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1、中国医学科学院、北京协和医学院 阜外心血管病医院国家心血管病中心（National Center for Cardiovascular Disease）国家十一五科技支撑计划“冠脉CT课题组”通用电气药业公司1冠心病知识冠状动脉CTA的现状中国医学科学院阜外心血管病医院吕滨2冠心病知识冠状动脉CTA现状和未来 设备发展及其成像能力设备状况成像能力和限度 临床应用现状和实际需求价值和限度未来研究和应用方向3冠心病知识1998年层厚:1.53mm时间分辨率:100 ms采集时间：3545s4冠心病知识2008年层厚: 0.6 mm时间分辨率: 165 ms采集时间：10 s5冠心病知识199820
2、022004 0.4 mm 各向同性分辨率 165 ms 时间分辨率 10 s 采集时间6冠心病知识Hoffmann et al, Radiology 2005 (16 slice)Caussin et al, JACC 2006 (64 slice)7冠心病知识PITCH（3.23.4）0.75ms时间分辨率放射剂量1.0mSv8冠心病知识176 cm / 81 kg106 mm scan rangeDLP 64 mGy*cm0.89 mSv9冠心病知识限度：时间分辨率仍然不足在冠脉运动最慢的区域采集35ms（造影2.0mm1.0mm12冠心病知识CT0.23mmOCT0.05mmIVUS0
3、.15mmAngio0.18mmPath0.02mm13冠心病知识限度：组织分辨率不足虚拟组织成像尚不能用于临床无法分辨纤维帽和脂核14冠心病知识问题和限度较高的辐射剂量：Mean 12 mSv15冠心病知识常规冠造5.6 mSv6-8 mSv心导管左室造影后前位侧位胸片0.08 mSv7.0 mSvPET心肌活性本底/年3.0 mSv12.0 mSvTc-99m心肌灌注（静运动）辐射剂量检查方式2.6 mSv*64-MDCT前瞻门控轴扫1.2 mSv*前瞻门控100Kv低电压检查方式辐射剂量64-MDCT后门控螺旋14.7mSv*后门控管电流调制8.8 mSv*心脏CTA成像辐射剂量持续降低
4、JACC2006;47:1840-1845.Radiology2008;249:71-80Heart2007;93:1040-1043Radiographics 2006;26:1785-179416冠心病知识性能解决问题冠脉扫描要求目前状况目前解决方案时间分辨率控制心率35 ms75 ms降心率药物空间分辨率清晰度、小血管30.15mm30.23 mm扩血管药物组织分辨率分辨不同组织斑块成份50 HU？能谱成像？Z轴覆盖范围心律不齐采集时间一次覆盖120mm160 mm基本实现辐射剂量降低辐射1.0mSv平均4mSv前瞻门控低Kv目前CT现状及未来研发方向17冠心病知识冠状动脉CTA现状和未
5、来 设备发展及其成像能力设备状况成像能力和限度 临床应用现状和实际需求价值和限度未来研究和应用方向18冠心病知识临床应用现状基本被临床接受和认可不均衡、不规范（扫描和诊断）设备的限度：检查耗费时间筛查作用；量化诊断、指导治疗和预后没有发挥出来美国心内科2/3；2007年共11万例次；中国？19冠心病知识心脏CT的临床应用现状心脏检查占3.8%，应该加强心脏临床应用68% 开展冠状动脉CTA检查 ；53% 每月开展冠脉CTA 520例提高现有设备社会效益20冠心病知识CTCA国际临床应用现状全球173个CT中心进行调查 设备：8264排或以上的CT设备 目的：90%筛查冠心病 例数：626例/年
6、；美国约60万人次（2008年） 药物：82%硝酸甘油；90%倍它乐克 耗时：平均18分钟扫描，28分钟读片Maurer MH, et al. World-wide survey on clinical practice of cardiac CT: indicationsscanning technique and reading. CODE: SST02-03;RSNA2010:P409.21冠心病知识冠状动脉CT适用标准 适用标准不是指南，没有形成完善和公认的正式指南。 美国心脏病学院基金会质量战略方向适用标准委员会工作组（ACC FoundationQuality Strategic
7、Directions Committee Appropriateness Criteria WorkingGroup）、美国放射学院（American College of Radiology）、心血管CT成像协会（The Society of Cardiovascular Computed Tomography）、心血管造影与介入治疗协会（The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions） 适应证积分达79，则提示CTA检查价值较大，积分在46之间则表示在目前行CTA检查获益和实用性不明确，积分13则意味着不适合行CTA
8、检查。CCT/CMR WritingGroup. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR appropriateness criteriafor cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance. J Am CollCardiol 2006;48(7):1-21.22冠心病知识适应证适合的积分标准冠状动脉疾病检测：有症状的胸痛综合征的评价1. CAD预测风险为中等ECG无法解释或不能做运动试验A（7）冠状动脉疾病检测：有症状的心脏内结构的评价2. 可疑冠状动脉发育异常的评价A（9）冠状动脉
9、疾病检测：有症状的急性胸痛3. CAD预测风险为中等无ECG改变、心肌酶谱检查阴性A（7）4. 无法解释或模棱两可的负荷试验（运动、灌注或者负荷超声心动图）A（8）结构和功能形态学5. 评估复杂先天性心脏病，包括冠状动脉、大血管、心腔及瓣膜异常A（7）6. 新发心衰患者病因学的冠状动脉评价A（7）结构和功能心脏内、外结构的评估7. 评价心脏可疑肿块（肿瘤或血栓）超声和经食管超声（TEE）、MRI检查有成像技术局限的患者A（8）8. 评价心包情况（心包肿块、缩窄性心包炎或者心脏术后并发症）超声、MRI或者TEE检查有成像技术局限的患者A（8）9. 房颤患者射频消融术前的肺静脉解剖评估A（8）10
10、. 双心室起搏器置入术前的无创性冠状静脉成像A（8）11. 冠状动脉成像，包括再次心脏血管重建术前的内乳动脉成像A（8）结构和功能主动脉和肺动脉疾病的评估12. 对可疑主动脉夹层或动脉瘤的评价A（9）13. 对可疑肺动脉栓塞的评价A（9）适合的适应证（appropriate indication）（积分79）23冠心病知识适应证适当的标准积分冠状动脉疾病检测：有症状的胸痛综合征的评价1. CAD预测风险为中度ECG可解释、能承受运动试验U（5）冠状动脉疾病检测：有症状的急性胸痛2. CAD预测风险为低度无心电图改变并且心肌酶谱检测阴性U（5）3. CAD预测风险为高度无心电图改变并且心肌酶谱检
11、测阴性U（6）4.“三联排除”排除阻塞性CAD、主动脉夹层和肺动脉栓塞以上其中一项具有中等风险可能性ECG没有ST段抬高，心肌酶谱检测阴性U（4）冠状动脉疾病检测：无症状的（无胸痛综合征）5. CAD高度危险（高Framingham积分）U（4）风险评估：普通人群无症状的（钙化积分）6. CAD中度危险（中度Framingham积分）U（5）7. CAD高度危险（高Framingham积分）风险评估：非心脏手术的术前评估中度或高度危险手术8. 中度术前风险U（4）CAD检测：血运重建术后（PCI或CABG）胸痛综合征的评估9. 桥血管和冠脉解剖的评估U（6）10. 冠脉支架置入术后的评价U（5
12、）结构与功能心室和瓣膜功能的评价11. 心肌梗死后或心衰患者左室功能的评价U（5）超声图像和成像技术受限的患者12. 自身瓣膜和置入瓣膜的特征U（5）超声、MRI或者TEE检查有成像技术局限的患者不确定的适应证（Uncertain indication）(积分46)24冠心病知识适应证适合的积分标准冠状动脉疾病检测：有症状的胸痛综合征的评价1. CAD预测为高风险I（2）冠状动脉疾病检测：有症状的急性胸痛2. CAD预测为高风险。ECG-ST段抬高或心肌酶阳性I（1）冠脉疾病检测：无症状（无急性胸痛综合征）3. CAD低度危险Framingham积分4. CAD中度危险Framingham积分
13、I（1）I（2）一般人群的风险评估无症状（钙化积分）5. CAD低度危险Framingham积分I（1）已有检测结果的冠心病探查胸痛综合征的评估6. 负荷试验显示明显中重度心肌缺血（运动，灌注或负荷超声）I（2）已有检测结果的风险评估无症状（钙化积分）7. 5年前已有钙化积分I（1）已有检测结果的风险评估无症状8. Framingham积分显示高度CAD危险两年内冠脉CTA或冠脉造影无明显阻塞性病变I（2）9. 高（Framingham积分）CAD危险度钙化积分400I（3）非心脏手术的术前风险评估低风险手术10.中等术前风险I（1）冠状动脉疾病检测：血运重建术后（PCI或CABG）无症状11
14、.桥血管和冠状动脉解剖的评价CABG术后5年内I（2）12.桥血管和冠状动脉解剖的评价CABG术后5年I（3）13.PCI术后支架再狭窄和冠状动脉解剖的评价I（2）结构和功能：心室和瓣膜功能的评估14.心衰患者或心肌梗死患者左室功能的评估I（3）不适合的适应证（inappropriate indication）（积分13）25冠心病知识临床应用1：指导诊断和治疗方案26冠心病知识限度1：如何准确判断狭窄程度？-50%还是75%？治疗方案完全不同 钙化导致64%的假阳性和假阴性细小血管（2mm）的定量诊断受限27冠心病知识限度2：钙化病变影响诊断28冠心病知识临床应用2：冠状动脉斑块和重构29冠
15、心病知识 斑块成像30冠心病知识目前CT可以粗略鉴别斑块性质31冠心病知识限度3：难以准确显示斑块组织特性32冠心病知识斑块干预随访 PCI适应证？药物干预疗效？限度4：CT能否准确定量斑块？33冠心病知识男性，54岁，不稳定心绞痛。高血压10年，无其它危险因素。一个月后猝死！易损斑块的诊断？34冠心病知识限度5：CT难以判定不稳定斑块的风险纤维帽薄，65m脂核大，斑块体积的40%纤维帽或其周边炎症斑块内出血灶状钙化阳性或正性重构35冠心病知识病例男性，47岁， 间断胸闷8年，加重半个月。2009-10-5凌晨出现乏力，胸闷，无其他症状，一般情况良好。个人史：无高血压、糖尿病病史，无吸烟，饮酒
16、史，无肥胖，无家族史。查体：T36，HR82次/分，血压：130/90mmHg，查体无阳性体征化验结果：肌钙蛋白：0.008ng/ml（正常）血糖：5.75mmol/l （正常）甘油三酯：2.06mmol/l （高）总胆固醇：4.52 mmol/l （正常）高密度脂蛋白：0.72 mmol/l（正常）低密度脂蛋白 2.75mmol/l （正常） 超声：左心室50mm,EF=78%；静息状态下心内结构及血流未见明显异常。 平片：未见异常。 冠状动脉造影和OCT结果（见下）。36冠心病知识Image by GE Advantage-Workstation 4.4Auto Coronary Anal
17、ysisIVUS37冠心病知识截面积1.7mm22009-10-22：前降支中段植入cypher支架3.018mm一枚。出院情况无特殊。Image by GE Advantage-Workstation 4.4Auto Coronary AnalysisIVUS38冠心病知识临床应用3：支架通畅性的诊断限度6：CT难以显示支架内再狭窄程度39冠心病知识 男性，43岁，支架术后2年，再发心绞痛3月。40冠心病知识前降支结扎后3小时CT扫描平扫动脉期增强扫描5分钟延迟扫描临床应用4：心肌活性的评估41冠心病知识限度7：心肌灌注和心肌活性的量化评估 CT能够显示急性心内膜下心梗；同位素SPECT或P
18、ET受限？ “急性微循环障碍”可能是猝死的真正原因。42冠心病知识LV-EDVLV-ESVLV-EFDSCT1696165MRI1245458UCG853263P值0.0010.05临床应用5：心功能评价DSCT, UCG 和 MRI对照限度8：后处理耗时、辐射剂量大；其它影像方法可重复性偏低。43冠心病知识Image by GE Advantage-Workstation 4.4CardIQ Function Xpress44冠心病知识 CT心脏容积的计算更加准确 实现了对四个房室腔的计算 一站式检查，放射线剂量控制Image by GE Advantage-Workstation 4.4CardIQ Function XpressFu Wai Hospital45冠心病知识 心脏CT研究方向： 临床患者人群（I级预防、演变） 诊断狭窄斑块（合理的治疗方案） 冠脉病变心肌（防止猝死和心梗） 疾病诊断随访（循证医学）46冠心病知识医心评论2007年9月刊：P6165 CT能够筛查冠心病 斑块、粗略定性 支架复查 心功能评价 心肌密度异常 创伤小、花费较少 心律失常、心率快、钙化 斑块成份、危险性 支架再狭窄评估受限 准确性和辐射剂量 灌注和活力心肌 辐射、不适合普查47冠心病知识48冠心病知识
