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1、纤维肌痛和肌筋膜疼痛综合征* 1精制课件n n慢性软组织疼痛（肌骨骼疼痛综合征）是一世界级的大难题。慢性软组织疼痛（肌骨骼疼痛综合征）是一世界级的大难题。n n原因：原因： 1 1、病员众多；、病员众多； 2 2、无论组织切片、还是生理学上都无法证明其是何改变。、无论组织切片、还是生理学上都无法证明其是何改变。n n现现代代流流行行病病学学技技术术的的发发展展，使使医医务务工工作作者者可可有有阳阳性性特特征征来来区区别它们，而不需要大量的实验资料或其它临床相关症状资料。别它们，而不需要大量的实验资料或其它临床相关症状资料。 即即：可可用用阳阳性性而而非非阴阴性性特特征征来来做做诊诊断断，即即使
2、使缺缺乏乏明明确确的的病病理过程依然可以确诊，并可验证之。理过程依然可以确诊，并可验证之。n n纤维肌痛综合征（纤维肌痛综合征（FMSFMS）和肌筋膜疼痛综合征（和肌筋膜疼痛综合征（MPSMPS）就是用就是用这种新方法来进行研究的。这种新方法来进行研究的。 2精制课件一、历史回顾 n n一百多年前人们就发现有一大群病人诉说肌骨骼疼痛。这种慢性疼痛无法确定原因，有些病人痛感集中，面另一些病人疼痛很弥散和遍及全身。n n其特征是有肌僵直和触痛。n n曾有多种名称： 3精制课件n nKellgrenKellgren对对此此有有重重大大贡贡献献，他他的的研研究究表表明明刺刺激激不不同同解解剖剖部部位位
3、，如如筋筋膜膜、肌肌腱腱和和肌肌肉肉所所产产生生的的疼疼前前不不仅仅在在性性质质有有区区别别而而且且在在放放射射部部位位上上也也是是不不同同的的。以以后后的的研研究究表表明明了了触触发发点点和和放放射射疼疼痛痛以及肌肉中绷紧的条带，是以及肌肉中绷紧的条带，是MPSMPS的特有体征的特有体征n nSmythetSmythet和和MoldofskyMoldofsky对对FMSFMS患患者者常常表表现现纤纤维维织织点性触疼点和睡眠障碍的描述是令人信服的。点性触疼点和睡眠障碍的描述是令人信服的。 4精制课件纤维肌痛综合征 5精制课件n n纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征 FMSFMS是医学上常见的一种疾病
4、，是医学上常见的一种疾病，其特征性表现为弥漫性全身疼痛和软组织多个其特征性表现为弥漫性全身疼痛和软组织多个解剖位点触压，疼痛和压痛检测点大多位于肌解剖位点触压，疼痛和压痛检测点大多位于肌肉组织。肉组织。n n可拌有如抑郁、焦虑、失眠、内分泌疾病、肠可拌有如抑郁、焦虑、失眠、内分泌疾病、肠激惹综合征、自主神经功能异常等多种症状和激惹综合征、自主神经功能异常等多种症状和疾病。疾病。n n可拌有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、甲状可拌有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、甲状腺功能低下等疾病，可使这些疾病病情复杂化。腺功能低下等疾病，可使这些疾病病情复杂化。n n曾被认为是心理性疾病，目前认为这是一种疼曾被
5、认为是心理性疾病，目前认为这是一种疼痛变异，主要是由于痛变异，主要是由于CNSCNS对一般伤害的神经感对一般伤害的神经感觉放大所致，而非特异性地来自肌肉病变。觉放大所致，而非特异性地来自肌肉病变。n n在成年，女性占极大多数。在成年，女性占极大多数。6精制课件临床表现临床表现 n n核心特征核心特征核心特征核心特征：n n1 1、普遍的疼痛普遍的疼痛普遍的疼痛普遍的疼痛位于分散的解剖部位上。位于分散的解剖部位上。位于分散的解剖部位上。位于分散的解剖部位上。n n2 2 2 2、可扩散的压痛可扩散的压痛可扩散的压痛可扩散的压痛定义为纤维织炎性压痛点定义为纤维织炎性压痛点定义为纤维织炎性压痛点定义
6、为纤维织炎性压痛点n n辅助特征辅助特征辅助特征辅助特征：n n1 1、占、占75%75%。如疲劳、非恢复型睡眠、晨僵。如疲劳、非恢复型睡眠、晨僵。n n2 2、占、占25%25%。如肠激惹综合征、雷诺氏现象、头痛、。如肠激惹综合征、雷诺氏现象、头痛、自主性水肿、非皮区性感觉异常、心烦、显著功自主性水肿、非皮区性感觉异常、心烦、显著功能障碍。能障碍。 7精制课件n n疼痛疼痛：n n“ “慢性肌痛慢性肌痛慢性肌痛慢性肌痛” ”及肌僵直及肌僵直及肌僵直及肌僵直： 必不可少必不可少 持续三个月以上持续三个月以上 多多在在躯躯体体中中轴轴、近近端端多多于于远远端端, ,有有复复发发但但症症状相似状相
7、似 病人的疼痛体验比其它疼痛性疾病更为严重病人的疼痛体验比其它疼痛性疾病更为严重n n纤维织炎性压痛点（纤维织炎性压痛点（纤维织炎性压痛点（纤维织炎性压痛点（FIPSFIPSFIPSFIPS） 被认为是纤维肌痛标志性体征被认为是纤维肌痛标志性体征 8精制课件n nFIPFIP是正常人体身上的轻度敏感区，触压时有 胀痛感。n nFIPSFIPS触压这些部位时表现出极度的疼痛，病人立即躲开检查者的手。9精制课件美国风湿病学学院美国风湿病学学院1990年年FMS分类标准分类标准 n n1 1 1 1、广泛疼痛史、广泛疼痛史、广泛疼痛史、广泛疼痛史：n n定义定义：当下列所有病状均出现时疼痛被认为是：
8、当下列所有病状均出现时疼痛被认为是广泛性的：左侧身体疼痛，右侧身体疼痛，腰广泛性的：左侧身体疼痛，右侧身体疼痛，腰以上疼痛，腰以下疼痛。另外中轴骨骼疼痛以上疼痛，腰以下疼痛。另外中轴骨骼疼痛（颈椎或前胸或胸椎或腰部）必须具备，在这（颈椎或前胸或胸椎或腰部）必须具备，在这个定义中肩和臀的疼痛应归于所在半侧身体的个定义中肩和臀的疼痛应归于所在半侧身体的疼痛。腰部疼痛应归于低位疼痛。疼痛。腰部疼痛应归于低位疼痛。 10精制课件 2 2、 1818个个个个 指指指指 诊诊诊诊 触触触触 痛痛痛痛 点点点点 中中中中 于于于于 少少少少 1111个个个个 痛痛痛痛 点点点点 。 定义定义：指诊疼痛下列：
9、指诊疼痛下列1818个触痛点中必须表现出至少个触痛点中必须表现出至少1111个。个。n n 枕骨：双侧，枕骨下肌附着部枕骨：双侧，枕骨下肌附着部n n 下颈部：双侧下颈部：双侧C5C7C5C7横突间隙前表面横突间隙前表面n n 斜方肌：双侧，上缘中点斜方肌：双侧，上缘中点n n 冈上肌：双侧，肩岬冈内侧缘上方的起点冈上肌：双侧，肩岬冈内侧缘上方的起点n n 第二肋：双侧，外上髁远端第二肋：双侧，外上髁远端2 2cmcmn n 肱骨外上髁：外于肱骨外上髁远侧肱骨外上髁：外于肱骨外上髁远侧2 2厘米处的伸肌厘米处的伸肌n n 臀：双侧，外上象限肌前壁臀：双侧，外上象限肌前壁n n 大转子：双侧，大
10、转子突隆后侧大转子：双侧，大转子突隆后侧n n 膝：双侧，关节近端内侧指垫膝：双侧，关节近端内侧指垫11精制课件n n 指诊要有指诊要有4 4KgKg的压力，对于一个被确认为阳性的压力，对于一个被确认为阳性的触疼点，必须有被检者确认触诊是很疼痛的，的触疼点，必须有被检者确认触诊是很疼痛的，触摸本身并不被理解为触摸本身并不被理解为“ “很痛很痛” ”。n n注注注注意意意意：基基于于分分类类的的目目的的，如如果果两两个个标标准准均均符符合合，患患者者将将被被确确诊诊为为纤纤维维肌肌痛痛。广广泛泛疼疼痛痛必必须须存存在在3 3个个月月以以上上。第第二二个个临临床床疾疾病病的的存存在在不不能能排排除
11、除纤维肌痛的诊断。纤维肌痛的诊断。 12精制课件建议检查建议检查FIPS的方法的方法 n n1、先用稳固压力于中性区（如额头中部）评价被检查的痛阈（大约4Kg/cm2）。n n2、用上述80%的压力触压已知的FIP。n n3、依标准分别检查9对压痛点。 13精制课件FIPS与与“触发点触发点”的区别的区别n nFIPS只引起触诊部位问题局限性疼痛，疼痛不向临近和触发区放射，而且在检查手指点的近处和远处都无疼痛，更重要的是不能触到肌肉僵硬或硬结。 14精制课件FMS与与MPS的不同点（图表）的不同点（图表） 15精制课件FMS的病因学理论（尚未统一）的病因学理论（尚未统一） n n一、一、一、一
12、、睡眠紊乱睡眠紊乱睡眠紊乱睡眠紊乱n n每每天天早早晨晨起起来来，精精神神还还未未恢恢复复，觉觉得得疲疲倦倦和和劳劳累累称为非恢复型睡眠（称为非恢复型睡眠（NRSPNRSP）。）。是是FMSFMS常有的症状。常有的症状。n n有有研研究究认认为为与与NRSPNRSP相相关关的的睡睡眠眠第第期期非非快快速速动动的的睡睡眠眠期期。把把志志愿愿者者人人该该期期唤唤醒醒，一一些些天天后后出出现现肌肌疲疲劳劳和和FIPFIP压痛。压痛。n n有有研研究究发发现现脑脑电电图图睡睡眠眠异异常常至至少少在在FMSFMS中中有有诊诊断断意义，并认为对起病、持续被倦肌痛都起重要作用。意义，并认为对起病、持续被倦肌
13、痛都起重要作用。n n但亦有人认为睡眠紊乱，单纯是慢性疼痛的结果。但亦有人认为睡眠紊乱，单纯是慢性疼痛的结果。 16精制课件二、肌肉异常二、肌肉异常二、肌肉异常二、肌肉异常n n有有报报道道，FMSFMS的的活活组组织织切切片片中中发发现现炎炎症症改改变变。亦亦有有报报道道发发现现水水肿肿，肥肥大大细细胞胞，组组织织间间流流增增高高，型型纤纤维维虫虫蛀蛀斑斑，弹弹力力绷绷带带样样纤纤维维等等。但但在在组组织织学学异常方面未统一。异常方面未统一。n n理理论论上上已已经经证证明明FMSFMS患患者者的的肌肌痛痛是是肌肌肉肉缺缺氧氧。控控制制高高能能量量的的磷磷酸酸化化合合物物的的细细微微改改变变
14、，导导致致静静息息和和运运动动肌肌肉肉能能量量的的短短缺缺。而而上上述述可可能能继继发发于于血血流流量量减少。也可能是由于肌肉系统的微痉挛所引起。减少。也可能是由于肌肉系统的微痉挛所引起。 17精制课件三、神经肽的改变三、神经肽的改变三、神经肽的改变三、神经肽的改变 n n有有人人认认为为纤纤维维肌肌痛痛的的慢慢性性疼疼痛痛和和点点压压痛痛是是由由于于神神经经系统痛觉传导通路的障碍所引起。系统痛觉传导通路的障碍所引起。n n因因此此对对疼疼痛痛传传导导有有意意义义的的神神经经递递质质被被关关注注。如如5 5羟羟色色胺胺。有有资资料料表表明明阿阿米米替替林林和和其其它它三三环环类类抗抗抑抑郁郁药
15、，能阻滞药，能阻滞5 5HTHT的突触间隙的再摄取。的突触间隙的再摄取。n n儿儿茶茶酚酚胺胺、P P物物质质等等。这这些些研研究究表表明明中中枢枢神神经经系系统统神神经经肽肽的的异异常常和和变变化化可可能能在在FMSFMS的的产产生生和和维维持持中中起起作用。但尚未能被逐个独立证明及统一起来。作用。但尚未能被逐个独立证明及统一起来。 18精制课件四、免疫系统的改变四、免疫系统的改变四、免疫系统的改变四、免疫系统的改变n nFMSFMS常常伴伴有有自自身身免免疫疫的的风风湿湿性性及及非非风风湿湿性性疾疾病病，如如类类风风关关，雷雷诺诺现现象象，甲甲状状腺腺功功能能低低下下等等。最最近近工工作作
16、显显示示60%60%70%70%的的病病人人有有慢慢性性疲疲劳劳和和免免疫疫功能低下综合征（功能低下综合征（CFIDSCFIDS）。）。n n有有人人认认为为FMSFMS与与CFIDSCFIDS可可由由急急性性感感染染过过程程发发展展而而来来，这这种种急急性性感感染染可可导导致致免免疫疫系系统统功功能能及及睡睡眠眠调节机制的紊乱调节机制的紊乱。 19精制课件五、心理因素五、心理因素五、心理因素五、心理因素n n心理失常是FMS的一个整体组成部分，常见的有焦虑或抑郁症。n n一般认为心理障碍可能是慢性疼痛的结果，而不是原因。 20精制课件治疗治疗n n对FMS的长期治疗是个难题。n n目前还没有
17、明确的治疗方案。n n认为在其患病的自然过程中，每个病人都需要多种治疗方式，即使这样，成功的机会也往往不多。 21精制课件药物治疗药物治疗n n目目前前已已证证实实阿阿米米替替林林（10105050mgmg）和和环环苯苯扎扎（101030 30 mgmg）对对纤纤维维肌肌痛痛有有效效，其其治治疗疗剂剂量量远远远远小小于于治治疗疗抑抑郁郁症。常见的副作用是倦睡、焦虑不安，胃肠不适感。症。常见的副作用是倦睡、焦虑不安，胃肠不适感。n n阿阿普普唑唑仑仑。对对焦焦虑虑及及与与焦焦虑虑有有关关的的抑抑郁郁的的治治疗疗有有效效。认为显示效果需认为显示效果需8 8周。对一些病人需要至周。对一些病人需要至1
18、616周的治疗。周的治疗。n n研究认为：米帕明、多塞平、芬氟拉明无效。研究认为：米帕明、多塞平、芬氟拉明无效。n n认认为为抗抗炎炎药药物物临临床床实实验验令令人人失失望望。泼泼尼尼松松（20 20 mg/mg/日日）和奈普生（和奈普生（500 500 mg/mg/日）不比安慰剂更有效。日）不比安慰剂更有效。 22精制课件非药物治疗非药物治疗n n 由由于于单单独独药药物物治治疗疗对对于于FMSFMS病病人人来来说说通通常常是是不够的，因此大量非药物治疗通常是必要的。不够的，因此大量非药物治疗通常是必要的。n n 血管适应性训练血管适应性训练血管适应性训练血管适应性训练n n EMGEMGE
19、MGEMG物质反馈训练物质反馈训练物质反馈训练物质反馈训练n n认知行为治疗认知行为治疗认知行为治疗认知行为治疗23精制课件肌筋膜疼痛综合征（MPS） 24精制课件n n流行病学特征流行病学特征n n女性较多，女：男 3：1 远比FMS低。n n认为：外伤后易引发MPS。如车祸挥鞭伤后。n n有研究认为：正常人亦存在一个或多个压痛区。无疼痛的症状的正常人也可发现触发点 25精制课件临床表现临床表现 n nMPSMPS的的基基本本诊诊断断特特征征是是疼疼痛痛和和压压痛痛局局限限于于一一块块或或N N块块散在的肌肉中。散在的肌肉中。n n所所累累象象限限的的触触诊诊可可知知局局部部压压痛痛区区通通
20、常常在在一一块块或或N N块块肌肌肉的肌腹或肌腱附着点。肉的肌腹或肌腱附着点。n n压压痛痛是是分分散散且且处处于于紧紧张张带带内内。“ “紧紧张张带带” ”可可定定义义为为一一个个通通常常在在形形状状上上是是线线性性但但是是有有时时形形成成小小结结，走走向向上上平平行行于于痛痛点点该该处处肌肌纤纤维维的的方方向向坚坚实实或或坚坚硬硬增增加加的的区域。区域。“ “紧张带紧张带” ”上的局限压痛称为上的局限压痛称为“ “触发点触发点” ”。26精制课件n n“触发点”在诊断和治疗上均有重要意义。其最常见的特征是引发区域放射痛。这种放射痛在单个肌肉上是十分固定不变的。并且是局限的皮下痛，具有轻微模
21、糊的边界，体表投影大大超过始压痛点。 27精制课件n nSimons和Tavell对MPS有广泛研究，并有书图解了触发点及它们各自对应在躯干上的放射痛区域。（图） 28精制课件n n他们的文献表明任何肌肉都可能有几个触发点，每个点都显示一个独特的牵涉性疼痛分布区。绝大部分触发点引发远端疼痛多于近端并且疼痛并不严格按节段或周围神经根感觉范围分布。 29精制课件n n一一些些肌肌肉肉，如如三三角角肌肌，臂臂大大肌肌，后后下下锯锯肌肌。特特征征性性的的涉涉及到与触发点直接相邻的区域。及到与触发点直接相邻的区域。n n下下竖竖脊脊肌肌和和阔阔筋筋膜膜张张肌肌，它它们们的的疼疼痛痛通通常常牵牵涉涉到到比
22、比邻邻的的关节，并且可能因此同关节疼痛如关节炎相混淆。关节，并且可能因此同关节疼痛如关节炎相混淆。n n后上锯肌，其牵涉痛通常深达胸部，与内脏痛相似。后上锯肌，其牵涉痛通常深达胸部，与内脏痛相似。n n还还可可发发现现一一些些非非疼疼痛痛的的其其它它感感觉觉异异常常，与与触触发发点点所所涉涉及及的典型分布模式一致。的典型分布模式一致。n n触触发发点点与与紧紧张张带带必必须须同同所所累累及及肌肌肉肉受受限限的的运运动动范范围围受受限限相联系。相联系。n n三个次要标准都是对三个次要标准都是对“ “触发点触发点” ”的进一步确认。的进一步确认。n n存在有存在有“ “潜在触发点潜在触发点” ”现
23、象。现象。 30精制课件肌筋膜疼痛综合征诊断的临床标准肌筋膜疼痛综合征诊断的临床标准n n主要标准主要标准 1 1、主诉区域性疼痛、主诉区域性疼痛2 2、主主诉诉疼疼痛痛或或肌肌筋筋膜膜触触发发点点牵牵涉涉痛痛预预期期分分布布区区 区域的感觉异常区域的感觉异常3 3、易受累肌的触诊绷紧带状感、易受累肌的触诊绷紧带状感4 4、沿绷紧带状区走行的某一点的剧烈点状触痛、沿绷紧带状区走行的某一点的剧烈点状触痛5 5、在测量时，存在某种程序的运动受限区、在测量时，存在某种程序的运动受限区 31精制课件 次要标准次要标准 n n1 1、压压触触痛痛点点重重复复出出现现主主诉诉临临床床疼疼痛痛或或感感觉觉异
24、异常常n n2 2、横横向向抓抓触触或或针针刺刺入入带带状状区区触触疼疼点点诱诱发发局局部部抽搐抽搐 反应反应n n3 3、伸展肌肉或注射触疼点缓解疼痛、伸展肌肉或注射触疼点缓解疼痛n n认认为为若若满满足足5 5个个主主要要和和至至少少1 1个个次次要要标标准准才才能能确确诊为诊为MPSMPS。32精制课件33精制课件病理生理学病理生理学n n产生产生MPSMPS症状的机制大都是推测的。症状的机制大都是推测的。n nTavellTavell和和SimonsSimons提提出出：初初始始的的变变化化可可因因局局部部损损伤伤、反反复复过过度度运运动动而而导导致致的的肌肌肉肉疲疲劳劳，长长期期姿姿
25、态不正确和心理压抑引起。态不正确和心理压抑引起。n n这这些些刺刺激激因因子子可可以以引引起起肌肌节节水水平平的的生生理理性性肌肌痉痉挛挛。生生理理性性肌肌痉痉挛挛将将导导致致肌肌传传入入纤纤维维、组组的的刺刺激激，这这些些纤纤维维容容易易对对5 5羟羟色色胺胺、组组胺胺和和缓激肽敏感，产生钝痛和隐痛。缓激肽敏感，产生钝痛和隐痛。 34精制课件n n长长期期的的疼疼痛痛进进而而引引起起肌肌肉肉的的挛挛缩缩，随随后后可可使使关关节节活活动动受受限限。在在这这些些情情况况下下局局部部和和远远端端的的自自主主变变化化可可同同时时表表现现出出来。来。n n对对MPSMPS病人的压痛肌肉进活检，一般很少
26、发现异常。病人的压痛肌肉进活检，一般很少发现异常。n n或或可可发发现现：肌肌原原纤纤维维结结构构破破坏坏，基基质质和和粘粘多多糖糖数数量量增增多多，减粘体损伤，高能磷酸水平降低等。减粘体损伤，高能磷酸水平降低等。n n对紧张带的一种可能解释是存在肌肉痉挛的局限区。对紧张带的一种可能解释是存在肌肉痉挛的局限区。n n有有研研究究发发现现：MPSMPS病病人人有有42%42%睡睡眠眠差差。25%25%存存在在焦焦虑虑、压压抑抑、愤怒等心理异常。愤怒等心理异常。n n疼痛循环（疼痛循环（383383页）页）n n损伤库概念（损伤库概念（384384） 35精制课件36精制课件37精制课件38精制课
27、件39精制课件40精制课件预后预后n nMPS是个慢性病，缺乏长期研究。不少病人缺乏根治方法。41精制课件治疗治疗治疗方法较多，缺乏系统研究。治疗方法较多，缺乏系统研究。n n对对MPSMPS的的处处理理必必须须考考虑虑疾疾病病的的慢慢性性本本质质而而且且必必须须包包含含对对触触发发点点的的根根除除，防防止止复复发发，可可能能的的加加重和引发因素。重和引发因素。n n消消除除触触发发点点是是通通过过伴伴随随主主动动和和被被动动伸伸展展的的反反刺刺激和破坏触发点来实现的。激和破坏触发点来实现的。 42精制课件体位的康复体位的康复n n其目的是使肌肉恢复正常长度、位置及最大活动度。其目的是使肌肉恢
28、复正常长度、位置及最大活动度。n n姿姿势势的的因因素素不不管管是是行行为为的的还还是是生生物物的的因因素素，如如果果不不纠纠正正，那那么么触触发发点点就就将将在在躯躯体体上上一一直直存存在在。肌肌肉肉处处于于持持续续收收缩缩时时，不不管管是是处处于于正正常常的的位位置置，还还是是一一个个异异常常缩缩短短位位置置，都都易易再再产产生生触发点。触发点。n n纠正不正常的姿势，习惯。纠正不正常的姿势，习惯。n n工工作作期期间间中中不不常常做做或或重重复复的的活活动动，应应该该允允许许伸伸展展或或用用可可替替换换的肌群。的肌群。n n锻炼身体，反常规活动。锻炼身体，反常规活动。 43精制课件n n按摩、推拿按摩、推拿。n n伸展和喷雾疗法伸展和喷雾疗法：n n在患病肌肉表面皮肤喷射蒸汽冷却剂（如氟甲烷），被动伸展患病肌肉的方法。 44精制课件45精制课件破坏触发点破坏触发点n n针针刺刺：关关键键是是对对触触发发点点的的机机械械破破坏坏而而不不是是注注流流什么溶液。因此准确刺入触发点是关键。什么溶液。因此准确刺入触发点是关键。n n针刀针刀n n痛点手法点按痛点手法点按n n银质针疗法银质针疗法n n局部注射疗法局部注射疗法 46精制课件
