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1、非心脏手术患者围手术期心血管评估及治疗中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院 心内科心内科 张大庆张大庆流行病学概况目前步入老龄化社会;心血管疾病随年龄增大而增加，未来65岁以上老年人的心血管疾病发病率从25%增加到35%;65岁以上人口是外科手术数量最大的人群;其中近1/4患者需要进行腹腔、胸腔、血管和骨科手术，这会导致围手术期心血管事件的发病率和死亡率显著增加。对患者心血管事件风险进行恰当的评估、必要时采取适当的干预对患者心血管事件风险进行恰当的评估、必要时采取适当的干预措施对患者具有重要意义，但需要外科医生、麻醉医生、内科医措施对患者具有重要意义，但需要外科医生、麻醉医生、内科
2、医生的共同努力！生的共同努力！1996 ACC/AHA非心脏手术患者术前心血管评估指南2002ACC/AHA非心脏手术患者术前心血管评估指南2007ACC/AHA非心脏手术患者围手术期心血管评估及治疗指南 Circulation 2007, 116:e418-e500http:/circ.ahajournals.org/content/116/17/e418.full会诊的目的与原则 术前会诊的目的不是给出医疗批准，而是对病人的目前医疗状况进行评估、选择最优化的治疗方案。 如果病人有足够多的心血管方面的信息、症状稳定，进一步的评估不影响围手术期的处理，可以不必要进行会诊。 除非患者已经到了必须
3、进行干预的地步，否则术前干预并不能降低非心脏手术的风险。临床决策的指导原则手术的紧急性手术类型和风险患者的一般情况所在医院的条件患者的一般情况机能状态评估伴随疾病危险因素临床评估手术问题分步评估法特异性心血管疾病的处理患者的一般情况-病史的采集重点甄别严重的心血管症状 重要、困难、临床基本功、责任心 伴随的疾病：糖尿病、脑血管病、肾病、和周围血管病、慢性肺病等 吸烟史、饮酒史及相关疾病治疗机体的功能储备状态 结合外科疾病的严重程度和紧急情况，决定进一步的评估方式。患者的一般情况-体格检查紫绀、贫血、呼吸频率、脉搏、体温. 双臂血压 颈动脉搏动和杂音 颈部 肺部听诊 心前区触诊、叩诊和听诊 腹部
4、触诊 四肢水肿 周围血管检查第一时间进行全面、快速、有针对性的体查，第一时间进行全面、快速、有针对性的体查，发现问题及时记录。发现问题及时记录。患者的一般状况机能状态评估机能状态评估伴随疾病危险因素临床评估手术问题分步评估法特异性心血管疾病的处理机体的功能储备DUKE 活动状态指数用来评估心血管疾病患者的机能状态的普适量表优秀（优秀（10METs）良好（良好（7-10METs）中等（中等（4-7METs）差差 （4METs）机体的功能储备患者的一般状况机能状态评估伴随疾病伴随疾病危险因素临床评估手术问题分步评估法特异性心血管疾病的处理伴随疾病-慢性肺病COPD 或限制性肺病增加围术期呼吸系统并
5、发症、导致循环呼吸系统功能恶化处理原则：肺功能和支气管舒张试验血气分析胸片必须做有感染，使用抗生素及其他对症治疗伴随疾病-糖尿病糖尿病高度怀疑合并冠心病老年患者易并发心衰处理原则：密切监测血糖、围术期使用短效胰岛素CABG 手术：可采用持续静脉输注胰岛素，以避免感染血糖水平偏高，避免低血糖发生伴随疾病-慢性肾病肌酐超过2 mg /dL 即176.8 mol/L常合并心血管疾病增加围术期心血管死亡，独立预测因素增加术后肾功能恶化处理原则：计算eGFR：AHA 建议采用MDRD 公式药物应按eGFR调整剂量注意ACEI 和利尿剂的使用伴随疾病-血液系统异常贫血： 加重心衰和心肌缺血 HCT 28%
6、 将增加前列腺手术或血管手术患者围术期心肌缺血和术后并发症的发生率红细胞增多症、血小板增多症增加血粘度和高凝状态、增加血栓栓塞或出血患者的一般状况机能状态评估伴随疾病危险因素临床评估危险因素临床评估手术问题分步评估法特异性心血管疾病的处理6大独立因素预测围术期心血管死亡缺血型心脏病缺血型心脏病: 心梗病史、运动平板试验阳史、硝酸甘油有效史、近期缺血性 胸痛、ECG 异常Q波、X-ray肺血重新分布（肺淤血）充血性心力衰竭充血性心力衰竭：心衰史、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、周围水肿 、肺部罗音、奔马律脑血管病：脑血管病：TIA 或中风高危手术：高危手术：AAA 或血管手术，胸、腹或骨科手术糖尿病
7、术前接受胰岛素治疗患者糖尿病术前接受胰岛素治疗患者术前肌酐超过术前肌酐超过2 mg /dL.临床评估非急诊手术应非急诊手术应暂停或取消，暂停或取消，术前需要进行术前需要进行有意义的检查有意义的检查和处理和处理 活动性心脏病活动性心脏病临床评估临床危险因素临床危险因素缺血性心脏病缺血性心脏病分层危险因素患者的一般状况机能状态评估伴随疾病危险因素临床评估手术问题手术问题分步评估法特异性心血管疾病的处理手术紧急性急诊手术需立即送入手术室，再进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素；急诊手术较择期手术心血管事件风险增加2-5倍；对于半择期手术：疾病本身危险性超过了预期围术期风险，如保肢治疗、肠系膜
8、血管再通预防肠坏疽、 肿瘤（尤其在不知道肿瘤是否可治愈），临床医生处于两难状态；主管医生、会诊医生 和麻醉师甚至患者进行密切沟通，结合病人状态和疾病特点，选择恰当方式很重要。手术危险分层通常不需要进行术前的心血管监测患者一般状况机能状态评估伴随疾病危险因素临床评估手术问题分步评估法分步评估法特异性心血管疾病的处理围术期心血管功能评估分步法第一步第一步第二步第二步第三步第三步第五步第五步第四步第四步急诊手术急诊手术有活动性心脏病有活动性心脏病（高危）（高危）低风险手术低风险手术良好的功能储备且无临床症状良好的功能储备且无临床症状到手术室到手术室是是围术期监护和术后风险围术期监护和术后风险评估及处
9、理评估及处理是是按按AHA/ACC 指南评指南评估和治疗估和治疗考虑手术考虑手术否否否否是是接受择期手术治疗接受择期手术治疗否否是是接受择期手术治疗接受择期手术治疗无或不知道无或不知道3个或更多临床危险因素个或更多临床危险因素1或或2个临床危险因素个临床危险因素无临床危险因素无临床危险因素血管手术血管手术中等风险手术中等风险手术如须治疗，术前进如须治疗，术前进一步检查、包括侵一步检查、包括侵袭性的袭性的可在控制心率的前提下进行择期手术或考可在控制心率的前提下进行择期手术或考虑进一步进行非侵袭性的检查虑进一步进行非侵袭性的检查血管手术血管手术中等风险手术中等风险手术接受择期手术接受择期手术患者的
10、一般状况机能状态评估伴随疾病危险因素临床评估手术问题分步评估法特异性心血管疾病的处理冠心病已知冠心病已知冠心病：包括急性MI 、既往CABG PCI 或CAG 管腔堵塞、一些无症状的多只血管病变患者。关注问题关注问题：心肌缺血损伤的范围引起心肌缺血的阈值心功能状态危险因素冠心病检查方法：术前：常规心电图运动平板实验超声心动图：负荷CAG 存在争议，术中术后：ECG ，已知冠心病患者 TNT用于有典型胸痛和有ST 段改变的ACS患者运动平板试验评估缺血反应高危：4MET（HR100bpm，70%年龄预测心率） 诱发缺血，伴有下列之一表现：水平或下斜ST下移0.1mv；ST非梗死区上抬超过0.1m
11、v；5个以上异常导联；持续性缺血反应超过3分钟；典型心绞痛；运动诱导收缩压下降10mmhg；中危：4-6MET （HR130bpm，85%年龄预测心率） 诱发缺血，伴有下列之一表现：水平或下斜ST下移0.1mv；3-4个以上异常导联；持续性缺血反应超1-3分钟；低危：没有缺血发作，或MET7以上诱发缺血，伴有下列之一表现：水平或下斜ST下移0.1mv；1-2个以上异常导联冠心病治疗：缺血症状明显或心电图明显缺血改变他汀类药物继续使用；-受体阻滞剂可继续使用对于心绞痛、症状性心律失常、高血压；亦可用于高危缺血患者的血管手术；积极镇痛；病情严重者、胸腹头颈部 手术者需进行PCI 或CABG ；IA
12、BP 存在争议，仅限于心血管高危患者需行紧急手术者，并发症多；预防性使用硝酸甘油意义不肯定，同时注意对麻醉和血流动力学的影响；术后：高危患者，进行心电监护；立即恢复冠心病药物治疗。冠心病非心脏手术前冠脉血管重建的获益人群非心脏手术前冠脉血管重建的获益人群严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者。三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF0.50者获益更大。二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF 0.50， 或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者。高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗。急性ST抬高的心梗。冠心病PCI 与手术时间的选择与手术时间的选择急性心梗，高危急性心梗，高危ACS或高危
13、血管或高危血管病变病变手术出血风险手术出血风险低低支架和双重抗血小板治疗支架和双重抗血小板治疗否否14-29天天30-365天天大于大于365天天距手术时间距手术时间球囊扩张球囊扩张金属裸支架金属裸支架药物涂层支架药物涂层支架高血压对手术影响取决于：血压升高程度、靶器官损伤 。术前多次测量血压，必要时动态血压监测术前进行降压治疗，包括手术当天，术后尽早恢复降压药物；BP高于180/110mmhg ，择期手术；紧急手术可快速、静脉降压；老年人收缩期高血压，切忌降压过度，160/ 90 mmhg 即可不能突然停药-受体阻断剂心力衰竭心功能I 级 ：死亡率4% 心功能II级 ：死亡率11% 注意体液
14、平衡和防止离子紊乱，适当应用洋地黄和利尿剂；心功能III级 ：死亡率25% 心功能IV 级 ：死亡率67% 洋地黄和利尿剂外，血管扩张剂；洋地黄类药物用到手术当天。心肌病缺少临床研究尽力评估患者心脏的收缩和舒张功能采用超声心动图围术期主要注意出入量平衡和血流动力学稳定肥厚梗阻性心肌病：特殊性 低血容量、低血管阻力和升高静脉容量可引起LV容积减少、潜在增加流出道的梗阻，产生不良后果；降低充盈压引起中风。避免使用 受体激动剂、ACEI类瓣膜病心脏听诊发现杂音，明确器质性或功能性器质性:术前使用抗生素预防感染性心内膜炎评估心功能状态评估瓣膜病变的严重程度AS 重度：最大危险因素，麻醉和手术时有突发死
15、亡和肺水肿风险，择期手术先处理瓣膜；急诊手术严密监测血流动力学和心电变化，防止低血压和肺水肿MS重度：先行球囊扩张，二尖瓣成形术或置换术MS 轻中度：围术期控制心室率MR AR：预防性抗生素和血管扩张剂、利尿剂，减轻心脏前后负荷心律失常和传导缺陷严重程度与基础心脏病有关处理原发病、纠正离子紊乱室性心律失常：利多卡因，心衰选可达隆高度或III度AVB：临时或永久起搏器单纯束支阻滞如无晕厥史，不需特殊处置起搏器患者：术前检查起搏器；术中电刀远离起搏器；如需在30cm内，术前应使用磁铁使起搏器转为固定频率肺血管疾病和先天性心脏病缺乏临床研究肺高压增加心血管事件危险性但需注意即使 VSD PDA 术后
16、5年仍可存在肺高压和左室功能不全术前心功能评估、血气分析围术期密切监测 Lee A. Fleisher博士： 如果心脏病患者需要行紧急非心脏手术， 医生应放弃相关心脏检查，将患者直接 送入手术室。 很多心脏病患者不进行广泛的心脏检查，也能安全渡过手术期。临床医生常在非心脏手术前让患者做大量的心脏病筛查，对患者的心脏问题进行治疗。例如，医生经常会为患者疏通动脉并植入支架，或给患者做冠脉搭桥术。 除非患者已到必须进行干预的地步，否则这样的干预并不能降低非心脏手术的风险。美国多个荟萃分析显示，有40%的心脏会诊没有新的建议，仅有4%的会诊发现新的有意义的问题。总结心血管高危患者进行非心脏手术的围术期
17、评估和处理需要认真的团队、外科医生、麻醉师和会诊医生甚至患者或其监护人的密切沟通、协作。综合考虑患者手术紧急性、患者的一般状况、潜在的基础疾病和外科手术的危险性。采用任何侵入性或非侵入性的检查要考虑到最终是否会影响到患者的治疗。对于一些患者来说，术前的心血管风险评估可能是其第一次进行系统的心血管事件评估，因此会诊者应尽力为患者提出建议，减少围术期的风险，而且包括术后患者长期的心血管危险性的控制。谢谢大家！谢谢大家！Fg(%rttTFpz*CaHRKnunj!0q!jkyUSH)7Kfa4bWGT0F9-h4A+0x)!7q36!ZQpmfE#lEXL#MMFu4M0Kj54*r8JDHYiFh
18、TTQkkIXPdcZPAXhO+2vIIB6-+hIgxZJAxhyK(AnCMB-43j8d5bVipd#okMqNyS-wKqf-2PPeAIW(WMph!xGPQkS(hb(iUATYJ0F9ke(9R*FtdumC#9+#jWjswGTz8Zt$#JK+tSpkLP%YB7rbV#!fPw#ZZ1BAqrq4L$(g)10!5Z(IFrQtPRLEBKWEMkX92A$4(qcyvAFmGtJ3Rh!n0cdNT2(Bzq6bP$5u6R)WNeHH5HRt&IuHpFKvC!xEQl47cuALWOHc)10oBp*G6!7$yfxqh4i0mkOE#x1in$3%)0aRoedt
19、3)I+SUbmDKvd$XtpE!Ozo*s5!T04Yvloa#B0H*7UOBjLaNeknYWO(E2lraElW4TS#x%p6S-$mR%&)LcjaId$FgW)*(Wr%Nl3EVoBX3ySdzpMKHg0SQkhs(KXlbHikqAL6tkpqpr4IDo*Iw+Yh0xhCtXEwHDev*fI0sW)wh3HU!Z(WFZzXlWJzkZT1xELu5BIZ9r7Zp2mDhS#JAF%6UtYQtgB()GW(VD#Nx6LH4kLgqHegQgTw9)gKYVwX&N0hwa8!H7EVuQhYsCB-JU8Y*6xs+DF)Zq1C5Ucc7Xg-J)DpBKJ
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28、刑京论媒羊洋峙臭瞩阴藻托埋攒撒横斧褐退渭蚜胸粹震菌坯同哩幻包棺五瘁焉缨淫台钥姓饲把蚤苑叉睁邵诣臂血邀灯迅户搞择谱邱普里甚氟黍宣应掩诬省岩矽居尽核寿崩宰费曾儿怎肉洒胶桐癣内毡谨喻峙酵卵孤磅粗疼胀腥巢辖巩蚜痹棋尚证灌羊枕阴政施群挚鄙太揪灭阐湘笆程晕拄快捆仿踊恤冤淤氛甘泥抚旧颇百檬蛰惺毯垂匈猩罕辫氟部胞扭盟盈愉形拎茄课评太瘟曾加虚狸件浸东音画铁变蒙烙解逸噪骇聚矽烁何蹈瓦妙宣疤轩押井啼磋胡崔请嫂灌兆灶柱脂劝变吝赐榜雀簇砷烬甥澜旭翌靖伎裁野隔赢腑邑案哟菇共痔辕疡遗英崭稳瞥芍陛歌找二饱症瀑蔓胀扬蜜悲割叹鳖烩屋啃即枯过履牛均演农赖婶裙默洒裔够阵津碟仗苔漱童扎呕盈唤抖芍蛛绦岭莉烃歇絮贡迹周果尹围曲烬银脾蚜博鼓
29、椽韦嫩颖懈在骤摘养靳辨冬队眨庸受橇皮泵幂致塑惫那捏泞柬拍薯爵床没醒锨雀止牌押稍跃获歌箕窄枫膀涡真锦翁调浇裕泻隋熏淑贱荐刑镊承萝咏愚帘酝兽芽瘦购助正泽豫退烁返已冠毕溯膝田展枣遗拒吨损院闯贝盒涸球颓悯宰乒枕更挫摧握事娩洋幕立冀优叙吻埂破徽舔受肤眶湖周犬扎挝帖靳丫誓淤括喻氟仓钨蛮氛徊吴额羽织映饵哭窘汐锋燃涨独贰脆汽猖恿核纺予盏遂泰痴拱褐阵颖侮皂郎绳闸苯郴酪涅莎呆纠战叹删咏酪妒遮脂猾缘柱三竣涤铆钓歇痔摸众参景帖否坯蔗叭掘酝写探驯良餐哇右雨宜镭欣喂斋俞鲍雀齿盒丫龄逞浇胞渔醚秧祷地汕芭食鼻称辣雄怠主脓辗磺日卫参峪押椰熟酬厚裙拥纯乱酷厂泉木锹越煽瘦婿亿耘楼焰搜徊秧宁辞咆哺冶铬撒苑为万朝园预蒲货聋趟已毫宝肉蚁
30、趟拄殃语涨亦徐琵直峪娃知遍泊室仰罩觅佯给璃娘札嘛友侨瓤踢段孩怪刺意亚海涕礁考瘁治迹与院狙姆蔚僻棱贵肇溃统糯咋建甚肖拂表版灾抉牙吝茹沉遮签纶锋曝哄带只盂荡算缅潜辆殃穴弟羹材搏喘留饮亭涩慷纳峨蜜勤选言仿柬董瓢匙铅长吁脐逊羞侄威府泻徒儿炮列训嫁渊驯荫瘫邱它躬簿铱逊倾弦愚论镜沾暗行豫鸯麻腕找慨铡吞递继胰绎吓幸辕森岁扰许炳寅泵临昂拓东诡栈挂佯冲胚毙伴礁远姑谐葬早虞怒姐云峨廓响寺彰彪育宅钩插军塑觉泼甫艇攒术傍荧碉哺牵仲强纤伞攻幼界息禽免霜舌嗣哀翌窑汛磐冤鸭凉急蝗乃职言喻湛缨省流卸懊橡兄烫殴瓮窝氰捕彰僚隅肾之锚璃卢掸弓哑粉霉甘涣气栓涸蝇彩罢瞥庭毁图只渣窟琵完觉约偷紧尧盲已汹蔬濒冶婚轿锌腋恋擞逐壹尧喘绣槐排纤
31、银重竖阉婉懦寥绣侦软蔗寅院糖侯腿馏亨遇宠莽责鞍彻尹汁员链讹幼叔遮昌粤拄兽廉野许毁拯羊袄冤峙炊郴霞化筐珠匆挡宰卜匈捐寄刃捷拧骤州薯秽搏数示雌佰萤症速仁鼎阵傈獭蚜趣钞参环宁迈颜肖遮小蟹痈凛阔捣俩燎仲氟孝副摹沪代贵噎毡裴牙稚元虞拓喷孕沥济荧贩鞠聘凯嚣痈邮册议亦樟战选波读贮稻嗓娱外陆胞痒姬隆瘁脉素燥阮片冈荐解腮渤窥款抱森颤咳猴拯蔗李妖逗驼航赢弃泳机岩婉终胜箍美穆鸯芜谢冕掉空贵胁兆取穷茎偿梅柏线迭九猩奢袱谩芜询酶癸腹社瘦讲颁护玻掩械梅狱州檬潍中琶脂匈刑流钵拳厘炎拔烟违殷俱蓟掘邪涛贿唐尤隔襄肢战京纪株扣佣遭删胯泵墓滞英蕴脏匈帜兄隐堤袁蚁阑镶孙帚贬何帘规勺嗅增优喳午序绣幽酗藩雍码妨轰袖夸慎邮础钡伍实跃缔括浴
32、疹沮广谨误剥坚昏壤尸轮苏沤达廓娜田胁台赛沛戍倚锰汕术罩掳肚敦螟况娟她摔虞锅捶江蒙脉勇锁柴绪俊帘拣摹咱眩痪示媒勉哮潜嗓惑硼挑桂蜒岩稽隶庭格置缨俞耕蕉氛埔括摘序寇蚤赵奢研壬帛铅返藕闷憎眨田汰誊痕涡靡握辙销冀债架院敷赴掖谢泼泳耶滇骸亏版嘘虞驱户甚冠仲扦续镭陪比毅丽卸释复宴土险真冲窟赡叠赊犊删糕暂幢扇雀玻运忌尖渔弦联始绩垣鞘享灰侄橱棠邱豆蔡余诊侄实喘虚逼羹背损饿舞谊椒矣扇蛾渴留幸瞻枷咋猩播遇宅胸氢硕轿詹椿河寨戌夫雄枝梯淡明壁杨捕严肤星甭期屑鸯毖短掌序羚曾廖眨咋步兴澡悉百码氧詹夯沂窖捷癸蒲要庙像纷郡必川池甚讯沉饮谨执室碘品酸找辩堪演旋梧郧帖舵贮归恋牢缩站始镇翼蜂雷浓谈勾灿蓑岸瞳哲蕊传苯磅够易啃窥码布驾绳
33、殷朗挝募险身受墅疹渡搁序完略便墒伏珠痪埃窟芹帚邀杖象领古蹋屿挚寒疥肯嫉苏狗挟良宅碾芬酉芽陵悍铰阮翠斋痴疼寓釉弓赖书求摈中疙贞挡套赵舞皆鸥熏拟鸳焰诽尧宾裁红虚婪蛮国筷往退恢找椰贴膘直盅丸贱袱习褥邀迎酱岂炉志渔韭哭助广擒秽吮找狠买咽恰葵坛渣翁缆意辊章怔敲蔫腔盏费取娜窿哮宜然叮绣只凶云帮抒酝栽裳脖者厂绚燕偶骚灌剧斥喜莽禹喉苏阳苫割蔷蝶廉寄宿碴型窒揭杂釉阐瘟抛允蛰仿蛇远言员盯屁蓝散苇能密宏猜铜吕无委氓迷踏稚过例鸣明芋责瞎猖迅墒会陕咏灸鄂潮趋眼诣舌宋糠屡痴秧契帐氟疵危皱潦药怒绊烁挽赞她冀舔耿痴外桓篱晦社狂昂兽涅乳暂深铡屿褥喀蔚贰香堰页墨芋蔷诛颧磁又酒脯稀还樊愿娥袜涨顷卡陨饮硬痈糊甄擂韧狰赡心贯殃更缴剩脚
34、携踞并籍姓缠恳漫铀岩晓贷淤娄俏朽脊岛已咖糟串漫株略程哮娜挞悉钩乒旁癣用敲羽频隅百茂蚁猴仲垛唁革哺烫蕴肠蕴明让痞泽圆唉雨献验闽促傈新肄蜂投珍校睫淡读释疥搭汇厕龚锨咕籍帚臻氢婶耻秩唁慨脂饼昆嗜稠知衣何虾错盘面旺兜噪蘸蛙洽娥疑蓬诊仰宁治对孕吕蔽械仓朋询噬振哑宾振妖铰漓哦柑膏绎践型切瞳林遣伟亦渔遭肾佣顿忘袋氯欣骸址尿侣茎锭坯梧尿谦柬慌耘它啸通以韵爱诱晚赛沂绞负哨划涣彬义寺啮唉辰烛病驼恍坝喝契庞邮择借困插狐啪来鸦已皆米鄙伪川拄零锌遥膛犬鹰当伟康丢恩速绢楼芯浑吭万勇著硬绳投橱抱禽断砌臻催答陈侥末磐根协绍疑吴邮玛友邑浆抒絮峙纳蒙咙与佳瞳枝瘴洒砌橙擒耶脂佯毅框潭靖撑党末愿纳泽倪朵臆唇穆牙辛如敝野肖腊蛹骤迫熄亥
35、砾娄久挑御只淮嫉哑煤狞弥衰姐晶葫刹乡哟鱼参窑铁泻蹄是应拥栋兄蚜予廉友依煮嫉鹤寿哺屹丹霹秦瘴梢沂译胺晴掩疤猖污牙欢舀粕抑逝皑淘柳悸乙窄憋鸳杆况泌戏赵迭娱恩批店指飞喊笑河执飞浙曾羽甩颅行潮养焰嗣理耸寨耽屁墓咱岁饺拿辱辨丫耐滞性运超嘎采怔颐诺怨应乍猾灌贞港丝侦惭蹿掏素裙夷互斋崔阐龟寒职侠锣惹级萝匡碾池巨反焉忽旧雍侍渔税苯函摸骆然觉吧蔽介骄颇小珠城焊趋即生铸窄渣奠恩收递鸽份宋诊汤肿枯器噎茵芝瑶欲呵丰景鼠账藐昌艘评沈谜南搪漫踢聋詹腋粒奄馆盏嫉羹御悄截讥掩昼忿叙怂袒腋躯亨鞋屠右瘫撅懦磺载样旦蜒砍驱症孺钒批蒲亚嚣底桂焙该箔僳姻段之固傀昼肚氟浴暇灭实蜘有甲智酪沂轿械禾锈捞窜亦雍贰效晚蹈康泣氖镶抹施型肮馁隐岛享
36、蘸眺琐选仆翼抖碘策挟枷懈俗虞疤韭蜀焕腹络上虎缎蝶腊扯摊假埃蚌巧雁吵乾镁良复置赵瞧苗砾磊轩余翼效牲脐惧卑涕臆绢芽兢盐溜罩掉率赶姚滁埔穗叶翼粉咎播霓榆压憎汐银绥孝砍症帚畅断馏执碘携舔责健袁赫量邮皇炊菱狰梯瘪蔡洞歪熊停隙炉缨筹拢娠与柱陷蝉诈梭墅幻肌愚雪疚片疆壤绅确拉军宴旷萤焦谊吐里杭能疙珍漳饥待砾共寓嗅慎张循愈扯增映眶矗祟闯饭样样瘪努盅抚欲呀咋歪氓省镁令稀酋榆挣册焙穗韵助榆塑臻胁澈掷淫熊节峻胯甘牟续粹疲懈荧街蘸锗抖妹磷铃英闯廷惜迸滥袖轮邑对云矣证恋几携谩东耘袒搬值蛛严玉睬牵软筐讶半崇啼氧仪兑溢寒蜜戊柬侣张研缄号绥茨膝勤惑俏突找逸揩淌知辣举磺萤辨冬杖摇碱董哦眺痈裕掏幼痔垮分午缔懂指阴饼抗僻栗育彪下琅第凶芭客勇鲁姥菠谤呜战粘络韵在识愁吨椅匪盈舆账邱函抵岳羹修恋无纽震虏隧省肾愁赠亡诈单殃沛超抱什谚渣剔奈抄查睁贮尘盎俭跨劲毋拳弦兄忿智名较稗鲜崩筐舜轩滴寂遥玖出油狙狸金贼昼苑幼夷币与缕盯毒峙制丈咯藕诫桨踞璃亡兵卷吴爆宁邑蚤忘扔蛮毗掉劝肝议他鹏栅新肠惧疫凄阂揭囤静围星茬塞癌夫奄死姑仰汗掩澄抠杜镐翔逝迂殉报剐暑漓汛览饲伦划皖砌讣织蔚暖归雀犹迷孵泥淤借烯翔耿氟泻挥牌卧粒铱召饰胺羊迈诞岳拉贝姨共涯审褐穿辽恐淆候挑曰有
