麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护

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1、麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护平江县第一人民医院麻醉科何如平液体治疗的基本思路液体治疗的基本思路Basic Considerayion体液平衡体液失衡疾病因素手术因素 液体治疗：祛因治本第一节 麻醉手术期间病人的容量治疗 术前补液根据原发病所致的水、电解质紊乱而定。 两种病人围术期液体治疗应该选择哪类液体围术期液体治疗应该选择哪类液体？一、麻醉期间的液体选择 晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗需要选择相应晶体。 胶体液 天然胶体（白蛋白） 人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉） 适应：(1) 血容量严重不足补充治疗。 (2) 麻醉期间增加血容量液体治疗。 (3) 严重低蛋白或大量蛋白丢

2、失补充治疗。液体种类e.g. 0.9% NaCIe.g. 0.9% NaCIRingers lactateRingers lactate胶体液胶体液Whole bloodWhole bloodPRBCPRBCFFPFFPPlasma proteinsPlasma proteins天然胶体天然胶体GelatinGelatinDextran Dextran HESHES晶体液晶体液血制品血制品AlbuminAlbumin人工胶体人工胶体葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙将水加入血管内间隙扩充总体水分扩充总体水分 无容量效应无容量效应细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙等张晶体液将晶体液将晶体液加入血管

3、内间隙加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙ktkt 250 ml.min-1Svensen et al, Br J Anaesth, 1999高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液扩充血管内间隙减少细胞外液细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙血管间隙血管间隙细胞外液细胞外液高张液血容量血容量 200% c - t = 25 细胞外液细胞外液 -100%500ml = 1000 ml 血浆容量血浆容量晶体液血容量血容量 20% c - t = 25 细胞外液细

4、胞外液 80%500ml = 100 ml 血浆容量血浆容量晶体液真实溶液跨半透膜自由分布血浆扩容450KD取代级：取代级：指每指每mol糖中的剩余羟已基淀粉。低糖中的剩余羟已基淀粉。低=0.4; 中中=0.5; 高高=0.62-0.7 目前市场上的贺斯产品主要包括：目前市场上的贺斯产品主要包括：6% (450/0.7), 6% -10% (200/0.5)以及刚上市不久的新产品万汶（以及刚上市不久的新产品万汶（6% (130/0.4)。 对凝血功能的影响：对凝血功能的影响：总结大量文献报道，分子量大、取代级高的总结大量文献报道，分子量大、取代级高的贺斯产品对凝血功能的负面影响大于中等分贺斯产

5、品对凝血功能的负面影响大于中等分子量和取代级的产品（如子量和取代级的产品（如200/0.5)200/0.5)。万汶万汶通通过降低平均分子量和取代级过降低平均分子量和取代级（130/0.4)130/0.4)，大大大改善了贺斯产品对凝血功能的负面影响，大改善了贺斯产品对凝血功能的负面影响，提高了临床应用的安全性。提高了临床应用的安全性。 体液平衡的基础体液平衡的基础 体液体液 60%60% 细胞内液细胞内液 细胞外液细胞外液 40% 20%40% 20% 细胞间液细胞间液 血浆血浆 15% 5%15% 5%正常状态下体液的分布正常状态下体液的分布 体体 液液 男性占体重男性占体重 60% 女性占体

6、重女性占体重 50% 细胞内液细胞内液 占体重占体重 40% 细胞外液细胞外液 占体重占体重 20% 血管内液血管内液 5% 组织间液组织间液 15% 功能性细胞外液功能性细胞外液 18% 非功能性细胞外液和第三间隙非功能性细胞外液和第三间隙体液内电解质及渗透压体液内电解质及渗透压 细胞内液细胞内液: K: K+ + Mg Mg+ 有机磷酸根有机磷酸根 蛋白质蛋白质 细胞外液细胞外液：NaNa+ + ClCl- - HCO HCO3 3- - 蛋白质蛋白质 细胞内、外液电解质组成差异很大，但它细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等们的渗透压相等. . 细胞内液渗透压较为恒定，细胞外

7、液渗透细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压的改变将引起液体细胞内外的移动压的改变将引起液体细胞内外的移动. .体液内电解质及渗透压体液内电解质及渗透压 组织间液和血管内液的离子组成相同，组织间液和血管内液的离子组成相同，但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。 血浆血浆 组织间液组织间液 晶体渗透压晶体渗透压 （ Kpa） 724 723.3 胶体渗透压胶体渗透压 （Kpa） 3.1 0.53 总渗透压总渗透压 （Kpa） 727.1 723.8体液内电解质及渗透压体液内电解质及渗透压 血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例很少，

8、但对维持体液透压中占比例很少，但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量在血管内外分布、维持血管内容量起着举足轻重的作用。起着举足轻重的作用。血浆与组织间液的渗透平衡取决于：血浆与组织间液的渗透平衡取决于： 毛细血管壁两侧的毛细血管壁两侧的 静水压静水压 胶体渗透压胶体渗透压 毛细血管通透性毛细血管通透性V = kf (Pcap PISF) ( P ISF) V: 静滤出量静滤出量 kfkf：毛细血管通透系数毛细血管通透系数 P Pcapcap：毛细血管静水压毛细血管静水压 P PISFISF：组织间液静水压组织间液静水压 P P： 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 ISFISF：组织间液胶体渗透

9、压组织间液胶体渗透压正常时正常时 PISFISF 和和 ISFISF数值很小，可省略不计数值很小，可省略不计因此因此 V = kf Pcap P 正常时，毛细血管动脉端静水压（正常时，毛细血管动脉端静水压（Pcap ）4.5 Kpa而血浆胶体渗透压而血浆胶体渗透压 （ P P ） 3.3 Kpa 结果为正值，表明水分由毛细血管内流向结果为正值，表明水分由毛细血管内流向组织间液组织间液正常时正常时 毛细血管静脉端的静水压毛细血管静脉端的静水压( (Pcap )1.3 Kpa，胶体胶体渗透压渗透压 （ P P ） 3.3 Kpa 前述结果为负值，表明水分由组织间液向毛细血前述结果为负值，表明水分由

10、组织间液向毛细血管返流管返流. . 任何病理改变导致任何病理改变导致 k kf f 、P Pcapcap 、 P P 变化都变化都可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动 二、围术期体液的改变 1.禁食水:根据术前禁食时间来估算. 人体每日生理需要量 体重 液体容量(ml/kg) 输入速度（ml/kg/h) 第一个1kg 100 4第二个1kg50 2以后每个1kg 20-25 12.非正常体液丢失3.体液再分布4.不显性失液围术期生理病理需要量1.每日正常基础生理需要量；2.术前禁食液体缺少量；3.术前病人非正常体液丢失；4.体液再分布。不同手术创伤的

11、体液再分布和蒸发丧失液 组织创伤程度额外体液需要量（ ml/kg) 小手术 中手术 大手术 0-2 2-4 4-8三、围术期的液体治疗（一）围术期生理病理需要量从禁食手术结束例：kg，禁食小时，麻醉手术时间小时，中等创伤，围术期生理病理需要量（ ）ml/h (8 4)=1320ml。额外体液需要量kg ml/kgml。 ml，故围术期生理病理需要量的液体补充量 ml。补充液选晶体液，儿童葡萄糖输入速度mg/kg/min。（二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量失血：（）红细胞（）凝血因子（）血容量任务之一：维持机体组织氧供危重手术病人维持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASA级病人维持H

12、b0g/L以上。 机体摄取比率（ER)=VO2/DO2，高摄取率器官，则低氧贮备。机体对贫血的代偿： （）CO增加。 （）不同器官血流再分布。 （）增加某些组织血管床摄取率。（）血红蛋白与氧能力的调节。等容血液稀释体循环阻力（SVR）心每搏输出量(SV)CO。血液的氧运输能力Hct达高峰。输血时机Hb60 70g/L(或Hct18 21%)，在心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb100g/L，Hct30%以上。失血量的判断：称重法失血量2000 2500 ml时多采用全血。浓缩红细胞补充量（PRBC）=（Hct预计值55 体重- Hct实际观察值55 体重）/0.6大量输血（MBT）：24小时

13、内输入一倍或以上全身血容量；3小时内输入50%全身血容量；需要输血 150 ml/min。大量输血导致凝血功能异常的原因：（1）稀释性凝血异常。（2）DIC。（3）低温。（4）严重 酸中毒。（5）红细胞比容明显下降。大量输血病人处理：（1）维持Hb80g/L以上。（2）维持正常血容量。（3）维持正常凝血功能。2.任务之二：维持机体凝血功能。 临床补充方法：输注FFP，浓缩PLT，冷沉淀。输注FFP适应症：（1）缺乏凝血因子病人的补充治疗。（2） 华法令抗凝病人逆转的替代治疗。输注浓缩PLT适应症： PLT减少或功能异常。止血药：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、重组活化凝血因子。3.任务之三：维持血

14、容量 血容量减少；（1）失血（2）麻醉 补偿性扩容主要靠胶体 麻醉手术期间允许失血量范围测算：（1）估算全身血容量。（2）测定术前红细胞容量。（3）计算安全范围Hct30%红细胞容量。（4）红细胞容量差值。（5）允许失血量=3 差值。新生儿： 早产儿 95 ml/kg 足月儿 85 ml/kg 小儿 80 ml/kg成人： 男性 75 ml/kg 女性 65 ml/kg不同年龄平均血容量三、围术期体液治疗的麻醉管理 1.开放静脉。 MAP=CO SVR+CVP 2.改进手术操作技术，减少出血量。 3.快速放腹水处理：（1）放腹水期间：慎重补充血容量，使用血管活性药。（2）放腹水后期：逐步增加补

15、液量和速度，以胶体为主。 第二节 血液保护一、意义：二、方法：（1）减少术中失血控制性降压、动脉阻断、止凝血药物。（2）自体输血术前自体血储备、血液稀释、血液回收第三节 成分输血一、优点：（1）容量小，浓度、纯度高，疗效好。（2）安全，不良反应少。（3）减少输血传播疾病的发生。（4）便于保存，使用方便。（5）节约血源。二、种类 ：（1）红细胞制剂。（2） FFP。（3） PLT。（4）冷沉淀。组织灌注状态评估组织灌注状态评估神经活动神经活动尿量尿量毛细血管充盈毛细血管充盈外周静脉充盈外周静脉充盈皮肤温度皮肤温度中心温度中心温度酸碱平衡状态酸碱平衡状态混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度氧递送氧

16、递送 CO CaOCO CaO2 2血清乳酸血清乳酸胃粘膜内胃粘膜内pHpH值值呼吸呼吸 / / 心率心率 全身全身/ /局部氧供局部氧供减少减少低血容量位移位移多器官障碍多器官障碍 XIIXII XIXI IXIX XIIaXIIa XIaXIa IXaIXa VIIVII VIIVII VIIaVIIa X X XaXa V V II II IIaIIa I I FibrinFibrin INTRINSIC PATHWAYINTRINSIC PATHWAY EXTRINSIC PATHWAYEXTRINSIC PATHWAY微循环失调微循环失调细胞水肿细胞水肿/ /损伤损伤 小结小结 ： 在过去的几十年中，有关围术在过去的几十年中，有关围术期液体治疗得到长足的发展。在补充循环期液体治疗得到长足的发展。在补充循环血量和纠正体液丢失的治疗中，液体的选血量和纠正体液丢失的治疗中，液体的选择应不但注重数量，同时还需要更多的关择应不但注重数量，同时还需要更多的关注相关液体中电解质，酸碱平衡以及液体注相关液体中电解质，酸碱平衡以及液体内容物含量的比例，平衡和生理是我们追内容物含量的比例，平衡和生理是我们追求的最终目标求的最终目标。