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1、中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院 药学部药学部 ICU 临床药师工作简介临床药师工作简介汇报提纲汇报提纲我院临床药学基本情况我院临床药学基本情况ICU临床药师常规工作临床药师常规工作ICU临床药师特色工作临床药师特色工作不足与改进不足与改进总结和体会总结和体会南南湖湖门门急急诊诊药药房房药库药库实实用用药药物物与与临临床床编编辑辑部部 院长院长南南湖湖门门诊诊药药房房滑滑翔翔门门急急诊诊药药房房一一号号楼楼住住院院药药房房二二号号楼楼住住院院药药房房滑滑翔翔住住院院药药房房一一号号楼楼静静脉脉用用药药调调配配室室二二号号楼楼静静脉脉用用药药调调配配室室手手术术室室药药房房手手术
2、术室室药药房房门门急急诊诊静静脉脉用用药药调调配配室室滑滑翔翔静静脉脉用用药药调调配配室室药学部药学部药品调剂药品调剂药物与治疗学委员会药物与治疗学委员会药学部办公室药学部办公室药房药房静脉用药调配室静脉用药调配室感感染染药药房房临临床床药药学学教教研研室室临临床床药药学学室室临临床床药药理理研研究究室室I期期临临床床实实验验室室药药品品检检验验室室制制剂剂室室成成品品库库及及包包材材室室中中药药制制剂剂研研究究室室临床药学临床药学医院制剂医院制剂中中药药制制剂剂室室预预制制剂剂室室儿儿科科药药房房日均门急诊处方、配液量、口服摆药均在日均门急诊处方、配液量、口服摆药均在1万左右万左右门诊药局门
3、诊药局门急诊药局门急诊药局PIVAS住院药局住院药局自动摆药机自动摆药机自动发药机自动发药机免煎中药免煎中药集中配液集中配液临床药师培养临床药师培养 2006年获批卫计委临床药师培训基地年获批卫计委临床药师培训基地 2007年成为卫计委临床药师制试点单位年成为卫计委临床药师制试点单位 专科临床药师深入临床一线参与临床治疗专科临床药师深入临床一线参与临床治疗临床药师基本情况临床药师基本情况临床药师临床药师有专职临床药师有专职临床药师7名，其中包括一名信息药师名，其中包括一名信息药师专业：呼吸、心血管、专业：呼吸、心血管、ICU、儿科、血液、内分泌、儿科、血液、内分泌临床药师培训专业：抗菌药物、心
4、血管、临床药师培训专业：抗菌药物、心血管、ICU 临床药师工作内容临床药师工作内容用药咨询用药咨询临床服务临床服务医嘱审核医嘱审核参与给药方案制定参与给药方案制定病人教育病人教育个体化药物治疗个体化药物治疗临床药师工作内容临床药师工作内容药品使用管理药品使用管理抗菌药物抗菌药物抗肿瘤药物抗肿瘤药物生物制品生物制品TPN不良反应报告不良反应报告处方点评处方点评病例点评病例点评用药宣教材料用药宣教材料用药宣教活动用药宣教活动ICU 临床药师培训基地临床药师培训基地2006年初（年初（18家医院）家医院）3个个ICU专业专业2013年底年底20个个ICU专业专业分布于北京、上海、广东等地区分布于北京
5、、上海、广东等地区培养培养ICU临床药师临床药师200余名余名第一部分：重症医学建设与管理：第一部分：重症医学建设与管理：临床药师临床药师 ICU医疗团队的新成员医疗团队的新成员20个个ICU临床药师培训基地临床药师培训基地2015年我院新增年我院新增 ICU 专业专业ICU患者特点患者特点患者用药过程中患者用药过程中出现的药物不良出现的药物不良反应与临床症状、反应与临床症状、体征或检验指标体征或检验指标的改变掺杂在一的改变掺杂在一起，不宜辨别起，不宜辨别患者涉及多脏器系患者涉及多脏器系统治疗，需要多系统治疗，需要多系统联合用药，存在统联合用药，存在药物药物-药物相互作用药物相互作用的风险的风
6、险ICU患者病情患者病情危重危重且且复杂复杂患者用药品患者用药品种较多，且种较多，且多为静脉用多为静脉用药，常面临药，常面临药物配伍不药物配伍不当的问题当的问题多伴有脏器多伴有脏器功能不全，功能不全，临床用药有临床用药有一定限制性一定限制性ICU 是临床药师的发挥作用的重要平台是临床药师的发挥作用的重要平台ICU 临床药师工作汇总临床药师工作汇总常规工作常规工作参与查房、讨论参与查房、讨论医嘱审核医嘱审核不良反应不良反应特色工作特色工作药物整合药物整合药物选择和剂量调整药物选择和剂量调整抗感染治疗全程化监护抗感染治疗全程化监护个体化药物治疗个体化药物治疗 TDM、基因检测、基因检测营养支持营养
7、支持医护用药交流医护用药交流ICU 常规工作常规工作参与查房及讨论参与查房及讨论参与日常性医疗查房和病情讨论参与日常性医疗查房和病情讨论与临床医生共同进行药物治疗方案的设计、实施与监护与临床医生共同进行药物治疗方案的设计、实施与监护参与重症患者液体、抗菌药物、营养、镇静、镇痛治疗管理参与重症患者液体、抗菌药物、营养、镇静、镇痛治疗管理查房（讨论）前准备查房（讨论）前准备掌握患者用药和检查结果信息掌握患者用药和检查结果信息参加早交班：每天早上在病区交班查房前半小时，了解患者前一天的参加早交班：每天早上在病区交班查房前半小时，了解患者前一天的检查结果、临床表现及药物治疗反应检查结果、临床表现及药物
8、治疗反应特点：特点：常规性、主动性常规性、主动性医嘱审核医嘱审核“双七级双七级”认证，国内首认证，国内首家家医嘱审核医嘱审核医嘱审核相关医嘱审核相关程序或软件程序或软件PASS系统（审核软件）系统（审核软件）溶媒捆绑溶媒捆绑高危药品提醒及剂量限制高危药品提醒及剂量限制特殊人群提示特殊人群提示抗菌药物级别限制抗菌药物级别限制兴奋剂提醒兴奋剂提醒医师工作站医师工作站药师工作站药师工作站医嘱审核流程图医嘱审核流程图ABCDA. 工作站工作站+软件软件B. 相互作用，潜在问题相互作用，潜在问题C. 向医生向医生反馈反馈D. 优化给药方案，减少用药差错优化给药方案，减少用药差错不良反应不良反应观察、处置
9、和上报工作观察、处置和上报工作药学部网站药学部网站医师工作站医师工作站图图2 ADR网络上报流程网络上报流程ICU 特色工作特色工作药物整合药物整合（Medication Reconciliation）JCAHO定义：定义：临床药师对患者目前正在应用的药物与新临床药师对患者目前正在应用的药物与新开具药物进行比较的过程开具药物进行比较的过程目的：避免目的：避免用药差错用药差错 （漏服药物漏服药物、重复给药重复给药、剂量错误剂量错误、药物相互作用）药物相互作用）时机：时机：新开医嘱新开医嘱（入院、转科、出院）或（入院、转科、出院）或 重开医嘱重开医嘱对对ICU患者药物整合尤为重要患者药物整合尤为重
10、要 目前西方国家在医疗卫生保健领域正在逐步推广的一项工作目前西方国家在医疗卫生保健领域正在逐步推广的一项工作药物选择和剂量调整药物选择和剂量调整肝、肾等脏器功能不全患者肝、肾等脏器功能不全患者特殊体质的患者特殊体质的患者特殊疾病类型的患者特殊疾病类型的患者抗感染治疗全程化监护抗感染治疗全程化监护观察单元观察单元以疾病（以疾病（SAP）或特殊药物（）或特殊药物（Van）治疗为单位）治疗为单位参数或指标参数或指标体温、检查结果（细菌及药敏结果）、用药、效果、不良体温、检查结果（细菌及药敏结果）、用药、效果、不良反应反应举例举例抗真菌治疗（适应症、药物选择等问题）、降阶梯治疗等抗真菌治疗（适应症、药
11、物选择等问题）、降阶梯治疗等TDM与基因检测与基因检测全程化监护（举例全程化监护（举例-Van）1. 用药指证用药指证2. 初始剂量选择初始剂量选择3. 血清药物浓度监测血清药物浓度监测4. 结果解释结果解释5. 剂量调整剂量调整6. 肾毒性监护肾毒性监护查找每日万古霉素应用病例查找每日万古霉素应用病例对于满足监护条件的病例进行监护提示对于满足监护条件的病例进行监护提示协助医护完成监护前准备工作协助医护完成监护前准备工作TDM监测结果的解读监测结果的解读不良反应监护不良反应监护剂量调整剂量调整个体化药物治疗个体化药物治疗-TDM（1） TDM 利用自身药学知识与技能利用自身药学知识与技能+依据
12、患者临床特点和药物药动依据患者临床特点和药物药动学学/药效学特点药效学特点=设计个体化给药方案设计个体化给药方案案例案例1-颅内感染药学监护颅内感染药学监护杨某，女，杨某，女，45岁，全麻下行岁，全麻下行额叶肿物切除术额叶肿物切除术术后四日，体温术后四日，体温39.4，经腰椎穿刺，诊断为经腰椎穿刺，诊断为颅内感染（颅内感染（ MRSA MRSA ）美罗培南美罗培南(1.0g，q8h) +万古霉素万古霉素(1.0g，q12h)治疗治疗5日，未好转日，未好转临床药师会诊后：万古霉素用量调整（临床药师会诊后：万古霉素用量调整（1.0g，q8h）谷浓度由谷浓度由4.29gmL-1，5.54gmL-1升
13、高至升高至13.39gmL-1脑脊液中谷浓度达到脑脊液中谷浓度达到1.46gmL-1整个治疗疗程中万古霉素整个治疗疗程中万古霉素(1.0g，q8h)用药用药18日，患者颅内感染治愈。日，患者颅内感染治愈。治疗全过程，患者未出现过敏反应、肝功能、肾功能损害。治疗全过程，患者未出现过敏反应、肝功能、肾功能损害。案例案例2 - 腹腔感染的药学监护（腹腔感染的药学监护（CRRT ）贾某，女，贾某，女，47岁，行岁，行结肠次全切除术结肠次全切除术术后体温维持在术后体温维持在38.038.7，无尿无尿经头孢噻肟钠舒巴坦钠经头孢噻肟钠舒巴坦钠(2.25g，q12h)、哌拉西林他唑巴、哌拉西林他唑巴坦（坦（4
14、.5g，q8h）抗感染治疗）抗感染治疗3d后，效果不佳后，效果不佳 引流液培养见引流液培养见MRSA医师抗感染治疗加用万古霉素，如何调整用药剂量？医师抗感染治疗加用万古霉素，如何调整用药剂量？临床药师会诊：临床药师会诊：按照实际按照实际CRRT运行模式及参数计算万古霉素运行模式及参数计算万古霉素CLCVVH 血液流量血液流量Qb：120mLmin-1，置换液流量，置换液流量Qrep：2000mLh-1，超滤量，超滤量Qf 200mLh-1按照按照CLCVVH(pre)=QfScQb/(Qb+Qrep)公式公式计算计算CLCVVH(pre)约为约为15mLmin-1按照按照CL水平和指南给予维持
15、剂量水平和指南给予维持剂量0.5g，qod万古霉素剂量调整及监测万古霉素剂量调整及监测4 4次监测次监测2 2次次剂剂量量调调整整营养支持营养支持医护用药交流医护用药交流护士：护士：药物与溶媒药物与溶媒肌松药的合理应用肌松药的合理应用常用抢救药品的临床应用常用抢救药品的临床应用给药速度的合理应用给药速度的合理应用药物的保存和保养药物的保存和保养用药差错与防范用药差错与防范医生：医生：深部念珠菌感染的诊断和治疗深部念珠菌感染的诊断和治疗38号文件的解读号文件的解读万古霉素合理应用与万古霉素合理应用与TDM抗菌药物在抗菌药物在CRRT中的剂量调整中的剂量调整抗菌药物相关性腹泻的诊断和治疗抗菌药物相
16、关性腹泻的诊断和治疗抗菌药物的抗菌药物的PK-PD理论理论晨会重点药物说明书的学习（抗菌晨会重点药物说明书的学习（抗菌药物药物等药物药物等ICU常用药物）常用药物）谷浓度分布范围谷浓度分布范围1.1.经验性治疗首次监测万古霉素谷浓度达标率低经验性治疗首次监测万古霉素谷浓度达标率低 （101020gmL20gmL-1-1仅占仅占28.2%28.2%）2.2.谷浓度个体差异大，经验性用药，不利于个体化治疗谷浓度个体差异大，经验性用药，不利于个体化治疗不足与改进不足与改进监护不连续监护不连续监护不系统监护不系统未考虑经济学因素未考虑经济学因素未考虑特殊群体药动学因素未考虑特殊群体药动学因素总结总结临床药师是临床药师是ICU多学科团队多学科团队中的重要一员中的重要一员运用循证运用循证医学和药学医学和药学相关知识相关知识通过通过药物整合药物整合和对器官功能不全患者药物和对器官功能不全患者药物剂量调整剂量调整等措施等措施协助协助ICU临床医生临床医生制订药物治疗方案制订药物治疗方案降低重症患者的死亡率、停留降低重症患者的死亡率、停留ICU时间及医疗费用的效果时间及医疗费用的效果有价值的药学服务有价值的药学服务重症医学重症医学-2014调低姿态调低姿态体现价值体现价值感受和体会感受和体会连续连续沟通沟通合作合作准确准确
