深圳市社保新版协议书(绿淡花纹1221).ppt

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1、20102010年新版年新版年新版年新版深圳市社会保险定点医疗机深圳市社会保险定点医疗机深圳市社会保险定点医疗机深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书构医疗服务协议书构医疗服务协议书构医疗服务协议书深圳中海医院深圳中海医院 梁洪梁洪一一 总总 则则 v深圳中海医院与深圳市社会保险基金管理局约定医疗服务的深圳中海医院与深圳市社会保险基金管理局约定医疗服务的社会保险险种：社会保险险种：基本医疗保险基本医疗保险（综合（综合/ /住院住院/ /生育生育/ /农民工医农民工医保），少儿医保，工伤医保。保），少儿医保，工伤医保。v医保办配备专门负责社会保险工作的专职管理人员（其中必医保办配备专门负责社会

2、保险工作的专职管理人员（其中必须有一名副高以上临床医师）。须有一名副高以上临床医师）。300300（含（含300300）张床位以上的张床位以上的应配备专职管理人员应配备专职管理人员3 3人人及以上；及以上；100-300100-300（含（含100100）张床位张床位的应配备专职管理人员的应配备专职管理人员2 2人人及以上；其他医疗机构配备专职及以上；其他医疗机构配备专职管理人员管理人员1 1人及以上。人及以上。v医保办主要职能医保办主要职能: :负责组织、协调及指导本机构各项社会保负责组织、协调及指导本机构各项社会保险医疗服务管理、诊疗项目申请及价格管理、药品申请及药险医疗服务管理、诊疗项目

3、申请及价格管理、药品申请及药品价格管理、信息系统运行管理以及本机构各部门对社保政品价格管理、信息系统运行管理以及本机构各部门对社保政策的贯彻落实。策的贯彻落实。 v社保机构对医院提交的具有执业医师资格的医师名社保机构对医院提交的具有执业医师资格的医师名单，予以准入并授予社会医疗保险处方权。医院应单，予以准入并授予社会医疗保险处方权。医院应及时将本机构具社会保险医疗处方权的医生姓名及及时将本机构具社会保险医疗处方权的医生姓名及工号上传至医保信息系统，并对其进行及时的工号上传至医保信息系统，并对其进行及时的更新更新和维护和维护。 v医院应按照社会保险管理规定和医疗服务需求，及医院应按照社会保险管理

4、规定和医疗服务需求，及时对社会保险药品、诊疗项目、科室及医院基本情时对社会保险药品、诊疗项目、科室及医院基本情况等信息库进行况等信息库进行更新和维护更新和维护。处方权处方权/ /结算结算病历上传病历上传/ /小键盘小键盘v发生问题及时处理，当月数据、账目当月结发生问题及时处理，当月数据、账目当月结清，做到日清月结；按月上传病历首页，及清，做到日清月结；按月上传病历首页，及时准确上传、下载各有关数据，向社保机构时准确上传、下载各有关数据，向社保机构提供确定或调整费用结算标准所需的各类资提供确定或调整费用结算标准所需的各类资料和数据，保证传送数据与实际发生费用数料和数据，保证传送数据与实际发生费用

5、数据的一致性和准确性，保证电脑系统正常运据的一致性和准确性，保证电脑系统正常运行。行。v医院应提供输入密码的小键盘，以供参保人医院应提供输入密码的小键盘，以供参保人输入社会保障卡密码。输入社会保障卡密码。二二 参保人就医服务管理参保人就医服务管理v在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格实行在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格实行首首诊负责制诊负责制和坚持基本用药、基本技术、基本服务、和坚持基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本收费的基本医疗原则基本医疗原则，因病施治，合理检查、，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。v为

6、参保人提供医疗服务时，应在为参保人提供医疗服务时，应在挂号单上打印参保挂号单上打印参保人的社会保险参保类型；人的社会保险参保类型；所有社会保险处方单应填所有社会保险处方单应填写参保人的写参保人的社会保障卡电脑号或卡号社会保障卡电脑号或卡号；社会保险处；社会保险处方均应加盖带有方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生医生工号的签章或签名后书写医生工号工号；血液透析病人的门诊血透治疗病历中还应同；血液透析病人的门诊血透治疗病历中还应同时保存本人社会保障卡和身份证复印件。社会保障时保存本人社会保障卡和身份证复印件。社会保障卡卡一次刷卡一次刷卡只能只能记录一次消费记录一次消费，不得记录或储存磁，不

7、得记录或储存磁条信息多次消费。条信息多次消费。宣传宣传/人卡相符人卡相符v应执行应执行医疗物价公示医疗物价公示制度，向参保人提供形式多样制度，向参保人提供形式多样的价格和费用查询服务。在本机构的价格和费用查询服务。在本机构显要位置显要位置通过多通过多种方式公布基本就诊流程，设置种方式公布基本就诊流程，设置社保宣传栏、社保宣传栏、投诉投诉箱和本机构社保咨询电话等，将主要政策、规定、箱和本机构社保咨询电话等，将主要政策、规定、本协议的重点内容及主要医疗服务项目和药品的计本协议的重点内容及主要医疗服务项目和药品的计价单位、执行价格、定价文件依据以及单独收费的价单位、执行价格、定价文件依据以及单独收费

8、的千元以上医用材料名称、生产厂家、计价单位、执千元以上医用材料名称、生产厂家、计价单位、执行价格等向参保人公布。行价格等向参保人公布。 v医务人员在为参保人提供医疗服务时，应认真查验医务人员在为参保人提供医疗服务时，应认真查验社会保障社会保障卡卡与本与本人人是否是否相符相符，拒绝为非本人社会保，拒绝为非本人社会保障卡就医提供社会保险医疗服务。障卡就医提供社会保险医疗服务。正规发票收据正规发票收据/ /人卡相符人卡相符v为参保人提供医疗服务时，必须出具财政或税务部为参保人提供医疗服务时，必须出具财政或税务部门监制的门监制的正规医疗服务结算收据（发票）正规医疗服务结算收据（发票）并附费用并附费用明

9、细清单。明细清单。v门诊费用明细清单门诊费用明细清单应列明项目名称、规格、诊疗项应列明项目名称、规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单价、是否医保记账、目编码、计价单位、数量、单价、是否医保记账、总金额等。总金额等。v住院费用明细清单住院费用明细清单应列明各收费项目类别、名称、应列明各收费项目类别、名称、规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单价、医规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单价、医保记账金额、完全自费项目及金额、总金额等，进保记账金额、完全自费项目及金额、总金额等，进行分类小计与合计。行分类小计与合计。家庭通道家庭通道v综合医疗保险综合医疗保险参保人个人账户积累额达到参保人个人账户积

10、累额达到1 1个月市上个月市上年度在岗职工月平均工资年度在岗职工月平均工资（38943894元），元），其其超过部分超过部分用于用于父母、配偶及子女门诊就医服务时，医院应要父母、配偶及子女门诊就医服务时，医院应要求就诊者出具本人的社会保障卡或少儿医保卡，统求就诊者出具本人的社会保障卡或少儿医保卡，统一以就诊者名字挂号就诊；电脑收费时，账户设有一以就诊者名字挂号就诊；电脑收费时，账户设有密码的直接输入密码，未设置密码的需核对被划卡密码的直接输入密码，未设置密码的需核对被划卡账户参保人的身份证原件，门诊类别选择账户参保人的身份证原件，门诊类别选择“家庭通家庭通道道”进行医保记账，医疗收据应同时显示

11、就诊者姓进行医保记账，医疗收据应同时显示就诊者姓名与参保人姓名。处方背面留下就诊者（或监护人）名与参保人姓名。处方背面留下就诊者（或监护人）姓名、联系电话并注明与参保人的关系。姓名、联系电话并注明与参保人的关系。代人开药代人开药v参保人参保人委托他人代开药委托他人代开药的，医院应要求被委托人出的，医院应要求被委托人出具参保人的社会保障卡和门诊病历本，电脑收费时，具参保人的社会保障卡和门诊病历本，电脑收费时，账户设有密码的直接输入密码，未设置密码的需核账户设有密码的直接输入密码，未设置密码的需核对被划卡账户参保人的身份证原件，同时应对被划卡账户参保人的身份证原件，同时应核对被核对被委托人委托人的

12、身份证原件并要求其将身份证号填写在所的身份证原件并要求其将身份证号填写在所开具处方的背面，签名、留联系电话。开具处方的背面，签名、留联系电话。v为农民工医疗保险结算医院的，本部应建立农民工为农民工医疗保险结算医院的，本部应建立农民工医保、住院医保医保、住院医保门诊专门诊室门诊专门诊室，以改善服务并提高，以改善服务并提高医疗费用控制力度。医疗费用控制力度。专门诊室专门诊室/ /转诊转诊v各农民工、住院医保就诊点应在其各农民工、住院医保就诊点应在其HISHIS系统上开发调系统上开发调用甲方开发的用甲方开发的门诊次数和金额接口门诊次数和金额接口，及时取得参保，及时取得参保人最近的就医次数和消费金额；

13、对多次前来就诊的人最近的就医次数和消费金额；对多次前来就诊的参保人，应在其挂号单上进行标注，医生在接诊时参保人，应在其挂号单上进行标注，医生在接诊时根据病情合理诊疗。根据病情合理诊疗。v对因病情需要对因病情需要转诊转诊到结算医院外定点医疗机构门诊到结算医院外定点医疗机构门诊就诊的，转出医院医生应告知参保人，在转入医院就诊的，转出医院医生应告知参保人，在转入医院就诊时须由接诊医生于转诊证明左下角空白处签字就诊时须由接诊医生于转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章，无接诊医生签字并盖医生代码章并盖医生代码章，无接诊医生签字并盖医生代码章的，发生的费用不予报销。转入医院接诊医生应在的，发生的费用不予

14、报销。转入医院接诊医生应在转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章的同时，转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章的同时，坚持因病施治、合理治疗。坚持因病施治、合理治疗。存放社保门诊医疗文书存放社保门诊医疗文书/ /退费退费v应妥善保存所发生的所有医疗保险参保人的应妥善保存所发生的所有医疗保险参保人的处方单、治疗单、处方单、治疗单、检查报告单检查报告单等单据；其中离休人员、一至六级残疾军人、门等单据；其中离休人员、一至六级残疾军人、门诊大病参保人、参保人门诊医疗账户用于支付父母、配偶及诊大病参保人、参保人门诊医疗账户用于支付父母、配偶及子女门诊医疗、综合医疗保险参保人社康就医、农民工医疗子女门诊医

15、疗、综合医疗保险参保人社康就医、农民工医疗保险和住院医疗保险参保人绑定社康就医的门诊处方、治疗保险和住院医疗保险参保人绑定社康就医的门诊处方、治疗单、检查报告单等，应单、检查报告单等，应分类存放分类存放，社保机构不定期进行专项，社保机构不定期进行专项检查。检查。v应建立社会保险应建立社会保险补记账、退账系统补记账、退账系统。在错、漏记账以及电脑。在错、漏记账以及电脑系统或社会保障卡不能正常记账的情况下，在对社会保险参系统或社会保障卡不能正常记账的情况下，在对社会保险参保人做好说服解释工作的同时，采取让参保人保人做好说服解释工作的同时，采取让参保人先交现金先交现金然然后后退费记账退费记账等应急措

16、施，为参保人办理补、退手续，保障参保等应急措施，为参保人办理补、退手续，保障参保人的正常就医。人的正常就医。 门诊与住院补记账办理门诊与住院补记账办理v参保人在缴纳制卡费用至领取社会保障卡期间，发参保人在缴纳制卡费用至领取社会保障卡期间，发生生门诊费用的，门诊费用的，先行现金支付，待领取社会保障卡先行现金支付，待领取社会保障卡后，持相关资料到就医的定点医疗机构或绑定结算后，持相关资料到就医的定点医疗机构或绑定结算医院进行现金报销。医院进行现金报销。v发生住院费用的，应发生住院费用的，应核验身份证与本人是否相符核验身份证与本人是否相符，并复印身份证存放病历中，并复印身份证存放病历中，出院时已领取

17、出院时已领取到社会保到社会保障卡的，直接在就医的医院办理补记账手续；障卡的，直接在就医的医院办理补记账手续；v出院时未领取出院时未领取到社会保障卡的，先垫付足额押金，到社会保障卡的，先垫付足额押金，待领取到社会保障卡后，到就医医院办理补记账手待领取到社会保障卡后，到就医医院办理补记账手续；续；v办理补记账手续时，应办理补记账手续时，应核对核对该参保人费用发生时的该参保人费用发生时的社保待遇，无待遇变化等特殊情况的，按规定办理社保待遇，无待遇变化等特殊情况的，按规定办理应由社保基金支付费用的补记账手续；如参保人待应由社保基金支付费用的补记账手续；如参保人待遇及享受时间等发生变化的，则由社保机构按

18、社保遇及享受时间等发生变化的，则由社保机构按社保相关政策审核报销。相关政策审核报销。v参保人住院期间，可将参保人的参保人住院期间，可将参保人的社保卡社保卡留在医院住留在医院住院收费处。院收费处。告知义务告知义务v参保人参保人住院时住院时出示了社会保障卡，但因电脑系统故出示了社会保障卡，但因电脑系统故障、参保人数据异常或其他情况导致无法记账，应障、参保人数据异常或其他情况导致无法记账，应告知参保人先垫付现金，待系统、数据正常后回医告知参保人先垫付现金，待系统、数据正常后回医院办理补记账手续。院办理补记账手续。v应尽可能使用社会保险支付范围内项目，切实减轻应尽可能使用社会保险支付范围内项目，切实减

19、轻参保人的负担。在为参保人提供社会保险参保人的负担。在为参保人提供社会保险支付范围支付范围外医疗服务外医疗服务以及以及植入体内的医用材料时植入体内的医用材料时，严格履行，严格履行“告知告知”义务义务，征得参保人或其家属同意并签字确，征得参保人或其家属同意并签字确认。未签自费告知书而发生医疗费用纠纷的，由医认。未签自费告知书而发生医疗费用纠纷的，由医院负责解决。院负责解决。 医保与工伤住院医保与工伤住院v应对需要住院的参保人进行及时治疗，避免将应对需要住院的参保人进行及时治疗，避免将不符不符合住院合住院要求的参保人收入住院、挂名住院或将不符要求的参保人收入住院、挂名住院或将不符合急、危、重症参保

20、人收住重症监护（合急、危、重症参保人收住重症监护（ICUICU、CCUCCU等）等）病房。病房。v社会保险参保人住院，应要求参保人出示本人的身社会保险参保人住院，应要求参保人出示本人的身份证和社会保障卡（份证和社会保障卡（工伤患者工伤患者提供身份证及提供身份证及深圳深圳市工伤认定书市工伤认定书）（少儿医疗保险参保人还需提供）（少儿医疗保险参保人还需提供监护人身份证），予以电脑扫描或复印后放入病历监护人身份证），予以电脑扫描或复印后放入病历中，同时应在中，同时应在病历首页登记病历首页登记参保人社会保障卡卡号参保人社会保障卡卡号或电脑号（工伤患者登记或电脑号（工伤患者登记深圳市工伤认定书深圳市工伤

21、认定书认认定编号），并将参保人的指纹留在入院通知书上，定编号），并将参保人的指纹留在入院通知书上，核实病人的身份。核实病人的身份。核卡核卡/ /外伤证明外伤证明/10/10日内再住院日内再住院v病人出院时，确认人卡相符后，应在社保卡复印件病人出院时，确认人卡相符后，应在社保卡复印件上填写上填写“人卡相符人卡相符”字样。字样。v符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院，应在病符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院，应在病历记录中客观记录参保人受伤的时间、地点及原因，历记录中客观记录参保人受伤的时间、地点及原因，描述受伤过程（必要时附描述受伤过程（必要时附证明证明材料）。材料）。 v参保人出院后，医院认

22、为由于疾病原因确需在参保人出院后，医院认为由于疾病原因确需在1010日日内再入院的，由主诊医生开具入院通知书，经科主内再入院的，由主诊医生开具入院通知书，经科主任签字同意、医保办核准盖章，并在医院医保电脑任签字同意、医保办核准盖章，并在医院医保电脑系统上进行系统上进行“1010日内住院登记日内住院登记”操作后住院。社保操作后住院。社保机构不定期对医院机构不定期对医院1010日内再入院参保人的住院情况日内再入院参保人的住院情况进行专项检查。进行专项检查。 工伤认定工伤认定v医院在医院在首次接诊首次接诊工伤伤者时，应对受伤原因和伤情工伤伤者时，应对受伤原因和伤情进行客观的记录（该登记资料不得随意更

23、改）：要进行客观的记录（该登记资料不得随意更改）：要标明准确的接诊时间（且接诊时间需精确到时分）。标明准确的接诊时间（且接诊时间需精确到时分）。v在在门诊门诊治疗的伤者先交现金，治疗终结后到社保机治疗的伤者先交现金，治疗终结后到社保机构核销工伤医疗费用。构核销工伤医疗费用。v需需住院住院治疗的（未认定工伤之前先交现金），工伤治疗的（未认定工伤之前先交现金），工伤认定后凭社保机构发出的认定后凭社保机构发出的深圳市工伤保险医疗费深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书用记帐通知书和和深圳市工伤保险工伤医疗住院深圳市工伤保险工伤医疗住院结账单结账单进行记账；伤者出院后有关费用由医院向进行记账；伤者出院后有关

24、费用由医院向社保机构申报偿付。社保机构申报偿付。生育医保生育医保v为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，应严格按照社保机为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，应严格按照社保机构规定的生育医疗保险支付范围记账。对符合计划生育政策构规定的生育医疗保险支付范围记账。对符合计划生育政策的生育医疗保险参保人，在本市定点医疗机构就诊时，根据的生育医疗保险参保人，在本市定点医疗机构就诊时，根据疾病类型需提供以下资料方可记账，并由医院留存资料复印疾病类型需提供以下资料方可记账，并由医院留存资料复印件和计划生育证明原件（由深圳市计划生育部门开具，全市件和计划生育证明原件（由深圳市计划生育部门开具，全市统一版本）：统

25、一版本）：v1 1、产前检查、分娩住院、终止妊娠手术（、产前检查、分娩住院、终止妊娠手术（1414周以上）、输周以上）、输卵管复通术、输精管复通术需提供：卵管复通术、输精管复通术需提供：本人社会保障卡、身份本人社会保障卡、身份证、结婚证和计划生育证明。证、结婚证和计划生育证明。v2 2、放置宫内节育器和皮下埋植避孕剂、取出宫内节育器和、放置宫内节育器和皮下埋植避孕剂、取出宫内节育器和取出皮下埋植避孕剂、输卵管绝育术、输精管绝育术、终止取出皮下埋植避孕剂、输卵管绝育术、输精管绝育术、终止妊娠手术（妊娠手术（1414周以内、含周以内、含1414周）周）需提供本人社会保障卡、身需提供本人社会保障卡、

26、身份证、结婚证。份证、结婚证。 三三 诊疗项目服务管理诊疗项目服务管理v深圳市营利性定点医疗机构，根据深圳市物价部门深圳市营利性定点医疗机构，根据深圳市物价部门制定的非营利性医疗机构制定的非营利性医疗机构四个不同收费档次四个不同收费档次以及深以及深圳市卫生局圳市卫生局关于确定我市非营利性医疗机构医疗关于确定我市非营利性医疗机构医疗收费执行档次会议纪要收费执行档次会议纪要（20072007年第三期）的有关年第三期）的有关规定，按所属同类档次收费规定，按所属同类档次收费（绿本书）。（绿本书）。 v为参保人提供记账的诊疗项目，符合为参保人提供记账的诊疗项目，符合深圳市社会深圳市社会医疗保险诊疗项目和

27、服务设施范围管理办法医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法（深（深劳社规劳社规【20082008】2424号）号）/P53-54/P53-54及物价收费规定、医及物价收费规定、医疗机构执业证核准诊疗项目范围内的诊疗项目。疗机构执业证核准诊疗项目范围内的诊疗项目。 门诊大型设备门诊大型设备- -特检特检v开展的属于社会保险支付范围内的诊疗项目（包括大型医疗开展的属于社会保险支付范围内的诊疗项目（包括大型医疗设备检查治疗项目，以下简称设备检查治疗项目，以下简称“门诊特检项目门诊特检项目”），应按），应按深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法

28、/P50-52/P50-52及及深圳市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗深圳市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法项目管理办法（深劳社规（深劳社规200825200825号）号）/P55-57/P55-57的规定向的规定向申请纳入社保记账范围。申请纳入社保记账范围。v门诊诊疗应遵循门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗先做一般检查治疗，后做门诊特检项目后做门诊特检项目的原的原则，保证门诊特检项目结果达到国家规定的阳性率。则，保证门诊特检项目结果达到国家规定的阳性率。v应按月妥善保存应按月妥善保存门诊大型医疗设备检查治疗项目报告单门诊大型医疗设备检查治疗项目报告单，按月向报送按月向报送门诊特检

29、项目检查治疗月人次及月费用统计表门诊特检项目检查治疗月人次及月费用统计表。工伤医保项目工伤医保项目v工伤医疗特殊检查、治疗需核准的项目有：工伤医疗特殊检查、治疗需核准的项目有： 1 1）社保药品目录内进口药品（单价）超过）社保药品目录内进口药品（单价）超过5050（含（含5050）元）元以上的；以上的； 2 2）医用材料）医用材料( (单件单件) )、检查项目（单项）超过、检查项目（单项）超过20002000（含（含20002000）元以上的；）元以上的； 3 3）严重影响正常生活和工作需要做整容整形手术或治疗）严重影响正常生活和工作需要做整容整形手术或治疗 4 4）因伤情需要使用或安装各种支

30、架、康复器具、扩张器等）因伤情需要使用或安装各种支架、康复器具、扩张器等医用材料。医用材料。v工伤医疗特殊检查、治疗核准程序：工伤医疗特殊检查、治疗核准程序： 1. 1.急诊抢救需要可先做特殊检查、治疗，但在急诊抢救需要可先做特殊检查、治疗，但在1010个工作日内个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目，（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目，未补办的由医院承担费用。未补办的由医院承担费用。住院结帐住院结帐/ /核准核准v2.2.收到社保机构发出的收到社保机构发出的深圳市工伤保险医疗费用记帐通知深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书书和和深圳市工伤保险住院结帐单深圳市

31、工伤保险住院结帐单之日起，之日起，1010个工作日个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目（其中包括单项、单件超过（其中包括单项、单件超过20002000元以上），元以上），医保办核准盖章医保办核准盖章后后，到所属社保部门核准后方可记帐偿付，未补办核准的由，到所属社保部门核准后方可记帐偿付，未补办核准的由医院承担费用。医院承担费用。v3.3.收到社保机构发出的收到社保机构发出的深圳市工伤保险医疗费用记帐通知深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书书和和深圳市工伤保险住院结帐单深圳市工伤保险住院结帐单之后需作特殊检查、之后需作特殊检

32、查、治疗的（其中包括单项、单件超过治疗的（其中包括单项、单件超过20002000元以上），先由医院元以上），先由医院主诊专科医生填写主诊专科医生填写深圳市工伤保险特殊检查治疗项目核准深圳市工伤保险特殊检查治疗项目核准单单，经科主任签字，经科主任签字，医保办核准盖章医保办核准盖章后，到所属社保部门后，到所属社保部门核准后方可进行检查治疗，未核准的由医院承担费用。核准后方可进行检查治疗，未核准的由医院承担费用。外送项目之外送项目之临床诊疗v 应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗。住院期间参保人经应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗。住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型医

33、院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，经主诊医生填设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，经主诊医生填写检查、治疗申请单，写明病情需要，科主任签字，写检查、治疗申请单，写明病情需要，科主任签字，医保办医保办核准盖章，核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销。参保人先垫付现金，回医院报销。v应在住院期间内按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统应在住院期间内按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后内提交该诊疗项目并在项目后标明外送标明外送，纳入当次住院费用，纳入当次住院费用一并结算。一并结算。 v应严格遵循诊疗规范和国家药品

34、监督管理局关于医疗器械分应严格遵循诊疗规范和国家药品监督管理局关于医疗器械分类规则的规定，类规则的规定，病历中病历中使用的各种检查、治疗项目要有针对使用的各种检查、治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情、单。植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的使用种类及数量，并在病历中附上材料的条型码或标签条型码或标签。四四 药品管理药品管理v应严格执行国家、应严格执行国家、广东省基本广东省基本医疗保险和工伤保险医疗保险和工伤保险药

35、品目录、药品目录、深圳市地方补充深圳市地方补充医疗保险用药目录（以医疗保险用药目录（以下简称社保药品目录），严格执行定点医疗机构所下简称社保药品目录），严格执行定点医疗机构所在地物价部门制定的各项关于药品的政策规定。在地物价部门制定的各项关于药品的政策规定。v深圳市营利性定点医疗机构应执行深圳市非营利性深圳市营利性定点医疗机构应执行深圳市非营利性定点医疗机构的价格政策。定点医疗机构的价格政策。v医院生产的医院制剂，必须符合国家、广东省关于医院生产的医院制剂，必须符合国家、广东省关于医院制剂的相关规定，并按照医院制剂的相关规定，并按照深圳市社会医疗保深圳市社会医疗保险用药管理办法险用药管理办法（

36、深劳社规（深劳社规200812200812号）号）/P26-29/P26-29，的相关规定办理申报手续。经社保机构核准后，的相关规定办理申报手续。经社保机构核准后，才能纳入社会保险记账范围。才能纳入社会保险记账范围。药品采购药品采购v在招标采购药品时，应优先选择社保药品目录范围在招标采购药品时，应优先选择社保药品目录范围内临床疗效好、价格合理的药品，同品种规格的中内临床疗效好、价格合理的药品，同品种规格的中标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占比例应不超过比例应不超过20%20%。v各定点医院社保目录内药品种类数（西药种类按通各定点医院社保目录

37、内药品种类数（西药种类按通用名计算、中成药种类按药品标准中的正式名称计用名计算、中成药种类按药品标准中的正式名称计算）算）与医院库存与医院库存的所有药品种类数的所有药品种类数之比应不低于之比应不低于85%85%；各定点社康中心（含独立门诊部、诊所、医务室，各定点社康中心（含独立门诊部、诊所、医务室，下同）的国家基本药品目录（包括广东省增补基本下同）的国家基本药品目录（包括广东省增补基本药品目录）内药品应达到药品目录）内药品应达到100%100%。 台账与单据台账与单据v为参保人进行门诊、住院治疗时，应严格执行为参保人进行门诊、住院治疗时，应严格执行处方管理办处方管理办法法（卫生部令第（卫生部令

38、第5353号）、号）、深圳市社会医疗保险用药管理深圳市社会医疗保险用药管理办法办法规定规定/P37-39/P37-39，掌握和控制药品种类及药量，严格按掌握和控制药品种类及药量，严格按照药品说明书的使用要求和社会保险限制用药范围使用药品。照药品说明书的使用要求和社会保险限制用药范围使用药品。v加强药品进销管理。应从有经营资质的正规渠道购进药品，加强药品进销管理。应从有经营资质的正规渠道购进药品，并履行相关手续。并履行相关手续。v进货发票、明细清单必须齐全、完整，包括药品的通用名、进货发票、明细清单必须齐全、完整，包括药品的通用名、商品名、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、商品名、剂

39、型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购货日期、购进价格以及药监部门规定的其他内购货数量、购货日期、购进价格以及药监部门规定的其他内容。容。药品台账必须做到账目清楚，记录有序。药品台账必须做到账目清楚，记录有序。v妥善保存盘点表及原始进货单据妥善保存盘点表及原始进货单据, ,以备社保机构检查。以备社保机构检查。五五 费用结算费用结算v严格按照社会保险相关规定的各类项目（包括普通门诊、门严格按照社会保险相关规定的各类项目（包括普通门诊、门诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住院、病种住院等）的诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住院、病种住院等）的记账比例记账。记账比例记账。v按月支付医

40、院各类已核准应支付费用总额的按月支付医院各类已核准应支付费用总额的95%95%，其余，其余5%5%根根据据深圳市社会医疗保险费用结算办法深圳市社会医疗保险费用结算办法（深劳社规（深劳社规2008720087号）号）/P19-21/P19-21和和深圳市医疗保险定点医疗机构信用深圳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法等级评定办法（深劳社规（深劳社规200826200826号）号）/ /P58-61P58-61等办法年等办法年度进行总结算（年度总结算均以一个医保年度为结算单位）。度进行总结算（年度总结算均以一个医保年度为结算单位）。v农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的农民工医疗保险、住院医疗保险

41、门诊的5%5%质量挂钩金，结合质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。调剂金考核分值进行年终总结算。v应根据应根据深圳市社会医疗保险费用结算办法深圳市社会医疗保险费用结算办法等规定于次月等规定于次月1010日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送社保机构，日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送社保机构，申请费用结算。申请费用结算。门诊绑定费用结余奖励门诊绑定费用结余奖励v对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，社保机构对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，社保机构按绑定参保人数划入社区门诊统筹基金金额的按绑定参保人数划入社区门诊统筹基金金额的95%95%与医院按与医院按月定额

42、结算。月定额结算。v年度总结算时，在一个医保年度内无严重违规行为、为参保年度总结算时，在一个医保年度内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务，对当年实际门诊费用低于社区门诊统人提供满意医疗服务，对当年实际门诊费用低于社区门诊统筹基金划入金额的。筹基金划入金额的。v按以下办法结算按以下办法结算: : 使用率为使用率为90%90%，结余部分，结余部分50%50%归医院归医院，50%50%结转下年结转下年 为为90%90%，80%80%，结余部分，结余部分40%40%归医院归医院，60%60%结转下年结转下年 为为80%80%， 60%60%，结余部分，结余部分30%30%归医院归医院，70%70

43、%结转下年结转下年 为为60%60%，100%100%结转下年使用。结转下年使用。调剂金调剂金v对当年实际门诊费用超过社区门诊统筹基金划入金额的，社对当年实际门诊费用超过社区门诊统筹基金划入金额的，社保机构按保机构按调剂金管理调剂金管理办法予以医院合理补偿，补偿比例按照办法予以医院合理补偿，补偿比例按照调剂金拨付考核评分与社区门诊统筹基金的超支率成反比例调剂金拨付考核评分与社区门诊统筹基金的超支率成反比例计算。计算。v最高拨付率不超过最高拨付率不超过90%90%，具体：，具体： 超支超支10%10%，按考核评分分值的，按考核评分分值的95%95%拨付；拨付； 超支超支10%10%，20%20%

44、及及，按，按85%85%拨付；拨付； 超支超支20%20%，30%30%及及，按，按75%75%拨付；拨付； 超支超支30%30%，40%40%及及，按，按65%65%拨付；拨付； 超支超支40%40%，50%50%及及，按，按55%55%拨付；拨付； 超支超支50%50%，50%50%以内部分按上款补偿，以内部分按上款补偿，超过超过50%50%不予补偿不予补偿病种住院、普通住院人次费用是指病种住院、普通住院人次费用是指v 1 1）属于基本医疗保险大病统筹基金记帐范围内（含起付线）属于基本医疗保险大病统筹基金记帐范围内（含起付线）的的住院费用住院费用：即深圳市基本医疗保险、地方补充医疗保险目：

45、即深圳市基本医疗保险、地方补充医疗保险目录范围内各类项目，包括诊金、床位费、诊查费、药费、检录范围内各类项目，包括诊金、床位费、诊查费、药费、检查费、治疗费、手术费、护理费、化验费、血费、各类一次查费、治疗费、手术费、护理费、化验费、血费、各类一次性医用材料费用等各项费用总和（以下简称性医用材料费用等各项费用总和（以下简称“医保费用医保费用”），），即即总医疗费用总医疗费用减去个人超医保范围使用的减去个人超医保范围使用的现金自费部分现金自费部分。v 2 2）由医院核准转诊并开具）由医院核准转诊并开具深圳市社会医疗保险市外转诊深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表审核申请表的转诊病人规定内费用，以

46、及住院期间参保人的转诊病人规定内费用，以及住院期间参保人因病情需要、由因病情需要、由医院医保办医院医保办审核同意到其他医疗机构检查、审核同意到其他医疗机构检查、治疗的审核报销费用（基本医疗保险范围内的项目），记入治疗的审核报销费用（基本医疗保险范围内的项目），记入医院当次的住院费用一并核算。医院当次的住院费用一并核算。转诊转诊v农民工医疗保险参保人转诊到结算医院以外的定点农民工医疗保险参保人转诊到结算医院以外的定点医疗机构（特指转诊目标医院）住院时予以刷卡记医疗机构（特指转诊目标医院）住院时予以刷卡记账；当需再次转诊到另一家定点医院，必须到结算账；当需再次转诊到另一家定点医院，必须到结算医院再

47、次办理定向转诊手续，才能在再转入的医院医院再次办理定向转诊手续，才能在再转入的医院刷卡记账。刷卡记账。v经结算医院经结算医院转出后转出后，发生的住院基本医疗费用超过，发生的住院基本医疗费用超过结算医院普通住院次均医保费用标准以上部分的结算医院普通住院次均医保费用标准以上部分的10%10%，纳入结算医院农民工普通住院次均医保费用标准纳入结算医院农民工普通住院次均医保费用标准年度总结算，但不重复支付。年度总结算，但不重复支付。v对少儿医疗保险住院费用采用单元结算方式。双方对少儿医疗保险住院费用采用单元结算方式。双方根据测算结果，经协商确定医院年住院次均费用标根据测算结果，经协商确定医院年住院次均费

48、用标准（含起付线）为？元准（含起付线）为？元六六 社会保险监督管理社会保险监督管理 v应遵循应遵循“公平、公开、公正公平、公开、公正”的原则，为参保人所提供的医疗服务进行的原则，为参保人所提供的医疗服务进行监督检查，并利用电脑信息系统提供的异常情况进行有针对性的专项检监督检查，并利用电脑信息系统提供的异常情况进行有针对性的专项检查。查。v检查方式主要有：检查方式主要有：常规检查、专项检查、重点检查、普查、抽查、实地常规检查、专项检查、重点检查、普查、抽查、实地检查、暗访、电脑监控、事后检查、事中检查等。检查、暗访、电脑监控、事后检查、事中检查等。v同时社保机构可聘请社会保险监督员，对医院社会保

49、险政策执行情况进同时社保机构可聘请社会保险监督员，对医院社会保险政策执行情况进行明查暗访、实地监督。行明查暗访、实地监督。v在医疗服务过程中出现违反社会保险有关规定和本协议条款情形的，社在医疗服务过程中出现违反社会保险有关规定和本协议条款情形的，社保机构除追回违规金额、拒付相关费用外，视情节轻重、违规次数、造保机构除追回违规金额、拒付相关费用外，视情节轻重、违规次数、造成影响及基金损失程度，有权对医院及其违规部门（科室、门诊部或社成影响及基金损失程度，有权对医院及其违规部门（科室、门诊部或社康中心）分别作出如下处理：康中心）分别作出如下处理： 警告、警告、限期整改、限期整改、通报批评、通报批评

50、、暂时中止暂时中止或或终止社会保险服终止社会保险服务协议务协议、承担相应违约金；同时可对违规事项直接责任人作、承担相应违约金；同时可对违规事项直接责任人作出要求其书面检查、警告、通报批评、暂停或取消其社会保出要求其书面检查、警告、通报批评、暂停或取消其社会保险处方权等处理。险处方权等处理。 情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理。情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理。警告警告/限期整改或通报批评限期整改或通报批评 v1.1.提供医疗服务时未开具由财政或税务部门监制的正规医疗提供医疗服务时未开具由财政或税务部门监制的正规医疗服务结算收据（发票）的；未提供门诊或住院医疗费用明细服务结算收据（发票）的

51、；未提供门诊或住院医疗费用明细清单或提供的清单不符合要求的；清单或提供的清单不符合要求的；v2.2.处方书写不符合处方书写不符合处方管理办法处方管理办法规定以及未登记社会保规定以及未登记社会保障卡卡号或电脑号的；障卡卡号或电脑号的；v3.3.参保人委托他人代开药或综合医保参保人个人账户用于其参保人委托他人代开药或综合医保参保人个人账户用于其父母、配偶、子女门诊就医的，未按要求在所开具处方背面父母、配偶、子女门诊就医的，未按要求在所开具处方背面留下委托人或就诊者（或监护人）姓名和联系电话等内容的；留下委托人或就诊者（或监护人）姓名和联系电话等内容的；v4.4.未将离休人员、一至六级残疾军人、门诊

52、大病参保人、综未将离休人员、一至六级残疾军人、门诊大病参保人、综合医保参保人个人账户用于其父母、配偶、子女门诊就医的、合医保参保人个人账户用于其父母、配偶、子女门诊就医的、农民工医疗保险和住院医疗保险绑定社康的门诊处方、治疗农民工医疗保险和住院医疗保险绑定社康的门诊处方、治疗单、检查报告等分类存放的；单、检查报告等分类存放的；v5.5.以各种借口推诿参保人（尤其是急、危、重症者）的；以各种借口推诿参保人（尤其是急、危、重症者）的；v6.6.参保人在办理社会保障卡期间或因电脑系统故障参保人在办理社会保障卡期间或因电脑系统故障等原因而现金垫付门诊或住院费用后，拒绝为其办等原因而现金垫付门诊或住院费

53、用后，拒绝为其办理补记账手续的；参保人在住院期间经医院同意在理补记账手续的；参保人在住院期间经医院同意在院外进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）院外进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）或在医院门诊或院外购买社保目录内药品后，拒绝或在医院门诊或院外购买社保目录内药品后，拒绝为其办理现金报销手续的；为其办理现金报销手续的；v7.7.未遵守逐级转诊规定，将不应转诊的病人转出，未遵守逐级转诊规定，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；农民工医保参保人或应该转出的病人不予转诊的；农民工医保参保人门诊转诊的，转入医院接诊医生未在转诊证明左下门诊转诊的，转入医院接诊医生未在转诊证明左下角

54、空白处签字并盖医生代码章的；角空白处签字并盖医生代码章的；v8.8.在招标采购药品时，同品种规格的中标药品中选在招标采购药品时，同品种规格的中标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占比例超过购最高价格和次高价格的药品数量所占比例超过20%20%的；定点医院社保目录内药品种类数与医院库存的的；定点医院社保目录内药品种类数与医院库存的所有药品种类数之比低于所有药品种类数之比低于85%85%的；各定点社康中心的的；各定点社康中心的国家基本药品目录（包括广东省增补基本药品目录）国家基本药品目录（包括广东省增补基本药品目录）内药品低于内药品低于100%100%的；的；v9.9.药品进货、退货发票、明

55、细清单不齐全，提供药药品进货、退货发票、明细清单不齐全，提供药品盘点表和药品台账账目不全的；品盘点表和药品台账账目不全的；v10.10.未及时对社会保险药品、诊疗项目、科室及医院未及时对社会保险药品、诊疗项目、科室及医院基本情况等信息库进行变更和维护的；未按月上传基本情况等信息库进行变更和维护的；未按月上传病历首页以及系统提交的社会保险处方医生名单及病历首页以及系统提交的社会保险处方医生名单及工号不全的。工号不全的。支付违规费用数额支付违规费用数额1 1倍的违约金倍的违约金 v1.1.不严格执行不严格执行处方管理办法处方管理办法、深圳市社会医深圳市社会医疗保险用药管理办法疗保险用药管理办法和社

56、会保险及本协议有关规和社会保险及本协议有关规定，超社保药品目录以及超出社保政策规定范围用定，超社保药品目录以及超出社保政策规定范围用药的；超量用药、重复用药、分解处方、给出院参药的；超量用药、重复用药、分解处方、给出院参保人超范围、超剂量带药的；对保人超范围、超剂量带药的；对“限制使用范围限制使用范围”药品药品, ,不按限制范围使用的；未按照不按限制范围使用的；未按照国家疾病临床国家疾病临床诊断和治疗指南诊断和治疗指南使用诊疗、药品或辅助药品以及使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的；使用与疾病无关药品的；v2.2.应提供而不能提供处方、病历等检查所需材料的；应提供而不能提供处方、病

57、历等检查所需材料的；v3.3.使用社保支付范围外项目之前，未向参保人或家使用社保支付范围外项目之前，未向参保人或家属征询意见并经其签名同意的；属征询意见并经其签名同意的；v4.4.病历中各类（含会诊开出的）检查、治疗项目，病历中各类（含会诊开出的）检查、治疗项目，不能提供明细清单的；病历（含血透病历）中未留不能提供明细清单的；病历（含血透病历）中未留参保人社会保障卡及身份证（正面）复印件、未填参保人社会保障卡及身份证（正面）复印件、未填写写“人卡相符人卡相符”的；血透记录单背面未附收费收据的；血透记录单背面未附收费收据的；因生育住院的病历里未附婚育相关证明材料复的；因生育住院的病历里未附婚育相

58、关证明材料复印件和计划生育证明原件的；参保人使用植入体内印件和计划生育证明原件的；参保人使用植入体内的医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的；外伤的医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的；外伤参保人的病历中无受伤经过描述或证明材料的；参保人的病历中无受伤经过描述或证明材料的；v5.5.给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的；给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的；v6.6.为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，超范围为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，超范围记账的。记账的。支付违规费用数额支付违规费用数额2 2倍的违约金倍的违约金v1.1.医院工作人员未核验就诊病人社会保障卡、导致非本人社医院工作人

59、员未核验就诊病人社会保障卡、导致非本人社会保障卡发生医疗保险记账（即冒卡记账），造成社会保险会保障卡发生医疗保险记账（即冒卡记账），造成社会保险基金损失的（由基金损失的（由社保机构检查社保机构检查发现的冒卡就医，除将记账改发现的冒卡就医，除将记账改为自费外，仍要承担相应违约金）；为自费外，仍要承担相应违约金）；v2.2.将可以记账的医保范围内项目费用由参保人自费，或将不将可以记账的医保范围内项目费用由参保人自费，或将不可以记账的医保范围外项目进行医保记账的；将不符合社保可以记账的医保范围外项目进行医保记账的；将不符合社保偿付范围的疾病进行记账支付的；将低于最高支付标准的床偿付范围的疾病进行记账

60、支付的；将低于最高支付标准的床位按最高支付床位标准记账的；位按最高支付床位标准记账的；v3.3.将不符合住院标准的参保人收入住院治疗的；将门诊费用将不符合住院标准的参保人收入住院治疗的；将门诊费用记入住院收费的；参保人一次住院的费用分两次或以上分解记入住院收费的；参保人一次住院的费用分两次或以上分解记账的；挂床住院，即参保人未住院检查治疗或甲方同一天记账的；挂床住院，即参保人未住院检查治疗或甲方同一天内内3 3次检查参保人都无故不在病房的；将不符合急、危、重次检查参保人都无故不在病房的；将不符合急、危、重症参保人收住重症监护（症参保人收住重症监护（ICUICU、CCUCCU）病房的；）病房的；

61、v4.4.检查、治疗、用药等与病情不符的；治疗单、报告单、实检查、治疗、用药等与病情不符的；治疗单、报告单、实际用药情况与医嘱不相符的；病历记载不清、病历未记载却际用药情况与医嘱不相符的；病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；疾病诊断、治疗转归等方有收费、重复收费、分解收费的；疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；面弄虚作假的；v5.5.电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与医疗记录不相电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与医疗记录不相符的，或因乙方电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入符的，或因乙方电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的；数据与实际费用不

62、相符的；v6.6.违反物价政策及定点医疗机构所在地物价标准，以及不按违反物价政策及定点医疗机构所在地物价标准，以及不按物价部门规定的非营利性医疗机构收费标准收费的；物价部门规定的非营利性医疗机构收费标准收费的；v7.7.不具执业医师资格的人员、被暂停或取消社会保险处方权不具执业医师资格的人员、被暂停或取消社会保险处方权的医生开具社保处方的。的医生开具社保处方的。视情节轻重视情节轻重/ /支付违规费用数额支付违规费用数额3-53-5倍的违约金倍的违约金v1.1.虚开、买卖、转让门诊和住院票据的；虚开、买卖、转让门诊和住院票据的；v2.2.利用电脑系统盗取社保统筹基金或利用社保信息系统等手利用电脑

63、系统盗取社保统筹基金或利用社保信息系统等手段将医疗费用记入他人名下的；处方书写、诊疗单据项目填段将医疗费用记入他人名下的；处方书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符或药品进出货有出入，经核实有违反医写与电脑录入不相符或药品进出货有出入，经核实有违反医疗保险规定行为（换购药品、换购物品或套取现金等）的；疗保险规定行为（换购药品、换购物品或套取现金等）的；v3.3.病历造假，即在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，病历造假，即在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；使病历内容与真实情况不相符的；v4.4.销售假、劣药品或过期药品的；销售假、劣药品或过期药品的；v5.

64、5.擅自为未取得定点医疗资格的下设或其他医疗机构开通医擅自为未取得定点医疗资格的下设或其他医疗机构开通医保记账的；保记账的；v6.6.采取其他违规手段增加社会保险基金不合理支出的。采取其他违规手段增加社会保险基金不合理支出的。处罚说明处罚说明v对医院进行常规抽查发现医院出现违规行为的，按照第七十对医院进行常规抽查发现医院出现违规行为的，按照第七十六条、第七十七条、第七十八条规定进行违规处理；对医院六条、第七十七条、第七十八条规定进行违规处理；对医院进行全面检查发现出现违规行为的，进行全面检查发现出现违规行为的，按按1-31-3倍扣除违约金。倍扣除违约金。 v在一个社会保险年度内，发生的非本人社

65、会保障卡记账的，在一个社会保险年度内，发生的非本人社会保障卡记账的，同一医生被有效投诉的门诊处方次数超过同一医生被有效投诉的门诊处方次数超过3 3例及以上、住院例及以上、住院1 1例及以上或被新闻媒体直接报导影响较大经查属实的，社保例及以上或被新闻媒体直接报导影响较大经查属实的，社保机构可对该医生作出如下机构可对该医生作出如下处理：处理：要求其书面检查、警告、通要求其书面检查、警告、通报批评、暂停或取消其社会保险处方权等。报批评、暂停或取消其社会保险处方权等。 v社保机构应建立对医院核验社保卡通报表扬制度，在一个医社保机构应建立对医院核验社保卡通报表扬制度，在一个医疗保险年度内，医院将保存好的冒卡就医原始材料提交社保疗保险年度内，医院将保存好的冒卡就医原始材料提交社保机构，对典型事例进行通报表彰。机构，对典型事例进行通报表彰。v医院被暂时中止或终止社会保险协议的，分别扣除年度与社医院被暂时中止或终止社会保险协议的，分别扣除年度与社会医疗保险服务质量挂钩会医疗保险服务质量挂钩5%5%医疗费用的医疗费用的50%50%或或100%100%。 2010年年11月月3日日 E-mail