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1、呼吸困难的诊断与处理呼吸内科1.什么是呼吸困什么是呼吸困难？患者主患者主观感到空气不足、呼吸感到空气不足、呼吸费力；力；客客观上表上表现为呼吸活呼吸活动用力；用力；重者有鼻翼扇重者有鼻翼扇动、张口口耸肩，甚至出肩，甚至出现紫紫绀，呼吸呼吸辅助肌也参与活助肌也参与活动，或伴有呼吸，或伴有呼吸频率率 、 深度和深度和节律的异常。律的异常。2.呼吸困呼吸困难的病因有哪些？的病因有哪些？3.呼吸运呼吸运动和功能的完成需要和功能的完成需要呼吸道、呼吸道、 肺肺 、循、循环 、 淋巴及神淋巴及神经系系统的共同参与。的共同参与。引起呼吸困引起呼吸困难的原因：肺源性、心源性、的原因：肺源性、心源性、血源性、中
2、枢性、精神性。其中血源性、中枢性、精神性。其中以肺源性以肺源性和心源性和心源性为主主。4.病因病因呼吸系呼吸系统疾病疾病：气道阻塞；肺疾病；胸廓、：气道阻塞；肺疾病；胸廓、胸膜疾病；神胸膜疾病；神经-肌肉疾病；膈肌运肌肉疾病；膈肌运动障碍。障碍。心血管系心血管系统疾病疾病: 心衰心衰; 心包填塞心包填塞; 原原发性肺性肺动脉高脉高压和肺栓塞。和肺栓塞。5.病因病因中毒中毒: 各种原因引起的中毒如酸中毒各种原因引起的中毒如酸中毒; 急急性感染与性感染与传染病染病; 药物和化学物物和化学物质中毒中毒神神经精神性疾病精神性疾病： 器器质性性颅脑疾病；疾病； 精精神或心理疾病；神或心理疾病；血液病血液
3、病：重度：重度贫血、高血、高铁血血红蛋白血症、蛋白血症、硫化血硫化血红蛋白血症。蛋白血症。6.肺源性呼吸困肺源性呼吸困难 主要是呼吸系主要是呼吸系主要是呼吸系主要是呼吸系统统疾病引起的疾病引起的疾病引起的疾病引起的通气、通气、通气、通气、换换气功能障碍气功能障碍气功能障碍气功能障碍。特点：特点：特点：特点： 吸气性吸气性吸气性吸气性呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难：吸气：吸气：吸气：吸气显显著著著著费费力，甚可力，甚可力，甚可力，甚可见见“ “三凹征三凹征三凹征三凹征” ” 。常常常常见见于喉、气管或中央气道的阻塞于喉、气管或中央气道的阻塞于喉、气管或中央气道的阻塞于喉、气管或中央气道的阻塞。 呼
4、气性呼气性呼气性呼气性呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难：呼气：呼气：呼气：呼气费费力，呼气力，呼气力，呼气力，呼气时间时间延延延延长长而而而而缓缓慢，常伴有呼慢，常伴有呼慢，常伴有呼慢，常伴有呼气期哮气期哮气期哮气期哮鸣鸣音。常音。常音。常音。常见见于于于于肺肺肺肺组织弹组织弹性减弱或周性减弱或周性减弱或周性减弱或周围围气道气道气道气道痉挛痉挛、阻塞、阻塞、阻塞、阻塞。如慢性支气管炎如慢性支气管炎如慢性支气管炎如慢性支气管炎( (喘息型喘息型喘息型喘息型) )、慢性阻塞性肺气、慢性阻塞性肺气、慢性阻塞性肺气、慢性阻塞性肺气肿肿、支气管哮喘、支气管哮喘、支气管哮喘、支气管哮喘、弥漫性泛弥漫性泛弥漫性
5、泛弥漫性泛细细支气管炎等。支气管炎等。支气管炎等。支气管炎等。 混合性混合性混合性混合性呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难：常：常：常：常见见于于于于肺或胸膜腔病肺或胸膜腔病变使肺呼吸面使肺呼吸面积减少减少导致致换气功能障碍所致。如气功能障碍所致。如 重症肺炎、大面重症肺炎、大面重症肺炎、大面重症肺炎、大面积积肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞( (梗死梗死梗死梗死) )、弥、弥、弥、弥漫性肺漫性肺漫性肺漫性肺间质间质疾病、大量胸腔疾病、大量胸腔疾病、大量胸腔疾病、大量胸腔积积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。液、气胸、广泛性胸膜增厚等。液、气胸、广泛性胸膜增厚等。液、气胸、广泛性胸膜增厚等。7.心源性呼吸困心源性
6、呼吸困难可因可因左心衰竭左心衰竭或或右心衰竭右心衰竭8.左心衰呼吸困左心衰呼吸困难的特点的特点有引起左心衰竭的基有引起左心衰竭的基础病因病因呈混合性呼吸困呈混合性呼吸困难，活，活动及卧位及卧位时发生或生或加重，休息或坐位加重，休息或坐位时缓解或减解或减轻；端坐呼；端坐呼吸；夜吸；夜间阵发性呼吸困性呼吸困难；甚至出；甚至出现“心心源性哮喘源性哮喘”。两肺底部或全肺出两肺底部或全肺出现湿湿啰音音9.右心衰竭特点：体循右心衰竭特点：体循环瘀血瘀血右心衰竭呼吸困右心衰竭呼吸困难程度程度较左心衰竭左心衰竭轻临床上主要床上主要见于慢性肺源性心于慢性肺源性心脏病、某病、某些先天性心些先天性心脏病或由左心衰竭
7、病或由左心衰竭发展而来。展而来。另外也可另外也可见于各种原因所致的急性或慢于各种原因所致的急性或慢性心包性心包积液。液。10.中毒性呼吸困中毒性呼吸困难特点特点代代谢性性酸中毒：深大呼吸酸中毒：深大呼吸化学毒物中毒：化学毒物中毒：CO中毒和中毒和亚硝酸硝酸盐、苯胺、苯胺类中毒、中毒、氰化物中毒（机体缺氧）化物中毒（机体缺氧）中枢抑制中枢抑制药物中毒：呼吸中枢受到直接抑物中毒：呼吸中枢受到直接抑制，呼吸减弱。制，呼吸减弱。11.神神经精神性呼吸困精神性呼吸困难的特点的特点重症重症颅脑疾病：直接影响呼吸中枢。常伴疾病：直接影响呼吸中枢。常伴有有呼吸呼吸节律律的改的改变，如双吸气，如双吸气(抽泣抽泣
8、样呼吸呼吸)、呼吸遏制、呼吸遏制(吸气突然停止吸气突然停止)等。等。临床常床常见于于脑出血、出血、脑炎、炎、脑膜炎、膜炎、脑脓肿、脑外外伤及及脑肿瘤等瘤等癔病：呼吸浅表而病：呼吸浅表而频数，常伴有呼吸性碱数，常伴有呼吸性碱中毒。中毒。叹息息样呼吸：无呼吸困呼吸：无呼吸困难的客的客观表表现，偶，偶然出然出现一次深大吸气，伴有一次深大吸气，伴有叹息息样呼气。呼气。12.血源性呼吸困血源性呼吸困难血血红蛋白不能携蛋白不能携带足足够的氧量到的氧量到组织；表表现为呼吸浅，心率快呼吸浅，心率快13.疾病分疾病分疾病分疾病分类类常常常常见见疾病疾病疾病疾病肺源性呼吸困肺源性呼吸困肺源性呼吸困肺源性呼吸困难难
9、 上呼吸道疾病上呼吸道疾病上呼吸道疾病上呼吸道疾病咽后壁咽后壁咽后壁咽后壁脓肿脓肿，喉及气管内异物，喉水，喉及气管内异物，喉水，喉及气管内异物，喉水，喉及气管内异物，喉水肿肿或或或或肿肿物物物物 支气管及肺部疾病支气管及肺部疾病支气管及肺部疾病支气管及肺部疾病 感染性疾病感染性疾病感染性疾病感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺急性支气管炎，肺炎，急性肺急性支气管炎，肺炎，急性肺急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤损伤（ALIALI），），），），ARDSARDS，肺，肺，肺，肺结结核核核核 过过敏或敏或敏或敏或变态变态反反反反应应性疾病性疾病性疾病性疾病支气管哮喘，支气管哮喘，支气管哮喘，支气管哮喘
10、，过过敏性肺炎，敏性肺炎，敏性肺炎，敏性肺炎，热带热带嗜酸性粒嗜酸性粒嗜酸性粒嗜酸性粒细细胞增多症胞增多症胞增多症胞增多症 阻塞性病阻塞性病阻塞性病阻塞性病变变COPDCOPD，弥漫性，弥漫性，弥漫性，弥漫性间质间质性肺疾病性肺疾病性肺疾病性肺疾病 肺血管病肺血管病肺血管病肺血管病变变急性肺水急性肺水急性肺水急性肺水肿肿、肺栓塞、肺栓塞、肺栓塞、肺栓塞 胸膜疾病胸膜疾病胸膜疾病胸膜疾病自自自自发发性气胸，大量胸腔性气胸，大量胸腔性气胸，大量胸腔性气胸，大量胸腔积积液液液液 胸廓及胸廓及胸廓及胸廓及纵纵隔疾病隔疾病隔疾病隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性呼吸肌及膈肌麻痹，急性呼吸肌及膈肌麻痹，急性呼吸
11、肌及膈肌麻痹，急性纵纵隔炎，隔炎，隔炎，隔炎，纵纵隔气隔气隔气隔气肿肿，肿肿瘤瘤瘤瘤心源性呼吸困心源性呼吸困心源性呼吸困心源性呼吸困难难急性左心衰、心急性左心衰、心急性左心衰、心急性左心衰、心脏脏瓣膜病、瓣膜病、瓣膜病、瓣膜病、缩缩窄性心包炎、急性冠脉窄性心包炎、急性冠脉窄性心包炎、急性冠脉窄性心包炎、急性冠脉综综合征、心肌炎、心合征、心肌炎、心合征、心肌炎、心合征、心肌炎、心肌病、肌病、肌病、肌病、严严重心律失常、先天性心重心律失常、先天性心重心律失常、先天性心重心律失常、先天性心脏脏病病病病中毒性呼吸困中毒性呼吸困中毒性呼吸困中毒性呼吸困难难一氧化碳、有机磷一氧化碳、有机磷一氧化碳、有机磷
12、一氧化碳、有机磷杀杀虫虫虫虫药药、药药物中毒及毒蛇咬物中毒及毒蛇咬物中毒及毒蛇咬物中毒及毒蛇咬伤伤等等等等血液和内分泌系血液和内分泌系血液和内分泌系血液和内分泌系统统疾病疾病疾病疾病重度重度重度重度贫贫血，甲亢危象、糖尿病血，甲亢危象、糖尿病血，甲亢危象、糖尿病血，甲亢危象、糖尿病酮酮症酸中毒，尿毒症症酸中毒，尿毒症症酸中毒，尿毒症症酸中毒，尿毒症神神神神经经精神性呼吸困精神性呼吸困精神性呼吸困精神性呼吸困难难严严重重重重颅脑颅脑病病病病变变，如出血、，如出血、，如出血、，如出血、肿肿瘤、外瘤、外瘤、外瘤、外伤伤等，等，等，等，癔癔症症症症14.诊断注意事断注意事项询问病史的注意点：病史的注意
13、点：呼吸困呼吸困难发生的急生的急缓；持；持续时间的的长短；短；阵发性性还是持是持续性；性；劳力性或安静状力性或安静状态下或夜下或夜间呼呼吸困吸困难；能否自然；能否自然缓解或何种解或何种药物可物可缓解等。解等。 呼吸困呼吸困难伴随的症状，如咳嗽、咯痰、咯血、伴随的症状，如咳嗽、咯痰、咯血、发热、胸痛、心悸、心痛等。、胸痛、心悸、心痛等。 既往病史情况；既往病史情况；有无外有无外伤或中毒等。或中毒等。15.呼吸的呼吸的频率、率、节律及幅度。律及幅度。是呼气性、吸气性抑或混合性呼吸困是呼气性、吸气性抑或混合性呼吸困难。病人的体位、体温及神志情况，有无病人的体位、体温及神志情况，有无“三凹征三凹征”，
14、是否有，是否有贫血貌，皮肤粘膜有无紫血貌，皮肤粘膜有无紫绀，颈部部有无有无肿大的淋巴大的淋巴结，心率及心界，肺部呼吸音，心率及心界，肺部呼吸音及及啰音情况，有无急腹症体征或腹水征，下肢音情况，有无急腹症体征或腹水征，下肢有无水有无水肿等。等。还需注意呼气有否异味。需注意呼气有否异味。体格体格检查要点：要点：16.呼吸困呼吸困难病人体征及病人体征及临床意床意义紫紫绀（低氧血症）（低氧血症）颈静脉静脉扩张（右房（右房压升高）升高）三凹征三凹征（上气道阻塞）、桶状胸（肺气（上气道阻塞）、桶状胸（肺气肿）呼吸音减弱呼吸音减弱（肺通气量不足）、呼气延（肺通气量不足）、呼气延长（小（小气道阻塞）、喘气道阻
15、塞）、喘鸣（气道（气道痉挛）、爆裂音）、爆裂音（间质病病变）、双肺湿）、双肺湿罗音（气道渗出）音（气道渗出）心音减弱心音减弱（肺气（肺气肿，心包，心包积液）、第三心音奔液）、第三心音奔马律（心室功能不全）律（心室功能不全）肝肝肿大大（右心功能不全或三尖瓣关（右心功能不全或三尖瓣关闭不全）不全）杵状指杵状指（肺癌或其他慢性呼吸道疾病）（肺癌或其他慢性呼吸道疾病）17.呼吸衰竭？呼吸衰竭？哮喘哮喘发作？作？气胸气胸？肺栓塞肺栓塞？窒息窒息？急性心衰？急性心衰？鉴别诊断断18.呼吸困呼吸困难的的诊断性断性检查常常规检查：血常：血常规、急、急诊生化、血气分析生化、血气分析针对性性检查：心：心酶、肌、肌
16、钙、BNP、心、心电图专科科检查：D2聚体、凝血聚体、凝血3项、胸片、肺部、胸片、肺部CT、下肢深静脉彩超、心、下肢深静脉彩超、心脏彩超彩超其他：其他：头颅CT、腹部、腹部CT19.临床床处理（理（监测-前提）前提）哮喘哮喘发作：作：检验、氧、氧疗、药物、物、辅助通气？助通气？呼吸衰竭：呼吸衰竭：检验、通、通畅气道、合理氧气道、合理氧疗、辅助助通气、通气、药物？物？气胸：气胸：胸片、氧胸片、氧疗、闭式引流？式引流？肺栓塞：肺栓塞：检查、氧、氧疗、制、制动、抗凝、溶栓？、抗凝、溶栓？窒息：窒息：通通畅气道、氧气道、氧疗、气管、气管镜、呼吸机（有、呼吸机（有创？）？）急性心衰：急性心衰：检验、氧、氧疗、镇静、减静、减轻心心脏负荷、荷、强心心20.小结：高度重高度重视、加、加强监测保持气道通保持气道通畅、吸氧、吸氧有重点地有重点地询问病史和体病史和体查有有针对性的性的实验室室检查对症症处理理对因治因治疗21.22.
