌、手腕标识（ 母亲姓名、床号、新生儿出生时间、性别） ，三处核对无误后方可实施操作。2 、 新生儿沐浴回病房时，须核对母亲床头卡，新生儿床头卡、胸牌、手腕标识上的床号、母亲姓名。母婴核对无误后再入母婴同室。3 、 在母婴同室内，新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须核对新生儿床头卡、 胸牌中的母亲床号与姓名， 新生儿性别与手腕标识上之内容， 核对无误后方可出院。出院时在出院登记本上签上更衣者的姓名与更衣时间。4 、 新生儿按摩前后
15、均需核对床头卡、胸牌、手腕标识，三处无误后再入母婴同室。十、输血管理制度为贯彻 中华人民共和国献血法及卫生部“ 临床输血技术规范”及“ 医疗机构临床用血管理办法” 等文件的精神， 使医院临床输血走向科学、合理、安全的正确轨道，特制定如下规定。1、 护士接到输血申请单后，必须核对患者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、病区/ 门急诊、诊断和输血治疗同意书。贴在宽试管上的条形码标签，必须填写患者的姓名、床号、病区。2、 抽取血型交叉配血试验时，必须有二名护士（ 夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血，执行者、核对者在输血申请单反面签全名。同时有二名以上患者
16、需备血时，必须严格遵守“ 一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。3、 血标本与输血申请单有护理人员或临床支持中心的人员同时送交血库，双方进行逐项核对。4、 输血科工作人员在接收病人标本时，应查对标本姓名、年龄、病室、性别、床号、住院号、日期、血型核对无误后，才能接收标本进行试验。5、 交叉配血时所用的血标本应在4 8小时以内，检查有无溶血、污染等，两人工作时要求“ 双查双签” ，一人工作时必须重新复查一次并记录。6、 配备合格后，根据病情需要及医嘱，由护理人员或临床支持中心的人员到血库取血。7、 取血和发血的双方必须共同核对患者的病区/ 门急诊、床号、姓名、
17、性别、住院号、血型、血液有效期及交叉试验结果，及血液外观等，准确无误后，双方共同签名后取回。8、 输血前由二名护士( 夜间一人当班时与值班医生) 按照“ 三查,十对” 标准，严格查对输血单及血袋标签上的各项内容，同时在输血单上签上输血时间及执行者、核对者的全名。准确无误方可输血。9、 取回的血应尽快输用，如遇特殊情况，未能按时输血，应及时与血库联系，不能将血放入病区普通冰箱内。 输用前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。10、 输血时，由二名护士( 夜间一人当班与值班医生) 带病例共同到患者床边核对患者的床号、姓名、年龄、住院号、血型等，确认与输血单相符，再次核对血液
18、后，用标准的输血器进行输血，并观察2-3分钟后离开。11、 输血前后用生理盐水冲洗输血器， 连续输用不同供血者的血液时 、 中间应用生理盐水冲洗输血管道后再继续输注。12、输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察患者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。( 1 )减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路。( 2 )立即通知医师及时检查、治疗、抢救。( 3 )保留余血、通知血库、查找原因、做好记录。13、 输血完毕后，护士将输血单贴在病史的一般检查粘贴单上，空血袋放入专用容器在病房保存2小时，然后送回输血科保存至少24小时。十一、血型鉴定与交叉配血制度1、 输血科工人人员
19、在接收病人标本时，应查对标本姓名、年龄、病室、性别、床号、住院号、日期、血型、核对无误后，才能接收标本进行试验。了解病人输血时间、输血成份、输血量。2、 在血型鉴定和交叉配血试验中所用试剂要有三证。不同批号试剂使用前要做对照试验和按规定做好各项质控， 合格后方可使用。 试剂在使用当中发现凝集效价降低， 对结果观察带来困难时， 应查找原因，或弃去不用。3、 在实验过程中应该严格遵守操作规程，试剂的浓度、量、离心时间必须标准。两人工作时要求“ 双查双签” ，一人工作时必须重新复查一次，并做好记录。4、 定血型的工作人员，必须每天配制标准A、B、。型红细胞，鉴定其特异性，并核对标准抗A、抗B血清。5
20、、 在定血型中必须正反定型结果一致时才能将报告发出。 遇 到A B O血型正反定型不符或罕见亚型时， 应报告科主任， 共同核实后方可下结论。对于R h ( D )阴性的病人，一定用三批试剂同时鉴定，作好阴阳性对象，确定为阴性者，用红色章发出报告。所有结果做好原始记录，保存十年。6、 在交叉配血的操作过程中，必须严格遵循. “ 三查七对” ，血清和红细胞量、浓度、湿育时间、离心时间、速度按标准要求进行操作。判定结果：需要主、次侧均无凝集、无溶血、才能发出交叉配血相合的报告。对于主、次侧不合的，必须再次进行核对，复查病人和献血员的血型，分析原因。必要时要求病房重新抽取血标本，重新进行鉴定，并辅助其
21、他试验项目分析原因，确诊无凝，方可发出报告。7、 交叉配血时间的原始标本须2-6。 。冰箱保存一周，以便发生输血反应时，查找原因。8、 所有血液在出库前，必须复查患者和献血者的血型，血型相符才能出库。十二、血液的发放制度1、 交叉本性因相合后，方可对血液进行发放。2、 领发血液时， 病房和输血科工作人员必须核对病人姓名、 年龄、病室、性别、床号、住院号、采血日期、血型供血者编号、血液成分、量、血型、血液有效期及交叉配血报告结果；检查血液质量、标签是否清楚、盛放血液器皿有无破损、血液外观是否正常，查对无误，是否签字方可发出血液制品。1、 血液发出应及时登记、入库本上注销。2、 已发出的血液，原则
22、上不得退回。3、 血液发出后，受血者和供血者的血液保存于2-6冰箱内，至少 7 天，以便对输血不良反应追查原因。4、 血液出库后应及早输入，不得超过2 小时。5、 血液输完后将血袋放在指定位置保存2 小时， 再送输血科保存2 4 小时后统一销毁。十三、标本采集核对制度1、 护士应掌握各种标本的正确留取方法。2、 采集标本严格遵医嘱执行。3、 标本采集前认真执行查对制度，医嘱与检验单逐项核对无误后，方可执行。4、 标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（ 必要时病人参与确认） 。5、 输血配血抽取标本时，必须两人核对后进行单个采血并签名。6、 标本采集完成后应及时在医嘱单上签执行时间与执行人姓名
23、。7、 需要病人配合采集标本时，必须向病人交代有关采血方法、 注意事项。8、 主班护士或值班护士要认真查对各项标本的采集情况， 化验单与标本要一一核对，检查标本质量，方可交护工及临床支持中心人员送检。9、 急诊检验标本要立即采集， 陪护工及临床支持中心人员必须在化验单上注意送检时间。十四、急诊与病房的交接规范与流程一、 急诊与病房的交接规范1、 急诊危重病人入病房前 ， 由急诊分诊护士护送检查后送入病房，与病房值班护士交接签字。一般病人的检查与入院，分诊护士应给与热情指导，必要时予以护送。2、 为保障危重病人绿色通道通畅，急诊分诊护士先电话通知相关检查科室做好优先检查的准备，必要时立即电话通知
24、相应的住院科室，并告知入院病人的姓名、性别、年龄、诊断，简要病情与护理措施，以便提前做好接待危重病人的抢救准备。3、 病房接到电话后，立即通知值班医生，并作好接待准备，根据病人情况准备好床单位及抢救用物（ 心电监护仪、输氧用物、吸痰用物等）并检查设备的性能情况，主动迎接新病人。4、 分诊护士护送危重病人到相关科室时; 主动协助科室护士安排病人，交接病人门诊病历及相关资料 ，交接患者性别、年龄、诊断、简要病历及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、B p、抢救经过、所做检查及结果，目前用药情况，穿刺部位，各种管道，到院时间。5、 病房护士要认真听取、接、查分诊护士所交内容，在病人交接记录本上双方签字
25、，分诊护士将用物整理带回急诊科。十五、急诊与病房的交接流程科室热情接待新病人分诊护士护送病人， 根据病情选用合适 的 工 具 （ 轮椅或平车） ，协助办理住院手续，观察病人病情的变化，护送病人至病房病房护士主动热情迎接新病人分诊护士、病房护士、医生共同安置及交接病人，并由分诊护士与病房护士在交接记录单上签字分诊护士清理用物带回急诊十六、急诊与手术室的交接规范与流程一、急诊与手术室的交接规范1、 急诊分诊护士接到需急诊入手术室手术的病人时应立即电话通知手术室及手术相应科室做好准备，并告知病人姓名、性别、年龄，诊断、简要病情，以便手术室及科室作好相对应的准备。2、 查输液通道是否通畅，协助做好各种
26、必要的检查并收集好结果。严密观察病情变化， 对病人的异常情况立即报告外科值班医生，协助急诊科护士抢救病人和做好术前准备。(1 )手术室接到分诊护士的电话后立即通知麻醉师并作好手术准备,必要时通知二线班，协助抢救。( 2 )手术科室接到电话后立即通知值班医生到手术室抢救病人，并协调好科室的其他值班医生和作好接收新病人的准备。( 3 )特危重的抢救病人应由分诊护士与急诊外科医生在病人有输液输氧的情况下共同护送至手术室， 一般需急诊手术的病人由分诊护士护送至手术室，交接病人门诊病历及相关资料，并由医生或分诊护士护送至手术室，交接病人门诊病历及相关资料，并由医生或分诊护士口述患者姓名、性别、年龄、诊断
27、、简要病历及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所做检查及结果，目前用药情况。( 4 )手术室护士要认真听取、接、查急诊科医生或分诊护士所教内容，并在病人交接记录本上双方签字，分诊护士将用物整理带回急诊科。( 5 )病人伤情复杂需多科室会诊抢救时，应立即通知相关科室医生到手术室抢救病人。二、急诊与手术室交接流程急诊病人需进入手术室急诊手术分诊护士立即电话通知相应科室作好手术准备电话通知手术室作好手术前准备,并告知病人姓名、性别、年龄、诊断、简要病情，以便手术室及科室作好相对应的准备。电话通知手术科室，手术医生立即到手术室做手术，并告知病人姓名、性别、年龄、诊断、简要病情,以便手术
28、室及科室作好相对应的准备。分诊护士检查输液是否通畅，严密观察病情变化，协助作检查及收集检查结果,并协助做好术前准备。特危重的抢救病人应由分诊护士与急诊外科医生在病人有输液输氧的情况下共同护送至手术室， 一 般需急诊手术的病人由分诊护士护送至手术室，交接病人门诊病历及相关资料，并由医生或分诊护士口述患者性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所做检查及结果，目前用药情况手术室护士要认真听取急诊医生或分诊护士所交内容， 认真接、 查各项内容,并在病人交接记录本上双方签字，分诊护士将用物整理带回急诊科。病人伤情复杂需多科室会诊抢救时，手术时应立即通知相关科室医生
29、到手术室抢救病人。十七、手术室与病房交接规范与流程一、手术室与病房交接规范1、 手术病人在手术结束时巡回护士应电话通知所在科室病人回病房的大致时间， 并告知病人术中的一般情况， 以便科室做好相应的准备。2、 病房护士接到电话后， 应根据手术室告知的情况做好接待术后病人的准备（ 再次检查气垫床、输氧装置、吸痰装置等是否处于良好备用状态） 。3、 手术后病人回病房时必须由手术室麻醉医师、巡叵I护士护送回病房，并协助科室护士安置病人到病床上，告知其麻醉方式及术中病人情况：目前病人情况：包括神志、瞳孔、T、P、R、B p、皮肤、各种管道，输液穿刺部位及输入药物情况。4、 病房护士要认真听取、接、查手术
30、室护士及麻醉医生所交内容，测量病人T、P、R、B p并记录，在病人交接记录单上双方签字，手术室护士将用物整理带回手术室。5、护士要根据麻醉方式采用合理的体位， 并将病人头部稍偏向一侧,防止窒息。6、 病房护士要妥善安置病人的管道， 对多管道的患者要交接时应做好标记，并向病人家属进行健康宣教及术后指导。二、手术室与病房交接流程手术病人回病房手术室病人手术结束时， 手术室护士电话通知病房病人回病房的大致时间,并告知病人术中的一般情况。病房护士接到电话后，应根据手术室告知的情况作好接待术后病人的准备（ 再次检查气垫床、输氧装置、吸痰装置等是否处于良好备用状态） 。手术室巡回护士、麻醉医师护送回病房，
31、并协助科室护士安置好病人到病床上，告知麻醉方式及术中病人情况，目前病人情况：如神志、瞳孔、T、P、R、Bp、皮肤、各种管道，输液穿刺部位及输入药物情况。病房护士要认真听取、接、查手术室麻醉医生级护士所交内容，测量病人P、R、B p并记录，在病人交接单上双方签字，手术室护士将用物整理带回手术室。病房护士要根据麻醉方式采用合理的体位，并将病人头部稍偏向一侧，防止窒息。要妥善安置病人的管道，对多管道的患者做好标记，并向病人家属进行健康宣教及术后指导。十八、产房与病房交接规范与流程一、产房与病房交接管理规范1、 严格实施腕带识别制度，对神志不清、危重和无自主能力的病人使 用 “ 腕带”识别。2、急诊产
32、妇由急诊医生和护士负责护送至产房并与产房内护士进行交接。3、 产妇出现临床表现时，病房护士应详细记录宫缩和胎心情况，及时将病人和病历送入产房；接班人员应及时检查胎心、宫缩、胎方位和宫口开大情况。4、 入产房内容交接包括：产妇的生命体征、胎心、宫缩情况、胎膜是否已破、 羊水量和阴道流血量， 产妇的治疗情况和卫生处置情况及其他特殊情况。5、 产妇产后在待产室观察2小时后由产房护士护送回病房， 和病房护士进行床旁交接。6、 出产房与病房护士交接内容包括：产妇的生命特征、子宫收缩情况、会阴伤口情况、母 乳 喂 养 （ 早吮吸、皮肤早接触）情况、治疗情况、卫生处置、皮肤情况和产后宣教的情况。7、 入产房
33、和出产房交接后，病房护士和产房护士在交接记录上双签名。病房护士评估产妇是否进入临产状态1、宫缩：有规律宫缩12、宫口开大情况3、胎儿先露下降情况做好入室前准备工作1、听胎心2、测量体温、脉搏、呼吸、血压3、系统腕带4、告知产妇及家属注意事项送产妇入待产室，与产房护士做好交接工作，填写交接记录入室后，产房护士安排产妇在待产室床号产妇分娩后，在产房观察2小时后由产房护士送到病房送产妇回病房， 与病房护士做好交接工作， 填写交接记录协助过床，进行产后宣教1、床号、姓名、诊断等一般情况2、交接胎心及宫缩3、交接使用的药物4、交接产程的进展1、密切观察产妇的产程进展，每3 0分钟k听胎心一次，每2小时测
34、量血压一次。2、填写产程图直至产妇分娩以后。1、每3 0分钟测量血压一次，按摩宫底一次。2、密切观察产妇的产后出血量3、观察会阴伤口情况1、产妇的体温、脉搏、呼吸、血压2、产妇的会阴伤口和子宫收缩情况3、产后出血情况4、分娩过程和用药情况十九、腕带标识制度为了加强患者安全管理，确保患者安全。对语言交流障碍的特殊患者使用“ 腕带”作为识别信息的载体，对患者实行腕带标识，具体要求如下：（ 一） 腕带标识对象：新生儿、儿童、昏迷、神志不清、无自主能力的危险急症抢救病人、手术病人、语言障碍的病人。（ 二）腕带使用要求1、 腕带上应标明病区、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、诊断。2、 医护人员在执行
35、各种治疗操作， 检查、手术前应对腕带标识中的各项内容进行一一查对，确认无误后才可进行操作。3、 腕带作为患者的第二次查对系统。4、 为患者佩带腕带标识时应正确无误， 佩带部位皮肤应完整、 无擦伤、手部血运良好。5、 腕带固定为一次性锁扣，腕带为一次性使用，一用一废弃。6、 在患者出院或病人意识和语言功能恢复后解除腕带。二十、腕带标识操作流程二H 一、功能科室识别查对制度一、病理科1、 接收标本时，应认真查对科别、床号、姓名、标本、联号、固定液及申请单填写质量。 对不符合要求的标本和申请单位及时与标本送检科室联系02、 技术员制片时一，应认真查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、 工程师诊断时
36、，应查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、 发报告时，应查对单位。二、理疗、针灸科1、 治疗前应查对患者科别、姓名、治疗部位、种类、时间、皮肤、对语言交流困难的特殊病人应执行腕带识别制度正确识别患者。2、 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4、 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。三、医技检查科室（ 心电图、脑电图、超声波等）1、 在给病人检查、治疗操作前，必须查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。检查时应再次查对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、检查部位、检查要求。 对语言交流困难的特殊病人应执行腕带识别制度正确识
37、别患者。2、 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、 发报告时查对科别、病房。二十二、检验科查对识别制度1、 每一个检察人员在收集标本时，应认真查对科别、床号、姓名、标本、数量、质量及检测项目。对不符合要求的标本应按照检查科拒收制度及时退回临床科室或电脑及时联系重新留取标本。2、 检验时，应认真查对仪器性能、试剂质量、化验单申请项目与标本是否相符，以及标本的质量。病人资料以条形码扫描输入电脑，并进行确认( 无条码标本必须认真将病人资料输入电脑) 。3、 每天指派专人负责对当班检验人员的检查结果进行复核，并签上核对者姓名。遇疑难问题，大家共同分析处理。4、 检验后，应同时观察标本认真查
38、对检验目的、结果、是否缺项、病人资料( 如姓名、性别、年龄等) 是否有误、标本标签姓名是否与报告单相符等。5、 遇有严重异常的结果，应检查标本状态，并对此标本进行重新复查检验，同时在报告单上注明。( 1 )生化结果严重异常时，应按照生化室异常结果复查规定重新测定，并在报告单上注明。( 2 )血常规：WBO15.9 109/L或 3.0 109/L、提示警告及峰形异常者应进行手工计数和分类。PLT 80 109/L或 400 109/L者应进行手工复查。( 3 )尿常规应100%镜检。6、 审发报告单时。应认真查对科别、姓名及检查项目，不得将报告单送错病室。7、 为便于必要时复查，需保留标本的项
39、目( 痰片、淋病涂片、疟原虫片、异淋、幼稚细胞片等)应按照规定予以保存。各种检验标本的保留时间按照标本保留规定进行处理。二十三、CT室患者查对制度1、 严格三查七对制度，入室检查前严格按照CT申请单仔细核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号诊断、检查部位等，并得到病人的肯定答复；对新生儿、昏迷、神志不清、无自主能力的患者，检查前应对腕带标识中的各项内容进行查对，确认无误后才能入室检查，应仔细对腕带上标明的患者姓名、性别、住院号、年龄、科别、 床号、血型等，并与陪同的医务人员或家属再次核对确认。2、查对检查前特殊准备执行情况：患者安检查要求是否需禁食、膀胱是否充盈等情况，向患者解释清楚检查前准备
40、的目的，以取得其积极配合，做到检查前准备充分、检查部位显像清楚。3、 急、危重及某些特殊治疗病人急诊入室检查时，须严密观察病情变化，交接携带入室物品，输液通路、各种管道妥善固定，必要时留医务人员或家属全程陪同。4、 对待病人热情、细致、耐心、有问必答，保 持 CT室良好的就诊环境，候诊室整洁、舒适，病人按序检查，尽量减少病人等待时间。5、 需 CT增强检查时，应详细询问病人的用药史、过敏史、家族史,有无用药禁忌症；使用非离子型碘造影响剂时须经患方同意并签字；注射造影剂前须认真评估病人配合程、局部血管情况， 注意选用易固定、粗、直的血管；先用生理盐水试推药，确认在血管内后妥善固定再接造影剂；用药
41、后仔细观察病情变化，检查后留观3 0 分钟，无不良反应方可让病人离去。6、 检查中用药，必须严格执行三查七对制度。7、 检查中输血，必须严格执行输血查对制度。第二章安全用药制度与流程一、 药品管理制度（ 一） 药品采购、保管、存放制度1、 药剂科负责全院所有用药的采购和供应。采购药品前，由药库保管员根据药品存库数量和使用情况提出采购申请，药品采购员严格按照招标采购中标目录采购计划上报上级审核，经审核同意后由药品采购员按计划采购；药品入库，管理员应 按 药物质量验收管理制度仔细验收，检查品种、规格批号效期、供货商、生产商、数量是否与要求符合，如有不符应报采购员进一步核实情况，必要时立即退货处理，
42、以保证药库中无假、劣药品。2、 特殊药品的管理、使用，严 格 遵 守 特殊药品管理制度 。麻醉药品严格“ 五专”管理；毒剧药品、精神药品、贵重药品每日盘查，库房、药房账目及实物数量务必保持一致；对临床科室的特殊药品，由药剂科不定期抽查其管理、保存及使用情况，发现问题及时上报并督促其整改，情节严重者按药品管理制度进行处罚。3、 根据 药品储存管理制度 ， 不同剂型药品须严格分区放置,不同剂型区域或货柜（ 架 ）上应悬挂醒目标识；高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化等高危药品必须单独存放在专门区域或专用药柜（ 架） ，并在该区域或该药柜（ 架）醒目位置悬挂标示牌；一般按剂型分区存放药品用蓝底白字
43、标示剂型，高危药品区用白底红字标明“ 高危药品” 。4、 落 实 药品效期管理制度 ，加强药品效期管理，做到先进先出；落实近效期挂牌警示制度。各药房，药品库房及各病房在摆放药品时，应将有效期较近的药品放在易于拿取的外侧；每个月至少两次检查所有在库或在架药品的效期，各药房效期在三个月之内的、库房效期在六个月内的应挂“ 近效期”警示牌，并记录；库房内存货效期在三个月内的药品，应视药品使用情况安排退货事宜；各病房到期药品应及时报废处理，并做好销毁记录。5、 落 实 药品养护管理制度 ，严格把握药品存放条件，严格按国家批准的药品说明书所列储存条件存放药品，严防药品破损、霉变和失效，药品报废率小于3%o
44、药品库房、各病房每天两次查看库房内各处湿度表，并记录，同时配备除湿机或通风设备； 病房应保持存放区干燥、 温度适宜， 每天记录温湿度。药品存放区域不得存放其他物品。如应储存不当导致药品破损、变质，霉变、降效等情况，将严格按规定对药品养护者进行处罚。6、 各临床科室护士长应指定专人负责本科室药品管理及养护事宜。( -) 药房药师应在充分尊重药师的处方权的前提下， 重视并坚持合理行使药师的审方权。 各病房应严格执行 处方管理办法 、 药品调配管理制度等相关法规、制度，严格执行“ 四查十对” ，力争准确率达100% ,出门差错小于0.01%。1、 配方人员收到处方后应先查看患者科别、姓名、年龄、临床
45、诊断及核对药师签名，内容不全、表述不清、药师签名不可辨认及其不规范或不能判断其合法性的处方应退回；2、 药师应对对处方用药适用性进行审核，包括下列内容：1）对规定必须做皮试的药物，审核处方是否注明过敏试验及结构的判断。2）审核处方用药与临床诊断的相符性。3）审核剂量、用法。4）审核剂型和给药途径。5）审核是否有重复给药现象。6）审核是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。经处方审核后，认为存在用药安全问题时，药师应告知处方药师情其确认或重新开具处方， 并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药师应对签名，同时注意时间。药师发现药物滥用或用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改
46、或者配发代用药品。3、 严格执行特殊药品专用处方制度，非专用处方不得调配，并与医师联系情其使用专用处方纸重新处方；4、 落实抗生素分级使用制度， 发现越级使用的或超剂量使用的应暂停调配并及时与医师联系，必要时请医师双签字或情上级医师签字。5、 发放药品前应查对药品的名称、 规格、数量与处方是否一致，检查药品外观性状、标签，看有无变质，是否过效期；发出的药品应注意患者姓名和药品名称、用法、用量。6、 配方、核方人员均应在处方上签字。（ 三）根 据 指导合理用药工作制度 ，药师应及时向患者及医师提供准确的药物使用帮助你，保障用药安全。1、 门诊、急诊药房药师在发放药品时应清晰，简要地按药品说明书或
47、处方医嘱，向患者或其家属进行相关的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等，并保证自己的语气、语调易于使患者或其家属接受。2、 门诊病房常设临床药师一至二名， 根 据 药物咨询窗口管理制度 ，负责解答药师、患者及其家属用药咨询、提供药品信息。3、 为弥补病区药房药师不能直接查看药师处方行使审方权的缺陷，病区临床药师应定期深入病房，查看患者病历和用药记录，一旦发现不合理用药，应及时与临床医师沟通 ，修改用药方案，减少医疗损害；同时接受临床医师用药咨询，必要时参与制定医疗方案，保障用药合理、安全、有效。4、 做好药物不良反应监测， 协助临床医师及时发现和上报药物不良反应，并将相关信息实
48、时反馈至临床一线，确保用药安全。（ 四） 严 格 落 实 医疗机构制剂配制质量管理规范1、 药检室定期对制剂生产部门的环境及工艺用水水质进行检测，发现不宜生产的情况及时通知生产部门停产，并上报相关管理部门。2、 所有原、辅料、包装材料均按招标结果采购，并严格控制生产厂商，保证原料供应的稳定性。原料库保管员应在原辅料入库前、根据采购计划核对原料名称、规格、数量、包装情况，并通知药检室对其抽检及收检原厂检验报告书。所有原料必须由药检室出具检验合格报告后方可用于制剂生产。3、 定期双深入各临床科室，检查药品（ 特别是大输液）存放条件是否适宜，大输液是否与其他大输液时是否与其他剂型分区存放，不同品种输
49、液是否混放、护理人员取用大输液时是否做到了先进先出、护理人员使用大输液前是否执 行 “ 三查七对”等，以此帮助护理人员加强效期管理及正确存放、使用大输液二、特殊药品管理制度为强化特殊管理药品的经营管理工作，有效地控制特殊管理药品的购、存、销行为，确保依法经营，根 据 药品管理法及 药品经营质量管理规范等法律、法规制定本制度。（ 一） 特殊管理药品：指除普通药品以外， 分别规定有特殊管理办法的医疗用诊断或治疗药物，包括医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品及放射性药品等四大类。（ 二） 特殊药品的进货与使用1、 医疗用毒性药品：购进医疗用毒物药品，必须严格按照省级药品监督管理部门审核下达的计划进行，
50、不得随意扩大品种或增加数量，超计划采购。医疗用毒性药品必须从具有该类具体品种生产、经营资格的生产医院或经营单位购进。该类药品的使用须按国家规定和省级药品监督管理部门的计划进行。 该 类 药 品 的进货与使用必须做好相关记录，存档备查。2、 麻醉药品：从事麻醉药品的购进与使用，即使用麻醉药品，必须经卫生局审核批准，具有合法使用资格，负责不得从事麻醉药品的购进使用活动。购进麻醉药品，必须严格按照卫生部门下达的计划进行，不得随意扩大品种或增加数量，超计划采购。麻醉药品必须从具有该类具体品种的经营单位购进。麻醉药品的购进与使用，应做好相关记录、存档备查。3、 精神药品：购进第一类精神药品制剂，应凭卫生
51、部门核发的 精神药品购进印鉴卡在指定的经营单位购买。且不得随意扩大品种或增加数量，超计划采购。第一类精神药品制剂的使用，必须严格遵守国家的规定。购进第二类精神药品制剂，必须从具有该类具体品种的经营资格的单位购进； 使用第三类精神药品必须严格遵守国家的规定。药师购进与使用精神药品，应按规定做好相关记录，存档备查。（ 三 ） 特殊药品的验收1、医疗用毒性药品：一般可根据出厂检验报告及产品合格证进行验收，双人开箱，双人收货，双人签字，并做好验收记录。外观检查验收可从药品包装外表查验，不得随意拆开容器。医疗用毒性药品外包装必须印有规定的标志。2、 麻醉药品：成批进货时，在原包装箱外包装完好的前提下应双
52、入开箱查验、双入签字入库，并做好入库质量验收记录。麻醉药品外包装必须印有规定的标志。3、 精神药品：第一类精神药品的验收同麻醉药品，即应坚持双人开箱验收，清点，双人签字入库制度；第二类精神药品的验收与保管同普通药品，验收合格后可储存在普通药品库内。精神药品的外包装必须印有规定的标志。4、 放射性药品：放射性药品应实行双人验收制度，并做好入库质量验收记录。放射性药品外包装必须印有规定的标志。（ 四）特殊药物的储存与保管1、医疗用毒性药物医疗用毒性药物必须储存于专用仓库或专柜，并由专人保管。储存该类药品的专库要应配备安全措施，如报警器、监控器。并实行双人、双锁该类制度。建立医疗用毒性哟收支专账定期
53、盘点，做到帐物相符：若发现差错应立即报告当地药品监督管理部门。不可供药用的该类药品，经医院领导审核，报当地药品监督管理部门标准并现场监督，方可销毁。销毁该类药品时，当地药品监督管理部门及医院质量管理小组在现场实施监督。质量管理小组负责做好销毁记录，记录包括销毁日期、时间、地点、品名、数量、方法等内容；销毁批准人及销毁执行人员、销毁监督人员均应签字盖章。2、麻醉药品 麻醉药品必须严格实行专库（ 或专柜）保和，可与第一类精神药品储存放于同一专库（ 柜 ）内。麻醉药品必须严格实行双人双销保管制度，库内应安装有安全报警、措施，如报警器、监控器等。按照具体品种的性质决定贮藏条件，麻醉药品的大部分品种，特
54、别是针剂，易遇光变质，应采取有效的避光、遮光措施。建立麻醉药品收支专账，专人登记，定期盘点，做到帐物相符：如发现差错问题，应立即报告当地药品监督管理部门。第一类精神药品的销毁，必须经药品监督管理部门批准，在药监部门和医院质量管理机构的监督下销毁，做好记录,并由监销人员签字，存档备用，不得随意处理。3、放射性药品放射性药品应严格实行主库（ 柜 ） 、双人双锁保管，专帐记录。 仓库需有必要的安全措施， 如报警器、 监控器。放射性药品的储存专库（ 柜 ）应配备与放射剂量相适应的防护装置；放射性药品置入的铅容器应避免拖拉或撞击。由于过期失效而不可供药用的放射性药品，应清点登记；列表上报当地公安局、环保
55、、能源与药品监督管理部门，经审批后监督销毁。本单位质量管理机构应负责做好销毁记录，并由监销人员及销毁执行人员签字备查，不得随便处理。（ 五） 特殊药品的出库与运输1、 特殊管理药品在出库复核时要有双人对品种、 数量进行复查核对，并做好出库复核记录。2、 放射性药品运输量应有与放射剂量相适应的安全防护设施，严禁个人私自携带放射性药品乘坐公共交通工具。三、药品不良反应监测报告制度（ 一） 目的：加强药品的安全监管，严格药品不良反应监测及报告，确保用药安全、有效。（ 二） 依 据 药品管理法及其实施条例， 药品不良反应报告与监督管理办法 。（ 三）适用范围：所有使用药物。（ 四） 责任：所有使用涉及
56、药物使用和管理的科室、部门对外本制度负责。（ 五） 内容：1、 药事管理委员会负责全院药物不良反应监察工作的组织 、计划、实施和协作，定期召开全院药物不良反应监察工作会议。药剂科负责药品不良反应报告与监测的日常具体工作。2、报告原则及范围：报告原则为“ 可疑就报” ，报告范围为药品引起的所有可疑不良反应。3、 报告及反馈程序：药物出现不良反应一停用可疑药品（ 将药品留样于冰箱中） 一妥善救治病人一及时详细填写 药物不良反应报告表一电话通知药剂科临床药学室一临床药学进行初步评价一核实确认并上报不良反应中心一通过院周会反馈给临床。4、 要求与奖惩措施：不良反应报告填报作为年终科室考核指标，凡填报有
57、效报表排名前2 名的科室年终给予奖励。凡填报有效报表1 份，给予填表医生，护士或药师奖励20-U O出现药物不良反应隐瞒不报者，每发现一次扣100元。四、用药后观察制度1、护士应熟练掌握用药物的疗程和不良反应。2、对易发生过敏的药物和特殊人群（ 婴幼儿、儿童、老年人、心功能不全、肝功能不全的患者） ，护士应密切观察，如有过敏、中毒反应应立即停止用药，并报告医生，做好记录，必要时封存实物协助检验工作。3、应用输液泵、微量泵或特殊用药如甘露醇，小儿钙剂，速尿、西地兰化疗药物时、 护士应加强巡视，建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，反应问题及时处理，必要时须逐级报告护士长、护理部、确保用药安
58、全。4、护士应定时巡视病，根据病情和药物性质调整输液速度，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。5、护士应做好患者的用药指导。使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。6、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现用药问题及时报告并妥善处理。五、高危药品管理规范1、本制度所指高危药品包括：高浓度电解质制剂（ 氯化钾、磷 及0.9%以上氯化钠） 、 磷化钾、 肌肉松弛、 细胞毒性药品（ 如烷化剂等）等。2、药品库房应遵循 药品养护的管理制度储存和养护所有药品，其中，高危药品必须单独存放在专门区域或专门药柜（ 架） 。需要冷藏的，应放在冷库的
59、专门区域。上述专用区域或 药 柜 （ 架）醒目位置应设置白底红字标明“ 高危药品”的标示牌。3、门、急诊药房及病区药房，应根据自身存贮条件，设置专门用的高危药品柜，并在该柜醒目位置白底红字标明 高危药品”的标示牌。4、库房及各药房对高危药品应做到每周盘点，账目及实物数量均应一致。5、所有高危药品必须凭临床医师的处方（ 住院部凭医嘱）调剂，药房在对外发放高危药品前应查对药品的名称、规格、数量与处方是否一致。 发出药品时使之与其它普通药品有效区分开，并明确告知领药者该高危药品的名称、规格、用法用量、注意事项等必要信息。6、所有高危药品的领用、发放和调剂，均应帮到双人核对，双人签字。六、重点药物用药
60、后观察制度1、重点药物包括：抗菌药物、细胞毒性药物、心血管药物、中枢性肌松药、抗精神失常药、中枢镇静催眠药等。本制度适应于本院所有临床科室需要使用上述药物的情况。2、医师处方前必须询问病人是否用过此种药物，有无何种不良反应等，并详细告知病人及其家属将要使用的药物的名称、用法用量、可能存在的不良反应及注意事项等；用药后应在每日查房时间病人或其家属询问病人用药后有无不适感， 有无不良反应等。3、病人或其家属向医师反应用药后不适感或不良反应时，医师应高度重视， 认真检查，甄别药物不良反应或不良反应或正常病程变化，并酌情进行解释、停药、换药、抢救等措施。注意与病人或其家属的沟通方式与技巧，避免误解，
61、提高病患依从性。4、护士用药前也应询问病人用药情况，并告知病人或其家属将要使用的药名的名称、用法用量、可能存在的不良反应及注意事项等。静脉滴注给药者，用药后护士必须视情况调节好滴速并留守观察2 0 分钟后，分可离开。口服药品，应由护士在场指导病人服用、并交待注意事项后方可离开。当班护士应每隔 3 0 分钟巡视病房一次，询问病人用药后情况。具体操作流程 参 见 重点药物用药后观察程序 。5、护士交接班时，交班者应向接班护士介绍病房内使用重点药物情况，以利于交班护士继续执行用药的观察。6、出现不良发言时，应及时报告当班医生，并安抚病人及其家 属 7 其配合治疗。7、当班医生接到不良反应报告时一，不
62、得以任何借口推荐回避,应及时对病人进行检查、妥善处置；如确是药物引发的不良反应，应及时处理并填写不良反应报告表上报。8、各临床科室可根据本科室实际情况，依据本制度制定本科室的重点药物清单，用药后观察制度及用药后观察程序。七、重点药物用药后观察程序八、输注药物安全管理制度(-)药剂科对输注药物的安全管理1、 本制度所指输注药物包括我院临床使用的所有大容量注射液，小容量注射液、粉针剂、冻干粉针等经静脉注射途径给药的药物。2、无论药品库房、药房、还是临床科室，所有输注药物需按药品说明书所述贮存条件单独存放； 存放位置应相对固定便于管理，并有与药品存放条件相符的温度、湿度。必要时应有控温湿设备及避光措
63、施。3、各科室应注意所有输注药物的有效期管理，医师发药前应该核对药品产期，过期药品严禁发放和使用。因发放或使用过期药品造成的事故，纠纷等不良后果者，追究当事人责任。4、护士按医师处方或医嘱取用药品时，应核对药品说明书所述给药途径与处方或医嘱所述是否小相符，应注意静脉滴注、静脉推注、肌肉注射、皮下注射等给药途径的不同；两者相符者方可取药；不符者应及时通知医生，由医生更改处方或重新开处方，两者相符后再取药。(-)病房对输液药物的安全管理1、每个病房设有兼职药品管理员，每周对大输液要进行检查有登记，每月对药品质量、有效期与存放进行检查、登记。注射用药要根据药物的品类、作用及保存要求分类、分柜存放。2
64、、高危药品如高浓度电解质制剂( 氯化钾、鳞化钠、10%的氯化钠) 、肌肉松弛剂，细胞毒性药物等必须分柜单独存放，标志醒目。 病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，做到人人知晓。3、护士执行医嘱前要严格遵守查对制度、患者识别制度、安全用药制度，严格无菌操作。执行医嘱时严格查对制度，即摆药 前 查 （ 药物名称、药物质量、有效期） 、配 药 前 查 （ 药物名称、药物质量、有效期、剂量、配伍禁忌） 、配 药 后 查 （ 药物名称、剂量、配药后药液质量） ，为患者加药前在治疗室查和床 旁 查 （ 床号、姓名、药物名称、配药后的药液质量） ，对床号、姓名、药物名称、剂量。4、输注药物须两人核对。静脉
65、用药应在他、药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，在输液卡上注明加药者姓名和收集、 时间， 由另外一名护士核对双方签名后方可应用于病人。5、使用过敏药物前应详细询问患者有无用药过敏史、家族药物过敏史及食品过敏史。做药物过敏试验， 过敏试验阴性才可使用，首次应用时应调慢滴速，观 察20分钟无不良反应再正常使用。6、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。7、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。8、根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、
66、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。9、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。10、 护士在为患者输注药物时要向患者说明药物的作用及注意事项，注意观察患者用药后的反应，随时做好动态记录。11、使用各种药物和各种操作后，患者须留观20分钟后方可离开。12、输液药物前合理选择与保护患者血管， 严格输液外渗的发生。九、输注药物配伍禁忌管理制度1、各临床医生办公室、护士配药室、各病房必须在醒目位置张贴最新版中西药注射剂配伍变化快速检查表（ 以下简称配伍检索表） 。2、临床医生开处方时，应尽量单独用药，必须配用药时应认真查看配伍检索表，选用无配
67、伍禁忌的药品。3、药房接到有配伍禁忌的处方时，应复核配伍检索表，发现禁忌有权将处方退回给医师退休或重新处方。4、护士在使用输注药物前除严格执行“ 三查七对”外，还应注意核对配伍检索表，把好输注前最后一道关。5、对配伍检索表上无明确表述配伍使用后变化情况的药物，应尽量避免配伍使用； 只有在配伍检索表已明确表述可以配伍的情况下方能配伍使用。6、 护士在配药或加药过程中出现药物混浊、 沉淀等异常情况,及时查找原因并处理。7、有配伍禁忌的两瓶液体接瓶输液时，要用生理盐水冲管。十、摆药、配药、加药护理流程十一、输液外渗的预防、处理流程评估1、 上腔静脉压迫综合征选择下肢血管； 避免选择静脉或淋巴回流障碍
68、侧患肢。2、 避免同一静脉反复多次穿刺。3、 输液穿刺部位选择避开关节活动处和粗宜有弹性的大血管，外周静脉留置针宜保留3-5天4、 掌握药物的性能、特点、浓度、滴速要求及注意事项5、 输注理化性质特殊或高浓度药物应每20-30分钟观察注射部位； 发现注射部位皮肤发白立即给予重新穿刺，并局部外敷50%硫酸镁。6、 次性铁针头应每天换注射部位， 避免针头与药物对血管的持续损害7、 规范拔针，同时按压皮肤与血管穿刺点5-10分钟;或采用新法拔针即“ 快速绷紧穿刺点周围皮肤随即马上提高上肢2-3分钟”8、 做好健康宣教，交待注意要点；患者进食、如厕等活动需体位改变时，给予帮助，防止输液外渗。9、 对穿
69、刺困难的病人或输液时间较长的病人可在输液部位处采用夹板固定， 减少针尖刺破血管导致重新穿刺1、 当班护士发现外渗立即报告护士长、 ，必要时报告护理部组织院内大会议2、 提高患肢， 六小时内禁止热敷； 缩血管药如多巴胺、 垂体后叶素或某些特殊化疗药物禁止冷敷3、 根据会诊意见采用合适的药物外敷或封闭治疗； 给予50%硫酸镁和利百素1-2小时交替外敷。4、 缩血管药物所致外渗，主张用相应的扩血管药物外敷对抗， 如用立其丁与654-2外敷。十二、输液反应报告及处理程序（ 一）报告程序1、病人在输液过程中，突然发生寒颤、发热等不良反应，不能用原发病解释时、 当班护士应立即更换正滴组液体与输液管，同时报
70、告医生进一步诊断处理。2、值班医生确认输液反应后，给予相应处理，并向护士长报告。病情危重者应及时报告上级医生或科主任。3、 护士长接到输液不良反应报告后， 应立即赶到现场了解情况，协助处理。4、 白班正常上班时间， 由护士长直接向护理部（ 电话2654423）报告，由护理部立即派人到现场处理。5 、晚上及休息日，由当班医生立即报告院总值班（ 电话2721150） ,院总值班立即通知护理部曾乐容（ 电话：13786954111） 。6、曾乐容主任立即派专人到现场处理，同时通知药剂科和感染管理专职人员到现场协助采用调查。7、科室填写输液反应调查表（ 见附表）交护理部。（ 二 ）处理程序病人发生输液
71、反应后，当班护士应按下列程序进行处理：1、关闭调节器开关；2、用止血钳同时夹住输液瓶口下的输液管和排气管，以防管内液体返流至瓶内，影响分段检查结果。1、输液反应发生后，原则上应尽量保留输液通道以便进一步处理。2、 对于不能排除针头原因所致输液不良反应者， 若病情允许,或再穿刺无困难者，经请示医生同意后，可拨出针头。拨出的针头用无菌棉签插上，外包以无菌纱布。3更换下来的液体或输液管套上无菌针头后挂放在治疗室以待采样。如果输液反应发生在中午或晚上，就将更换下来的液体和输液管套上无菌针头封存放在冰箱的冷藏室，并防止污染。（ 三 ）标本分段采样：输液反应发生后， 相关科室应尽早赶到现场， 对所有可疑的
72、环节进行调查并采样，尽量查明输液反应原因。负责采样的科室如下：1、药剂科人员（ 临床药学）负责可凝、药品的采样，出具报关单2、感控办专职人员负责采样，输液管、治疗台、注射器、使用中的皮肤消毒剂、治疗室空气、操作护士的手等标本进行采样分析，出具报关单。（ 四）采样程序1、自可凝输液管过滤器与针头的接头处放出2m l液 体 至2只无菌试管内（ 各1ml） ,送检。2、用无菌注射器抽取0.9%NS冲洗可疑头皮针头，将冲洗液直接接至2只无菌试管中（ 各1ml） ,送检。3、用无菌注射器抽取0.9%NSml,从头皮针头外冲洗至一根无菌试管中（ 只需冲洗埋在病人皮肤血管内的一节针头） 。4 、在病人输液肢
73、体的对一侧，用无菌法抽取2.5ml血于血培养管中，送检。以上各项采样前后，应严格按照无菌操作程序，培养管的管口与管塞需在酒精灯上常规烧灼，以免污染。（ 四）发生输液反应的病房还需抽检护士的手、抽药注射器、使用中的碘酒、酒精、络合碘、治疗室的空气，治疗室的台面、病房空气等。（ 五 ）送检程序1、采样后立即送检。2、管内针头内液体各一管送供应室做被试验。3、其余标本送细菌室培养。六、收集检测结果：由感染控制办专职人员负责。七、结果分析：将检测结果报告主管院长，由主管院长组织护理部、医务科、药剂科和感染控制n 办等相关人员共同讨论， 分析检测结果， 查出原因,并制定相关整改措施，有效防止类似输液反应
74、的再次发生。十三、输液反应报告及处理流程图第 三 章 沟 通 制 度一、医患沟通制度为保护患者合法权益，增强医务人员的责任意识和法律意识，提高医疗质量、防止医疗事故的发生，确保医疗安全、特制定本制度。一、执行对象；凡是本院职工在位患者提供的各种服务过程中都为遵守本制度 。二、医患沟通的内容1、医疗、护理、保健、急救、门诊、后勤等各个部门在为患者提供服务的过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转轨及其预后，某项治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答
75、其所要了解的问题。2、 “ 医患沟通”的三个层面( 1 )普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时将病情、 预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。( 2 )是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师( 包括科主任) 和责任护士( 包括护士长) 直接与患者和家属进行正式沟通。( 3 )是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。（ 三 ）医患沟通的主要形式和要求1、入院首次沟通：一般疾病，要求主管医师在入院24小时内，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流，并将沟通内容记录在 入院医患谈话记录单上；护士在病人入
76、院12小时内介绍医院及科室概况、住院须知，安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。2、住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主治医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、 重要检查目的及后果，某些治疗可能引起的严重情况、药物不良反应、 手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通， 并将沟通内容及时记载在病程记录、 护理记录上。3、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病季节性疾病等，由科主任、护士长、主治医生、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病的发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次，并记录在
77、工休座谈记录本上。4、出院访视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并在回访记录中做好记录。（ 三 ）医患沟通的原则1、换位原则：在进行沟通之前，应先站在患者的立场去思考，想患者之所想，急患者之所急。2、 真诚原则：医务人员在沟通时应热诚的表达自己对于患者的关心， 希望为患者寻找最好的治疗与处理方法，让患者及家属体会到医疗机构及医务人员的重视， 感受到医务人员的真诚。3、详尽原则：在沟通时，要把医疗行为的效果，可能发生的并发症、医疗措施的局限性、疾病的转归和可能出现的危险性等详细地告诉患者及其家属， 让患者及其家属在立即所有状况的利弊得失后，和医务人员共同参与医疗
78、决策的形式。4、医方主动原则：由于医疗服务的特殊性，患者缺乏医学知识，在医患沟通中，医学处于主导地位，医务人员应承担协调医患关系的责任，主动和患者一方沟通。5、患者参与原则：在沟通过程中，医务人员应对病情作尽可能详细的解释和说明， 让患者及其家属弄清医务人员告知的内容和原图，正确参与医疗决策，避免决策的失误。6、患者沟通的技巧与方法7、基本要求：尊重、诚信、同情、耐心(1) 一个技巧 倾听请多听病人或家属说几句， 介绍( 解释 ) 请多向病人或家属说儿句。( 2 )二个掌握 掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。( 3 )三个留意留意对方的情绪状态、教育程序及时沟通的感受；留意
79、对方对病情的认知情况和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制，( 4 )四个避免避免全球对方及时接受事实；避免使用易刺激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇； 避免刻意改变和压抑对方情绪， 适时舒缓。2、沟通方法( 1 )预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通，在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有效地做好沟通工作。并记录在晨会记录本上。( 2 )交换沟通对象：在某医生与家属沟通困难时，可令换一位医生或主任与其沟通。( 3 )书面沟通：对
80、丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。( 4 )先请示后沟通： 当下级医生对某种疾病的解释不肯定时,先请示上级医生，然后再沟通。( 5 )协调统一沟通: 诊断不明或疾病恶化时，在沟通前，医一医之间，护一护之间要互相讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。六、“ 医患沟通制”的制度保障医 院 把 “ 医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务部、护理部将定期每月抽查一次，查病历了解“ 医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。 并通报实施效果， 并加以评价， 提出改进措施或意见,向全院通报。对拒不
81、执行“ 医患沟通制”或在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定给予处理。二、护患沟通制度为提高患者对疾病诊断、治疗， 护理的过程及其风险性的认识， 增加患者的健康知识、增强护理人员的责任意识和法律意识，维护良好的医疗秩序及广大护理人员的切身利益。 确保护理安全，化解护患矛盾，更深层次提升护理质量，特制定本制度。（ 一 ）护患沟通时间护患沟通贯穿于患者从门诊到住院出院、出院后整个过程。1、门诊设立服务咨询台、健康知识咨询台、投诉台。导诊等。导诊人员负责接收患者咨询负责接受患者咨询。耐心解答患者的提问，并行分诊、导诊等。2、患者入院，由责任护士介绍病室人员、环境、医护人员等。3、在整个住
82、院过程中，护士在患者检查、治疗、护理、手术、处置等前、中、后均应与患者及家属沟通，说明目的、配合方法、 注意事项等。 并有针对性的做好饮食、卧位、 药物、休息等方面的宣教，交待医药费用等情况。4、患者出院时，责任护士做好出院指导，向患者交待休息、饮食、功能锻炼、服药、病情观察、复查及其其它注意事项。5、接受患者出院后的随访及电话咨询，负责对重点患者进行电话随访。（ 二）护患沟通方式1、床旁沟通：了解患者的需要及心理状况，有针对性地进行沟通。2、分级沟通：可根据患者病情轻重、复杂程度及预后的好差， 由不同级别的护理人员沟通， 尤其对已发生纠纷苗头的,要重点沟通。3、集中沟通：召开患者及家属工休会
83、议、征求意见并进行健康教育讲课。4、出院访视沟通。（ 三）护患沟通技巧护理人员应明确沟通的重要性，学习沟通技巧， 讲究语言的艺术修养，提高沟通的有效性，从而建立良好的护患关系。1、 真诚、 耐心地倾听患者及家属的倾听， 同情患者的病情,尽量让患者和家属宣泄和倾诉， 对患者的病情尽可能做出准确解释。2、沟通前要掌握患者病情、检查结果和治疗情况、医疗费用情况及患者和家属的社会及心理状况。3、沟通语言应通俗易懂、简单明确、避免过于专业化的术语和医院常用省略语。4、对有严格要求的注意事项，必须明确无误，一而再、再而三地交待清楚，绝不能含糊不清。5、 使用礼貌性的语言， 尊重患者人格， 使用安慰性的语言
84、,语言讲究科学性、针对性。6、对丧失语言能力的、需进行某些特殊检查治疗的、实施患者家属不配合或不理解的护理行为的一些特殊患者， 应当采用书写形式进行沟通。7、对诊断不明或疾病病情恶化时，沟通前，医一护，护一护之间要求互相讨论，统一认识后由护士长向家属进行解释，避免病人和家属产生不信任和疑虑心理。（ 四）护患沟通记录每次与患者沟通的内容、结果，应记录在护理日志或护理单上并注明沟通的时间、 地点、参加的医护人员及患者和家属的姓名。 病历中的入院告知书应有医患双方的签名。 针对一些特殊情况如患者有自杀倾向、患者要求请假、患者及家属拒绝治疗、护理等方面与患者及家属进行的沟通、应要求患者或家属签署意见并
85、签名。最后由参加沟通的医护人员签字。（ 五）护患沟通考评护患沟通作为护志记录的常规项目，纳入护理部的治疗质量考核体系的一部分进行考核， 对未按要求进行护患沟通或护患沟通不当引发的纠纷，应从重处罚。三、落实护患沟通制度具体举措1、病室每月召开一次病人、陪人座谈会，护理部每季度召开一次全院病人、陪人座谈会，广泛征求病人意见，进行健康宣教及安全知识的培训与教育。2、病室每月进行一次满意度调查， 护理部每季度进行一次满意度调查。3、 新病人入院时， 向病人、 陪人详细介绍相关的院务入院,病区的环境设备、规章制度等，并认真的填写入院告知书，护患双方签字后保留于病历内。4、特殊检查、治疗前向病人、陪人说明
86、检查治疗的项目、目的、注意事项。5、住院病人实行一日一清单制。6、门诊大厅设立护理咨询，导诊护士，各专科设立护理分诊台。四、医护沟通制度为了明切医护关系，构建和谐的医护环境，提高工作效率，避免医患纠纷，确保医疗安全，特制度本制度。其执行对象为在医疗活动中的所有业务人员。1、护士在为病人做入院评估时，对所了解的病人一些有关情况（ 经济、家庭背景等） 均应及时告知医生，以便进行有效的医患沟通。医生在了解患者的一些特殊情况也应及时通知护士，以便在以后的护患沟通中更好交流和理解。2、 护士在病人住院期间， 接到检验科关于患者检验报告的”危机值“ 电话，应按”危机值“ 电话本要求填写其内容，并马上通知医
87、生，及时做出处理。3、一般情况下，护士不执行医生的口头医嘱，在抢救病人时，医生的口头医嘱护士要复述一遍，无误后方可执行，并按要求记录口头医嘱执行本。留药瓶查对， 抢救完毕后督促医生及时补开医嘱并签名。4、护士在与病人沟通时发现病人有不稳定情绪及反常行为应及时告知医生，以便医生加强与患者的交流，更好的为患者实施治疗，并与护士协同解决病人的心理问题， 促进病人的康复。5、医生在诊疗过程中，发现病人的一些特殊情况及需要重点观察的病情应及时与护士沟通， 以便护士在工作中及时发现病情变化并通知医生，提高病人的救治率和康复率。6、护士在工作中发现病人的病情变化或药物不良反应，应马上通知医生，积极处理，医生
88、根据情况及时调整用药。7、医生开出出院医嘱前， 提早提早护士该病人出院不输液或输完液出院，有利于护士工作的安排，提高工作效率。五、 口头医嘱执行与查对制度1、口头医嘱仅仅限于紧急抢救时执行，紧急情况下，医生下达口头医嘱，护理人员必需再次复述核实后才能执行。2、进行抢救时，各抢救人员必须沉着冷静，密切配合，护理人员密切观察病情，认真执行医嘱，严格三查七对。3、执行前认真查对药物的名称、剂量、质量、标签是否清晰、批号及有效期，检查瓶签及药瓶有无松动及裂缝、安甑有无裂缝、药物有无变色或沉淀、用法、时间、浓度。抽吸药物后，查对床号、姓名，再次复述后方可执行，在其他医务人员的情况下，执行前须经他人查对飞
89、4、 执行完毕后及时填写口头医嘱执行本并有医生签名确认。5、 抢救完毕， 医生根据口头医嘱执行本登记， 补开医嘱,护士在医嘱单上签字。六、 谈话告知制度1、为了尊重病人对疾病的知情权及对治疗方案的选择同意权， 建立良好的医患关系， 减少医疗纠纷和医疗事故，在医疗活动中，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗分析等如实告知患者，及时解答其咨询、各种会诊后谈话等。2、谈话各种内容包括：入院时谈话，入院期间谈话、出院时告知、特殊治疗及检查前谈话、危重病人谈话、手术前谈话、麻醉前谈话、各种会诊后谈话等。3、各种谈话必须由本院医师主持，进修实习医师和未取得医师执照证书的医师不得单独进行谈话告知。4、主
90、持谈话的医师必须详细填好各种谈话告知书，做好详细记录，在谈话结束后，应当向患者复述谈话内容。各种谈话告知书应当有患者及其家属的签名、经治医师或上级医师或科主任的签名。5、入院谈话要求在病人入院后2 4小时内完成， ，内容为目前病情诊断情况、病人可选择的治疗方案及大约费用、可能要做到进一步检查、疾病可能出现的并发症、有关检查的目的、危险程度等。并详细记录 入院医患谈话记录单。 6、 住院期间谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交待，并详细记录于并病志内容，必要时病人及家属双签字。7、出院谈话内容为患者的最后诊断，出院后病人的注意事项以及复诊和随访时间等。8、
91、术前谈话告知内容包括：( 1 )所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人其家属交待病情转归的重要后果及可能发生的并发症并签字。( 2 )急诊手术谈话签字由经治医生负责。( 3 )择期手术谈话签字由责任主治医师以上医师负责。9、麻醉谈话签字必须由本院医师负责。严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行。1 0、 术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时. ，须通知病人家属，征得同意并重新签字可继续手术。第四章 临床实验室“ 危急值”报告制度与流程一、检验科医学“ 危急值”报告制度1、 临床实验室的职能就是准确、迅速、及实地为临床医生
92、提供具有诊断意义的检验信息和数据， 因此， 异常检验结果的处理及“ 危急值”的建立就显得尤为重要。 所谓检验“ 危急值” 也被称为“ pa n i c v a l u a e ” ,即当这种检验结果出现时，这说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息， 迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。所以，“ pa n i c v a l u a e ”是表示危及生命的检验结果，故把这种检验数据称为危急值( C r i t i c a l v a l u e )。这 种 “ 危急值”制度的建立是 医疗事故处理条例举证中
93、的重要部分，也是临床实验室认可的重要条件之一。2、 在 “ 危急值”临床实际应用过程中，不同专科性质的医院有不同的危机值。同时，由于检验样本的分析前阶段并不都能有临床实验室控制，固有时出现的“ 危急值”并不是患者的实际检验结果，患者并无相应危机症状。 针对以上问题并参考其他医院做法，我们特制定如下措施：3、 邵东县人民医院的检验医学危急值：（ 见附表）4、 出现危机值的处理： 当出现上述危机值时， 在确认仪器设备正常、分析前质控正常和分析中质控在控的情况下， 立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并 在 检验危急值结果报告登记本上详细记录，记录上检验日期、患 者 姓 名
94、、病案号、科室床号、检验项目、检查结果、复查结果、临床联系、联系电话、联系时间（ m i n ）、报告人、备注等项目。并告知临床医生接到电话后首先考虑两点：一是该结果是否与临床症状相符；二是如果临床症状不符，样本的留取是否有问题? 如需要，马上重留标本，免费复查。附表:5 、 危机值临床应用的意义:项目缩写低于比值高于比值单位钾K3 . 06 . 0m m o l / L钙C a1 . 53 . 5m m o l / L葡萄糖G l u2 . 82 7 . 8m m o l / L血气分析B G A P H W 7 . 0 0 0P H 2 7 . 6 0 0 即检即报白细胞计数W B C2
95、. 03 0 . 0X 1 0 9 / L血小板计数P L T3 0X 1 0 9 / L凝血酶原时间P T3 0秒 ( s )活化部分凝血活酶A P T T1 0 0秒 ( s )国际标准化比值I N R4 . 0 0( 1 ) 增强了检验工作者的责任心： 危机值制度的建立促进了检验工作者对异常结果及时进行分析复查，并及时与临床医生联系。减少了懒散情绪，加强了检验工作者的主动性，责任心。( 2 ) 提高检验工作者理论水平和临床实验室的学科地位： 临床实验室的作用是为临床科室提供及时、可靠的检验信息。当出现危急值后，检验人员将结合临床诊断对检验结果进行分析，是一个学习的过程，长期坚持下去，会提
96、高检验工作者的诊断水平及主动参与临床诊断的意识。由于危急值制度的建立，临床医生大大减少了对检验工作的抱怨，增加了对检验人员的理解和信心，临床实验室的地位得到了提高，检验医学提到限展。( 3 ) 增强了服务临床的意识与沟通， 当出现危急值并复查无误后,检验人员必须第一时间与临床科室联系沟通，增加了检验与临床的沟通机会，变被动为主动。最重要的是，由于及时沟通是一些患者得到了及时有效的求治。( 4 )加强与护理部的沟通：标本留取质量的好坏，直接决定检验结果的准确性。有些标本的危急值的出现，是由于标本留取过程中存在问题造成的。为避免此类情况发生，检验科必须加强与护理部的沟通，护理人员每周必须到检验科了
97、解上一周标本留取的质量问题，从源头解决标本质量问题。同时，临床试验也有责任和义务帮助和培训护士如何正确留取标本。6、 危急值报告的实施：(1 )各实验室组应每天派一专人具体负责“ 危急值” 报告的落实0严格遵守操作规程，根据分析前的样品处理和分析中的质控在控制情况认真审核检验结果，发现上述危急值时，首先应仔细核对标本并进行复检， 两次结果无误后， 立即电话报告相关临床科室。( 2 )检验人员电话报告临床时，应告知临床医生认真分析结果，如果与临床不符，必须考虑标本问题，必须重新采取标本免费关检。( 3 )检验人员报告所有危急值后，应按要求认真填写 检验危急值报告登记本 ，并签署全名，尤其要问清并
98、填写对方人员姓名。(4 )血气分析应当是随到随检，随即将报告单由送检者带回临床科室，如送检者未能带回，结果异常者必须立即电话报告相关科室。( 5 ) 心肌酶谱、脑脊液常规等，一律按照急症标本处理方式进行处理，并按照计征标本方式登记收发时间(m in ),同时异常结果必须立即电话报告相关科室。( 6 ) 血培养阳性，必须马上通知临床医生，并且初步报告革兰氏染色结果。脑脊液培养，标本要求立即送检立即接种，必要时实施床旁接种。其它分泌物培养应在接种的同时，作涂片行革兰氏染色镜检，发现细菌应执行初步报告制度。( 7 ) 血小板低于危急值水平，检验人员必须用传统方法，手工采取标本，重新检验，以手工检验结
99、果报告。( 8 ) 白细胞出现危急值时， 必须涂片染色做显微分类计数并观察细胞形态学，必要时用传统方法，手工采取标本重新检验，以手工检验结果报告。( 9 ) 门诊标本出现危急值时， 在无法通知病人时应通知就仍医生或将报告送至门诊服务台。(1 0 )实施LIS与 HIS信息联网时，检验结果审核后立即发出，出现危急值时也应电话告知临床医生并登记。 LIS系统上开辟“ 危急值”专用窗口；检验科设派一副主任任总负责“ 危急值”报告的落实(1 1 )检验人员不履行职责，不认真报告危急值，不填写 检验危急值结果报告登记本 ，一旦查处，( 检验者和审核者) 履行处罚制度。二、检验科“ 危急值”报告专人负责制
100、度1、 检 验 “ 危急值”也被称为“ p a n i c v a l u a e ” ,即当这种检验结果出现时，这说明患者可能正处于危险的边缘状态， 此时如果临床医生能及时得到检验信息， 迅速给予患者有效的干预措施或治疗， 就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。因此，必须有专人负责落实到位。2、 检验科主任负责全检验科的质量管理、业务开发和各实验室组的协调工作。检验科副主任兼具体的质量管理和“ 危急值”报告的总负责人，具体负责各实验室组“ 危急值”报告的落实和检查总结工作。3、 各实验室组以组长为质量管理员落实各组“ 危急值”报告专人的安排，以一周为单位，在每周一早
101、会上将人员安排表报交主任汇总。4、 主任将各组“ 危急值”报告专人打印成表，发至各组，并报告给医务科。5、 检 验 科 “ 危急值”报告总负责人（ 检验科副主任） ，应每周检查各 组 “ 危急值”报告落实情况，查记录，收集资料，每周一早会上报告上周情况，并写成简要小结报告给主任。6、 由检验科主任组织检验人员每月一次检查各临床科室实施“ 危急值”接收落实情况，查看病历，并结合检验科实施情况汇集资料每月上报医务科。7、由医务科科长、 检验科主任组织、 实施对各临床科室床旁检验（ 如血糖仪）的质量考评工作，采用全国统一方法，用2 5个质失物进行评价，P T 8 0为合格。三、检验科检验“ 危急值”
102、报告流程（ 一）出 现 “ 危机值”的处理1、 检验人员必须严格遵守操作规程，根据分析前的样品处理和分析中的质控在控情况认真审核检验结果，发 现 “ 危急值”时，报告审核者首先应仔细核对标本并进行复检，两次结果无误后，立即电话报告相关临床科室。2、 检验人员电话报告临床时，应告知临床医生认真分析结果，如果与临床不符，必须考虑有否标本采集问题，如果有可能系标本采集问题，临床科室必须立即重新采取标本免费送检。3、 检验人员报告所有的危急值后，应按要求认真填写 检验危急值报告登记本 ，并签署全名，尤其要问清并填写对方接听人员姓名。临床科室接电话人必须告知姓名。4、 临床科室当接到“ 危急值”报告时，
103、应做好记录，并立即进行分析讨论，作出相应处理（ 如重新采集标本复检，临床处理等） 。5、 当临床人为“ 危急值”报告符合临床情况时，检验科应将报告单送达相应临床科室；或检验人员在L I S系统上点击“ 审核”通过，结果可在相应临床科室电脑上看到结果报告单。（ 二）“ 危急值”报告的简易流程：（ 三 ）“ 危急值”结果的解释：检验人员必须能够对结果进行解释，当临床人员收到结果后提出咨询时， 检验人员必须全面细致的给予解释， 包括样品的前处理、样品状态、质控在控情况、报告审核情况、临床意义以及其它可能的问题。四、检验科检验标本签收制度与流程1、确保检验标本的准确采集与送检质量, 提高检验人员的服务
104、质量,特别定本制度与流程。2、 每个临床科室（ 病室）标本送检人员在送检时，应将所送标本填写 好 标本送检签收记录本 ，用于标本送检签收之用。3、 各临床科室送检的标本必须在 标本签收记录本上详细填写清楚，随标本一起送到检验科标本处理室，交验标本。4、 由检验科标本签收人员核对合格标本，核对无误后在 标本送检签收记录本上签署全名。5、 中午、晚上和节假日送检的标本由临床支持中心标本送检人员在 标本送检签收记录本上详细填写清楚，随标本一起送到检验科标本处理室或门诊化验室，必须当时请检验值班人员签收签名。6、 白班检验科标本处理室当天上午设2人、下午设1人专门从事标本签收服务。核对标本签收时发现有
105、不合格标本，按 照 检验科不合格标本的拒收制度在 拒收退回记录本上详细记录并签名，注明原因， 将申请单和标本退回送检科室，并及时电话通知送检科室做出相 应 处 理 （ 取回原标本，重新采集标本） 。7、 检验标本签收人员应在早晨7:30到达标本处理室，各临床科室也就在7:30开始送检标本，可缓解病室电梯等候时间。8、 住院每天平诊批量标本应在上午10点前送检完毕，急症随时送检。每天送检的“ 急症”标本应在当天的 标本送检签收记录本登记和签收。9、门诊标本由抽血室抽血时详细记录， 检验科签收人员在上午9点、10点两次到抽血室签收。10点以后的标本与抽血室协商解决，可由抽血室人员送检或电话通知检验
106、人员收集。（ 医院物流系统完善后，检验签收人员守候在物流接收窗口负责签收分发标本）o10、 检验标本送检与签收简易流程图：五、检验科“ 危急值”检查标本和报告的交接制度（ 一）检验标本：1、住院检验标本白天全部由临床科室标本送检员送达检验科标本处理室，中午、晚上和节假日由“ 临床支持中心”负责将标本送达检验科标本处理室。要求送检员必须做好送检记录，交与检验人员签收。2、 门诊检验标本由门诊抽血时采取，由检验人员在上午11点前分2-3次到抽血室收集。11点以后少量标本由抽血室负责送达或电话与检验人员协商收集。抽血室每抽一个血必须详细记录。3、 在建成实施物流中心后，由物流系统传送标本，检验科实施
107、电子签收标本。4、 急症检验标本按照急症检验的程序处理， 标本签收和签发时间要记录到分钟，必须严格详细记录。5、 对所检发现“ 危急值”的标本和急症标本，在发出报告后应将标本妥善保管贮存， 按 照 检验标本管理制度保存，以备复查和核查。6、 中午、晚上和节假日出现的“ 危急值”的标本和急症标本，必须按照正常上班时一样妥善保存，不能随便丢放，要向白天正常班人员进行交接，使白班人员能找得到标本。7、 无论哪一个值班时段，凡遇有标本而无申请单时，值班人员必须电话告知该标本的所在科室，并询问是否检验的具体情况。即使临床没有明确答复，其标本也必须妥善保存3天。 所以标本至少保留3天备查。( 二 ) 检验
108、报告1、 当出现“ 危急值”时，必须按照“ 危急值”报告流程向相关临床科室报告，并详细记录。2、 报告单的送达方式：( 1 )在电话报告后的报告单应按照急症报告方式尽快派人送达相关科室。送达相关科室后，相关科室应签收报告单( 2 )除电脑报告方式时，可 在L I S系统后点击“ 审核”通过，在各项应临床科室出“ 报警”声，以提醒临床医务人员查看结果。( 3 )在LI S系统上点击“ 审核”通过，可在门诊服务中心发出“ 报警”声以提醒服务中心报告打印人员查看结果并立即打印出报告单，送达医生或病人手中。( 4 )在实施物流中心后，由物流系统传送标本和报告单，由相应科室自动签收报告单。( 5 )中午
109、、晚上和节假日出现的“ 危急值”的标本、急症标本以及其他常规的报告单，应 由 “ 临床支持中心”及时送达相关科室。( 6 )血气分析为“ 即送即检”其报告单由送检者当时取走送达临床科室。 送检查不得以任何理由拒带结果，不得将标本随便丢在一个地方，必须直接交与检验人员立即检验，结果立即带走。( 7 )在临床科室电话要求查询补发报告单时，无论何组何人，都必须 在LI S系统上为其查询并补发报告单。如果该组不能查询补发时，也 应 按 照 检验科首接、首问负责制度负责到底。( 三 ) “ 危急值”检查标本和报告的简易交接流程六、检验科室内质量控制标准检验科各实验室必须按照 医疗机构临床实验室管理办法的
110、各项规定，做好实验室的室内质量控制和室间质量评价。检验各项目的室内质量控制必须控制在以下范围内。美国C L I A ， 8 8能力比对检验的分析质量要求分析物或试验可接受范围常规临床化学谷丙转氨酶靶值2 0 %白蛋白靶值1 0 %碱性磷酸酶靶值3 0 %淀粉酶靶值3 0 %谷草转氨酶靶值20%胆红素 靶值6. 84mmol/L (0. 4mg/dL)或h 20% ( 取大者)血气PO2靶值3s血气PCO2靶值5mmHg或8% （ 取大者）血气PH靶值0.04钙 总靶值 士 0.250mmol/L ( 1.0mg/dL)氯靶值5%胆固醇靶值10%高密度脂蛋白胆固醇靶值30%肌酸激酶靶值30%肌酸
111、激酶同功酶M B升 高 （ 存在或不存在）或靶值3s肌酊 靶值0.265umol/L (0.3mg/d)或 15% ( 取大者)葡萄糖 靶值0.33mmol/L (6mg/dL)或 10% ( 取大者)铁靶值20%乳酸脱氢酶靶值20%L D同功酶LD/LD2 ( + 或- ) 或靶值 30%镁靶值25%钾靶值 0.5 mmol/L钠靶值 4mmol/L总蛋白靶值10%甘油三酯靶值2 5%尿素氨尿酸内分泌皮质醇游离的甲状腺素人绒毛膜促性腺激素（ HC G）靶值 0 . 7 1 m m o l / L （2 m g / d L 尿素 N）靶值1 7 %靶值2 5%靶值3 s靶值3 s或 （ 阳性或
112、阴性）T 3 u p t a k e 靶值 3 s （ 方法）三碘甲状腺素原氨酸 靶值3 s促甲状腺激素 靶值3 s甲状腺素 靶值2 0 %或1 2 . 9 % （ 1 . Ou g / d L ）（ 取大者）毒理学酒精，血 靶值2 5%血铅 靶值 1 0 % 或 0 . 1 9 u m m o l / L （ 4u g / d L ）（ 取大者）酰胺咪嗪（ c a r b a m a z e p i n e ） 靶值2 5%地高辛（ d i g o x i n ） 靶值2 0 %或0 . 2 u g / L （ 更大）乙琥胺（ e t h o s u x i m i d e ） 靶值2 0
113、%庆大霉素 靶值2 5%锂 靶值0 . 3 m m o l / L或2 0 % （ 更大）苯巴比妥（ p h e n o b a r b i t a l ） 靶值2 5%苯妥英（ p h e n y t o i n ） 靶值2 5%普鲁卡因酰氨（ p r o c a i n a m i d ）（ 及代谢物） 靶值2 5%奎尼丁 (quinidine)七、检验科与临床沟通、征求意见制度1、schwarz提出：“ 一个实验室医学工作者没有同临床沟通和对话的能力是不能生存的。 ” 因此检验人员必须与临床科室进行沟通对话,必须经常征求临床医护人员的意见，持续改进工作，提高检验质量。2、 随着基础医学、
114、临床医学、生物工程等发展，医学检验实现了四化，即全实验室自动化、试剂多样化、检查方法标准化及床边检查快速化，促使医学检验朝着高理论、高科技、高水平方向发展。面对这种日新月异的变化形势，医学检验人员自身要不断加强学习， 迎接新知识、 新技术的挑战， 临床医护人员同样也需要知识更新。因此， “ 检验” ，“ 临床”的沟通就显得十分迫切和必要。3、 根据目前检验科实际情况，规定各实验室组每月去临床科室2-4次进行沟通和征求意见，至少每两周去 一 次 （ 每月两次） ，多去不限。4、 实施各实验室组分病室包干：其试验室抱杆病史如下：（ 1）生化室：四 病 室 （ 内分泌代谢科） 、十 五 病 室 （
115、神经内科） 、十六 病 室 （ 心血管内一科 ） 、十九病室（ 心血管内二科） 、H 病 室 （ 神经外科） 。（ 2）临检室：十 病 室 （ 泌尿外科） 、十三 病 室 （ 中西医结合康复科） 、十 四 病 室 （ 消化内科） 、脊柱外科、五 病 室 （ 骨科） 、六 病 室 （ 肝胆普外科）0（ 3）免疫室：一 病 室 （ 眼耳鼻咽喉口腔科） 、三 病 室 （ 血液肿瘤科） 、七 病 室 （ 感染内科） 、八 病 室 （ 妇产科） 。（ 4）细菌室：二 病 室 （ 肾病、风湿、免疫内科） 、九 病 室 （ 小儿科） 、十 八 病 室 （ 呼吸内科） 、心胸整形外科、十二 病 室 （ 甲状腺
116、乳腺烧伤外科） 。（ 5）门诊化验室：ICU病室、手 术ICU病室、门诊各诊室（ 内科、外科、 儿科、 妇产科、 五官科、 感染科、 皮肤科、中医科和其他科室） 。5、 各实验室组每次沟通征求意见时， 无论什么意见都必须详细做好记录，并要求临床科室主任或护士长或责任主治医师签字，同时去病室征求意见的检验人员必须签字。6、 各实验室组到所包干的病室时， 应当将所有关检验科的所有意见都必须记录详细，不能只记录本专业或只记录别的实验室组的意见。同时查看记录一下“ 危急值”接收记录落实情况。7、 每次征求记录到的意见和建议， 每 月 1 5 日前和3 0 日前必须以书面汇总。科主任记录各实验室组去病室
117、的次数和书面小结。 科室将以收面小结作为次数给予奖励。8、 科主任将每次小姐汇总后，及时向相关临床科室沟通答复，并及时向医务科、 护理部汇报。 每月再以书面形式汇报医务科和主管院长。9、 对不履行沟通制度的实验室，科室将进行处罚制度。第五章手术安全管理制度与流程一、手术患者前确认制度1、 为确保手术病人、手术名称、手术部位准确无误，术前应执行手术病人及物品交接登记，并与相关人员共同严格执行“ 五查十八对” 。五查：接病人时查、病人入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤前查、执刀时查。十八对：对病区、床号、姓名及腕带标识、性别、年龄、诊断、住院号、手术间号、手术名称、手术部位及体表标识、皮肤完整性、术前
118、用药、术前准备、皮试结果及药物过敏史、知情同意书（ 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书等） 、检 验 报 告 单 （ 临床输血申请单及血型、交叉配血试验报告单、输血检查常规等） 、病人要中 用 物 （ 病历、药物、影像资料）有无义齿、松动牙齿及植入物、心脏起搏器、饰物等。2、 根据当日手术通知单接病人， 通知单必须注明病区、 床号、 姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手 术 部 分 （ 左右侧）及可能改变的术式。3、 接病人时，手术室护士与病区值班护士及病人（ 或家属）三方按十八对要求进行核对，并核对病人腕带标识。4、 不能理智回答问题者或小儿，由手术医生、麻醉医生、巡回护士共同与病人家属
119、核对。5、 病人入手术间前，由巡回护士核对手术间号、病区、床号、姓名、手术名称及腕带标识。6、 麻醉开始前，麻醉师、手术医师、巡回护士及病人四方按十八对要求进行再次核对。7、 消毒皮肤前，手术医师与巡回护士核对病人姓名、手术名称和手术部位。8、 执刀时，手术医师、麻醉师、巡回护士必须根据病人病历、影响像片再次核对手术病人及手术部位，并分别口述“ 核对正确” 。二、手术患者术前确认程序术前应执行手术病人及物品交接登记，并与相关人员共同严格执行 “ 五查十八对”根据当日手术通知单接病人接病人时，手术室护士与病区值班护士及病人（ 或家属）三方按十八对要求进行核对，并核对病人腕带标识三、手术部位确认标
120、识制度1、 主刀医生或其指定的第一助手在术前1天对患者手术部位进行体表标识，应在患者清醒状态下进行并征征患者同意，如患者无意识，则与家属沟通，并与患者家属共同确认及核对， 用记号笔在手术部位作一标识。2、 术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对( 内容包括：床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位是否正确，标记是否符合要求) 。3、 查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，特殊手术应以无菌巾包裹，绷带固定。4、 严格交接班，病区晚班护士要查对患者床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。5、 夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者床号、姓名、手术名称，双侧手术部位注明
121、左右。6、 患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮肤准备。7、手术病人确认程序( 1 ) 接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、性别、年龄、住院号、疾病诊断、手术名称及术前用药执行情况，并一同与患者再次确认手术部位体表标识， 确认无误后由手术室人员将患者接入手术室。( 2 ) 进入手术室后，手术室巡回护士和麻醉医师与病人沟通确认后进行操作准备。( 3 ) 手术医师、麻醉医师、手 术 巡 护 士 、患者在麻醉开始前，进行四方确认，再次核对病人的床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称及手术部位( 尤其是左右侧) ，确认无误后方可进行下一步操作。四、
122、手术部位确认标识规范1、 医生在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对，并用记号笔在手术部位作一标识。 标识仅是对手术部位的定点定边，不是对手术切口的描绘，标识记号可为“ + 、。、 ”等，但不可为不可2、 严格交接班制度，术前一日，责任护士、晚班护士、夜班护士要对手术患者进行查对（ 床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、双侧手术部位注明左、右） 。3、 接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、性别、年龄、住院号、疾病诊断、手术名称及术前用药执行情况，并一同与患者再次确认手术部位体表标识， 确认无误做好交接班记录，并双签名后由手术室人员将患者接入手术室。4、 进入手术室后
123、， 手术室巡回护士和麻醉医师与病人沟通确认后进行操作准备。5、 手术医师、麻醉医师、手术巡回护士、患者在麻醉开始前，进行四方确认，再次核对病人的床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称及手术部位（ 尤其是左、右侧） ，确认无误并在四方确认登记本上签名备查后，方可进行下一步操作。第六章医院感染控制制度一、手卫生实施规范为认真宣传、贯彻、执行手卫生规范要求，特制订本院的手卫生实施规范。1、 组织医务人员手卫生规范培训，对医院医务人员采用集中讲解、示范，利用开会点评，发放资料反复训练等形式进行全员性培训。重点要求掌握、洗手指征，洗手方法步骤及外科手消毒要求。2、 各科主任及护士长组织科内医务人员进行
124、洗手知识的学习，并落实执行抽查情况，并备齐应有的洗手设施。3、 将六部洗手方法制定标示流程图，粘贴在洗手的水龙头上方。4、 在治疗车换药车上备有快速手消毒剂，便于医务人员进行护理，治疗及换药时能及时更好地落实手卫生消毒。5、 制定手卫生管理制度，每次检查将洗手作为检查考核内容，随机抽取医生、护士进行洗手考核，不定期对吸收效果、抽样检测，对不合要求的进行处罚。6、 医院重视洗手设施的完善和更新， 采用感应水龙头及专用干手纸巾，避免洗手的二次污染。提高洗手依附性和效果。二、手卫生管理制度1、 为加强医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，医院在医疗区域内设置非接触式水龙头、干手纸巾、皂液分配器、手
125、套等基本手卫生设施，为医务人员执行手卫生措施提供必要条件， 提高洗手依附性。2、 定期开展手卫生工作的全员性培训，使医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识和正确的手卫生方法，保证洗手和手消毒效果。3、 每个医务人员应根据手卫生规范要求的洗手指征一操作一洗手或手消毒，手术医生应按外科手消毒的方法进行。4 、 以科室为单元，各科主任、护士长负责本科的所有医务人员的洗手过关检查。5 、 将手卫生工作纳入医院感染的质量管理，日常工作中随时对各类医务人员的手卫生工作进行指导、督查、考核，将考核不合格的按照评分标准进行质量扣分和处罚。6 、 感染办对洗手情况及重点部门进行手消毒效果
126、的抽样监测，当怀疑医院感染暴发流行与医务人员手有关时，及时进行监测。三、医院感染病例报告管理制度1 、 各科室必须成立感染管理小组。2 、 科内指定专人负责收集报告卡和现场督查。3 、 主管医生发现有散发病例， 及时按规定填写报告卡（ 2 4 小时内） 。4 、 医院感染病例管理纳入考核内容之一，对于不报、漏报的病例进行质量扣分。5 、 感染科对报告卡进行核实，并对架上病历进行前瞻性调查，终末病历随机抽查，发现漏报医院感染病历罚款3 0 元/ 份，奖金中扣除，罚款到人，每季度以简讯形式反馈各科室并汇报主管领导。四、消毒药械的医院感染管理制度1 、 医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械
127、进行监督管理。2 、 医院感染办具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、借存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，医院采购的消毒药械要经过感染办同意。4、 查验必要证件，监督进货产品的质量，按要求进行登记。5、 临床使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项、使用浓度、更换时间等，发现问题及时报告医院感染办。五、消毒设备的医院感染管理制度为能更好地管理消毒灭菌工作， 杜绝因消毒灭菌而引起感染流行和爆发，进一步加强消毒设备的管理。1、 各科室应按卫生部消毒技术规范要求，选择合
128、理的消毒设备，书面提交申请报告。新型消毒设备要经感染管理委员会审核， 是否符合规范要求才做决定。2、 医院采购消毒设备，要经过医院感染办同意，感染办对消毒设备的消毒原理、注意事项、监测方法、使用要求及设置原则、消毒灭菌效果等进行评价。3、 购进的消毒设备要索取相关证件，要符合消毒技术规范的要求，消毒技术规范上没有的应提供卫生部生产许可批件。4、 对新购进消毒设备的消毒效果要进行全程监测，并有监测记录及监测报告。5、 各科室各部门应严格按产品说明书使用，使用过程中，发现问题及时向相关部门反应。 对所发现的问题要有调查记录， 证实确有问题要报告医院感染管理委员会及主管领导，并有处理措施。六、内镜室
129、清洗消毒灭菌制度1、 内镜室要合理分区：应分为清洁区、检查区、清洗消毒区等；不同部位内镜诊疗应分室进行， 不同部位内镜的清洗与消毒设备应分开并分室进行。2、 使用合格消毒液与消毒器械，并应按规范使用、检测与登记。3、 严格遵守内镜及附年的清洗消毒与灭菌原则。 对穿破粘膜的内镜附件如活检钳等须灭菌：对进入人体消化道的胃肠镜要高平消毒。4、 严格按内镜及附件的清洗消毒步骤、方法及要点进行。如当天工作前对要使用的内镜再次消毒；每检诊一位病人要按规范（ 擦拭、水洗、本科洗、清洗、消毒、冲洗、干燥）程序清洗消毒。当日不再继续使用的内镜行终末消毒。内镜附件如活检钳等在按规范清洗、干燥的基础上行灭菌处理。5
130、、 规范清洗、消毒及使用内镜诊疗相关用品：治疗单、检查床单、枕套、口圈、弯盘、活检钳、内镜注水瓶及用水、注射器及注射用水、清洗纱布、吸引瓶与吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、内镜贮存柜。6、 工作人员在操作、消毒内镜时应做好个人防护。第七章防范与减少跌倒/ 坠床管理规范一、患者跌倒/ 坠床管理制度1、入院后视需要定期评估患者跌倒的可能风险，包括年龄、精神状态、意识、全身情况及伴随的症状、肢体活动情况、步态等情况或因用药物而发生的危险，作好护理记录。2、 对跌倒风险高者，提醒患者家属及医护人员，告知有关患者跌倒的危险性，并交待有关注意事项，采取适当的安全防范措施。3、 将常用物品放置于患者易取处，
131、 必要时备有床栏， 严禁擅自拉开,鼓励患者在需要时按传呼器寻求护士协助。4、 指导患者起床要慢，要有足够扶持才移动，协助患者在床边使用便盆，穿防滑鞋，地面不可过湿，防止湿滑。如有不适，如头昏、视力模糊等应注意卧床休息，减少活动，需要时留陪护。5、 保持光线充足，特别是夜晚要开地灯，对特别地段如斜坡，危险位置要有警示牌，走道、厕所有扶手，及时检修破损地段及物品，保证地面通常无障碍，无危险物。6、 加强巡视，做好宣教工作及心理指导，发现不安全因素，及时纠正，并报告护士长。7、 患者发生跌倒意外须立即报告医师，按相应应急预案处理程序及时处理，并填写意外报告单报护理部， 科室根据跌倒的原因制定改善计划
132、，预防意外发生。二、患者跌倒/ 坠床后伤情认定与报告制度1、患者不慎跌倒/ 坠床，医 生 （ 护士）应立即奔赴现场，同时马上通知医生。2、 对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。3、 医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。4、 如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。5、 根据患者情况与检查记录，必要时请相关专科医师会诊，判定患者伤 情。6、 协助医生通知患者家属。7、 立即报告科室科主任（ 护士长）（ 夜间同时通知院总值班） ，6小时内向安全办（ 护理部）及有关领导汇报，当时人于2 4小时内并填写意外事件报告单。8、 认真记录患者坠床/ 摔
133、倒的经过、伤情与治疗抢救过程。9、 安全办或护理部接到报告后，根据病情于2 4小时内进行调查、认定。10、 护理部根据跌倒发生的原因，是否采取防范措施，判定护理缺陷的程度，并按护理缺陷或医疗事故处理条例处理。三、预防跌倒、坠床的护理措施1、 评估患者易致跌倒的因素，如有医学上相关的危险因素时，应进行有关预防跌倒的评估。2、 高危患者一览表与床头挂“ 预防跌倒”与 “ 预防坠床”的警示标识。3、 病历上有记录，提示患者有跌倒的危险性。4、 定时巡视患者：严密观察患者的生命体征及病情变化，合理安排陪护。5、 遵医嘱按时给患者服药，告知患者服药后注意事项，密切观察用药反应。6、 加强与患者及其家属的
134、交流沟通，关注患者的心理需求。给予必要的生活帮助和护理。7、 创造良好的病室安全环境：将环境中的危险源移除，地面保持干净无水迹。走廊整洁、畅通、无障碍物、光线明亮。8、 呼叫器、便器等常用物品放在患者易取处。9、 给予跌倒高危患者安全的辅助器材，如拐杖、助步器及轮椅等，并将其放于床边。10、 对患者进行安全宣教。( 1 ) 将病床调至最低位置，并固定好床脚刹车，必要时加床档。( 2 ) 搬运患者时将平车固定，防止滑动，就位后拉好护栏。( 3 ) 患儿下床前先放下床档，切勿翻越。( 4 ) 指导患者选择适当的防滑鞋。( 5 ) 指导老年人如何在跌倒后爬起，老年人跌倒勿用手撑，避免手腕骨折，一旦查
135、觉疼痛，就应该找医师做详细检查。附：患者跌倒的危险因素。1、 医学上相关危险因素视力衰退或受损，如白内障、青光眼等。心血管系统，如体位性低血压、晕厥、心率不齐。下肢功能不良，如肌肉无力、周围神经性疾病。步行及平行不良，如中风、小脑病变。排尿系统不良，如夜尿病，失禁。认知不良，如老年痴呆、思维混乱。药物，使用利尿药、降血压药、镇静药、精神药。以前有跌倒记录。2、 环境危险因素光线：距离电灯开关远、照明灯光线不足、光线太强。地面及走廊：杂物凌乱、走路地方受到限制、地面湿滑、不平。厕所/ 浴室：厕所/ 浴室内缺少扶手、地面湿滑。楼梯：楼梯缺少扶手、梯级太高、楼梯湿滑。家具：坐椅缺少椅柄或不牢固。贮物
136、：摆放物件不近、不妥。第八章防范与减少压疮管理规范一、压疮预防管理制度1、 评估患者发生压疮的危险因素，使用压疮危险因素评估表，正确评估。2、 建立难免压疮与院前压疮申报制度， 经过压疮危险因素评估得分小 于12分，必须申报难免压疮。3、 对易患压疮的高危人群采取有效的措施预防压疮的发生。4、 严格执行交接班制度，班班床头交接。5、 患者转科前，负责护士应评估患者皮肤情况，作好记录，并与转入科室护士进行交接， 交接前的问题由转入科室负责，交接后出现的问题由接受科室负责，将患者的客观情况记录在护理记录单上。6、 院内或院外发生的压疮必须在24小时内报告护理部，并填写压疮登记报告表。7、 护理部接
137、到报告后在24小时内到科室现场查看患者压疮情况，并给予正确处理指导。8、 护理部成立压疮预防专家组，科室可申请压疮会诊，对压疮治愈效果差或疑难伤口、护理难度大的患者，由护理部通知有关护理人员会诊，并写好指导意见9、 压疮治愈情况及时反馈到护理部，并做好记录。10、 住院期间对发生压疮而事前未进行难免压疮报告登记的，责任全部归与科室，根据医院有关规定进行否决； 对申报的难免压疮因护理得当而没发生的压疮， 护理部作为高难度个案护理在护士长例会上进行通报，探讨与交流。二、皮肤压疮认定、报告制度一、难免压疮或发现患者出现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，均 要 于 2 4 小时内向护理部上报，当
138、班护士在病历和申报表上要有压疮局部情况详细记录，并经护士长确认。二、护理部于2 4 小时内到科室检查，根据局部情况再次确认压疮分期。三、压疮分期I 期：（ 淤血红润期）皮肤出现红、肿、热痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。H 期：（ 炎性浸润期） 。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，发红范围扩大。III期：（ 浅度溃疡期） 。表皮水泡破溃，真皮层外露。IV期：（ 坏死溃疡期） 。伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织呈黑色。四、填写皮肤压疮观察表1、在 “ 压疮来源”栏中，注明发生科室。2、在 “ 转归”栏中，填写出院、转科或死亡情况。如果转科
139、要填写科室名称；在 “ 预后”栏中，认真填写皮肤状态。3、根据皮肤压疮危险性评分表及分期，按要求填写。五、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。六、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。七、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。三、压疮的防范措施（ 一）评估患者：1、 患者营养状态。2、 局部皮肤状态。3、 压疮的危险因素。（ 二）减少局部受压1、 对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，每两小时一次。2、 受压皮肤在解除压力3 0分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。3、 长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。4、 骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保
140、护。5、躁动者有导致局部皮肤受伤的危险， 可用透明贴膜予以局部保护。（ 三）皮肤保护：1、 温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液。2、 肛周涂保护膜，防止大便刺激。3、 对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥。（ 四 ）感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。（ 五 ）加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐。第九章 医疗安全（ 不良）事件报告制度与流程一 、医疗不良事件报告制度根 据 国 务 院 医疗事件处理条例 、 医疗机构管理条例 、 执业医师法及 护士条例等相关法律法规，卫生局和国家中医药 管 理 局 制 定 的 重 大 医 疗 过 失 行
141、为 和 医 疗 事 故 报 告 制 度 的 程序 ，特 制 度 邵东县人民医院医疗不良事件报告制度 ，特规定如 下 ：第 一 条 为 防 范 重 大 医 疗 过 失 行 为 和 医 疗 事 件 的 发 生 ，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，根 据 医疗事故处理条例和 医疗机构管理条例 、 执业医师法及 护士条例等制度本制度。第 二 条 成 立 以 院 长 为 组 长 ，书记、所有副院长为副组长，医务科 、护理部、社会事务部、门诊办公室、管理办公室、药剂 科 、放射科等部门负责人为组员的不良事件整改小组。医院定制医疗护理不良事件报告表与报告流程，可采用口头报 告 、书面报告、网络报告等不
142、同报告形式，对于未造成患者严重不良后果而主动报告者，医院给予适当奖励，对隐瞒不报者视情节轻重是否造成不良后果归于相应的处罚。第三条 各科室、班组发生或发现医疗、护理过失行为后，当事人立即报告所在科室， 班组负责人应于12小时内向医务科、护理部、社会事务科报告。报告的内容包括：1、科室，班组长名；2、当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和专业技术职务任职资格；3、患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间，简要诊疗经过、目前状况；4 、医疗过失行为发生的时间、经过；5、采取的医疗救治措施；6、患方的要求；7、卫生行政部门规定的其他内容。第四条 重大医疗过失行为导致3 名以上患者死亡、10名
143、以下患者出现人身损伤的，当事人立即报告所在科室、班组负责人、 科室班组负责人应当立即向医务科、护理部或院行政总值班报告，医务科、护理部或院行政总值班立即报告医务副院长并立即报告市卫生局。医务科、护理部、院行政总值班或业务副院长立即到事发科室、 班组进行现场调查处理，报告的内容包括：1、医院名称、科室班组部门名称;2、患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间，简要诊疗过程、目前情况。3、重大医疗过失行为发生的时间、经过。第五条医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由医患双方自行协商解决的，医务科、护理部、社会事务科每月向院办公室作出书面报告。报告的内容包括：1、双方当事人签字的协议书，载明双方当事
144、人的基础情况和医疗事故的原因，双方当事人共同认定的医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等。2、协议执行情况。3、当事医务人员的处理建议。4、对相关科室、班组整改措施建议。5对当事医务人员的行政处理建议。第六条医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故， 医患双方协商或卫生行政部门协调解决的，医务科、 护理部、社会事务科每月向院办公会作出书面报告。报告的内容包括：1、医疗事故技术鉴定书。2、医患双方签字的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额。3、医患双方签字的行政调解达成的协议执行情况。4、对当事医务人员的处理建议。5、对相关科室、班组整改措施建议。6、当事医务人员的行政处理建议。
145、第七条医疗事故争议经人民法院调解或判决解决的， 医院收到生效的人民法院调解书或者判决书后，医务科、护理部、社会事务科每月向院办公会作出书面报告。报告的内容包括：1、人民法院的调解书或判决书。2、人 民法院调解书或判决书执行情况。3、医疗机构对当事医务人员的处理情况。4、对当事医务人员的处理建议。5、对当事科室、班组整改措施建议。6、对当事医务人员的行政处理建议。第八条 医务科、护理部、社会事务科将医院每季度发生不良事件与医疗事故的有关情况汇报，于每季度末上报院质量考评会，由院长或业务副院长进行分析讲评，以事为依据进行分析讲评，就改进情况进行通报，并鼓励主动报告医疗不良事件，上报的内容包括：1、
146、统计全院医疗护理不良事件和医疗事故的数量、科室及人员分布，进行原因分析，提出整改建议，统计的对医务人员的行政处理情况。2、 按医疗护理不良事件和医疗事故等级统计的医疗事故数J S L里. O3、 按医疗护理不良事件和医疗事故等级和解决途径（ 医患双方协商、行政调解和民事诉讼）统计的医疗事故数量。4、 按医疗事故等级和医疗过失行为责任程度统计的医疗事故数量。5、统计的医疗事故赔偿总金额，个案最高赔偿金额、最低赔偿金额。二、医疗不良事件报告流程各科室、班组发生或发现医疗、护理过失行为护理不良事件报告制度1、 自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则，鼓励从业人员主动报告。2、报告者可以报
147、告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。如原报告系统采取了匿名的形式，对被告人严格保密。3、 自愿报告者应遵循真实，本人亲身经历的原则陈述时间，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。4、 报告中违反相关规定和制度的行为， 属于非主观故意,未造成后果的免于处罚。5、自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的,对保障护理安全又贡献的， 经护理部讨论决定将给予适当奖励。6、如不按规定报告，有意隐瞒，事发经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处罚。7、报告途径 联 系 电 话2654423邮箱地址：文字资料：将填好的表格交至护理部8、发生
148、严重的不良反应的各种有关记录，检验报告及造成事故的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保存。不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违反规定者要追究行政责任。9、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室要及时组织分析讨论会，各科室对当月发生的护理不良事件要进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施、每月5号前交护理部。10、 护理部设护理不良事件鉴定小组， 对全院护理不良事件进行鉴定，并每月组织护士长分析讨论，提出防范措施。* 注：护理不良事件包括：1、手术病人部位错误；2、病人识别错误；3、用药错误；4、输血意外；5、病人院内自杀/ 走失；6、病人院内跌
149、倒；7、静脉输液意外；8、意外针刺伤（ 另报 ；9、使用呼吸机发生意外；10、病人的约束意外；11、各种管道脱落；12、分娩意外；13、药物不良反应（ 另报） ；14、其他需要报告的意外事例。四、护理不良事件报告流程发生护理不良事件， 当事人报告病房护士长护理部必要时. 报告 院 总 值班 或 保 卫值班根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程度，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。有关人员现场了解情况并跟踪事件发展情况护理部上报主管院长存病历与实物切观察病情变化做 好相 关人 员的 安抚 沟通 工作五、药品不良反应监测报告制度1、目的：加强我院使用药品的安全监管，严格药品不良反应监测
150、报告工作管理，确保用药安全、有效、特制订本制度。2、依据： 药物管理法及其实施条例， 药物不良反应报告与监测管理办法 。3、适用办法：我院使用使用药品发生不良反应的监测的管理。4、责任：我院所有涉及药品使用和管理的科室、部门对本制度负责。5、内容：1）药物管理委员会负责组织、召开全院药物不良反应监察工作的组织、计划、实施和协作，定期召开全院药物不良反应监察工作会议。 药剂科负责药物不良反报告与监测的日常具体工作。2）报告医嘱及范围：报告原则为“ 可疑就报” ，报告范围为药物引起的所有可疑不良反应。3）报告及反馈程序：药品出现不良反应一停用可疑药品（ 将药品留样于冰箱中）一妥善救治病人一及时详细
151、填写 药品不良给予报告单一电话通知临床药学室一临床药学进行初步估计一核实确认并上报省不良中心一通知院周会反馈给临床 。6、要求与奖惩措施1）药物不良反应报告填写作为年终科室考核指标，凡填写有效表报排名前2名的科室年终给予奖励。2）定期进行总结，凡填写有效表报1份，给予填表医师、护士或医师奖励20元。3）出现药物不良反应隐瞒不报者，每发现一次扣100o六、药物严重不良反应处置措施1、临床医师必须根据病人的疾病情况合理用药。2、用药前，临床医师、护士及医师应向病人详细交待用法用量、不良反应及注意事项；用药后仔细观察疗效及不良反应。3、一旦出现严重不良后果，应立即停药，同时报告值班医师、科主任及护士
152、长；由科主任、值班医师负责组织抢救，必要时应通知其他临床科室专家及临床药师会诊。4、待病人病情稳定后，经主治医师应详细填写 药物不良反应报表 ；同时电话通知临床药师，以便对其不良反应进行评价。5、临床药师接到通知后，应到临床详细了解情况，应给予医学服务，帮助临床抢救病人或修改用药方案。6、临床药师应将了解的内容上报药剂科，由药剂科报医务科； 必要时应对涉嫌引发不良反应的药品进行相应处置，如抽检或暂停使用等。7、 临床医师还必须将不良反应上报省级药品不良反应监测中心。七、 药物不良反应及药疗事件的管理职责1、本 着 “ 以人为本，以病人为中心”原则，加强我院所使用药品安全监管，各临床科室及药剂科
153、全体医、药、护人员应严格遵守药物不良反应报告制度。2、所有临床科室主任及护士长是本部门药物不良反应及药疗事件报告的第一责任人，应积极督导本部门医护人员及时上报药物不良反应及疑似药疗事件。3、不良反应弧药疗事件的报告医嘱“ 可疑就报” ，报告范围为药物引起的所有可疑不良反应。4、药品不良反应报告填写作为年终科室考评指标，凡填报有效表报排名前2 名的科室年终给予奖励。5、凡出现药物不良反应隐瞒不报者，每发现一次扣当事人100元， 并由医务科追究本部门第一责任人的责任。6、对临床因用药不当而引起的药疗事件，临床医师应及时通知药剂科并请临床药师进行会诊， 分析事件原因、调整用药方案、合理选用药物。7、
154、发生药疗事件投诉时，药剂科各相关班组负责人负责接待、 登记, 并将有关情况及时汇报给科主任, 药剂科组织调查研究，责任落实到人，最后将调查结果及处理意见反馈给相关部门及投诉人。八、 药疗器械不良反应报告制度根据药品监管理局分布的 国家食品药品监督管理局关于印发药疗器械不良事件监测试点工作总结和医疗器械不良事件监测近期工作安排及相关要求的通知 （ 湘食药监械 4号 = 的 精 神 ，结合医院具体情况，特制定医院医疗器械不良反应事件监测报告制度。1、制度规定的医疗器械不良事件的定义是：获准上市的、合格的医疗器械在正常使用的情况下，发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用相关无关的有害事件。2、医疗
155、器械不良事件监测报告是各级医、药、护人员法定工作，是我院医院管理工作中的一项经济型工作，是衡量医疗质量、医疗水平的一项重要指标，对这项工作的开展，各科室、部门应给予充分的支持。3、医院医疗器械不良事件监测部门设在设备科，成立医疗器械不良事件监测部门：由 “ 医院医疗器械不良事件监测领导小组”和 “ 医院医疗器械不良事件监测中心”组成，职责负责全院日常的医疗器械不良事件监测工作的督促检查，收集可疑医疗器械不良事件报告表，并将进行初步评估，按医疗器械不良事件报告流程上报。4、根据报告表中收到的可靠信息，及时反馈给医、药、护人员。5、医务科应把“ 如何在医院开展可疑医疗器械不良事件监测工作”列为住院
156、医生正规化培训的一项内容，质控科应把可疑监测列为医院医疗质量管理工作的一项重要内容。6、 对本年度在这项工作成绩显著、 贡献大的报告人,在年终是要给予适当的表彰和物质奖励。7、 可疑医疗器械不良事件报告的内容加强医疗器械管理，指导合理使用医疗器械的依据，不是医疗纠纷和处理医疗器械质量事故的根据。各科室设一专职医疗器械不良事件报告员，负责将医疗器械不良事件及时迅速反馈和登记上报医院医疗器械不良事件监测中心。九、医疗器械不良事件报告流程十、病房安全管理制度1、病房安全管理由专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。2、 严防患者跌倒或坠床的发生。 对高危患者进行跌倒或坠床可能
157、性评估，并进行记录。评估后向患者交代，取得病人配合。3、危重、昏迷、瘫痪患者及小儿加强护理，必要时加床栏、约束带，以防坠床。使用约束带时注意松紧适度，密切观察肢体血运、温度、颜色等变化。4、病房走廊、护士站一览表、床 头 挂 “ 预防跌倒”与“ 预防坠床”的警示标识。楼梯的收边处有防滑条，浴室、洗手间地面保持干燥，地板有防滑设备，如防滑砖、防滑垫，可使用坐式马桶，在楼梯、浴室等装置扶手，并将扶手调整至适当的高度，预防跌倒。5、病床高度要适中，床、椅轮子要固定，呼叫器放在患者双手触到的地方，方便患者使用呼叫仪求助。6、高层病房窗户打开宽度限制在15cm内，防止坠楼事件发生。7、注意用氧安全，护士
158、严格333遵守操作规程，告知患者及家属勿在室内抽烟， 氧气管道周围禁烟火和易燃物。吸氧设备有“ 四防”标 志 （ 防热、防油、防火、防震） ，并系有安全带，氧气筒内的氧气不可用尽。8、严防烫伤的发生，病房内热水瓶定位放置。需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；给婴幼儿、老人、昏迷、 肢体瘫痪的患者用热水袋时， 温度在50以内，热水袋不可直接接触伤员皮肤。9、抢救器械做到“ 四定”（ 定数量品种、定点放置、定人管理、定期维修） 、 三及时（ 及时检查、 及时消毒灭菌、及时补充） ，抢救器械做好应急准备，一般不不准外借。抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。10、做好安全
159、防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持灭火器及消防栓性能良好，钥匙定位放置。对全员进行消防知识培训、掌握操作规程。11、加强对科室水、电、暖等物件的管理，保证无漏水、漏电、漏气，如有损害及时维修。第 十 章 患 者 参 与 医 疗 安 全一、健康教育制度随着社会的进步，生活水平不断提高， 人们对健康的理解也随之加深， 更加追求完整意义的健康状态， 为使广大群众增加卫生知识,有利于防病、治病， 要求病房应定期以多种形式向患者及家属进行健康教育。健康教育形式；1、个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生，常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、母婴保健技术等。2
160、、集体讲解：各科室根据病种确定主题，每 月 2次集体授课。3、文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画等，每月更换一次。4、座谈会：在患者病情允许的情况下，护理人员组织患者对主题进行讨论并回答提出的问题。健康教育内容：住院患者健康教育内容主要包括：（ 1 ）介绍医院规章制度：可查房制度，探视制度，陪床制度，膳食制度；（ 2 ）介绍病室环境：作息时间、卫生间使用，贵重物品的保管及安全注意事项，呼叫器的使用等；（ 3 ）相关疾病知识宣教：相关检查、治疗用药知识介绍指导，术前宣教，术后指导，出院患者健康指导等。健康教育流程：（ 1 ）评估健康教育对象撑习需要及接受能力；（ 2 ）制定相适应的目标；
161、（ 3 ）拟定适宜珠健康教育内容；（ 4 ）根据教育对象选择健康教育形式；（ 5 ）实施健康教育计划；（ 6 ）对健康教育结果进行评价。二、院长、院长代表接待群众信访、投诉制度（ 一）投诉途径与渠道1 、 医院设投诉电话，设意见投诉箱，各系统、科室设意见投诉本。2 、 每周一下午为院长接待群众来访时间，由院领导轮流负责接待。3 、 总值班室实行2 4 小时值班，接听电话、接待来访、受理投诉。4 、 上班时间，各职能科室至少要留守1 人在其办公室。（ 二）受理投诉的部门和范围1 、 院长、院长代表受理与医院相关的各项事务，能直接答复的直接答复，不能直接答复的院领导集体研究后答复或批转各职能部门答
162、复。2 、 办公室：受理行政事务、医德医风与管理方面的投诉。3 、 人事科：受理职工劳动纪律方面的投诉。4 、 纪检室：受理职工违规违纪方面的投诉。5 、 医务科：受理医疗质量、医疗纠纷方面的投诉。6 、 护理部：受理护理质量、护理纠纷方面的投诉。7 、 财务部：受理医疗收费记账、医疗物价方面的投诉。8 、 保卫科：受理医院安全方面的投诉。9 、 总务科：受理后勤保障方面的投诉。1 0 、 设备科：受理设备管理、维护、维修方面的投诉。1 1 、 感染控制科：受理院内感染方面的投诉。1 2 、 药剂科：受理药品质量、价格及药事管理方面的投诉。1 3 、 计生办：受理人口与计划生育方面的投诉。1
163、4 、 各系统、各科室受理本系统和科室范围内的投诉。（ 三）信息反馈：院办公室接到投诉后，根据内容进行分类，然后移交给相关部门处理，各部门处理后，将信息反馈给院办，并告之投诉方。三、病人的权利与义务（ 一）病人的权利：1、 有享有医疗的权利。2、 有拒绝治疗的权利。3、 有要求保密的权利。4、 有参与评估的权利。5、 有监督维护自己医疗权利实现的权利。（ 二）病人的义务：1、 有尽可能及时就医的义务。2、 有准确提供医疗资料的义务。3、 在遵从医嘱的义务。4、 有遵守医院各项规章制度与规定的义务。5、 有尊重医务人员及其他病人的义务。6、 有按时、按数支付医疗费用的义务。7、 病愈后有及时出院
164、的义务。8、 有协助医院进行随访工作的义务。四、新闻发言人制度为进一步增强医院工作的透明度，提高全国百姓放心示范医院的品牌效应，坚持正面宣传为主，及时、准确地发布医院信息，正确引导社会舆论，推动医院建设，自觉接受社会监督，塑造医务人员的良好形象，提供医院工作发展，根据上级有关精神，特制定本制度。（ -）组织机构医院成立新闻发言领导小组及新闻发言人办公室。组长：申开荣、刘北向；组员：罗跃忠、金益林、邓爱民、彭新华；新闻发言人:刘北向；新闻发言人办公室：主任：王桂香；副主任：唐中平、彭成名、李定军。（ 二）职责分工（ 一）新闻发言人职责1、 新闻发布会上发布重要新闻；2、 主持新闻发布会；3、 审
165、定新闻发布稿件；4、接受记者采访， 就社会公众关心的有关医院工作进行解释和说明。（ 二 ）新闻发言人办公室成员单位职责新闻发言人办公室成员要承担新闻发言人办公室的有关工作，由新闻发言人办公室召集，通知工作和任务，集中分析形势，研究确定新闻发布内容，制定新闻发布计划，安排具体事宜。（ 三）发布内容1、 出台医院建设、业务工作的重大举措；2、 重要公告通知；3、 重大先进典型和英模事迹；4、 对社会产生重大影响的突发事件；5、 重大突发事件处置；6、 对重大失实、歪曲事实等涉及医院的新闻予以澄清辟谣；7、 其他需要对外发布的重大新闻。（ 四）发布方式1、 召开新闻发布会。由新闻发言人发布新闻并根据
166、需要回答记者提问，或只发布新闻，不回答记者提问。也可以根据发布内容，召开新闻通报会、记者招待会、吹风会；2、 发布新闻通稿。以新闻发言人的名义，向各媒体发布新闻通稿；3、 组织专题采访。由新闻发言人办公室组织相关媒体记者赴实地采访，并审核相关稿件。（ 五）发布时间新闻发布时间根据需要而定， 遇特殊情况需立即向社会公布的,经批准，可即时发布。（ 六）发布对象一般情况下，邀请邵东电视台、今日邵东的记者参加，需扩大发布范围的，可邀请上述新闻单位以外的记者及有关人员参加。（ 七）发布程序1、 由相关业务部门报送新闻信息，新闻发言人办公室拟定新闻发布方案。2、 对研究确定的新闻发布内容，在新闻发布会前5天由有关部门将发布稿送新闻发言人办公室审核， 新闻发言人办公室在新闻发布会前2天将发布稿送新闻发言人。3、 对重大敏感问题或发布内容涉及其他系统的新闻，应及时请示县委宣传部及县卫生局决定是否发布，由谁发布。
