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1、冠心病诊断评价方面的冠心病诊断评价方面的常见误区常见误区 诊断冠心病最准确的方法是什么？诊断冠心病最准确的方法是什么？n n冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影n n心电图心电图心电图心电图n n常规心电图常规心电图常规心电图常规心电图n n运动心电图运动心电图运动心电图运动心电图n n动态心电图动态心电图动态心电图动态心电图n n心脏超声心脏超声心脏超声心脏超声n n冠脉血管内超声冠脉血管内超声冠脉血管内超声冠脉血管内超声n n放射性核素检查放射性核素检查放射性核素检查放射性核素检查n n病史采集病史采集病史采集病史采集n n体格检查体格检查体格检查体格检查第一个误区第一个误区n n知道知道冠脉
2、造影是冠心病诊断的金标准冠脉造影是冠心病诊断的金标准， “金色的光芒笼罩一切金色的光芒笼罩一切”，而忽略仔细询问病，而忽略仔细询问病史，造成误诊或漏诊史，造成误诊或漏诊冠心病的临床分型中，症状在诊冠心病的临床分型中，症状在诊断中起作用的有几个？断中起作用的有几个？n n稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（stable anginastable anginastable anginastable angina）n n不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（unstable anginaunstable anginaunstable anginaunst
3、able angina）n n变异型心绞痛（变异型心绞痛（变异型心绞痛（变异型心绞痛（variant anginavariant anginavariant anginavariant angina）n n急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMIAMIAMI）n n无痛性心肌缺血（无痛性心肌缺血（无痛性心肌缺血（无痛性心肌缺血（silent myocardial ischemiasilent myocardial ischemiasilent myocardial ischemiasilent myocardial ischemia）n n缺血性心肌病（缺血性心肌病
4、（缺血性心肌病（缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathyischemic cardiomyopathyischemic cardiomyopathyischemic cardiomyopathy）n n心脏性猝死（心脏性猝死（心脏性猝死（心脏性猝死（sudden cardiac death 30%sudden cardiac death 30%sudden cardiac death 30%sudden cardiac death 30%）关于胸痛和心绞痛关于胸痛和心绞痛n n临床上没有临床上没有胸痛（闷）胸痛（闷），能否诊断心绞痛？，能否诊断心绞痛？n n临床上没有临床上
5、没有痛（闷）痛（闷），能否诊断心绞痛？，能否诊断心绞痛？n n少数病人无胸痛或无典型心绞痛少数病人无胸痛或无典型心绞痛n n老年老年老年老年n n糖尿病（糖尿病（糖尿病（糖尿病（20%20%）病史诊断心绞痛中，最重要的是什么？病史诊断心绞痛中，最重要的是什么？n n痛的部位痛的部位痛的部位痛的部位n n痛的性质痛的性质痛的性质痛的性质n n痛的时程痛的时程痛的时程痛的时程n n痛的诱发因素痛的诱发因素痛的诱发因素痛的诱发因素n n痛的缓解因素痛的缓解因素痛的缓解因素痛的缓解因素n n有无放射痛有无放射痛有无放射痛有无放射痛n n有无伴随症状（大汗、濒死感）有无伴随症状（大汗、濒死感）有无伴随症
6、状（大汗、濒死感）有无伴随症状（大汗、濒死感）第二个误区第二个误区n n病史诊断心绞痛中，认为病史诊断心绞痛中，认为胸痛的性质胸痛的性质最为重要最为重要胸痛的性质胸痛的性质n n压迫样，闷压感压迫样，闷压感压迫样，闷压感压迫样，闷压感（30-40%30-40%）n n紧缩、悬吊感紧缩、悬吊感紧缩、悬吊感紧缩、悬吊感（ 10-20 %10-20 %）n n烧灼样痛烧灼样痛烧灼样痛烧灼样痛（ 10-20 %10-20 %）n n刺痛，刀割样痛刺痛，刀割样痛刺痛，刀割样痛刺痛，刀割样痛（5-10%5-10%）n n隐痛隐痛隐痛隐痛（10-20%10-20%）n n胸部不适胸部不适胸部不适胸部不适（1
7、0-20%10-20%）最重要最主要的诊断依据最重要最主要的诊断依据n n部位部位部位部位n n性质性质性质性质n n时程时程时程时程n n诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素n n缓解因素缓解因素缓解因素缓解因素n n有无放射痛有无放射痛有无放射痛有无放射痛n n有无伴随症状（大汗、濒死感）有无伴随症状（大汗、濒死感）有无伴随症状（大汗、濒死感）有无伴随症状（大汗、濒死感）其他可以引起胸痛的疾病其他可以引起胸痛的疾病 n n胸壁疾病胸壁疾病胸壁疾病胸壁疾病n n带状疱疹带状疱疹带状疱疹带状疱疹n n肋间神经炎肋间神经炎肋间神经炎肋间神经炎n n肋软骨炎肋软骨炎肋软骨炎肋软骨炎n n胸壁外伤胸壁外
8、伤胸壁外伤胸壁外伤n n心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统n n心肌梗死？心肌梗死？心肌梗死？心肌梗死？n n心绞痛？心绞痛？心绞痛？心绞痛？n n主动脉夹层？主动脉夹层？主动脉夹层？主动脉夹层？n n心包炎？心包炎？心包炎？心包炎？n n呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统n n肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞n n胸膜炎胸膜炎胸膜炎胸膜炎n n肺癌肺癌肺癌肺癌n n气胸气胸气胸气胸n n消化系统消化系统消化系统消化系统n n膈下脓肿膈下脓肿膈下脓肿膈下脓肿n n肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿n n脾梗死脾梗死脾梗死脾梗死n n急性胃炎急性胃炎急性胃炎急性胃炎n n纵隔、食道疾病纵隔、食道疾病纵隔、食道
9、疾病纵隔、食道疾病n n食管炎食管炎食管炎食管炎n n食管癌食管癌食管癌食管癌n n食管裂孔疝食管裂孔疝食管裂孔疝食管裂孔疝n n纵隔肿瘤纵隔肿瘤纵隔肿瘤纵隔肿瘤n n纵隔炎纵隔炎纵隔炎纵隔炎n n神经精神系统神经精神系统神经精神系统神经精神系统n n癔病癔病癔病癔病n n过度换气综合征过度换气综合征过度换气综合征过度换气综合征病史诊断心绞痛中，病史诊断心绞痛中，胸痛胸痛的的时程时程和和诱发因素诱发因素最为重要最为重要若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达高达90%以上。女性病人诊断的特异性可能以上。女性病人诊断的特异性可能为为80。心绞痛可能性小（心
10、绞痛可能性小（5）的疼痛表现）的疼痛表现n n胸膜炎样疼痛胸膜炎样疼痛胸膜炎样疼痛胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀割样痛并由呼吸或尖锐或刀割样痛并由呼吸或尖锐或刀割样痛并由呼吸或尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）咳嗽诱发）咳嗽诱发）咳嗽诱发）n n原发于中腹或下腹的疼痛原发于中腹或下腹的疼痛原发于中腹或下腹的疼痛原发于中腹或下腹的疼痛n n胸痛范围局限，可以胸痛范围局限，可以胸痛范围局限，可以胸痛范围局限，可以1 1指尖描指指尖描指指尖描指指尖描指n n胸部有触痛或压痛胸部有触痛或压痛胸部有触痛或压痛胸部有触痛或压痛 n n持续数小时的胸痛持续数小时的胸痛持续数小时的胸痛持续数小时的胸痛 n n持续
11、时间非常短的胸痛持续时间非常短的胸痛持续时间非常短的胸痛持续时间非常短的胸痛15 s 15 s n n向下肢放射的疼痛向下肢放射的疼痛向下肢放射的疼痛向下肢放射的疼痛 病人男性，病人男性，57岁，反复胸前区闷压痛半年，均岁，反复胸前区闷压痛半年，均因劳累后诱发，每次持续数分钟，休息或含化因劳累后诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解。每月发作硝酸甘油可缓解。每月发作3-4次，近日发作次，近日发作频率和疼痛程度增加而就诊。病人无高血压、频率和疼痛程度增加而就诊。病人无高血压、糖尿病史，门诊血脂检查正常，且部分偏低糖尿病史，门诊血脂检查正常，且部分偏低（HDL高）高）问题：该病人是否是冠心
12、病？问题：该病人是否是冠心病？病人女性，病人女性，45岁，反复胸前区隐痛不适岁，反复胸前区隐痛不适1年，休年，休息时易发作，每次持续数十分钟至数小时，活息时易发作，每次持续数十分钟至数小时，活动时可减轻。每月发作动时可减轻。每月发作3-4次，近日发作频繁而次，近日发作频繁而就诊。病人有高血压史就诊。病人有高血压史7年，糖尿病史年，糖尿病史2年，门年，门诊血脂检查总胆固醇、诊血脂检查总胆固醇、LDL-胆固醇明显增高。胆固醇明显增高。问题：该病人是否诊断冠心病？问题：该病人是否诊断冠心病？第三个误区：第三个误区：n n过分夸大过分夸大危险因素危险因素在冠心病诊断中的作用在冠心病诊断中的作用危险因素
13、（危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖等吸烟、肥胖等）在冠心病诊断中的作用）在冠心病诊断中的作用n n症状、心电图等异常基础上增加冠心病诊断可靠性症状、心电图等异常基础上增加冠心病诊断可靠性症状、心电图等异常基础上增加冠心病诊断可靠性症状、心电图等异常基础上增加冠心病诊断可靠性n n没有冠心病危险因素不能排除冠心病，诊断的确切没有冠心病危险因素不能排除冠心病，诊断的确切没有冠心病危险因素不能排除冠心病，诊断的确切没有冠心病危险因素不能排除冠心病，诊断的确切性与症状、心电图等异常最相关性与症状、心电图等异常最相关性与症状、心电图等异常最相关性与症状、心电图等异
14、常最相关n n单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病能诊断冠心病能诊断冠心病能诊断冠心病女，女，57岁，无糖尿病，无胸痛，此心电图能否诊岁，无糖尿病，无胸痛，此心电图能否诊断冠心病？断冠心病？第四个误区：第四个误区：n n心电图心电图ST-T改变都等于心肌缺血、冠心病改变都等于心肌缺血、冠心病下列下列ST-T改变，哪种诊断冠心病心肌改变，哪种诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？缺血的可靠性最高？应该是应该是E，但还有图上没有的特异性，但还有图上没有的
15、特异性更高的更高的ST-T改变改变n nJ点本身就已压低的斜下型点本身就已压低的斜下型ST压低压低n nST水平压低伴水平压低伴T波对称倒置波对称倒置ST-TST-T波改变并非心肌缺血所特有波改变并非心肌缺血所特有n n可见于其他器质性心脏病可见于其他器质性心脏病可见于其他器质性心脏病可见于其他器质性心脏病n n高血压病高血压病高血压病高血压病n n心肌疾病心肌疾病心肌疾病心肌疾病n n心包疾病心包疾病心包疾病心包疾病n n可见于心肌梗死可见于心肌梗死可见于心肌梗死可见于心肌梗死. .n n可见于电解质紊乱可见于电解质紊乱可见于电解质紊乱可见于电解质紊乱n n可见于药物的影响可见于药物的影响可
16、见于药物的影响可见于药物的影响n n可见于其他系统疾病病人可见于其他系统疾病病人可见于其他系统疾病病人可见于其他系统疾病病人n n胆道胆道胆道胆道n n脑脑脑脑n n可见于正常人可见于正常人可见于正常人可见于正常人此此ST-TST-T能否诊断冠心病？能否诊断冠心病？左束支阻滞阻滞时（本身就有左束支阻滞阻滞时（本身就有ST-T改变），改变），ST-T改变诊断冠心病相当改变诊断冠心病相当复杂，不能轻易根据复杂，不能轻易根据ST抬高就诊断抬高就诊断冠心病冠心病男男5757岁，胸痛岁，胸痛2020分钟，此分钟，此能否诊断冠心病？能否诊断冠心病？ 诊断，诊断，ST-T改变特异性高，伴胸痛改变特异性高，伴
17、胸痛男，男，6767岁，无胸痛，糖尿病病史岁，无胸痛，糖尿病病史1515年，此年，此能否诊断能否诊断冠心病？冠心病？n n 诊断，诊断，ST-T改变特异性高，糖尿病改变特异性高，糖尿病病人可能没有胸痛症状病人可能没有胸痛症状男，男，3434岁，车祸伤，岁，车祸伤， 1212小时，颅内血肿小时，颅内血肿能否诊断冠心病？颅内血肿导致的颅内血肿导致的ST-T改变，不诊断改变，不诊断病人男性，病人男性，5757岁，反复胸前区闷压痛半年，均岁，反复胸前区闷压痛半年，均因劳累后诱发，每次持续数分钟，休息或含化因劳累后诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解。每月发作硝酸甘油可缓解。每月发作3-43-
18、4次，近日发作次，近日发作频率和疼痛程度增加而就诊。病人今日发作时频率和疼痛程度增加而就诊。病人今日发作时心电图见下页：心电图见下页：问题：该病人是否是冠心病？病人症状发作时心电图病人症状发作时心电图第五个误区：第五个误区：n n心电图没有心电图没有ST-T改变就能排除冠心病改变就能排除冠心病n n不是每个冠心病病人胸痛发作时都有心电图改不是每个冠心病病人胸痛发作时都有心电图改不是每个冠心病病人胸痛发作时都有心电图改不是每个冠心病病人胸痛发作时都有心电图改变，若症状典型，不能排除冠心病诊断变，若症状典型，不能排除冠心病诊断变，若症状典型，不能排除冠心病诊断变，若症状典型，不能排除冠心病诊断病人
19、男性，病人男性，57岁，反复胸前区闷压痛半年，均岁，反复胸前区闷压痛半年，均因劳累后诱发，每次持续数分钟，休息或含化因劳累后诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解。每月发作硝酸甘油可缓解。每月发作3-4次，近日发作频次，近日发作频率和疼痛无显著变化，未予诊治，因来出差而率和疼痛无显著变化，未予诊治，因来出差而就诊就诊问题：该病人是否该做冠脉造影？病人男性，病人男性，78岁，反复活动后心累、气紧岁，反复活动后心累、气紧2+年，年，无明显胸痛，感冒后易发作，伴夜间不能平卧。无明显胸痛，感冒后易发作，伴夜间不能平卧。病人无高血压、糖尿病。心脏超声见左心室长大，病人无高血压、糖尿病。心脏超声见
20、左心室长大，EF 34%。问题：该病人有无可能是冠心病？ 是否该做冠脉造影？第六个误区：第六个误区：n n冠状动脉造影检查的滥用冠状动脉造影检查的滥用冠状动脉造影的应用冠状动脉造影的应用n n对冠心病诊断确切的病人，若病人不愿意冠对冠心病诊断确切的病人，若病人不愿意冠脉介入或脉介入或CABG，无需行冠脉造影，无需行冠脉造影n n对冠心病诊断可基本排除的病人，无需行冠对冠心病诊断可基本排除的病人，无需行冠脉造影脉造影n n对心脏扩大的心力衰竭患者，其病因可能是对心脏扩大的心力衰竭患者，其病因可能是冠心病，若病人没有心绞痛，没有发作性心冠心病，若病人没有心绞痛，没有发作性心衰，无需行冠脉造影衰，无需行冠脉造影根据病史和常规心电图检查不能明确根据病史和常规心电图检查不能明确诊断的病人，但也不能排除，为明确诊断的病人，但也不能排除，为明确诊断，首选何种检查诊断，首选何种检查A A 超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图 B B 动态心电图动态心电图动态心电图动态心电图 C C 运动试验运动试验运动试验运动试验 D D 冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影 以上就冠心病的诊断评价以上就冠心病的诊断评价方面常见的容易出现的误区做方面常见的容易出现的误区做了简单归纳，希望大家能在工了简单归纳，希望大家能在工作实践中进一步体会总结作实践中进一步体会总结谢谢 谢谢 ！
