儿童哮喘的联合治疗学习教案

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1、会计学1儿童哮喘的联合儿童哮喘的联合(linh)治疗治疗第一页，共23页。张泓宇张泓宇 男男 9 9岁岁 2007.1.15 2007.1.15 从南通来就诊从南通来就诊主主 诉诉: : 间歇咳喘半年余间歇咳喘半年余. . 近半年来近半年来, ,每当奔跑每当奔跑/ /吃冷饮后出现阵咳吃冷饮后出现阵咳/ /喘息共喘息共4 4次次, , 咳咳/ /喘时去医院雾化吸入喘时去医院雾化吸入”普米克令舒普米克令舒+ +博利康尼溶液博利康尼溶液” 36 36次就能缓解次就能缓解. .既往史既往史: : 出生后半岁时出生后半岁时, ,因发热因发热(f r)(f r)咳嗽三天咳嗽三天, ,气急喘息一天气急喘息一

2、天, ,住入当地医院住入当地医院, , 诊为诊为”毛支炎毛支炎”治疗治疗( (不详不详)10)10天症状消失后出院天症状消失后出院. . 2 2岁时岁时, ,因因”ARI”ARI”出现喘息出现喘息2 2次次, ,诊为诊为”喘支炎喘支炎”治疗治疗2 2周后出院周后出院. . 未给任何未给任何”抗喘药抗喘药”带回治疗带回治疗. .平素喜揉眼平素喜揉眼, ,挖鼻挖鼻, ,时有清喉音时有清喉音. . 4 4岁后哮喘反复发作岁后哮喘反复发作, ,用必可酮用必可酮/ /万托灵气雾剂吸入治疗有效万托灵气雾剂吸入治疗有效, , 半年后自动停止吸药半年后自动停止吸药, ,每当奔跑时仍有咳嗽每当奔跑时仍有咳嗽,

3、,但未喘但未喘. . 6 6岁入学后上体育课就会阵咳岁入学后上体育课就会阵咳/ /喘息喘息, ,延医给吸入延医给吸入”普米克普米克- -都保都保 奥克斯奥克斯- -都保咳都保咳/ /喘很快缓解喘很快缓解, ,吸入吸入1 1年后又自动停止吸药年后又自动停止吸药, ,改服改服 中药中药, ,但在季节转换或吹冷空调时又晨咳但在季节转换或吹冷空调时又晨咳/ /夜咳夜咳, ,但未喘但未喘. . 诊断为咳嗽变异型哮喘诊断为咳嗽变异型哮喘病 例 讨 论第1页/共22页第二页，共23页。过敏史过敏史: : 患儿患儿1 1岁内有岁内有”湿疹湿疹”史史.2.2岁后当地医生曾诊为岁后当地医生曾诊为”过敏性过敏性 鼻

4、炎鼻炎”，其母有，其母有”过敏性鼻炎过敏性鼻炎”史史查查 体体: : 一般情况好一般情况好, ,身高身高129cm,129cm,体重体重(tzhng)28.5kg,(tzhng)28.5kg,黑眼圈黑眼圈(+),(+), 两肺满布哮呜音两肺满布哮呜音辅辅 检检: : 1. 1. 肺功能：肺功能：FEV1 68.2%, PEF 52.4%FEV1 68.2%, PEF 52.4% 2. 2. 可逆试验：吸入万托林可逆试验：吸入万托林15min15min后后, ,两肺哮呜音明显减少两肺哮呜音明显减少, , FEV1 185 %, PEF 88.0% FEV1 185 %, PEF 88.0% 3.

5、 3. 过敏原试验：屋尘蹒过敏原试验：屋尘蹒+,+,粉尘蹒粉尘蹒+,+,猫猫+.+. 4. cACT 4. cACT测测 试：儿童哮喘控制测试试：儿童哮喘控制测试: 17 (: 17 (属未控制属未控制) ) 5. 5. 血检测：血检测：Eos 1.10x109/L, ECP 24.10ug/LEos 1.10x109/L, ECP 24.10ug/L 6. X 6. X线胸线胸 片：两肺过度充气片：两肺过度充气, ,中中, ,内侧带纹理增粗内侧带纹理增粗. .诊断诊断: : 支气管哮喘：未控制支气管哮喘：未控制治疗治疗(zhlio): (zhlio): 信必可信必可都保都保：起始周：起始周

6、80/4.5ug, Tid, 80/4.5ug, Tid, 吸入吸入 第第 4 4周周 80/4.5ug, Bid, 80/4.5ug, Bid, 吸入吸入 至今至今1212周周 80/4.5ug, Bid, 80/4.5ug, Bid, 吸入吸入病 例 讨 论第2页/共22页第三页，共23页。 无 无 无无就诊时就诊时随 访 时4 周8 周12 周 日间症状夜间症状喘,哮呜音喘止,咳轻无无憋醒无无无FEV168.2%69.5%83.4%85.4%PEF52.4%75.6%93.2%96.4%cACT 17 20 23 23 救急用药急性加重 无 无 无 无评 估 未控制 部分控制 部分控制

7、部分控制维持达到控制治疗信必可 都保 80/4.5ugBid 吸入 不 良 反 应无 无 无 无信必可 都保 80/4.5ugBid 吸入信必可 都保 80/4.5ugBid 吸入信必可 都保 80/4.5ugBid 吸入病 例 讨 论第3页/共22页第四页，共23页。问题1:治疗毛细支气管炎是否需要用吸入激素进行早期(zoq)干预？1.是2.否病 例 讨 论第4页/共22页第五页，共23页。 毛支炎毛支炎: : 及早吸入激素及早吸入激素(j s)(j s)有好处有好处RSV-RSV-毛细支气管炎患儿雾化毛细支气管炎患儿雾化(w hu)(w hu)吸入激素后对哮喘发生的影响吸入激素后对哮喘发生

8、的影响平均年龄平均年龄 2.6 2.6 月月(0-5)(0-5)，2 2 年随访结果年随访结果37%18%12%到23岁时发生哮喘对症治疗布地奈德500g x3/天,7天布地奈德 500g x2/天, 2月%第5页/共22页第六页，共23页。问题问题(wnt)2:(wnt)2:哮喘性支气管炎哮喘性支气管炎2 2次能否诊断为哮喘？次能否诊断为哮喘？ 1. 1.能能 2. 2.不能不能病 例 讨 论第6页/共22页第七页，共23页。q哮喘的发病(f bng)开始于儿童婴儿喘息3次可确诊婴儿q 哮喘 - 早诊断q婴儿哮喘病变轻,尚处于功能性改变(可逆)阶段,早治疗比晚治疗预后q 更好 - 早治疗q婴

9、儿哮喘急性期不及时治疗,可使炎症更趋明显,发展成结构性改变(不可逆)阶段或气道重塑 - 早预防 喘支炎: GINA主张(zhzhng)”抓三早”第7页/共22页第八页，共23页。问题问题3:3:支气管哮喘是否应该按照支气管哮喘是否应该按照GINAGINA进行进行(jnxng)(jnxng)规范化治疗？规范化治疗？1.1.是是2.2.否否病 例 讨 论第8页/共22页第九页，共23页。布地奈德酯化作用布地奈德酯化作用(zuyng)(zuyng)的结果的结果延长局部(jb)作用时间可以一天一次 哮喘哮喘: GINA: GINA治疗原则治疗原则(yunz):(yunz):长期长期, ,持续持续, ,

10、规范规范, ,个体化个体化提高气道的选择性增强疗效，减少副作用第9页/共22页第十页，共23页。1. 1. 1. 1. 2 2 2 2 agonist agonist agonist agonist 分类法分类法分类法分类法qq微动力学弥散(msn)理论Anderson., Life Sci 1993亲水的生物(shngw)相细胞膜上的 2受体沙丁胺醇沙丁胺醇高亲水性高亲水性作用作用(zuyng)(zuyng)时间短时间短快速起作用快速起作用(zuyng)(zuyng)福莫特罗福莫特罗中度亲脂性作用时间长快速起作用沙美特罗高亲脂性作用时间长起效慢亲脂的生物相亲水/亲脂的双相 哮喘哮喘: : G

11、INA GINA治疗原则治疗原则: :长期长期, ,持续持续, ,规范规范, ,个体化个体化第10页/共22页第十一页，共23页。问题问题(wnt)4:(wnt)4:咳嗽变异型哮喘是否要按哮喘来治疗？咳嗽变异型哮喘是否要按哮喘来治疗？ 1. 1.是是 2. 2.否否病 例 讨 论第11页/共22页第十二页，共23页。儿童哮喘的联合(linh)治疗第12页/共22页第十三页，共23页。第四章第四章第四章第四章. . . .哮喘管理和预防哮喘管理和预防哮喘管理和预防哮喘管理和预防 第三节第三节第三节第三节. . . .哮喘的评估，治疗哮喘的评估，治疗哮喘的评估，治疗哮喘的评估，治疗(zhlio)(

12、zhlio)(zhlio)(zhlio)和监测和监测和监测和监测 达到(d do)控制的治疗级别/第三级：缓解药加一到两种控制药（60页）如果一种联合吸入装置中含有福莫特罗和布地奈德，则可以同时(tngsh)用于哮喘的维持和缓解治疗，已证实可以减少成人和青少年哮喘的急性发作并提高哮喘的控制率，并且使用的药物剂量相对较低。（A级证据）GINA 2006, page 60第13页/共22页第十四页，共23页。皮质激素与皮质激素与 2 2受体激动剂的相互作用受体激动剂的相互作用糖皮质激素受体2-肾上腺能受体2受体激动剂 支气管舒张(shzhng) 皮质激素 抗气道炎症(ynzhng)第14页/共22

13、页第十五页，共23页。Replaced by 哮喘哮喘: GINA: GINA治疗原则治疗原则: :长期长期(chngq),(chngq),持续持续, ,规范规范, ,个体化个体化第15页/共22页第十六页，共23页。布地奈德 -福莫特罗控制(kngzh)剂布地奈德 抗炎效应控制(kngzh)剂福莫特罗 持续支气管舒张效应按需使用(shyng)福莫特罗 快速起效的症状缓解效应 数分钟按需使用布地奈德 快速起效的抗炎效应1-2 小时信必可单剂吸入治疗信必可单剂吸入治疗第16页/共22页第十七页，共23页。哮喘治疗哮喘治疗哮喘治疗哮喘治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)的进

14、展的进展的进展的进展每天使用(shyng)的药物(维持或缓解)ICS + LABA+ prn SABA+ prn SABA固定(gdng)剂量布地奈德-福莫特罗+ prn 布地奈德-F福莫特罗传统方法信必可SMART布地奈德-福莫特罗SABAGibson et al.ERJ 2005 CVA: 咳嗽变异型哮喘的本质,还是哮喘应按哮喘治疗第17页/共22页第十八页，共23页。信必(xn b)可维持缓解治疗可减少哮喘患儿急性发作次数Individual patients with exacerbations requiring medical intervention0Symbicort + SA

15、BA = 330 events280200120403691215192327313539434751554 x BUD + SABA = 294 eventsWeeks since randomisation028020012040369121519232731353943475155Symbicort SIT = 160 events 036912151923273135394347515528020012040reduction vs both groups; p0.001 第18页/共22页第十九页，共23页。一个一个(y )(y )装置装置-都保都保 -二种药物(yow)-三种(sn

16、 zhn)效能布地奈德福莫特罗快速缓解长久抗炎完全控制第19页/共22页第二十页，共23页。以哮喘临床控制以哮喘临床控制以哮喘临床控制以哮喘临床控制(kngzh)(kngzh)为核心的哮喘治疗目为核心的哮喘治疗目为核心的哮喘治疗目为核心的哮喘治疗目标标标标n n06-GINA哮喘管理n n 强调(qing dio)必须围绕 n n 哮喘临床控制n n 这一新目标展开,n n 起始/调整治疗时,n n 原则上以病人的n n 哮喘控制水平n n 为基础的一个n n 连续循环过程,n n 有三个环节 (见图)第20页/共22页第二十一页，共23页。小结小结: : 毛支炎毛支炎: : 及早吸入激素有好

17、处及早吸入激素有好处 喘支炎喘支炎: GINA: GINA主张主张”抓三早抓三早” 哮喘哮喘: GINA: GINA治疗原则治疗原则: : 长期长期, ,持续持续(chx),(chx),规范规范, ,个体化个体化（ICS+LABAICS+LABA） C V A: C V A: 咳嗽变异型哮喘的本质咳嗽变异型哮喘的本质, ,还是哮喘应还是哮喘应按哮喘治疗按哮喘治疗. .病 例 讨 论第21页/共22页第二十二页，共23页。内容(nirng)总结会计学。咳/喘时去医院雾化吸入”普米克令舒+博利康尼溶液”。诊为”毛支炎”治疗(不详)10天症状消失(xiosh)后出院.。奥克斯-都保咳/喘很快缓解,吸入1年后又自动停止吸药,改服。中药,但在季节转换或吹冷空调时又晨咳/夜咳,但未喘.。鼻炎”，其母有”过敏性鼻炎”史。信必可 都保。500g x3/天,7天。哮喘的发病开始于儿童婴儿喘息3次可确诊婴儿。信必可维持缓解治疗可减少。小结:第二十三页，共23页。